I класс — блокаторы быстрых натриевых каналов клеточных мембран (замедляют скорость проведения:

Группа I А (хинидиноподобные) (хинидин): инактивируют быстрые натриевые каналы мембран, в связи с чем уменьшается скорость деполяризации клеток и ухудшается проведение импульсов, увеличивают продолжительность потенциала действия.

Группа I В (лидокаин, тримекаин, дифенин) уменьшают скорость спонтанной деполяризации, не увеличивают продолжительность потенциала действия, не замедляют роведение импульса в нормальных тканях.

Группа I С (аймалин,гилуритмал, этмозин, аллапинин, ритмонорм, этацизин) замедляют скорость деполяризации, влияют на предсердную, внутрижелудочковую, а также по дополнительным путям проводимость.

II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов (подавляют эффект симпатической стимуляции на электрофизиологические свойства сердца, замедляют ритм (метопролол, нодалол, бисопролол)).

III класс — блокируют калиевые каналы (препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда, понижают автоматизм эктопических очагов возбуждения (соталол, амиодарон, кордарон, бретилий)).

IV класс — блокаторы кальциевых каналов (воздействуют на те области, которые деполяризуются в основном посредством кальциевых каналов: СА- и АВ-узлы).

Неклассифицированные антиаритмические средства (дигоксин, аденозин, магний).

Дигоксин – увеличивает внутриклеточное содержание кальция при мышечном сокращении, оказывая этим положительный инотропный эффект, повышает парасимпатический тонус (парасимпатическая иннервация максимальна в СА и АВ узлах, именно здесь дигоксин оказывает наибольшее действие).

Аденозин – естественный нуклеозид, обладающим выраженным, но кратковременным депрессивным эффектом на СА- и АВ-узлы. Эффект обусловлен транзиторной высокостепенной АВ-блокадой, значительным замедлением синусового ритма или их сочетаний.

Магний – механизм полностью не уточнён, эффективен при аритмиях, обусловленных дигиталисной интоксикацией, суправентрикулярных аритмиях (1-2 г сульфата магния в течение 5-10минут).

Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах.

Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии.

Немедикаментозное лечение:

• Хирургический метод (хирургическая изоляция предсердий, “коридор”, “лабиринт”, направлены на разрушение множественных колец re-entry, и создание единственного пути (“коридора”, “лабиринта”) от предсердий к АВ узлу.

• Интервенционные методы в лечении (трансвенозные катетерные радиочастотные абляции): деструкция АВ соединения (создание искусственной АВ блокады). Наиболее перспективной является трансвенозная абляция re-entry предсердий и/или очагов эктопической активности (по типу операции “лабиринт”). Такая процедура высокоэффективна, но весьма сложна технически и трудоемка.

• Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).

• Имплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов (автоматических устройств, мониторирующих сердечный ритм и наносящих разряд электрического тока при появлении фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.

Программа диагностического обследования

Обязательные исследования:

• ЭКГ записывают в 12 стандартных отведениях. .

Вспомогательные методы обследования:

• Длительная запись ЭКГ – наиболее простой, безопасный и надежный метод регистрации и количественной оценки нарушений ритма у людей в период их повседневной деятельности.

• В последнее время все большое распространение получила непрерывная запись ЭКГ в течение 24-48 часов, так называемое холтеровское мониторирование ЭКГ, а также запись непродолжительных фрагментов с последующей передачей данных самим больным по телефону. Данный метод позволяет надежно выявлять бессимптомные нарушения ритма сердца. Оценка значения выявленных нарушений ритма значительно сложнее. В целом бессимптомные нарушения ритма имеют неблагоприятное прогностическое значение после ИМ. Большинство больных ИБС, особенно перенесших ИМ, страдают желудочковой экстрасистолией.

• Поздние потенциалы желудочков. Среди неинвазивных методов прогнозирования развития аритмий метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) находит все большее распространение. ЭКГ ВР позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, невидимые на обычной электрокардиограмме.

• Вариабельность сердечного ритма (ВСР) - сравнительно новый тест, применяемый для оценки вегетативной регуляции ритма сердца. Вагусное влияние оказывает благотворное воздействие на электрофизиологические параметры желудочков сердца, препятствуя возникновению жизнеугрожающих желудочковых аритмий, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом. Измерение вариабельности сердечного ритма для оценки симпато-вагального баланса в организме позволяет оценить вероятность развития потенциально опасных аритмий и внезапной сердечной смерти.

• Неинвазивное чреспищеводное электрокардиографическое исследование. Используется для уточнения характера предсердного ритма, проведения дифференциальной диагностики наджелудочковых и желудочковых тахикардий

Профилактика

Профилактика направлена прежде всего на купирование нарушений ритма сердца и проводимости, а также на предупреждение их развития. Пациентам с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений рекомендуется назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин), с низким риском – ацетилсалициловой кислоты в дозе – 325 мг/сутки.

Прогноз зависит от вида нарушений:

Наиболее опасны желудочковые нарушения ритма. При желудочковых тахикардиях, возникающих в течение 6 недель после инфаркта миокарда риск внезапной смерти достигает 75% в год.

Смертность больных при заболеваниях сердца увеличивается в два раза после возникновения хронической фибрилляции предсердий. Основное осложнение, приводящее к летальному исходу – инсульт.

Тема: Неотложные состояния в

пульмонологии

Острый респираторный дистресс-синдром

Согласно АЕСК (1992 г.) острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – это воспалительный синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не связаны с левопредсердной или лёгочной капиллярной гипертензией.

В основе развития ОРДС лежит повреждение эпителиального и эндотелиального барьеров лёгких, острый воспалительный процесс и отёк лёгких, которые приводят к острой дыхательной недостаточности.

Этиология ОРДС

ОРДС может быть вызван как «прямым», так и «непрямым» повреждением лёгких.

Таблица № 1. Факторы риска ОРДС, вызывающие повреждение лёгких

Прямое повреждение лёгких Непрямое повреждение лёгких

Аспирация желудочного содержимого Тяжёлый сепсис

Тяжёлая торакальная травма

контузия лёгких

Диффузная лёгочная инфекция

бактериальная

вирусная

pneumocystis carinii

Ингаляция токсичных газов

Утопление Тяжёлая неторакальная травма

Множественные переломы длинных костей

Гиповолемический шок

Массивная гемотрансфузия

Острый панкреатит

Передозировка наркотиков

Реперфузионное повреждение

После трансплантации лёгких

После аортокоронарного шунтирования

«Непрямой» механизм ОРДС связан с внелёгочными заболеваниями, при которых повреждение лёгких является результатом системной воспалительной реакции организма.

Самыми частыми причинами развития ОРДС является тяжёлая пневмония, сепсис, аспирация желудочного содержимого и травма.

Патогенез ОРДС

• В основе ОРДС лежит воспалительный процесс, что кардинальным образом отличает его от кардиогенного отёка лёгких. В воспалительном ответе участвуют клеточные и гуморальные элементы. Клеточное звено воспалительного процесса состоит из процессов адгезии, хемотаксиса и активации нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, которые продуцируют провоспалительные цитокины, свободные радикалы. Гуморальное звено включает в себя повышение продукции и активацию различных систем, такие как система комплемента, коагуляции, кинины, активные продукты кислорода, оксид азота, вазоактивные пептиды и др.

• Воспалительное повреждение эндотелия капилляров и эпителия альвеол приводит к повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, пропотеванию плазмы и крови вначале в интерстициальное пространство, а затем в альвеолы с развитием клиники отёка лёгких.

• Повреждение эпителия альвеол вызывает их спадение, чему способствует и снижение выработки сурфактанта пневмоцитами и развиваются микроателектазы.

• Перфузия затопленных экссудатом и ателектазированных альвеол является причиной формирования внутрилёгочного шунта справа налево с развитием гипоксемии. Причём гипоксемия рефрактерна к оксигенотерапии даже с очень высокой фракцией О2 во вдыхаемой смеси. Поэтому в данной ситуации основным методом улучшения оксигенации является создание положительного дополнительного давления в дыхательных путях.

• Скопление белков плазмы, клеточный детрит и фибрин формируют в интерстициальном пространстве гиалиновые структуры, которые в последующем (на 3 -10 сутки) формируют фиброз интерстициальной ткани, что обусловливает низкую растяжимость лёгких, усугубляя гипоксемию.

• Активированные тромбоциты агрегируют в просвет капилляров, вызывая обструкцию лёгочных сосудов, вплоть до развития ДВС-синдрома, способствуют развитию лёгочной гипертензии. В генезе лёгочной гипертензии принимают участие и другие факторы: гипоксическая вазоконстрикция, вазоспазм, вызванный вазоактивными медиаторами и периваскулярный отёк. Лёгочная гипертензия приводит к нарушению функции правого желудочка, снижению сердечного выброса с развитием полиорганной недостаточности.

Клинические проявления ОРДС

Развитие ОРДС происходит чаще всего в первые 12-48 часов от начала основного заболевания, хотя в ряде случаев его развитие возможно и через 5 дней.

Клиническая картина ОРДС многообразна, хотя условно можно выделить 2 группы признаков:

• острой дыхательной недостаточности;

• множественного поражения внутренних органов.

Острая дыхательная недостаточность

Проявляется:

• приступом удушья;

• кашлем вначале сухим, а затем с отделением обильной пенистой мокроты;

• на начальных этапах больной возбуждён, при прогрессировании нарушений газообмена – заторможен, оглушён, возможно развитие гипоксемической комы;

• вынужденным положением сидя;

• часто гипертермией;

• цианозом или пятнистостью кожи, не всегда исчезающими при ингаляции кислородом;

• в дыхании участвует вспомогательная мускулатура;

• тахипное;

• жёстким дыханием с сухими хрипами, а иногда и бронхиальным дыханием, диффузной крепитацией и разнокалиберными влажными хрипами.

Наряду с клиникой ОДН выявляются признаки поражения практически всех внутренних органов:

• сердечно-сосудистые расстройства проявляются стойкой гипотонией, выраженной тахикардией, тяжёлыми нарушениями ритма (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков);

• клиника острой почечной недостаточности – олигурия, азотемия;

• часто наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения;

• клиника печёночной недостаточности с гипербилирубинемией, гиперферментемией, гипоальбуминемией, гипохолестеринемией;

• ДВС-синдром, тромбоцитопения;

• Угнетение сознания, кома.

Программа диагностического обследования ОРДС

• Лабораторные признаки малоспецифичны для ОРДС и большинство из них связаны с основным заболеванием:

- общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения, анемия);

- биохимические лабораторные тесты, выявляющие нарушение функции

печени, почек, развитие ДВС-синдрома;

- анализ бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) выявляет в первые дни заболевания

высокое содержание нейтрофилов – более 60% (в норме – менее 5%), а по мере

обратного развития уступает место альвеолярным макрофагам;

- исследование газового состава крови и рН крови выявляет в начале

заболевания очень низкое РаО2, нормальное или пониженное РаСО2 и

повышенный рН; по мере прогрессирования ОРДС происходит нарастание

РаСО2 и алколоз сменяется ацидозом, РаО2 остаётся низким.

• Инструментальные методы диагностики:

- рентгенография грудной клетки выявляет картину «матового стекла» и

диффузных мультифокальных инфильтратов довольно высокой плотности

(консолидации) с хорошо очерченными воздушными бронхограммами;

довольно часто может определяться небольшой плевральный выпот;

- определение давления заклинивания лёгочных капилляров (катетеризация

лёгочной артерии в специализированном отделении) – ниже 15 мм рт.ст. для

дифференциальной диагностики с кардиальным отёком (выше 18 мм рт.ст.);

- пульсоксиметрия – для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом

(SpО2).

Течение ОРДС

Имеется определённая, хотя и не всегда выраженная, стадийность клинических проявлений ОРДС.

• Латентная (ранняя) фаза возникает через 6-48 часов после воздействия причинного фактора и характеризуется небольшой одышкой, незначительным снижением ЖЕЛ, РаО2, РаСО2; рентгенологически определяется небольшое усиление легочного рисунка в периферических отделах лёгких.

• По мере развития синдрома (фаза острой лёгочной недостаточности) одышка усиливается, тахипное, появляются влажные мелкопузырчатые хрипы; ещё более снижается ЖЕЛ, РаО2, возрастает альвеолоартериальная разница по кислороду; возникает метаболический ацидоз; рентгенологически – имеется диффузная множественная пятнистость всех лёгочных полей.

• При прогрессировании процесса (фаза внутрилёгочного шунтирования) наблюдается удушье, дыхание клокочущее, выделяется пенистая розового цвета мокрота, в дыхании участвует вспомогательные дыхательные мышцы, над всей поверхностью выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы; рентгенологически выявляются крупноочаговые тени; нарастает гипоксемия, выявляется гиперкапния, метаболический и респираторный ацидоз.

Дифференциальная диагностика ОРДС

ОРДС необходимо дифференцировать в первую очередь с кардиальным отёком лёгких:

• при подозрении на кардиальный отёк лёгких большое значение имеет выявление фоновой сердечной патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца и т.п.), а при ОРДС в анамнезе обнаруживаются факторы риска, вызывающие прямое или непрямое повреждение лёгких (аспирация желудочного содержимого, тяжёлая пневмония, отравление и т.п.);

• при кардиальном отёке выявляются признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, тогда как при ОРДС размеры сердца не отклоняются от нормы;

• рентгенологически в пользу кардиального отёка лёгких свидетельствует более центральное расположение инфильтративных теней, увеличение размера сердечной тени и большое количество линий Керли В.

Лечение ОРДС

Комплекс мероприятий интенсивной терапии ОРДС:

• лечение причины развития синдрома, если это возможно;

• устранение гипоксемии;

• лечение полиорганной недостаточности.

Устранение по возможности факторов повреждения лёгких:

• энергичная антибактериальная терапия при сепсисе, бактериальных пневмониях;

• адекватное лечение ожогов, травм;

• лечение острого панкреатита.

Устранение гипоксемии:

• оксигенотерапия:

- на ранних этапах развития ОРДС проводятся ингаляции О2 через носовые каналы,

ротоносовую маску с динамическим контролем газов крови, поддерживая РаО2 на

уровне 60-75 мм рт.ст., SрО2 – до 93%. Кислород подаётся с небольшой скоростью

и фракция его во вдыхаемом воздухе должна быть снижена до 0,5-0,6;

- если на фоне ингаляции О2 не удаётся добиться адекватной оксигенации

артериальной крови, то показана интубация трахеи и проведение ИВЛ. ИВЛ

целесообразно выполнять в режиме повышенного давления в конце выхода и с

использованием малого дыхательного объёма – 6 мл на 1 кг массы тела

(«протективная вентиляция»);

• медикаментозные методы устранения гипоксемии, направленные на улучшение диффузионной способности легких:

- ингаляционный оксид азота (i NO) уменьшает шунтовой кровоток, улучшая

оксигенацию, а также снижает давление в лёгочной артерии;

- препараты сурфактанта назначаются эндотрахеально либо в виде инстилляций

при проведении бронхоскопии, либо через небулайзер; сурфактант, как «смазка»

выстилает поверхность альвеолы, обращённой к воздуху; восстанавливает

поверхностное натяжение в альвеолах, делая лёгкие более растяжимыми;

- антиоксиданты (N-ацетилцистеин и процистеин) усиливают синтез эндогенного

глутатиона, одно из наиболее активных компонентов антиоксидантной защиты;

- глюкокортикоиды патогенетически обоснованы при ОРДС (действие на

воспалительные цитокины), хотя их эффективность в ранней фазе фактически не

доказана. Однако на более поздних стадиях ОРДС (позже 5-10 дня) была показана

эффективность метилпреднизолона в «стрессовых» дозах (от 2 мг/кг в сутки с

постепенным снижением дозы, длительностью терапии 32 дня). Отмечалось

улучшение индекса повреждения лёгких, полиорганной недостаточности и

выживаемости больных.

Лечение полиорганной недостаточности

С целью восстановления перфузии периферических органов, нормализации выделения мочи и поддержание АД показана инфузионная терапия под обязательным контролем ОЦК (например, ИВД) и «давления заклинивания» (целесообразно проведение инфузионной терапии при уровне этого давления 12-15 мм рт.ст.).

Не следует применять вазопрессорные препараты для повышения АД, если одновременно не проводится коррекция гиповолемии.

Септический шок

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – это патологическое состояние, характеризующееся признаками тканевой и органной гиперфузии и наличием инфекции – индуцированной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначение вазопрессоров.

Этиология и патогенез ИТШ

ИТШ в подавляющем большинстве случаев возникает при бактериальных инфекциях, среди которых доминируют грамотрицательные микроорганизмы, хотя ответственным за развитие ИТШ могут быть также риккетсии, вирусы, грибки и др.

В патогенезе ИТШ важную роль играет эндотоксин, биологическая активность которого зависит от его липидного компонента (липополисахариды). Эндотоксин эндотелиальных клеток вызывает активацию макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов, что сопровождается активацией системы гемостаза, синтезом провоспалительных цитокинов (факторы некроза опухоли IG-1, IG-61 и др.), монооксида азота (NO), выделением кислородных радикалов и протеаз. Всё это приводит к формированию основных механизмов ИТШ:

• нарушению периферического сосудистого тонуса;

• ранней прогрессирующей миокардиальной дисфункции;

• потере ОЦК вследствие повышенной сосудистой проницаемости и секвестрации в микроциркуляторном ложе;

• развитию ДВС-синдрома, опосредованного активацией системы комплемента и системы гемостаза.

Нарушение периферического сосудистого тонуса обусловлено воздействием биологически активных веществ (гистамин, простациклин, брадикинин, высвобождающихся в результате дегрануляции тромбоцитов, тучных клеток), монооксида азота, обладающими мощным вазодилатирующим действием.

В результате паралитической вазодилатации венозных сосудов в них депонируется и выключается из системного кровотока значительное количество крови. Падает ОЦК, уменьшается величина возврата крови к сердцу, хотя сердечный выброс остаётся нормальным или повышенным из-за низкого уровня постнагрузки и тахикардии. Уже в этот период времени отмечаются проявления миокардиальной дисфункции в виде снижения инотропизма миокарда, обусловленное воздействием провоспалительных медиаторов. Уменьшением величины венозного возврата приводит к снижению артериального давления (АД) и нарушению перфузии жизненно важных органов с развитием гипоксии.

В этих условиях реализуется механизм «централизации кровообращения», за счёт выброса катехоламинов, это обеспечивается повышением периферического сосудистого сопротивления и сохранение минимально необходимого уровня АД.

Однако этот механизм компенсации достигается дорогой ценой вследствие ещё большего ухудшения перфузии жизненно важных органов, прежде всего почек, что приводит к накоплению недоокисленных метаболитов.

Кроме того, повышение периферического сосудистого сопротивления увеличивает постнагрузку на сердце, способствуя дальнейшему снижению сократительной функции миокарда, падению сердечного выброса и АД. Прессорная реакция также сопровождается открытием прямых артериовенозных шунтов, что ведёт к нарастанию гипоксии. Метаболизм клеток переключается на анаэробный путь окисления с накоплением молочной, пировиноградной кислот и развитием ацидоза.

Присоединение ДВС-синдрома знаменует тяжёлую фазу шока, усугубляя дефицит обеспечения тканей кислородом.

Таким образом, гемодинамические изменения при ИТШ формируются под воздействием целого комплекса медиаторных воздействий, обусловливающих изменение ОЦК, сосудистого тонуса, инотропизма миокарда и развития ДВС-синдрома.

Клинические проявления ИТШ

В течении ИТШ можно выделить 3 стадии:

• интоксикация без клинических признаков шока:

- высокая лихорадка с ознобом, сопровождается рвотой, диареей;

- церебральные симптомы (беспокойство, возбуждение, заторможенность);

- умеренная одышка;

- кожа обычной окраски или бледная, лицо гиперемировано, кожа сухая, тёплая;

- тахикардия;

- АД нормальное или снижено незначительно.

Часто на эти симптомы не обращают внимания, объясняя одышку воспалительным процессом, а церебральную симптоматику – интоксикацией, что приводит к поздней диагностики ИТШ;

• «тёплый шок», характеризуется низким периферическим сосудистым сопротивлением и высоким сердечным выбросом:

- центральные симптомы (заторможенность, у детей – помрачение сознания);

- кожа влажная, бледная с серым оттенком, акроцианоз;

- кровоизлияния в слизистые оболочки;

- олигурия (диурез менее 25 мл/час);

- тахипное;

- пульс слабого наполнения;

- тахикардия;

• «холодный шок» с высоким периферическим сосудистым сопротивлением и низким сердечным выбросом:

- церебральные симптомы (сопор, переходящий в кому);

- часто гипотермия;

- кожа бледная, холодная, нарастает цианоз (сначала вокруг суставов, а затем на

туловище);

- положительный симптом «белого пятна»;

- петехиальная сыпь на коже;

- возможно развитие острого респираторного дистресс-синдрома;

- тахипное;

- над лёгкими вслушиваются влажные хрипы;

- пульс нитевидный или не определяется;

- тахикардия, может быть ритм галопа;

- АД снижено до критического уровня сАД ниже 50 м рт.ст.);

- анурия.

Программа диагностического обследования при ИТШ

• Лабораторные методы диагностики:

- клинический анализ крови (выявляются признаки основного заболевания,

приведшего к ИТШ; тромбоцитопения, анемия при развитии ДВС-синдрома);

- общий анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия при острой почечной

недостаточности);

- биохимическое исследование крови с набором тестов, позволяющих определить

функции жизненно важных органов (печени, почек) и диагностировать развитие

ДВС-синдрома;

- исследование газового состава крови и рН крови для выявления гипоксемии и

метаболического ацидоза.

• Инструментальные методы диагностики:

- рентгенография грудной клетки в динамике для ранней диагностики ОРДС и в

контроле за инфузионной терапией;

- пульсоксиметрия для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом (SaО2);

определения показаний к переводу на ИВЛ;

- мониторинг ЦВД в контроле за инфузионной терапией и величиной преднагрузки

(оптимально величина ИВД должна быть между 8 и 14 мм рт.ст.);

- определение давления заклинивания капилляров (ДЗКЛА) для определения

величины оптимальной преднагрузки (величина ДЗКЛА должна быть в пределах

14-18 мм рт. ст.).

Лечение ИТШ

Все методы интенсивной терапии, применяемые в лечении ИТШ, по степени значимости разделены на 2 группы: приоритетные и дополнительные (при наличии определённых условий).

Приоритетные методы интенсивной терапии

Основная задача интенсивной терапии заключается:

• в устранении гипоксии;

• коррекции неадекватной тканевой и органной перфузии;

• коррекции этиологического фактора.

Выполнение этих задач достигается проведением инфузионной терапии, инотропной, сосудистой и респираторной поддержки; антибиотерапии.

• Инфузионная терапия

Ограничением к проведению инфузионной терапии служит повышенная проницаемость сосудистой стенки. Вследствие этого при переливании солевых растворов, глюкозы, низкомолекулярных плазмозаменителей (гемодез, реополиглюкин) введённая жидкость легко покидает кровеносное русло, накапливаясь в тканях. Поэтому предпочтение отдают высокомолекулярным плазмозаменителям (желатиноль, полиглюкин). Потенциальное преимущество перед декстринами имеют растворы гидроксилэтилкрахмала (гемохи 6% с молекулярной массой 200/05 и др). Переливание альбумина полезно при снижении его менее 20 г/л.

Во время проведения инфузионной терапии необходим гемодинамический (ИВД, ДЗКЛА, МОС), газовый (РаО2, SaО2) и биохимический (альбумин крови) мониторниг.

• Сосудистая поддержка

Невозможность достижения адекватного перфузионного давления при нормальной преднагрузке диктует необходимость включения препаратов, повышающих сосудистый тонус. С этой целью используется допамин, адреналин, норадреналин и мезатон. Имеются клинические исследования, подтверждающие лучшую выживаемость больных ИТШ при использовании норадреналина.

Однако до сих пор одним из самых популярных препаратов остаётся допамин в виде пролонгированной инфузии его низких доз (0,5-2,5 мкг/кг/мин), обладающих к тому же ренопротективным эффектом.

• Инотропная поддержка

Миокардиальная дисфункция при ИТШ с сохраняющимся сниженным сердечным выбросом на фоне волемического возмещения делает обоснованным включение добутамина,повышающего инотропизм миокарда, с повышением скорости его введения до 20 мкг/кг/мин. Снижение СаО2 менее 70% является прямым показанием для назначения добутамина.

• Респираторная поддержка

Проводится постоянная кислородная терапия через носовые катетеры с потоком 5-6

л/мин.

При нарушении сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточности (ПОН), особенно в сочетании с ОРДС показано проведение ИВЛ. Не рекомендуется высокообъёмная ИВЛ (ДО – 12 мл/кг), так как при подобном режиме усиливается секреция цитокинов лёгкими и увеличивается тяжесть ПОН. ИВЛ целесообразно проводить с использованием малого дыхательного объёма (6 мл/кг).

Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту), нормализация венозного возврата крови и SаО2 > 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания позволяют воздержаться от перевода на ИВЛ.

• Антибиотикотерапия

При проведении антибактериальной терапии (АБТ) следует руководствоваться следующими принципами:

- необходимо использовать антибиотики с бактерицидным действием для быстрой

эрадикации микробного штамма;

- в основе выбора стартовой схемы АБТ лежит учёт места возникновения ИТШ

(внебольничный или госпитальный). При ИТШ внебольничного происхождения

рекомендованы следующие схемы АБТ:

?цефалоспорины III-IV поколения + аминогликозид;

?ингибиторзащищённый пенициллин + аминогликозид.

При ИТШ осложнившем течение госпитальной инфекции используются:

?карбопенемы + амикацин;

?цефепим + амикацин;

- из-за органной дисфункции почек доза антибактериального препарата должна

рассчитываться с учётом клиренса креатинина;

- введение массивных доз антибактериальных препаратов вследствие распада большого

числа бактерий и высвобождения эндотоксина (реакция Яриша-Герксгейшера) может

оказать лишь негативное влияние на течение ИТШ, особенно при тяжёлой

полиорганной дисфункции. Из всех групп антибиотиков карбапенемы не вызывают

повышения содержания эндотоксина при гибели микробов.

Дополнительная терапия ИТШ

Под дополнительной терапией следует понимать назначение препаратов и методов, эффективность которых доказана только при определённых условиях.

• Внутривенные иммуноглобулины

Целесообразность включения внутривенных иммуноглобулинов (IgG и IgG+IgM) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина. Лучшие результаты получены при использовании их в раннюю фазу шока («тёплый шок»).

• Высокообъёмная вено-венозная гемофильтрация

При развитии клиники острой почечной недостаточности может быть рекомендован метод вено-венозной пролонгированной гемофильтрации (скорость 2 л/ч в течение 48 час) с целью элиминации из крови избытка промежуточных и конечных продуктов метаболизма, а также провоспалительных цитокинов.

• Активированный рекомбинантный протеин С

Снижение эндогенного протеина С при развитии ДВС-синдрома послужило основанием к его назначению при ИТШ. Однако высокая стоимость препарата ограничивает клиническое внедрение.

• Антитромбин - III

Формирование ДВС-синдрома с потреблением антитромбина – III (АТ-III) является показанием для назначения замороженной плазмы (донатор АТ-III) в сочетании с малыми дозами гепарина.

• Глюкокортикостероиды

В случае рефрактерного течения ИТШ возможно включение в терапию глюкокортикоидов, ограничивающих синтез и секрецию провоспалительных цитокинов, NО-синтетазы, молекул адгезии:

?гидрокортизон 300 мг/сут;

?флюдрокортизон 50 мкг/сут. per os.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола или нескольких ветвей лёгочной артерии. ТЭЛА – составная часть синдрома тромбоза системы нижней или верхней полых вен, поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием – «венозный тромбоэмболизм» или венозная тромбоэмболия (ВТЭ).

Этиология ТЭЛА

В большинстве случаев (70-90%) причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и её притоках, ещё реже – в полостях правого сердца.

Патогенез ТГВ определяется триадой Вирхова:

• повреждение эндотелия (чаще воспаление – флебит);

• замедление венозного кровотока;

• гиперкоагуляционный синдром (повышение свёртываемости крови).

Существенную роль в развитии ТЭЛА имеют факторы риска, которые способствуют реализации триады Вирхова – повреждение стенки вены, венозный стаз, гиперкоагуляция.

Таблица 2. Факторы риска ТЭЛА

Венозный стаз или повреждение стенки вены – вторичная гиперкоагуляция

• Иммобилизация

• Травма или хирургическая операция в течение предшествующих 4 недель

• Злокачественная опухоль (в течение 6 месяцев после оперативного лечения, химио- или лучевой терапии, при лечении)

• Перенесённые ранее ТГВ/ТЭЛА

• Хроническая сердечная недостаточность

• Возраст старше 60 лет

• Ожирение

• Беременность, роды

• Применение оральных контрацептивов

• Гормональная заместительная терапия у женщин

• Приобретённые тромботические заболевания: антифосфолипидный синдром, гепарининдуцированная тромбоцитопения, тромбоцитоз

Первичная гиперкоагуляция (тромбофилия)

• Дефицит антитромбина III, протеинов С и S

• Резистентность к активированному протеину С (фактор V Лейдена)

• Высокий уровень ингибитора плазмина

• Гипергомоцистеинемия

• Высокая концентрация фактора VIII

Наиболее опасными для развития ТЭЛА являются «флотирующие тромбы», имеющие единственную точку фиксации в дистальном отделе венозного русла. Остальная часть расположена свободно в просвете вены и не связана с её стенками. Возникновение «флотирующих тромбов» обусловлено распространением процесса из вен меньшего калибра в более крупные.

Патфизиология при ТЭЛА

• Непосредственным результатом ТЭЛА является развитие лёгочной гипертензии, связанной с тремя механизмами патологического процесса:

- «механическая» обструкция с выключением части лёгочного сосудистого русла и

повышением общего лёгочного сосудистого сопротивления (ОЛСС);

- гуморальные нарушения, связанные с высвобождением биологически активных

веществ из агрегатов тромбоцитов в тромбе (тромбоксан, гистамин, серотонин),

вызывающих вазоконстрикцию и повышение ОЛСС;

- рефлекторные воздействия – лёгочная вазоконстрикция вследствие альвеолярной

гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии (р. Эйлера-Лильестрандо).

• Увеличение общего лёгочного сосудистого сопротивления вследствие тромбоэмболической обструкции артериального русла препятствует выбросу крови из правого желудочка, появляются признаки острого лёгочного сердца с клиникой застоя в большом круге кровообращения. Поскольку уменьшается объём поступающей крови в левый желудочек, то резко снижается сердечный выброс, вызывая падение АД, уменьшение перфузии жизненно важных органов, вплоть до развития кардиогенного шока.

В снижении сердечного выброса определённый вклад вносит уменьшение объёма левого желудочка вследствие прогибания межжелудочковой перегородки в его сторону из-за высокого конечного диастолического давления в правом желудочке.

• Кроме того, эмболическая обструкция приводит к развитию дыхательной недостаточности:

– появляются неперфузируемые, но вентилируемые участки лёгкого («мёртвое пространство»). Значительно возрастают энергетические затраты на дыхание, так как для обеспечения нормального уровня РаСО2 требуется увеличение минутной вентиляции лёгких и альвеолярной вентиляции. И если аппарат дыхания не в состоянии повысить вентиляцию, то происходит развитие гиперкапнии;

- не менее важным механизмом развития ОДН является возникновение ателектазов в области лёгочной ткани, не затронутых эмболическим процессом, так как уже через 2-3 часа прекращения капиллярного кровотока снижается выработка сурфактанта. Возникают регионы с низким вентиляционно-перфузионным соотношением (VA /Q), что создаёт венозное примешивание к артериальной крови (шунтирование крови справа-налево);

- увеличение ОЛСС сопровождается открытием бронхолёгочных шунтов и увеличением сброса крови справа-налево;

- возникающая артериальная гипоксемия может усугубляться сбросом крови справа-

налево на уровне предсердий через овальное окно в результате повышения давления в

правом желудочке и предсердии;

- выброс биологически активных веществ из агрегатов тромбоцитов в тромбе способствует локальной (в зоне поражения) и генерализованной бронхообструкции, вносящий определённый вклад в развитие ОДН при ТЭЛА.

• Эмболическая окклюзия ветвей лёгочной артерии может быть причиной развития инфаркта лёгкого (ИЛ). Поскольку лёгочная ткань обеспечивается кислородом через систему бронхиальных артерий, то необходимым условием для развития ИЛ является нарушение кровотока в этих артериях. Поэтому наиболее часто ИЛ наблюдается при ТЭЛА, осложняющей течение сердечной недостаточности, митрального стеноза, хронических обструктивных заболеваний лёгких. Присоединение инфекции может привести к инфарктной пневмонии, абсцессу, иногда с прорывом в плевру.

• Большинство «свежих» тромбоэмболов в сосудистом русле лёгких подвергаются лизису и организации. Лизис эмболов начинается с первых дней болезни и продолжается в течение 10-14 суток. Однако при нарушениях коагулирующих свойств крови может возникнуть обратное явление, когда размеры эмбола увеличиваются благодаря отложению на нём новых слоёв фибрина. Иногда постэмболическая обструкция лёгочной артерии сохраняется длительное время из-за соединительнотканной трансформации тромбоэмбола к моменту его попадания в лёгочное русло.

Классификация ТЭЛА

Экспертами Европейского кардиологического общества предложено классифицировать ТЭЛА по объёму поражения и остроте развития симптомов:

• при наличии шока или артериальной гипотензии (снижение АД на 40 мм рт.ст.) в течение 15 минут и более, не связанных с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса, ТЭЛА расценивается как массивная;

• при относительно стабильной гемодинамике без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности диагностируется немассивная ТЭЛА;

• немассивную ТЭЛА, протекающую с развитием дисфункции правого желудочка по данным ЭхоКГ, относят к субмассивной.

По темпам развития ТЭЛА выделяют следующие варианты:

• острейшее («молниеносное») течение, при котором грозные клинические симптомы, связанные с глубокими нарушениями жизненно важных функций, возникают внезапно (в течение от нескольких минут до получаса) и часто приводят к летальному исходу;

• острое течение с внезапным началом и бурным прогрессированием симптомов дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности с продолжительностью течения от нескольких часов до 3-5 дней максимально;

• подострое (затяжное) течение, когда острое проявление начального периода постепенно ослабевает и заболевание принимает медленно прогрессирующий характер с нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности; продолжительность течения от одной до нескольких недель;

• хроническое рецидивирующее течение с повторными эмболиями средних и мелких ветвей лёгочной артерии, клинически проявляющихся либо картиной лёгочных инфарктов, либо рецидивирующим (чаще двусторонними) плевритом и постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения.

Клинические проявления ТЭЛА

Клиническая картина ТЭЛА определяется количеством и калибром обтурированных лёгочных сосудов и степенью возникших при этом гемодинамических расстройств.

Обычно ТЭЛА манифестирует следующими клиническими симптомами и синдромами:

• тихая инспираторная одышка без слышимых на расстоянии хрипов или клокотания:

- без участия в дыхании вспомогательных мышц;

- усиливается при переходе пациента в положение сидя или стоя из-за уменьшения

притока крови к правым отделам сердца;

• боли часто встречаются при ТЭЛА; выделяют 4 варианта болей:

- ангинозноподобная, обусловленная острым расширением устья лёгочной артерии и возникает (важно) в самом начале заболевания вместе с одышкой, цианозом, снижением АД. Боль носит неопределённый характер, локализуется в верхней или средней трети грудины, без типичной «коронарной» иррадиации;

- типичная ангинозная боль возникает в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящих к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца; характерна для эмболии крупных ветвей лёгочной артерии;

- периферическая боль в грудной клетке, обусловленная вовлечением в процесс плевры при развитии инфаркта лёгкого; характерна для эмболии мелких ветвей лёгочной артерии; носит чаще колющий характер, усиливается при глубоком вдохе, кашле, сопровождается крепитацией, мелкопузырчатыми хрипами, синдромом поражения плевры;

- абдоминальная боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы; боль острая, схваткообразная, сопровождается икотой, рвотой, нарушением стула;

• кровохарканье характерно для инфаркта лёгкого и характеризуется появлением кровяных полосок в мокроте, что отличается от кровохарканья при митральном стенозе – кровяная мокрота;

• необъяснимая лихорадка чаще при массивной ТЭЛА;

• обморок (синкоп) обусловлен внезапным снижением сердечного выброса и ишемией головного мозга;

• потливость является следствием повышенной симпатической активности, наблюдается преимущественно при массивной ТЭЛА;

• цианоз – наиболее типичен бледно-пепельный оттенок кожи с цианозом слизистых оболочек и ногтевого ложа; при массивной ТЭЛА или ТЭЛА, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности нередко наблюдается выраженный («чугунный») чётко очерченный цианоз верхней половины тела;

• синусовая тахикардия или тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, степень выраженности которой зависит от выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной или циркуляторной гипоксемии;

• тахипное при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений, доходя до 50-60 дыханий в минуту, и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания;

• артериальная гипотензия – это ранний и типичный признак ТЭЛА, возникает с первых минут часто до появления болевого синдрома, сочетается с венозной гипертензией; в тяжёлых случаях развивается кардиогенный шок;

• синдром острого лёгочного сердца, проявляющийся следующими признаками:

- набухшие шейные вены на вдохе и выдохе;

- положительный венный пульс;

- пульсация во II межреберье слева от грудины;

- эпигастральная пульсация;

- расширение границ относительной тупости вправо;

- акцент и расщепление II тона на лёгочной артерии;

- систолический шум в проекции трёхстворчатого клапана из-за его относительной

недостаточности;

- диастолический шум на лёгочной артерии из-за относительной недостаточности

клапана лёгочной артерии (шум Грехема-Стилла);

- увеличение печени;

- положительный гепатоногулярный рефлекс (симптом Плеша);

• клиника инфаркта лёгкого чаще всего развивается при тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии и включает следующие симптомы:

- плевральная боль;

- кашель вначале сухой, а затем кровохарканье;

- лихорадка;

- крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры;

- односторонний экссудативный выпот.

По клинической симптоматике выделяют три варианта ТЭЛА в зависимости от сочетания симптомов:

• «острое лёгочное сердце» (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии) – внезапно возникшая одышка, типичная ангинозная или ангинозноподобная боль, кардиогенный шок или гипотензия;

• «инфаркт лёгкого» соответствует тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии;

• «немотивированная одышка» (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей) – внезапно и периодически возникающая и быстро проходящая, которая по истечению некоторого времени проявляется клиникой хронического лёгочного сердца.

Программа диагностического обследования

при ТЭЛА

Лабораторные методы диагностики

• клинический анализ крови – возможно появление лейкоцитоза до 10 х 109/л без палочкоядерного сдвига;

• определение Д-димера в крови – у больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием Д-димеров;

• исследование газов артериальной крови – для выявления степени дыхательной недостаточности.

Инструментальные методы диагностики

• ЭКГ- признаки ТЭЛА:

- S1, QIII, TIII (отрицательный зубец);

- смещение переходной зоны влево (V4 – V6);

- смещение ST вверх в III, AVF, AVR, V1-V2 отведениях, и вниз – в

отведениях I-II, aVL, V5-V6;

- появление «лёгочных» зубцов Р;

- развитие блокады правой ножки пучка Гиса и острых нарушений

сердечного ритма (чаще – фибрилляция предсердий).

Следует иметь в виду, что ЭКГ-признаки ТЭЛА появляются лишь в 10-20% случаев и отрицательные результаты ЭКГ не исключают ТЭЛА;

Рентгенологические признаки ТЭЛА также малоспецифичны и нормальная рентгенограмма лёгких не исключает ТЭЛА:

• обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения (симптом Вестермарка);

• выбухание конуса лёгочной артерии;

• расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления наполнения правых отделов сердца;

• дисковидные ателектазы;

• одно- или двусторонние плевральные выпоты;

• высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения вследствие уменьшения лёгочного объёма в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов.

ЭхоКГ может косвенно подтвердить диагноз ТЭЛА при наличии следующих признаков:

• гипокинезия и дилатация правого желудочка;

• парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;

• трикуспидальная регургитация;

• отсутствие или уменьшение инспираторного спадения нижней полой вены;

• дилатация лёгочной артерии;

• тромбоз полости правого предсердия и желудочка;

• шунтирование крови справа налево через открытое овальное отверстие.

Допплер-ЭхоКГ позволяет оценить изменение давления в лёгочной артерии и функцию правого желудочка в динамике.

Перфузионная сцинтиграфия лёгких (ПСЛ)

Этот метод основан на визуализации периферического сосудистого русла лёгких с помощью макроагрегатов альбумина человека, меченого технецием.

• Выявление дефектов перфузии эмболического генеза (чёткая очерченность, треугольная форма; расположение соответствует зоне кровоснабжения поражённого сосуда).

• Отсутствие нарушений перфузии лёгких позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть ТЭЛА.

Ангиопульмонография (АПГ) является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА. Ангиографические критерии ТЭЛА:

• полная обструкция сосуда с его «ампутацией» и появление аваскулярной зоны дистальнее окклюзии;

• пристеночный или центральный дефект наполнения сердца;

• косвенные признаки (расширение ствола и главных лёгочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация лёгочного рисунка).

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с констрастированием сосудов

Этот метод позволяет визуализировать тромбы в крупных лёгочных артериях.

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

• контрастная флебография устанавливает наличие, точную локализацию и распространённость венозного тромбоза;

• дуплексное УЗИ (неподатливость стенок вены при сдавлении, повышенная эхогенность стенки по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в поражённом сосуде);

• УЗИ-допплерография (отсутствие или снижение скорости кровотока, отсутствие или ослабление кровотока при дыхательных пробах, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента.

Нормальный результат УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку ТГВ удаётся достоверно выявить далеко не у всех больных с ТЭЛА.

Лечение ТЭЛА

При постановке диагноза ТЭЛА необходимо решение следующих задач:

• нормализация или улучшение перфузии лёгких;

• восстановление гемодинамики.

В решении этих задач необходимо придерживаться следующих принципов:

• все диагностические мероприятия, особенно транспортировка и перекладывание больного пациента, должны быть предельно осторожными, чтобы предотвратить дополнительную эмболизацию;

• при первом подозрении на ТЭЛА немедленно ввести внутривенно 10-15 тыс. ЕД гепарина и лишь после этого приступить к детальному исследованию;

• необходимо исключить из программы лечения препараты, вызывающие снижение ЦВД за счёт венозной дилатации (морфин, диуретики, нитроглицерин);

• ингаляция кислорода через носовой катетер.

Объём и содержание неотложной помощи определяется степенью поражения лёгочного сосудистого русла и расстройства гемодинамики.

• При массивной ТЭЛА при клинической смерти незамедлительно проводится сердечно-лёгочная реанимация: для восстановления адекватного спонтанного дыхания требуется интубация трахеи и длительная ИВЛ 100% кислородом.

• При массивной ТЭЛА с клиникой кардиогенного шока и/или правожелудочковой недостаточности назначается внутривенная инфузия добутамина, допамина, норадреналина (предпочтительно через дозаторы), реополиглюкина:

- добутамин в дозе 2,5-10 мкг/кг/мин;

- допамин 2-10 мкг/кг/мин. с постепенным увеличением дозы;

- норадреналин гидротартат 2-4 мкг/кг/мин. (до 15 мкг/мин).

• При массивной и субмассивной ТЭЛА показана тромболитическая терапия с целью максимально быстрого восстановления кровотока через окклюзионные лёгочные артерии. Назначается тромболитическая терапия в пределах 10-14 дней с момента развития заболевания и обязательным условием её проведения является надёжная верификация диагноза (ПСЛ, АКГ) и возможность осуществления лабораторного контроля. В настоящее время предпочтение отдаётся короткому режиму введения тромболитиков:

- стрептокиназа 1,5-3 млн. ЕД в течение 2-3 часов;

- урокиназа 3 млн. ЕД в течение 2 часов;

- тканевой активатор плазминогена 100 мг в течение 1,5 часов.

После окончания тромболитической терапии назначают нефракционизированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярные гепарины (НМГ):

• НФГ назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии из расчёта 1000-1 500 ЕД в час в течение 7 дней под контролем активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), которое должно быть в 1,5-2 раза выше нормальных значений; с целью своевременного выявления гепарининдуцированной тромбоцитопении необходимо контролировать число тромбоцитов крови; при снижении числа тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл следует отменить гепарин.

• НМГ назначают 2 раза в сутки в течение 10 дней из расчёта: эноксопарин 1 мкг/кг, надропарин кальция 86 МЕ/кг, далтепарин 100-120 МЕ/кг.

С 1-2 дня гепаринотерапии (НФГ, НМГ) назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в дозах, соответствующих их ожидающим поддерживающим дозам (5 мг варфарина, 3 мг синкумара). Дозу препарата подбирают с учётом результатов мониторирования международного нормализационного отношения (МНО), которое определяют ежедневно до достижения терапевтического значения (2,0-3,0). Длительность лечения составляет не менее 3-6 месяцев.

• При немассивной ТЭЛА лечение проводится НМГ, не уступающие НФГ по эффективности и безопасности, но значительно реже вызывающие тромбоцитопению и не требующие мониторирования лабораторных показателей, за исключением числа тромбоцитов. Методика приложения см. выше.

Хирургическое лечение – эмболэктомия обоснована при наличии массивной ТЭЛА с субтотальной обструкцией ствола и главных ветвей лёгочной артерии. Основными показаниями к эмболэктомии являются:

• наличие противопоказаний к тромболитической терапии;

• неэффективность интенсивной медикаментозной терапии и тромболизиса.

Альтернативой хирургическому вмешательству может быть буксирование тромбоэмбола в лёгочной артерии с помощью катетера Фогерти. После пульмоноангиографии, установления локализации и размера тромбоэмбола, под контролем рентгеноскопии вводится зонд с баллоном на конце и производится фрагментация тромба с регистрацией кривых давления дистальнее и проксимальнее тромба, с последующим введением тромболитиков.

Имплантация кава-фильтра (КФ)

Показаниями к чрескожной имплантации временного или постоянного КФ у больных с ТЭЛА являются:

• противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжёлые геморрагические осложнения при её применении;

• рецидив ТЭЛА;

• массивная ТЭЛА;

• тромбоэмболэктомия из лёгочной артерии;

• ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжёлой лёгочной гипертензией;

• ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином.

Абсолютных противопоказаний к имплантации КФ не существует в настоящее время. Имплантация КФ осуществляется до начала тромболитической терапии, перед эмболэктомией из лёгочной артерии и катетерной фрагментацией тромбоэмбола.

Профилактика ТЭЛА

Основные профилактические направления ТЭЛА у пациентов с высоким риском флеботромбоза:

• ранняя активизация и ходьба в послеоперационном периоде;

• использование специальных педальных устройств для улучшения периферического кровообращения у постельных больных;

• наличие эластических чулок;

• интермиттирующая пневматическая компрессия (периферическая перетяжка нижних конечностей специальными манжетами под давлением);

• НМГ и непрямые антикоагулянты.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это синдром, при котором максимальное напряжение всех компенсаторных систем организма неспособно обеспечить его адекватное насыщение кислородом и выведение углекислого газа.

Патогенетическая классификация предусматривает выделение:

• гипоксемической (паренхиматозной, лёгочной, ДН I типа), развивающуюся при нормальной альвеолярной вентиляции, которая характеризуется снижением РаО2 менее 60 мм рт. ст., либо SaО2 менее 90% и нормо- или гипокапнией;

• гиперкапнической (вентиляционной или «насосной», ДН II типа), развивающуюся вследствие снижения альвеолярной вентиляции, что приводит к повышению РаСО2 более 55 мм рт. ст. и одновременному снижению РаО2.

Патофизиология ДН I типа

• Неравномерность вентиляционно-перфузионного отношения возникает при ХОБЛ, бронхиальной астме, пневмонии, саркаидозе. От участков, где кровоток преобладает над вентиляцией, оттекает кровь, недонасыщенная кислородом, что создаёт венозное примешивание к артериальной крови. Гипоксемия обычно устраняется при дыхании чистым кислородом, Р(А-а)О2 повышена;

• сброс крови справа налево можно рассматривать как крайнюю степень неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений, когда значительная часть крови протекает через невентилируемые участки. Это наблюдается при ТЭЛА и отёке лёгких, пневмонии, ателектазе, внутрилёгочных артериовенозных свищах (болезнь Ослера, цирроз печени). При сбросе более 30% крови гипоксемия не устраняется при дыхании чистым кислородом, Р(А-а)О2 повышена;

• низкое артериальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе встречается на больших высотах (в горах) и при наличии в воздухе большого количества инородных газов (например, в результате аварии на производстве), Р(А-а)О2 в норме;

• нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану встречается при интерстициальных заболеваниях лёгких – альвеолитах, фиброзах, саркаидозе; выявляется обычно с помощью нагрузочных проб, выведение углекислого газа не нарушено, т.к. он диффундирует значительно быстрее, чем кислород, Р(А-а)О2 может быть повышена;

• гиперкапния, независимо от её причины, ведёт к гипоксемии, поскольку общее давление газа в альвеолах должно оставаться постоянным; дыхание чистым кислородом устраняет гипоксемию, но способствует углублению гиповентиляции, которая всегда лежит в основе гиперкапнии, Р(А-а)О2 не увеличена.

Патофизиология ДН II типа

• Уменьшение минутного объёма дыхания происходит при поражении центральной и периферической нервной системы (травма спинного мозга, ботулизм, миастения и др.), мышц (полимиозит, миопатии), грудной клетки (сколиоз), при передозировке некоторых лекарственных средств, гипотиреозе, гипокалиемии, обструкции верхних дыхательных путей, Р(А-а)О2 в норме;

• увеличение мёртвого пространства (вентилируемые, но не перфузируемые альвеолы); это наблюдается при ХОБЛ, бронхиальной астме, муковисцидозе, пневмосклерозе, ТЭЛА, Р(А-а)О2 обычно увеличена;

• повышенное образование СО2 происходит при лихорадке, сепсисе, эпилептических припадках и избытке углеводов при парентеральном питании.

Клинические проявления ОДН

Наиболее универсальными симптомами ОДН являются:

• диспное;

• признаки гипоксемии;

• признаки гиперкапнии;

• дисфункция дыхательной мускулатуры.

Диспное, объективным проявлением которого может быть тахипное с частотой дыхания выше 25 в минуту и часто является признаком начинающегося утомления дыхательных мышц. Брадипное (частота дыхания менее 12 в минуту) является более серьёзным прогностическим признаком, чем тахипное, так как может быть предвестником остановки дыхания (апное).

Признаки гипоксемии (РаО2 менее 60 мм рт. ст.)

• Наиболее чувствительна к гипоксии ЦНС; повышается проницаемость мембран мозга, развивается его отёк. Клиническими проявлениями этого эффекта является эйфория, повышенная возбудимость, нарушение координации движений, судороги, кома;

• важным клиническим признаком гипоксемии является цианоз, но ещё более опасной является серая бледность – землистый цвет холодной кожи, покрытый липким потом; обычно это свидетельствует о далеко зашедшей ОДН с нарушениями микроциркуляции;

• в миокарде основная часть кислорода расходуется на его сокращение, могут появиться признаки систолической сердечной недостаточности; нарушение энергетических процессов в миокарде сопровождается возникновением различных нарушений ритма и проводимости, вплоть до фибрилляции или асистолии желудочков; умеренная артериальная гипертензия, выявляясь как известно на ранних стадиях ОДН, обусловлена гипоксемией из-за увеличения минутного объёма и активации симптатоадреналовой системы;

• в почках на фоне гипоксемии из-за активации симпатоадреналовой системы развивается вазоконстрикция с нарушением почечного кровотока и формируется ишемический некронефроз и клиника острой почечной недостаточности;

• в печени также возникают центральные некрозы с последующим возможным появлением клиники печёночной недостаточности;

• в лёгких под влиянием гипоксемии развивается вазоконстрикция (лёгочная гипертензия), что ведёт к перегрузке правого желудочка, а повышение проницаемости мембран способствует интерстициальному отёку, снижается продукция сурфактанта, что повышает «жёсткость» лёгких, тем самым замыкая порочный круг формирования дыхательной недостаточности;

• перестраивается окислительно-восстановительный метаболизм на путь анаэробного гликолиза с накоплением пировиноградной и молочной кислот, развивается метаболический ацидоз.

Признаки гиперкапнии (РаСО2 более 45 мм рт. ст)

• Поражение мозга обусловлено паралитическим расширением сосудов, повышением внутричерепного давления с развитием отёка мозга; клинически проявляется психическими симптомами - возбуждением, агрессивностью, судорогами и развитием комы;

• связанная с гиперкапнией катехоламинемия приводит к повышению тонуса сосудов с развитием артериальной гипертензии, сменяющаяся на более поздних стадиях ОДН гипотензией; так как при углублении ацидоза снижается активность адренорецепторов, несмотря на высокий уровень катехоламинов; падает сократительная функция сердца с развитием сердечной недостаточности, возникают нарушения ритма;

• вследствие спазма почечных сосудов нарушается функция почек, ранним симптомом которой является олигурия и анурия;

• ярко-красная окраска лица в сочетании с повышенной влажностью кожных покровов, обусловленная расширением кожных сосудов;

• бронхоспазм и бронхиальная гиперсекреция увеличивает бронхиальную обструкцию, снижая объём альвеолярной вентиляции, а повышение тонуса лёгочных сосудов усугубляет лёгочную гипертензию, ещё более ухудшается газообмен.

Дисфункция дыхательной мускулатуры

• появление нового дыхательного паттерна (стереотипа), характеризующегося вовлечением дополнительных групп дыхательных мышц, в том числе мышц верхних дыхательных путей (раздувание крыльев носа);

• появление напряжения мышц шеи, синхронное с дыханием и активным сокращением брюшных мышц во время выдоха;

• появление парадоксального дыхания, что выражается в торакоабдоминальной асинхронии (во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи) и является следствием значительного утомления и слабости дыхательных мышц.

Таким образом, рассматривая клинику ОДН, следует учитывать, что первичное нарушение функции дыхания и лёгочного газообмена непременно вызывают поражение других жизненно важных органов – ЦНС, сердца, почек, печени с нарушением их функции и неминуемо приводит к значительным вторичным изменениям газообмена, замыкая порочный круг.

Программа диагностического обследования

• Газовый анализ артериальной крови – «золотой стандарт» оценки ОДН. Нормальные показатели:

- РаО2 – 80-100 мм рт.ст.;

- РаСО2 – 35-45 мм рт.ст.;

- рН – 7,38-7,44 (7,4).

• Пульсоксиметрия - для измерения насыщения крови кислородом (SаО2) .

• Биохимическое исследование крови для выявления нарушения функции жизненно важных органов.

• Рентгенография лёгких для выявления причины ОДН.

Классификация ОДН

Классификация ОДН основана на газометрических показателях.

По степени тяжести

Выделяют 4 стадии ОДН: лёгкую, средней тяжести, тяжёлую и предагональную.

I стадия ОДН характеризуется следующими признаками:

- психические нарушения: отсутствуют;

- лёгкий цианоз губ;

- ЧД = 25 в минуту;

- пульс – 100-110 уд. в минуту;

- нормальное АД;

- SаО2 до 90-92%;

- рН снижается 7,35-7,30.

II стадия характеризуется следующими признаками:

- психические нарушения: эйфория, беспокойство или угнетение психики;

- цианоз, липкий, холодный пот;

- ЧД до 30-35 в минуту;

- пульс – 120-140 уд. в минуту;

- АД повышено;

- SаО2 до 90-85%;

- рН до 7,25.

III стадия характеризуется следующими признаками:

- психика неадекватная, возбуждение сменяется торможением;

- кожа с землистым оттенком, губы синюшны;

- ЧД – 35-40 в минуту, поверхностное;

- пульс – 140-180 уд. в минуту малого наполнения;

- АД снижается;

- SаО2 до 80-75%;

-рН 7,2-7,15.

IV стадия (предагональная) определяется развитием комы. Для неё характерно:

- сознание отсутствует, возможны судороги;

- кожа землистого цвета, губы и лицо цианотичны, на конечностях и туловище

появляются пятна синюшного цвета;

- ЧД более 40 в минуту, либо редкое 8-10 в минуту и глубокое;

- пульс 160 уд. в минуту, мягкий, нитевидный;

- АД низкое;

- SаО2 ниже 75%;

- рН ниже 7,15.

Лечение ОДН

Независимо от тяжести и причины ОДН, все лечебные мероприятия должны осуществляться в следующем порядке:

• восстановление проходимости дыхательных путей на всей их протяжённости;

• оксигенотерапия;

• ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики;

• лечение основного заболевания;

• симптоматологическая терапия.

Восстановление проходимости дыхательных путей может быть решено несколькими способами:

• тройной приём – разгибание голени, выдвижение нижней челюсти и вдувание воздуха в рот или в нос (этот метод является началом комплекса лёгочно-сердечной реанимации);

• введение воздуховодов орофарингеальных или назофарингеальных позволяет поддержать проходимость на уровне глотки, так как препятствует западению языка;

• коникотомия – интубация трахеи (назотрахеальная или оротрахеальная) или трахеостомия;

• коррекция нарушения дренирования мокроты:

? улучшение реологических свойств мокроты:

а) аэрозольная терапия;

б) увлажнители;

в) муколитики;

г) противовоспалительные препараты – глюкокортикоиды;

д) бронходилататоры;

е) сурфактанты;

ж) инфузионная терапия.

? улучшение отделения мокроты:

а) постуральный дренаж;

б) вибрационный;

в) перкуссионный и

г) вакуумный массаж;

д) бронхоальвеолярный лаваж;

е) отсасывание мокроты.

Оксигенотерапия

Данный способ лечения показан во всех случаях остро возникшей артериальной гипоксемии (РаО2 менее 60 мм рт.ст.), основной целью которого является улучшение тканевой оксигенации, предотвращающей повреждения жизненно важных органов. Оксигенотерапию можно проводить используя:

• носовые катетеры при потоке кислорода на дозиметре дыхательного или наркозного аппарата от 1 до 6 л/мин. Скорость потока не должна превышать 5 л/мин;

• маску Вентури, позволяющую подобрать РаО2 таким образом, чтобы максимально снизить задержку СО2;

• контроль газометрии крови проводят через 20-30 минут после начала оксигенотерапии, которая считается эффективной, если удаётся поддерживать уровень РаО2 более 80 мм рт.ст. и SаО2 более 90%;

• можно проводить гипербарическую оксигенацию под давлением 1,6-2 атм. 1-3 сеанса по 40-60 минут;

• оксигенотерапию целесообразно сочетать с введением антигипоксантов:

- оксибутират натрия 50-100 мг/кг в/в, капельно в 200 мл 5% раствора

глюкозы;

- цитохром «С» по 30-80 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 6-8

часов.

Выраженное нарушение газообмена, быстрое нарастание дыхательной недостаточности, неэффективность вспомогательной вентиляции и усталости дыхательных мышц из-за чрезмерной работы дыхания являются основанием для перевода на ИВЛ.

Абсолютные показания для проведения ИВЛ:

- гипоксемическая ОДН (РаО2 менее 50 мм рт.ст.);

- гиперкапническая ОДН (РаСО2 более 60 мм рт.ст.);

- рН менее 7,35;

- критическое снижение резервного дыхания (соотношение: ДО в мл/масса больного в кг – становится менее 5 мл/кг);

- ЧД более 35 в минуту; отсутствие рвотного и кашлевого рефлексов.

Относительные (дифференцированные) показания

для проведения ИВЛ:

- черепно-мозговая травма с признаками ОДН различной степени тяжести;

- отравление снотворными и седативными препаратами;

- травма грудной клетки;

- астматический статус II ст.;

- гиповентиляционный синдром центрального генеза;

- патологические состояния, требующие для лечения мышечной релаксации: эпистатус, столбняк, судорожный синдром.

Коррекция нарушений центральной и периферической гемодинамики:

• гепаринотерапия: гепарин 10.000 ЕД в/в болюсом с последующей инфузией 10-15 ед/кг/ч или 20.000 ЕД п/к, распределив на 4 инъекции под контролем АПТВ (доза считается адекватной, если АПТВ увеличивается в 2 раза по сравнению с исходной);

• снижение давления в малом круге кровообращения: папаверин или но-шпа 2,0 мл каждые 4 часа; эуфиллин 2,4%-10 мл каждые 6 часов; нитроглицерин в/в капельно 10 мкг/мин;

• инфузионная терапия, объём которой определяется основным заболеванием, приведшим к ОДН; для улучшения реологических свойств крови в расчётный объём суточной инфузии рекомендуется включать 400 мл реополиглюкина;

• применение инотропных средств (допамин, добутамин) оправдано, когда не удаётся поддержать адекватный уровень АД и сердечный выброс после проведения допустимой перфузионной терапии.

Симптоматическая терапия:

• обезболивание: боль, которую испытывают больные после травм и хирургических вмешательств на брюшной и грудной полости, затрудняет дыхание и может быть причиной ателектаза или пневмонии. Применение наркотических анальгетиков и НПВС облегчает дыхательные движения, способствуя появлению продуктивного кашля (следить за подборов дозы препаратов);

• коррекция КЩР проводится лишь при возможности контроля рН крови;

• профилактика и лечение полиорганной недостаточности;

• стимуляторы дыхания могут быть использованы при сниженной активности дыхательного центра (никетамид, ацетозаламид, доксапрам, медроксипрогестерон, альмитрин). Из-за выраженных побочных эффектов их используют в течение короткого времени и лишь альмитрин способен длительно улучшать оксигенацию крови (усиливает гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых регионах лёгких, тем самым улучшая вентиляционный перфузионный баланс).

Острая и хроническая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это потенциально обратимое, быстрое (в течение часов и дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.

ОПН делят на преренальную, ренальную и постренальную.

К причинам преренальной ОПН относят:

• состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса (все виды кардиогенного шока);

• вазодилатация (сепсис, анафилаксия);

• уменьшение объёма внеклеточной жидкости (ожоги, кровопотеря, диарея и др.).

Причинами ренальной ОПН являются:

• длительная ишемия почек вследствие уменьшения ОЦК (преренальная переходит в ренальную);

• воздействие нефротоксинов (антибиотики, тяжёлые металлы, растворители);

• воздействие пигментов (гемолиз, рабдомиолиз);

• воспаление (острый гломерулонефрит и др.);

• смешанные (васкулиты, тромбозы артерий и вен почек, гиперкальциемия и др.).

Причины постренальной ОПН:

• камни мочеточников;

• окклюзия мочеточников кровавыми сгустками;

• гипертрофия простаты;

• заболевания головного мозга;

• диабетическая невропатия и др.

Морфологическим субстратом ОПН является острый тубулярный некроз. Клубочки выглядят интактными. Наблюдается некроз эпителия канальцев, нарушается структура базальной мембраны канальцев. В интерстиции находят инфильтраты лимфоцитов, эозинофилов.

Патогенез

Патогенез в большинстве случаев зависит от этиологического фактора. Нарушение процессов реабсорбции натрия эпителием проксимальных канальцев приводит к стимуляции секреции ренина через рецепцию macula densa, что обусловливает спазм приводящих артериол с перераспределением печёночного кровотока и запустеванием сосудов коры. Всё это приводит к снижению клубочковой фильтрации и развитию уремии.

Клиника

Острая почечная недостаточность

Клиническая картина ОПН представлена четыремя периодами:

1. Период действия этиологического фактора, длительность и клиника которого зависит от патогенеза действия причины.

2. Период олигурии-анурии, при котором суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность до 3-х недель). В эту фазу нарастает азотемия с развитием клиники уремии (в крови повышается креатинин). Уремия может сопровождаться сонливостью, заторможенностью, психозами, комой. Часто отмечаются мышечные подёргивания, уремический перикардит. Возникает тошнота, рвота, диарея, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишечника, сопровождающиеся кровотечением.

Гипергидратация в первые дин сопровождается снижением гемоглобина, в

последующем анемия является следствием кровотечений, гемолиза, падением продукции эритропоэтина.

Важным является развитие гиперкалиемии, т.к. снижается секреция К+ в мочу. Ацидоз усиливает гиперкалиемию. Повышение К+ в крови до 6 ммоль/л и выше сопровождается мышечными параличами, что опасно развитием асистолии.

Внеклеточная гипергидратация сопровождается сухостью слизистых, жаждой, развитием интерстициального отёка лёгких, скоплением жидкости в полостях, развитием отёка мозга. Гиперволемия сопровождается повышением АД, повреждением миокарда.

ОПН приводит к снижению функции иммунитета, что проявляется инфекционными осложнениями.

В начале периода олиго- анурии моча тёмная, содержит много белка и цилиндров, относительная плотность снижена.

3. Период восстановления диуреза и полиурии длится до 75 дней. Увеличивается диурез, но функция канальцев восстанавливается медленнее, что приводит к потере К+, Na+, обезвоживанию организма. В моче сохраняется низкий удельный вес, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия.

4. Период выздоровления начинается с момента нормальной азотемии, может затягиваться от 3-6 месяцев до 1-2 лет.

Лечение

Начинать лечение необходимо с момента действия этиологического фактора. Необходимо проводить противошоковые мероприятия, направленные на борьбу с гиповолемией, нарушениями микроциркуляции, ДВС-синдромом. Под контролем центрального венозного давления (не более 10 см Н2О) вводят реополиглюкин, полиглюкин. При большой кровопотере рекомендуется переливание эритроцитарной массы. Для предупреждения и лечения ДВС-синдрома вводят гепарин и свежезамороженную плазму. Оправдано применение трентала, допамина. Для увеличения диуреза вводят маннитол, лазикс (по 200-300 мг в/в).

При развитии ОПН лечение направлено на предупреждение гипергидратации, коррекцию ацидоза, электролитных расстройств и на борьбу с проявлениями уремии и инфекции.

Суточное введение жидкости должно восполнять все потери с рвотой, мочой, диареей. Сверх этого рекомендуется вводить не более 500 мл жидкости. Больные должны ежедневно взвешиваться, определяется концентрация натрия в плазме.

В диете используют безбелковую диету с калорийностью не менее 1500-2000 ккал в сутки за счёт углеводов, назначают анаболические стероиды.

Лечение гиперкалиемии проводят введением 10% раствора кальция глюконата (10 мл), 40% раствором глюкозы (50 мл с 15 ЕД инсулина). Коррекция ацидоза проводится 4% раствором натрия бикарбоната (под контролем рН крови).

Для борьбы с инфекционными осложнениями используют не нефротоксичные антибиотики в уменьшенных дозах (пенициллины, цефалоспорины).

При безуспешной коррекции ОПН проводится гемодиализ или перитонеальный диализ. Гемодиализ показан при гиперкалиемии свыше 7 ммоль/л, появлении симптомов уремии, ацидозе, гипергидратации.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность – это клинико-анатомический синдром, развивающийся в результате необратимого снижения функции почек, связанного с их склерозированием, и проявляющийся нарушением основных почечных процессов (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции), характеризующийся неуклонно прогрессирующими азотемией, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.

Эпидемиология

Число больных ХПН на 1 млн. населения колеблется в пределах от 150 до 600 человек.

Этиология

Основными причинами ХПН являются:

• заболевания с прогрессирующим поражением клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев (хронический пиелонефрит и др.);

• диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, ССД и др.);

• болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра и др.);

• врождённые заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек и др.);

• первичные поражения сосудов: артериальная гипертония, стеноз почечных артерий;

• обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Единым морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз. Он заключается в постепенном уменьшении количества действующих нефронов, что отражает постепенно прогрессирующий фибропластический процесс.

Патогенез

При ХПН в организме прежде всего задерживаются и накапливаются продукты азотистого метаболизма (мочевина, креатинин, мочевая кислота, метилгуанин и др.). Однако, чтобы гиперазотемия была явной, необходима гибель 60-75% функционирующих нефронов, а при уровне креатинина 0,2 ммоль/л уже отмечается выраженный нефросклероз.

В большинстве случаев накопление веществ, в метаболизме которых участвуют почки, приводит к нефротоксикозу. В последние годы роль «уремического токсина» отводят веществам с молекулярной массой от 200 до 5 000 с «пиком» от 400 до 1000, так называемым «средним молекулам». Они накапливаются только при ХПН и представляют собой осколки аминокислот (глютаминовая кислота, тирозин, фенилаланин и др.), полипептиды, олигосахара, производные глюкуроновых кислот. К токсическим веществам при ХПН относят также и паратгормон.

Течение ХПН предполагает стадийность развития. Несмотря на стадийность, выраженность клинических проявлений ацидоза, анемии, азотемии, артериальной гипертензии, гипо- и гиперкалиемии только частично зависит от стадии ХПН. В этом случае предпочтение в оценке почечной недостаточности отдаётся биохимическим и функциональным методам обследования. Одним из критериев оценки при этом является уровень креатинина.

По уровню креатинина М.Я. Ратнер выделяет с соавторами четыре стадии ХПН:

в 1-ю стадию уровень креатинина в плазме крови составляет 0,18-0,44 ммоль/л;

во 2-ю стадию – 0,44-0,88 ммоль/л;

в 3-ю стадию – 0,88-1,3 ммоль/л;

в 4-ю стадию – более 1,3 ммоль/л.

Наиболее практическое распространение получила классификация С.И. Рябова:

1-я стадия – латентная – креатинин плазмы до 0,2 ммоль/л, КФ до 50 мл/мин;

2-я стадия – азотемическая – кратинин 0,2-0,7 ммоль/л, КФ 50-10 мл/мин;

3-я стадия – уремическая – креатинин более 0,7 ммоль/л, КФ менее 10 мл/мин.

Клинические проявления и синдромы.

Лабораторная диагностика

Уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек к концентрации мочи. Это проявляется повышением объёма мочи с развитием полиурии, никтурии. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развивается изостенурия, затем гипостенурия. При уремической (терминальной) ХПН суточный диурез снижается до 600-800 мл.

На ранних стадиях почки теряют способность сохранять натрий. Может развиться солевое истощение, которое клинически проявляется слабостью, гипотонией, резким ухудшением почечной функции. Напротив, у других больных с ХПН возникает тенденция к задержке натрия.

Гиперкалиемия (более 5 ммоль/л) обычно развивается при падении КФ менее 15 мл/мин. Следствием этого является потеря клетками способности к возбуждению с развитием мышечного паралича и брадикардии, вплоть до полной остановки сердца. На ЭКГ признаками гиперкалиемии являются: высокие, узкие зубцы Т, укорочение интервала QT, замедление A-V и желудочковой проводимости, склонность к синусовой брадикардии.

Гипокалиемия обычно свойственна ранней (полиурической стадии), что проявляется выраженной слабостью, гиповентиляцией, одышкой, судорогами.

Нарушение способности почек поддерживать КЩС приводит к развитию метаболического ацидоза. Признаком тяжёлого ацидоза является дыхание Кусмауля (снижение рН плазмы ниже 7,35, бикарбонатов ниже 20 ммоль/л).

Начальный период ХПН проявляется слабостью, снижением аппетита, нарушением сна, трудоспособности. В этот период решающее значение принадлежит лабораторным методам. Выявляется снижение относительной плотности мочи, повышается уровень креатинина, снижается КФ.

Весьма чувствительным методом раннего выявления снижения функции почек является радиоизотопная ренография с меченным 131I-гиппураном. Каждая ренограмма состоит из трёх отрезков: васкулярного, секреторного и выделительного, которые характеризуют функцию различных анатомических отделов почки. При ХПН ренографические кривые выглядят плоскими и вытянутыми.

При прогрессировании ХПН клиническая картина становится более яркой. Усиливается слабость, сонливость, апатия. Мышечная слабость, мышечные подёргивания в этот период связаны с гипокальциемией. Гипокальциемия связана со снижением образования в почках метаболита витамина Д3 и, как следствие, резкое снижение всасывания кальция в тонком кишечнике. Гипокальциемия приводит к усиленному образованию паратгормона паращитовидными железами, который вызывает мобилизацию кальция из костной ткани.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена приводит к поражению костной системы (остеомаляция с болями в костях, проксимальной миопатией, остеопороз).

С задержкой «уремических токсинов» связан кожный зуд, парастезии, носовые, десневые, маточные кровотечения (тромбоцитопения). Может развиваться уремическая подагра.

Яркими признаками уремии являются тошнота, рвота, потеря аппетита, поносы (реже запоры), стоматит, глоссит. Больные худеют.

Осмотр больного выявляет бледно-жёлтый цвет лица (сочетание анемии с задержкой урохромов), синяки на руках и ногах. Кожа сухая, со следами расчёсов, язык сухой. При выраженной уремии изо рта ощущается запах мочи.

Одним из постоянных симптомов ХПН является анемия. Большое значение при этом придаётся нарушению выработки почками эритропоэтина, изменению синтеза гемоглобина, гемолизу эритроцитов, повышенной кровоточивости.

При прогрессировании ХПН синдром артериальной гипертензии приобретает черты злокачественности с развитием тяжёлой ретинопатии, тяжёлыми поражениями сердца, головного мозга. В терминальной стадии развивается перикардит, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой. Выслушивается шум трения перикарда («похоронный звон» уремиков).

Может наблюдаться раздражение слизистых оболочек, которое приводит к развитию ларингитов, трахеитов, бронхитов. Часто развиваются пневмонии, уремический плеврит. В терминальной стадии выявляется нефрогенный отёк лёгких, в патогенезе которого ведущая роль отводится гипергидратации, повышенной проницаемости капилляров бронхов и левожелудочковой недостаточности. Решающим в диагностике при этом является обнаружение рентгенологически центрально расположенного затемнения, напоминающего «бабочку».

Изменения периферической крови при ХПН характеризуются анемией, токсическим лейкоцитозом, тромбоцитопенией.

Прогноз

Каким бы методом не лечились больные с ХПН – консервативно, диализом или трансплантацией – продолжительность их жизни меньше, чем других людей.

Лечение

Основными его задачами являются коррекция нарушений гомеостаза, купирование осложнений уремии, замедление прогрессирования ухудшения функции почек.

Больным нежелательны значительные физические нагрузки, переохлаждения, запрещаются алкоголь, курение, контакт с вредными химическими веществами. Важно помнить об ограничении приёма лекарственных препаратов.

Диетическая терапия включает следующие принципы:

• ограничение белка, в зависимости от степени азотемии (от 1,0 до 0,25 г/кг в сутки). При значительной протеинурии белковую квоту повышают на 1 яичный белок на каждые 6 г теряемого с мочой белка;

• обеспечение достаточной калорийности рациона за счёт жиров и углеводов;

• ограничение поступления фосфора с пищей;

• контроль за введением калия, хлорида натрия и воды.

Лечение гиперкалиемии: применяют ионообменные препараты (сорбистерит – порошок в дозе 20 г/сутки, растворив в ? стакана воды), при уровне калия 6,5-7,0 ммоль/л добавляют инфузию глюкозо-инсулиновой смеси, глюконат кальция 10% - 20,0-30,0 мл в/в на 5% растворе глюкозы.

Лечение ренальной остеодистрофии: назначают препараты витамина Д3 – оксидевит, кальцитриол 0,25 мкг ежедневно. Из препаратов кальция применяют кальция карбонат от 3 до 15 г/сутки. При неэффективности показана паратиреоидэктомия.

Больным с ХПН показана энтеросорбция энтеродезом, карболеном и др. по 10-15 г 3 раза в день по 10-14 дней в месяц, возможно назначение сифонных клизм.

Гипотензивная терапия предполагает ограничение соли до 1-3 г в сутки. Из различных групп препаратов назначают салуретики (фуросемид 160-240 мг/сутки), ?-блокаторы (небиволол с 2,5 мг/сутки, карведилол – начиная с 12,5 мг/сутки, затем по 25 мг/сутки). При назначении блокаторов кальциевых каналов возможно нарушение функции почек. Ингибиторы АПФ показаны при отсутствии гиперкалиемии в малых дозах.

Лечение анемии предполагает назначение препаратов железа п/о, тестостерона по 0,3-0,6 г/неделю, рекомбинантного эритропоэтина в/м по 6-12 тыс. в неделю.

Лечение метаболического ацидоза при уровне бикарбонатов крови ниже 20 ммоль/л показано в/в введение раствора бикарбоната из расчёта 4% сода (мл) = дефицит ВЕ/3 х m тела (кг). За один приём рекомендуется вводить не более 200 мл 4% раствора соды.

Лечение инфекционных осложнений предполагает назначение не нефротоксичных антибактериальных препаратов (оксациллин, эритромицин, рифампицин, метронидазол и др.).

К активному (хирургическому) лечению ХПН относится: хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Показаниями к началу диализного лечения ХПН относятся:

• повышение уровня креатинина более 0,7-0,9 ммоль/л, калия – выше 7,0 ммоль/л;

• признаки гиперволемии;

• неуправляемая АГ;

• уремический перикардит;

• прогрессирующая уремическая энцефалопатия.

Решающим в лечении терминальной ХПН является трансплантация почки.

Профилактика

Профилактика заключается в ранней диагностике и лечении заболеваний, приводящих к ХПН.

Тема: Острая ревматическая лихорадка и

хроническая ревматическая болезнь сердца

0страя ревматическая лихорадка - это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся через 2-4 недели после перенесенной инфекции, вызванной ? – гемолитическим стрептококком группы А у генетически предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков 7-15 лет.

Повторная ревматическая атака – рецидив ревматизма под влиянием стрептококковой инфекции, переохлаждения, физического перенапряжения. Клинические проявления повторной ревматической атаки напоминают острую ревматическую атаку, но признаки поражения суставов, серозных оболочек выражены меньше.

Классификация ревматической лихорадки представлена в таблице.

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Клинические варианты Клинические проявления Исход Стадия НК

основные дополнительные КСВ* NYHA**

Острая ревматическая лихорадка

Повторная ревматическая лихорадка Кардит

Артрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Подкожные ревматические узелки

Лихорадка

Артралгии

Абдоминальный синдром

Серозиты Выздоровление

Хроническая ревматическая болезнь сердца:

- без порока сердца***

- порок сердца**** 0

I

IIA

IIБ

III 0

I

II

III

IV

Примечания:

* по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко

** - функциональный класс по NYHA

*** - возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ

**** - при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо исключить другие причины его формирования.

В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания.

При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких–либо остаточных изменений.

Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификациями Стражеско–Василенко (степень) и Нью–Йоркской ассоциации кардиологов (функциональный класс).

Осложнения острой ревматической лихорадки:

• недостаточность кровообращения;

• формирование порока сердца;

• нарушение ритма сердца.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НК I (ФК I).

2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК 0 (ФК 0).

3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА ( ФК II).

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: провоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0).

5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК II Б (ФК III).

Этиология

Острая ревматическая лихорадка – это заболевание, вызываемое ? – гемолитическим стрептококком группы А. Развивается чаще всего у генетически предрасположенных индивидуумов, главным образом, детей и подростков 7-15 лет. Хотя встречаются случаи заболевания и в более старшем возрасте.

Повторная ревматическая лихорадка - заболевание, вызываемое ? – гемолитическим стрептококком группы А. Развивается на изменённых клапанах сердца.

Факторы риска развития ОРЛ:

• детский возраст;

• вирулентная носоглоточная инфекция;

• острые респираторные вирусные инфекции;

• недостаточно эффективное лечение носоглоточной инфекции;

• в начале формирования закрытых коллективов (детские сады, ясли, классы в школах; призывники);

• семейно-генетическая предрасположенность к ревматизму;

• гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены и длительная персистенция стрептококка;

• неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

• переохлаждение.

Факторы риска развития повторной ревматической лихорадки:

• вирулентная носоглоточная инфекция;

• острые респираторные вирусные инфекции;

• недостаточно эффективное лечение носоглоточной инфекции;

• гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены и длительная персистенция стрептококка;

• неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

• переохлаждение.

К развитию острой ревматической лихорадки может привести не только ? – гемолитический стрептококк группы А, но и предшествующая острая респираторная вирусная инфекция, которая создаёт условия для развития стрептококковой инфекции.

В настоящее время в связи с улучшением жилищно-бытовых условий изменилась и клиника острой ревматической лихорадки: реже высокая температура, полиартралгии, менее выражена в целом симптоматика. Больше больных с затяжным течением. Чаще больные обращаются в поликлинику именно с суставным синдромом. Поражения сердца ограничиваются миокардитом.

Патогенез острой ревматической лихорадки:

В основе токсико-иммунологическая концепция ревматизма

Клеточные компоненты стрептококка и их роль в повреждении органов:

• Гиалуроновая кислота – фактор вирулентности, содержится в капсуле стрептококка.

• М-протеин - основной фактор патогенности. Защищает стрептококк от фагоцитоза, что способствует его персистенции в организме.

• Липотейхоевая кислота обеспечивает адгезию стрептококка к эпителию слизистой оболочки, цитотоксический эффект для клеток миокарда и почек. Нарушает метаболические процессы в фибробластах, что приводит к синтезу дефектного коллагена.

Внеклеточные продукты стрептококка:

• Эритрогенный токсин обладает пирогенными и цитотоксическими свойствами. Вызывает скарлатинозную сыпь.

• Стептолизин – S (СЛ – S) кардиотоксичен, вызывает дестабилизацию лизосомальным мембран фагоцитов с выделением ферментов в цитоплазму клеток, с последующей деструкцией окружающих тканей. Так повреждается синовиальная оболочка.

• Стрептолизин – О (СЛ – О) индуцирует выработку антитоксических антител. Он вызывает быструю и необратимую потерю сократительной способности миокарда. Под влиянием СЛ-О уменьшаются защитные свойства макрофагов, что благоприятствует проникновению возбудителя в организм.

• Стрептогиалуронидаза – вызывает деструкцию основного вещества соединительной ткани.

• Стрептокиназа активирует кининовую систему, участвуя в воспалении.

Таким образом, стрептококки своими многочисленными компонентами оказывают цитотоксическое действие, обладают антифагоцитарными свойствами, что приводит к их длительной персистенции в организме.

Так же большое значение имеет сенсибилизация организма и последующее развитие иммунологического повреждения соединительной ткани, главным образом сердца и сосудов. Причём центральное место отводится аутоиммунным реакциям. Индукторами аутоиммунного ответа являются перекрёстно реагирующие антигены возбудителя. Перекрёстные реакции между антигенами клеточных мембран стрептококка и компонентами мышечных клеток миокарда, так же сосудистых стенок могут лежать в основе развития ревматического миокардита и васкулита. С антителами против полисахарида стрептококка, перекрёстно реагирующими с гликопротеином соединительной ткани клапанов сердца, связан патогенез поражения клапанов сердца.

У больных с хореей в крови обнаруживаются антитела, которые реагируют с цитоплазмой нейронов хвостатого и субталамических ядер головного мозга.

Клинические проявления ОРЛ:

Жалобы:

• потливость

• утомляемость

• повышение температуры

• боли в суставах

• боли в области сердца

Синдромы, характеризующие поражение сердца:

• синдром поражения миокарда;

• синдром поражения эндокарда;

• синдром поражения перикарда.

Синдромы, характеризующие поражения органов и систем:

• синдром интоксикации;

• церебральный синдром (эмоциональная неустойчивость, хорея, агрессия, гиперкинезы, нарушение координации, мышечная гипотония);

• суставной синдром;

• кожный синдром;

• синдром инфильтрации лёгочной ткани;

• мочевой синдром;

• абдоминальный синдром.

Клинические проявления повторной ревматической атаки:

Жалобы:

• потливость

• утомляемость

• повышение температуры

• боли в суставах

• боли в области сердца ноющего характера, более характерны, чем при первичном ревматизме

Синдромы, характеризующие поражение сердца:

• синдром поражения миокарда;

• синдром поражения эндокарда;

• синдром поражения перикарда;

• синдром хронической сердечной недостаточности.

Синдромы, характеризующие поражения органов и систем:

• синдром интоксикации;

• церебральный синдром (эмоциональная неустойчивость, хорея, нарушение координации, мышечная гипотония);

• суставной синдром;

• кожный синдром.

Клиника острой ревматической лихорадки:

В 1939 году А.А. Кисель описал пять основных диагностических критериев ОРЛ: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, круговую эритему, ревматические узелки, обратив при этом внимание на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т.Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные параметры. Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и получила широкое распространение.

В таблице представлена схема диагностических критериев Киселя–Джонса с учетом последнего пересмотра АКА (1992 г.) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г.

Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ

(в модификации АРР, 2003)

Большие критерии Малые критерии Данные подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию

Кардит

Полиартрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Подкожные ревматические узелки

Клинические Артралгия

Лихорадка Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена.

Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В

Лабораторные Повышенные острофазовые реактанты:

СРБ, СОЭ

Инструментальные Удлинение интервала РR на ЭКГ

Признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ

Примечание: наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.

• первым “большим” диагностическим критерием и ведущим синдромом острой ревматической лихорадки является ревмокардит. Основным критерием ревмокардита считается вальвулит, проявляющийся органическим сердечным шумом, в сочетании с миокардитом и/или перикардитом. Ведущий симптом ревматического вальвулита – длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации, проводящийся в левую подмышечную область;

• ревматический полиартрит частота 60 до 100%. Характеристика: кратковременность, доброкачественность и летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов и полной регрессией воспалительных изменений в них в течение 2 – 3 нед. (под влиянием современной противовоспалительной терапии этот срок укорачивается до нескольких часов или дней). В небольшом числе случаев встречаются атипичные проявления суставного синдрома: моноартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты;

• ревматическое поражение нервной системы – малая хорея, хорея Сиденгама – встречается в 6 – 30% случаев, преимущественно у детей, реже – у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек. Клинические ее проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях и включающих хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей, статокоординационные нарушения, сосудистую дистонию и психопатологические явления.

• кольцевидная (анулярная) эритема (4 – 17% случаев) характеризуется бледно-розовыми кольцевидными варьирующими в размерах высыпаниями, локализующимися, главным образом, на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице !). Она носит транзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом или индурацией и бледнеет при надавливании;

• ревматические узелки (1 – 3 %) представляют собой округлые малоподвижные безболезненные быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также затылочной области hallea aponeurotica

Клинические варианты течения острой ревматической лихорадки:

Независимо от течения острой ревматической лихорадке предшествуют ангина или острые респираторные заболевания (84%), у 5 % выявляется отит, хронические тонзиллиты, синуситы. Острая атака наблюдается у 1/3 больных, у 2/3 ОРЛ развивается подостро (клиника через 10-25 дней после перенесенной инфекции, переохлаждения) или принимает затяжное течение. Для острого течения характерны симптомы полиартрита и очень редко при затяжном течении.

После перенесенной ОРЛ у больных остаётся «общий синдром»: недомогание, слабость, артралгии.

В связи с улучшением жилищно-бытовых условий, изменилась клиника острой ревматической лихорадки: реже отмечаются высокая температура, полиартриты, менее выражен болевой синдром – кардиалгии. Больше больных имеют затяжное течение заболевания.

Клинические варианты течения повторной ревматической лихорадки:

Повторная ревматическая лихорадка у больных с ревматическим анамнезом рассматривается, как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена), предположительный диагноз повторной ОРЛ может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь, инфекционного эндокардита).

Начало заболевания в отличие от ОРЛ скрытое. Часто предшествует ангина, ОРВИ (40%), при этом светлого промежутка нет. Возможно развитие без явных признаков стрептококковой инфекции, что не исключает её скрытого присутствия. Наиболее характерно постепенное нарастание симптомов сердечной недостаточности.

Среди больных с повторной ревматической атакой наиболее часто имеет место скрытое начало заболевании, в связи с чем диагноз не ставится до образования клапанного порока. ХРБС латентного течения протекает более благоприятно. Слабо выражены явления кардита, позднее развивается недостаточность кровообращения.

Программа диагностического обследования больных с ОРЛ, ХРБС:

Методы верификации возбудителей:

• бактериологическое исследование посевов с миндалин, носовой полости (серия посевов);

• микроскопическое исследование соскобов с миндалин по Грамму;

• серологическое исследование: выявление антистрептококковых антител: антистрептолизина О (АСЛ-О); антисрептогиалуронидазы, антистрептокиназы.

Обязательные параклинические исследования:

• общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов; лимфоцитоз; увеличение СОЭ; гипохромная анемия);

• общий анализ мочи;

• показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ).

Вспомогательные методы обследования:

• ЭКГ (уточнение характера нарушения ритма сердца);

• рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях;

• рентгенография суставов (при наличии суставного синдрома);

• ЭХО-КГ: для выявления пороков сердца, перикардита.

Дифференциальная диагностика

Начало многих заболеваний сердца связано с тонзилогенной интоксикацией, в связи с чем, дифференциальную диагностику ОРЛ необходимо проводить с тонзилло-кардиальным синдромом. Основными отличиями тонзилло-кардиального синдрома от ОРЛ являются следующие:

• При тонзилло-кардиальном синдроме, так же как и при острой ревматической лихорадке заболевание связано с носоглоточной инфекцией.

• Для тонзилло-кардиального синдрома характерно обилие жалоб: общая слабость, длительные ноющие боли в области сердца, субфебрильная температура, сердцебиение, боли в суставах и горле.

• При тонзилло-кардиальном синдроме в отличие от острой ревматической лихорадки увеличения размеров сердца, артритов не бывает. Над верхушкой так же может выслушиваться систолический шум.

• Количество лейкоцитов при тонзилло-кардиальном синдроме обычно не увеличено, СОЭ не ускорена, редко наблюдаются небольшие недлительные отклонения от нормы, зависящие от обострения тонзиллита.

• Диагноз тонзилло-кардиального синдрома подтверждается эффектом от тонзилэктомии, который наступает по различным данным через 2-4 месяца после операции.

Для инфекционно-аллергического миокардита в отличие от ОРЛ характерно:

• Латентный период после инфекции короче.

• Характерны упорные кардиалгии, глухость сердечных тонов.

• При миокардите часто встречаются нарушения ритма (экстрасистолы). На ЭКГ: блокады, экстрасистолы, выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса, что при ОРЛ наблюдается реже.

• Пороки сердца никогда не формируются.

• При миокардитах имеется частая диссоциация между отчётливыми сердечными изменениями и невысокими или чаще нормальными лабораторными показателями воспаления (СОЭ, фибриноген).

• Отсутствие артритов при миокардите.

В лечебной практике встречаются функциональные шумы у здоровых лиц (особенно у детей и подростков), в связи с чем необходимо дифференцировать их от шумов, возникающих при ОРЛ.

Для функциональных шумов в отличие от шумов при ОРЛ характерно:

• Отсутствие связи с I тоном.

• Меньшая длительностью и более мягкий тембр.

• Шумы непостоянны и меняются по характеру в зависимости от положения тела и фазы дыхания.

• Бывают двух типов: дующий шум выброса, выслушиваемый лучше всего над легочной артерией, и низкочастотный музыкальный шум, слышимый по левому краю грудины. Первый из этих шумов часто проводится в область шеи и может напоминать шумы при стенозе устья аорты. Второй часто проводится к верхушке и нередко может быть ошибочно принят за таковой при недостаточности митрального клапана.

Для постстрептококкового реактивного артрита в отличие от ОРЛ характерно:

• Развивается после относительно короткого латентного периода.

• Персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес), чем артрит при типичной ОРЛ.

• Плохо поддаётся противовоспалительной терапии.

Профилактика ревматизма

К серьёзным достижениям XX века следует отнести разработку профилактики ОРЛ. Составной частью превентивных мероприятий при ревматизме является первичная и вторичная профилактика, направленная на предупреждение развития заболевания, возникновение рецидивов и прогрессирование патологического процесса.

Первичная профилактика направлена на предупреждение ревматизма и включает:

1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.).

2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.

3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей: из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирование заболевания у детей с ревматизмом в условиях диспансерного наблюдения.

Системное назначение антибиотиков показано при инфекциях, вызванных ?-гемолитическим стрептококком группы А (БСГА), инфицирование которым грозит развитием ревматизма. Признание этиологической роли БСГА в возникновении и развитии острой ревматической лихорадки и его влияния на дальнейшее прогрессирование ревматического процесса лежит в основе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с этим заболеванием, и определяет важность своевременной диагностики и назначения соответствующей антибиотикотерапии при БСГА инфекции.

Заболевания, связанные с БГСА-инфекцией: ангина, фарингит. Основные клинические признаки БГСА-инфекции: лихорадка, отсутствие кашля, регионарный лимфаденит, гнойный экссудат в области миндалин. Терапия включает применение антибактериальной терапии в течение 10 дней:

Лекарственные средства первого ряда – ?-лактамные антибиотики.

1. Бензатина бензилпенициллин в/м однократно: взрослым 2,4 млн ЕД, детям с массой тела < 25 кг – 600 000 ЕД, с массой тела > 25 кг – 1,2 млн ЕД. Бензатина бензилпенициллин в/м целесообразно назначать при сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приёма антибиотиков, наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышках БГСА – инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах и т.д.

2. Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 час до еды в течение 10 дней. Взрослым 0,5 г х 3 раза в сутки, детям с массой тела до 25 кг – по 0,125 г х 3 раза в сутки, детям с массой тела > 25 кг – по 0,25 г 3 раза в сутки. Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно детям раннего возраста;

3.Амоксициллин внутрь в течение 10 дней. Взрослым по 0,5 г х 3 раза в сутки, детям по 0,25 х 3 раза в сутки.

4.Цефалоспорины I поколения:

Цефадроксил – внутрь в течение 10 дней: взрослым по 0,5 г х 2 раза в сутки, детям 30 мг/кг/сут в 1 приём.

При непереносимости ?-лактамов:

• макролиды (эритромицин, мидекамицин, спирамицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин): 1) Азитромицин внутрь за 1 час до еды 5 дней: взрослым 0,5 г однократно 1 раз в 1-е сутки, затем по 0,25 в течение 4 дней; детям – 12 мг/кг/сут в 1 приём. 2) Кларитромицин внутрь в течение 10 дней: взрослым 0,25 г 2 раза в сутки; детям – 15 мг/кг/сут в 2 приёма. 3) Рокситромицин внутрь за 1 час до еды 10 дней: взрослым 0,15 г 2 раза в сутки; детям – 5 мг/кг/сут в 2 приёма. 4) Спирамицин - внутрь 10 дней: взрослым 3 млн МЕ 2 раза в сутки; детям – 1,5 млн МЕ в 2 приёма

• линкозамиды – клиндамицин (2,4–2,7 г в сутки), линкомицин, оказывающие по отношению к БГСА четкое бактерицидное действие.

Препараты резерва (при непереносимости ?-лактамов и макролидов):

1) Линкомицин внутрь за 1-2 часа до еды 10 дней: взрослым 0,5 г 3 раза в сутки; детям – 30 мг/кг/сут в 3 приёма;

2) Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) 10 дней: взрослым 0,15 г 4 раза в сутки; детям – 20 мг/кг/сут в 3 приёма

Альтернативой системной антибиотикотерапии может быть местное назначение антимикробных препаратов. В состав этих препаратов, обычно входят антисептические средства (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода, природные антисептики и др.), реже — антибиотики, сульфаниламиды, синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек. Однако следует помнить, что при полоскании лекарственный препарат редко проникает глубже, чем передняя поверхность мягкого неба и миндалин, особенно это касается лиц с высоким глоточным рефлексом. Назначение препаратов с местным антисептическим действием в виде леденцов, пастилок и таблеток для рассасывания, безусловно, дает эффект, но ограничено лишь легкими формами инфекции.

Ингаляционный антибиотик фюзафюнжин — препарат, сочетающий в себе антибактериальные свойства с противовоспалительными и выпускаемый в форме дозированного аэрозоля. Помимо антибактериального фюзафюнжин обладает собственным противовоспалительным действием: он усиливает фагоцитоз макрофагов и ингибирует образование медиаторов воспаления.

Антимикробная терапия хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита/фарингита

Лекарственные средства первого ряда:

1. Амоксициллин/клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней, взрослым 0,625 г 3 раза в сутки, детям 40 мг/кг/сут в 3 приёма.

2. Цефуроксим внутрь (сразу после еды) в течение 10 дней: взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки, детям 20 мг/кг/сут в 2 приёма.

Препараты резерва (при непереносимости ?-лактамов и макролидов):

1) Линкомицин внутрь за 1-2 часа до еды 10 дней: взрослым 0,5 г 3 раза в сутки; детям – 30 мг/кг/сут в 3 приёма;

2) Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) 10 дней: взрослым 0,15 г 4 раза в сутки; детям – 20 мг/кг/сут в 3 приёма

Вторична профилактика (предупреждение рецидива инфекции) состоит в длительном назначении антибиотиков пациентам, у которых уже была острая ревматическая атака. Одним из оптимальных методов такой профилактики является введение взрослым и подросткам бензатин-пенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед; детям с массой тела < 25 кг – 600 000 ЕД, масса тела > 25 кг – 1,2 млн ЕД.

Длительность вторичной профилактики составляет:

а) для лиц, перенесших острую форму ревматической лихорадки без кардита (артрит, хорея) – не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста;

б) для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки ил до 25-летнего возраста;

б) для больных, перенесших первичную или повторную атаку заболевания с формированием порока сердца (в т.ч. оперированным) – пожизненно.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Из отечественных лекарственных средств рекомендуется бициллин – 1, который назначают 1 раз в 7 дней. Бициллин – 5 не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики.

Беременным, перенесшим ревматизм или имеющим активный ревматический процесс назначается бензатин – бензилпенициллин с 8-10 недельного срока беременности на весь период до родов. В послеродовом периоде длительность профилактики зависит от активности ревматизма.

При присоединении острой респираторной инфекции с целью вторичной профилактики рекомендуется введение пенициллина до 2 млн/сутки, или эритромицина или цефалоспоринов в течение 10 дней. Пенициллин также назначается до и после любых оперативных вмешательств.

Если имеются изменённые клапаны обязательна профилактика инфекционного эндокардита. При стоматологических вмешательствах, операциях на органах полости рта, верхних дыхательных путях, манипуляциях на ЖКТ и мочеполовом трактах применяют амоксициллин 2,0 г за 1 час до процедуры, детям до 12 лет внутрь за 1 час до процедуры амоксициллин 50 мг/кг. При аллергических реакциях на пенициллины назначают клиндамицин внутрь за 1 час до процедуры 600 мг, или цефалексин 2 г, или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг. Детям до 12 лет: клиндамицин за 1 час до процедуры 20 мг/кг или цефалексин 50 мг/кг, или азитромицин 15 мг/кг, или кларитромицин 15 мг/кг.

Возможно парентеральное введение препаратов:

ампициллин 2 г в/в или в/м за 30 минут до вмешательства; детям до 12 лет в/в или в/м 50 мг/кг;

клиндамицин за 30 мин до процедуры в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г, детям до 12 лет – за 30 мин до процедуры – клиндамицин в/в 20 мг/кг или цефазолин в/м или в/в 25 мг/кг.

Антибиотикопрофилактика не является обязательной при выполнении следующих процедур: интубация, бронхоскопия, пломбирование зуба выше линии дёсен, стоматологическое протезирование, не осложнённые роды.

Лечение

Лечение ревматизма всегда комплексное.

При выраженном кардите показано стационарное лечение с соблюдением постельного режима в первые 2-3 недели болезни. Полноценное белковое питание 1 г/кг, углеводы, с ограничением поваренной соли, жидкости.

Этиотропная терапия ОРЛ осуществляется пенициллином, оказывающим бактерицидное действие на гемолитический стрептококк группы А.

Взрослым назначается бензилпенициллин 500 000 – 1 000 000 МЕ в сутки в/м в течение 14 дней, затем бензатин – бензилпенициллина в дозе 2,4 млн. ЕД в/м каждые 3 недели. При непереносимости пенициллинов возможно использование макролидов или линкозамидов (см. вторичная профилактика). Необходимое условие терапии – достаточная продолжительность.

Патогенетическая терапия. Противовоспалительная, может проводится как нестероидными противовоспалительными, так и кортикостероидами при высокой степени активности процесса. Препаратом выбора в лечении ОРЛ у взрослых считается Диклофенак (150 мг/сутки), до 3-5 мес при необходимости. Применяют индометацин по 100 мг/сутки 1 месяц, затем 75 мг/сутки 2 недели, продолжая по 50 мг/сутки до конца стационарного лечения, вольтарен 100 мг/сутки, ортофен 100 мг/сутки, снижая дозы, как при приёме индометацина. При остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон (0,6-0,8 мг/кг/день) в течение 10-14 дней, реже дольше (до 1,5-2 мес). При положительной динамике начинают снижение суточной дозы глюкокортикостероидов на 2,5 мг в неделю, затем переходят на приём нестероидных противовоспалительных препаратов.

Продолжительность стационарного лечения составляет от 6 до 8 недель. После чего необходима длительная терапия в амбулаторных условиях. Продолжается терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (Диклофенак, Индометацин) по 0,25-0,5 г/сутки длительно.

Второй этап лечения ревматизма включает пребывание в ревматологических и кардиологических санаториях. Больных целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключают. Больных без порока сердца либо с недостаточностью митрального или аортального клапана при отсутствии декомпенсации целесообразно направлять в Кисловодск или на Южный берег Крыма, а больных с недостаточностью кровообращения I степени, в том числе с нерезкими митральными стенозами,- только в Кисловодск. Противопоказано курортное лечение при выраженных признаках активности процесса, тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца, недостаточности кровообращения II или III стадии

Показания к хирургическому лечению: выраженные клинические проявления порока сердца, ограничивающие физическую активность больного.

Прогноз

При адекватной терапии и незначительной выраженности ревматического процесса полное выздоровление. При формировании порока сердца (митральный стеноз) состояние пациента зависит от площади митрального отверстия. Площадь менее 1 см2 считают признаком критического стеноза митрального отверстия, необходимо решать вопрос об оперативном вмешательстве.

Тема: Острые лейкозы.

Цитостатическая болезнь.

Гемобластозы – это группа опухолевых заболеваний из кроветворных клеток.

Классификация гемобластозов

Предложенная ВОЗ классификация делит гемобластозы в зависимости от линии дифференцировки:

• миелоидные опухоли;

• лимфоидные опухоли;

• тучноклеточные опухоли;

• гистиоцитарные опухоли.

В группе миелоидных опухолей выделены 4 основные категории:

• миелопролиферативные болезни, включающими хронический миелоидный лейкоз, истинную полицитемию и др.;

• миелодиспластические (миелопролиферативные болезни);

• миелодиспластические синдромы;

• острые миелоидные лейкозы.

В группе лимфоидных опухолей выделены следующие группы заболеваний:

• В-клеточные опухоли;

• Т/NК – клеточные опухоли;

• Болезнь Ходжкина.

Т- и В-клеточные опухоли делятся на опухоли из предшественников, или лимфобластные (острый лимфобластный лейкоз), и зрелые В- и Т-клеточные опухоли, куда входит хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь.

Этиология гемобластозов

Считается, что возникновение гемобластозов могут обусловить следующие факторы:

• наследственные:

- синдром Дауна;

- анемия Фанкони;

- синдром Бледма;

- атаксия-телеангиоэктазия;

- синдром Клайнфелтера;

- синдром Вискотта-Олдрига;

• химические:

- бензол;

- алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан);

• радиоактивное облучение;

• предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия);

• вирусы, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфолиз у взрослых;

• неустановленные (чаще всего).

Патогенез гемобластозов

• Лейкозогенные факторы вызывают мутацию – повреждение ДНК кроветворной клетки, нарушается генетический код и происходит безостановочное размножение мутировавшей клетки, т.е. лейкозные клетки представляют собой клон – потомство одной первоначально мутировавшей клетки. Это моноклоновая стадия лейкоза. Характерно то, что с самого начала лейкозного процесса происходит метастазирование по системе кроветворения, т.к. источником опухолевого роста служат потомки ближайшей стволовой клетки, и в норме способны выходить в кровь и образовывать колонии повсюду в кроветворной ткани.

• Продукты метаболизма и ускоренного распада клона лейкозных клеток вызывают лихорадку и интоксикацию, а возрастание опухолевой массы приводит к вытеснению нормального кроветворения с развитием анемии, кровотечений, нейтропении, иммунодефицита и ДВС-синдрома.

• В дальнейшем течении лейкозов появляются признаки опухолевой прогрессии, в основе которой лежит повышенная изменчивость, прежде всего хромосом, лейкозных клеток, приводящая к появлению в рамках первоначального опухолевого клона новых мутантных клонов – субклонов, отбор которых и определяет изменчивость свойств опухоли. Этот феномен знаменует наступление 2 стадии течения лейкозов – поликлоновую. Для этой стадии характерны метастазы вне органов кроветворения и обычно они отражают появление нового, адаптированного к данной ткани субклона. Причём метастазы ведут себя в разных органах независимо и нередко имеют разную чувствительность к цитостатическим препаратам. Нередко в этой стадии выявляется резистентность опухоли к ранее эффективной полихимиотерапии.

Острый лейкоз – заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу.

При остром лейкозе первично мутировавшая гемопоэтическая клетка практически не способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя, что приводит к накоплению огромного количества незрелых бластных клеток и угнетению нормального гемопоэза.

Классификация острых лейкозов

В основу классификации острых лейкозов положены морфология, цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и генетические особенности. По классификации ВОЗ в категории острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) выделяют 4 группы:

• ОМЛ с характерными цитогенетическими транслокациями;

• ОМЛ с признаками миелоидной дисплазии;

• вторичные ОМЛ и миелодиспластический синдром, связанные с проводимым ранее лечением;

• другие ОМЛ:

- ОМЛ, никак более не категоризированные;

- ОМЛ с минимальной дифференцировкой;

- ОМЛ без вызревания;

- ОМЛ с вызреванием;

- острый миеломоноцитарный лейкоз;

- острый моноцитарный лейкоз;

- острый эритроидный лейкоз;

- острый мегакариоцитарный лейкоз;

- острый базофильный лейкоз;

- острый панмиелоз с миелофиброзом;

- острые бифенотипические лейкозы (дифференцировка одной стволовой клетки

идёт одновременно по двум путям: лимфоидному и миелоидному).

Среди острых лимфоидных лейкозов выделяют следующие группы:

• острые лимфобластные лейкозы из предшественников В-клеток с цитогенетическими подгруппами;

• острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток;

• острый лейкоз Бёркитта.

ФАБ – терминология острых лимфоидных лейкозов на подтипы L1, L2 и L3 исключена из классификации ВОЗ, так как морфология подтипов не имеет отношение к генетическим дефектам, иммунофенотипу, а тем более, что L3 является, в основном, эквивалентом лимфомы Бёркитта в её лейкемической фазе.

В течении острого лейкоза можно выделить:

• первичную активную фазу (первая атака):

- начальная стадия;

- развёрнутая стадия;

• терминальную стадию;

• ремиссию;

• рецидив (повторная атака), подразделяющийся на костномозговой, экстрамедуллярный и комбинированные варианты.

Клинические проявления

Клиническая картина одинакова практически для всех типов острых лейкозов. Начало заболевания может быть постепенным с умеренной интоксикацией или внезапным с тяжёлым состоянием больного.

В начальную стадию острого лейкоза симптоматика разнообразна, но неспецифична. Проявляется в основном беспричинной лихорадкой, которая чаще носит неправильный характер и синдромом интоксикации: быстрая утомляемость, общая слабость, снижение аппетита, головные боли, тошнота, рвота, оссалгии. В этот период отмечается частое присоединение вторичной инфекции, которая маскирует истинные причины выявленных симптомов.

В развёрнутой стадии выявляются:

• синдром недостаточности костного мозга, связанный с бластной инфильтрацией костного мозга и угнетением нормального гемопоэза;

• синдромы поражения внутренних органов и систем, обусловленные лейкемической инфильтрацией (гиперпластический синдром).

Синдром недостаточности костного мозга проявляется:

• анемическим синдромом;

• геморрагическим синдромом;

• наклонностью к инфекциям из-за нейтропении (бактериальные, грибковые, вирусные) – это стоматиты, гингивиты, порой язвенно-некротические и тяжёлые генерализованные инфекции (сепсис);

• ДВС-синдром наиболее выражен при промиелоцитарном лейкозе в связи с наличием в бластных клетках гранул, содержащих прокоагулянты.

Гиперпластический синдром:

• лимфаденопатия: множественная, чаще шейные, реже подмышечные и паховые, в диаметре от 1 см до 6 см, плотные, безболезненные, не спаянные между собой, иногда в виде конгломератов. Сочетаются с увеличением брыжеечных лимфатических узлов с болью в животе и узлов средостения, что может привести к сдавлению трахеи, крупных бронхов, пищевода. Наиболее выражена лимфаденопатия при остром лимфобластном лейкозе;

• сплено-гепатомегалия;

• оссалгический синдром проявляется болью в костях, чаще удлинённых трубчатых костях ног, реже рук, рёбрах и позвоночнике;

• артралгический синдром – возможно поражение любого сустава, нередко с увеличением их в объёме, болезненностью; однако кожа над ними обычной окраски, местной гиперемии не определяется;

• синдром нейролейкемии – это поражение нервной системы, обусловленное метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга, реже в вещество мозга; в клинике чаще выявляются менингиальные симптомы (головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь), в дальнейшем могут появиться признаки энцефалита (очаговая симптоматика, мозжечковые нарушения, парезы мимической мускулатуры, языка, гемипарезы, моторная афазия); значительно реже клиника полирадикулоневрита, плексита и др.;

• поражение кожи – лейкемиды, представляющие собой плотные образования размером около 1 см, тёмно-жёлтого или бурого цвета, располагающиеся в области грудной клетки, таза, на волосистой части головы; пролиферация лейкозных клеток в ретробульбарной клетчатке приводит к развитию экзофтальма, как правило, асимметричного;

• гипертрофия дёсен встречается при остром миелоидном лейкозе;

• поражение сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев обусловлено анемией и в меньшей степени лейкемической инфильтрацией миокарда. Обнаруживается расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке;

• поражение лёгких и почек обычно обусловлено присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии, плеврита или пиелонефрита, хотя при гистологическом исследовании и в этих органах обнаруживаются лейкемические пролифераты;

• поражение яичек чаще наблюдается при рецидивах: яички увеличены, асимметричны, безболезненные.

В терминальной стадии, когда возможности контроля опухолевого роста исчерпаны (неэффективность цитостатической терапии), нарастает гранулоцитопения и происходит необратимое угнетение всех ростков кроветворения.

Стадия полной ремиссии характеризуется:

• отсутствием клинических проявлений болезни;

• отсутствием опухолевых клеток в периферической крови;

• отсутствием экстрамедуллярных очагов поражения;

• количество бластов в костном мозге не превышает 5%, соотношение ростков приближается к норме.

Стадия неполной ремиссии характеризуется:

• отсутствием явных клинических признаков болезни;

• отдельные внекостномозговые пролифераты без признаков роста;

• небольшое число бластных клеток в периферической крови.

Стадия рецидива болезни может быть в зависимости от локализации костномозговой, экстрамедуллярной и комбинированной. Клиника костномозгового рецидива аналогична первичной фазе болезни. Рецидив диагностируется при увеличении бластов свыше 20%. Экстрамедуллярный тип рецидива дебютирует, как правило, клиникой нейролейкоза, реже начинается с поражения яичек.

Программа диагностического обследования

• Клинический анализ крови:

- нормохромная, нормоцитарная анемия;

- лейкопения или лейкоцитоз, достигающей в некоторых случаях 200 х 109/л;

- нейтропения вне зависимости от количества лейкоцитов;

- абсолютный лимфоцитоз;

- тромбоцитопения;

- «лейкемический провал» - наличие бластов и зрелых форм на фоне отсутствия

промежуточных форм;

• Миелограмма – основной метод диагностики при лейкозах:

- диагностически значимым является наличие не менее 20% бластов (по

современным данным) и их видимая видимая деформации – анаплазия;

- увеличение содержания промежуточных форм;

- лимфоцитоз;

- красный росток угнетён (за исключением острого эритроидного лейкоза);

- мегакариоциты отсутствуют или их количество уменьшено (за исключением

острого мегакариоцитарного лейкоза);

• Цитохимическое исследование бластных клеток костного мозга проводится для установления типа лейкоза на основании выявления ферментов, специфичных для различных бластов. Так, при ОЛЛ определяется положительная реакция на гликоген, отрицательная на липиды, пероксидазу. При острых миелоидных лейкозах реакция на липиды и пероксидазу положительна, а реакция на гликоген зависит от формы ОМЛ;

• Иммунофенотипирование бластных клеток позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (СД-маркёров). Это необходимо для точной дифференцировки ОЛЛ, а также в трудных случаях диагностики острых миелобластных и лимфобластных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку программы лечения этих форм разные;

• Цитогенетическое исследование бластных клеток позволяет выявить хромосомные аномалии и важно для определения дальнейшего прогноза лейкозов.

• Биохимическое исследование крови с набором тестов, позволяющих определить показатели функции жизненно важных органов. Эти исследования проводят перед началом и во время химиотерапии, так как используемые цитостатики обладают гепатотоксичным, нефротоксичным и кардиотоксичными свойствами.

• Люмбальная пункция используемая для диагностики нейролейкемии (бластоз ликвора) и проведение химиотерапии.

• Рентгенография органов грудной клетки для обнаружения вовлечения лимфоузлов средостения и тканей лёгких.

• УЗИ органов брюшной полости для определения поражения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек.

• Остеосцинтиграфия для выявления специфического поражения костей.

Дифференциальная диагностика

Инфекционный мононуклеоз протекает с лимфаденопатией, спленомегалией, гепатомегалией, ангиной, лихорадкой, что делает это заболевание схожим с острым лейкозом. Однако для инфекционного мононуклеоза типичны ряд отличительных признаков:

• увеличение затылочных лимфатических узлов, что практически не встречается при остром лейкозе;

• лимфаденопатия болезненная, симметричность поражения необязательна, что не характерно для острого лейкоза;

• всегда начинается с ангины, что не всегда встречается при остром лейкозе;

• характерный признак инфекционного мононуклеоза ещё до вовлечения всех признаков болезни – затруднение носового дыхания из-за отёка слизистой оболочки носа (больной дышит ртом, а насморка нет), отсутствующего при остром лейкозе;

• типичный признак – появление в мазке крови мононуклеаров (более 10%), которые могут быть приняты за бластные клетки;

• завершает дифференциальную диагностику обнаружение возбудителя инфекционного мононуклеоза – Эпштейна-Барра (серологическая реакция) и положительная реакция Пауль-Буннеля (обнаружение гетерофильных антител).

Лечение

Общие направления терапии:

• обязательная госпитализация в специализированные гематологические отделения;

• химиотерапия цитостатиками направлена на подавление и полное уничтожение всех клеток лейкозного клона. Основное правило проведения химиотерапии:

- начинать лечение цитостатиками до установления типа (лимфобластный,

миелобластный) и варианта острого лейкоза нельзя;

- поскольку цитостатический эффект приёма прямо пропорционален дозе

вводимого препарата, то терапия проводится максимально допустимыми дозами с

учётом проникновения через гематоэнцефалический барьер; в случае

необходимости для профилактики и лечения нейролейкоза применяется

эндолюмбальное введение цитостатиков;

- расчёт доз цитостатиков идёт на квадратный метр поверхности кожи;

поскольку различные цитостатические препараты действуют не на все фазы

митотического цикла, а на разные, то рекомендуется проведение

полихимиотерапии – сочетание различных по механизму действия препаратов;

- важно циклическое введение цитостатиков, так как эти препараты действуют

преимущественно на клетки, находящиеся в митотическом цикле; для повторного

вхождения «покоящихся» клеток в митотический цикл необходимо

приблизительно 11 суток, что определяет интервал между циклами;

- используются для лечения острого лейкоза следующие группы цитостатиков:

1) блокирующие деление клеток (винкристин);

2) ингибиторы синтеза пуринов (6-меркапторин), пиримидинов (фторурацил,

цитарабин);

3) ингибиторы синтеза ДНК (рубомицин, доксирубицин);

4) алкилирующие агенты (циклофосфан, хлорамбуцил);

5) блокирующие синтез ДНК и РНК (глюкокортикоиды);

- выбор препаратов и схем их введения осуществляется в зависимости от варианта

лейкоза по существующим протоколам лечения;

- программа лечения цитостатиками включает следующие этапы лечения:

1) индукция ремиссии, что достигается проведением 2-3 курсов интенсивной

полихимиотерапии;

2) консолидация (закрепление) ремиссии, состоящая из 1-3 курсов интенсивной

химиотерапии с санацией оболочек спинного и головного мозга;

3) реиндукция ремиссии по схеме индукции ремиссии;

4) поддерживающая терапия проводится обычно антиметаболитами;

• препараты ретиноидной группы (транс-ретиноевая кислота), обладающая способностью стимулировать дифференцировку бластных клеток, что приводит к индукции ремиссии. Используют в лечении промиелоцитарного лейкоза особенно при обнаружении цитогенетической транслокации t (15;17); при других транслокациях транс-ретиноевая кислота не эффективна;

• иммуномодуляторы (интерфероны), обладающие способностью тормозить пролиферацию бластных клеток и, по-видимому, несколько ускорять их созревание; используются в противорецидивной и поддерживающей терапии, хотя в настоящее время исследуется их возможность применения с цитостатиками в активную фазу;

• ?-лучевая терапия используется при наличии внекостномозговых лейкемических пролифератов;

• сопутствующая терапия проводится в следующих направлениях:

- борьба с инфекционными осложнениями, обусловленных нейтропенией;

- дезинтоксикационная терапия (интоксикация обусловлена лизисом бластных

клеток) – введение 5% раствора глюкозы , физиологического раствора, хлорида

калия до 2,5 л/м2 в сутки; а при необходимости форсированный диурез;

- для уменьшения побочных токсических эффектов полихимиотерапии – введение

гепато-, нефро-, кардиопротекторов;

• заместительная терапия необходима при угрожающей тромбоцитопении, угрожающей анемии, нарушениях свёртывания крови;

• пересадка аллогенного или аутологичного костного мозга или стволовых кроветворных клеток. Полезной в этом случае является развитие особой реакции тканевой несовместимости типа «трансплантант против лейкоза».

Цитостатическая болезнь

Цитостатическая болезнь – это полисиндромное заболевание, возникающее в связи с действием на организм цитотоксических факторов и обусловлено гибелью делящихся клеток, в первую очередь костного мозга, эпителия желудочно-кишечного тракта, кожи, протекающее с поражением печени, сердца, почек.

Этиология

• цитостатические препараты для лечения опухолевых заболеваний или подавления иммунитета;

• воздействие ионизирующей радиации;

• химиопрепараты и антибиотики с цитотоксическим действием (аминозин, противотиреоидные, сульфаниламиды, левомицитин и др.).

Патогенез

Противолейкозные цитостатические средства являются клеточными ядами с различным механизмом действия, но не избирательным в отношении лейкозного клеточного клона, а лишь преимущественным действием на него, повреждая также и здоровые делящиеся клетки. Это во многом определяет клинику и тяжесть проявлений цитостатической болезни.

• Вместе с лейкозными клетками повреждаются и нормальные клетки гемопоэза, что приводит к развитию миелотоксического гематологического синдрома, выраженность которого зависит от того, на какие клетки кроветворения действует тот или иной препарат. Если поражены все три ростка гемопоэза, значит лекарственный препарат подействовал на клетку-предшественницу миелопоэза и тогда развивается множественный синдром, проявляющийся миелотоксическим агранулоцитозом, анемией и тромбоцитопенией.

• Миелотоксическое влияние цитостатических препаратов может значительно усилиться при определённых состояниях, которые можно рассматривать как факторы повышенного риска осложнений:

- нарушение желчевыделительной функции, приводящее к накоплению в плазме

химиопрепаратов;

- почечная недостаточность, при которой концентрация в крови препаратов и

метаболитов увеличивается вследствие нарушения их выделения с мочой;

- кахексия, сопровождаемая повышенным катаболизмом и нарушением всех видов

обменных процессов;

- применявшаяся ранее лучевая терапия.

• Иммунодепрессивный синдром в той или иной степени всегда сопровождает активную химиотерапию. При этом нарушается как гуморальный, так и клеточный иммунитет.

• Преимущественное развитие тех или иных синдромов цитостатического генеза в основном предопределяется диапазоном токсичности препарата. Так, циклофосфан наиболее повреждает эпителий желудочно-кишечного тракта и придатки кожи, винкристин – периферическую нервную систему, антибиотики (антрациклины) – миокард и т.д.

Клинические проявления

• Миелотоксический синдром проявляется:

- инфекционными осложнениями: ангина, пневмония с очень скудной

симптоматикой, сепсис с высокой лихорадкой и интоксикацией;

- геморрагическим синдромом, связанным с падением количества тромбоцитов до

критических цифр (20 х 109);

- анемическим синдромом, встречающимся несколько реже.

• Язвенно-некротический синдром поражения желудочно-кишечного тракта вследствие непосредственного цитостатического действия на эпителий слизистых оболочек: стоматиты, эзофагит, гастрит, энтероколит. Наиболее грозным проявлением этого синдрома является некротическая энтеропатия, которая в тяжёлых случаях может привести к перфорации стенки кишечника с развитием перитонита, эндотоксического шока.

Начальными признаками некротической энтеропатии являются понос, вздутие живота, боль обычно схваткообразная в илеоцекальной области, плеск и урчание там же, язык обложен, суховат.

Выделяют 3 морфологических варианта ишемической энтеропатии:

- ишемический энтероколит, проявляющийся некрозом слизистой оболочки

кишечника вследствие ишемии;

- язвенно-некротическая энтеропатия характеризуется наличием множественных

эрозий слизистой оболочки кишечника, множественным некрозом, возможными

перфорациями и перитонитом;

- геморрагическая энтеропатия, характеризующаяся кровоизлияниями в стенку

кишечника с вторичным инфицированием и развитием язвенно-некротических

изменений.

• Токсический гепатит, вплоть до развития тяжёлой печёночной недостаточности.

• Синдром поражения миокарда, проявляющийся кардиалгией, аритмическим синдромом, снижением сократительной способности миокарда.

• Синдром поражения мочевыделительной системы проявляется мочекислым диатезом, циститом, снижением гломерулярной фильтрации.

• Эпиляция часто ранний признак и служит ценным признаком цитостатического происхождения всех остальных симптомов.

Программа диагностического обследования

• Клинический анализ крови:

- снижение количества лейкоцитов, которое может достигать очень низких цифр –