I типа, витилиго и др.;

- нарушение секреции внутреннего фактора может стать следствием

токсического воздействия на слизистую оболочку алкоголя, особенно

неразведённого спирта;

- гастроэктомия тоже нарушает секрецию внутреннего фактора.

• Нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике:

- резекция тощей кишки;

- энтериты с нарушением всасывания;

- спру;

- целиакия;

- терминальный илеит (болезнь Крона);

- хронический панкреатит (из-за дефицита трипсина).

• Повышенная потребность в витамине В12:

- инвазия широким лентецом;

- множественный дивертикулёз тонкой кишки;

- бактериальная контоминация тонкой кишки (дисбактериоз);

- синдром «слепой кишки»;

- быстрый рост у детей;

- хронические заболевания печени;

- рак желудка.

• Нарушение транспорта витамина В12 (дефицит транскобаламина II – аутосомнорециссивно наследственный дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте.

• Нарушение использования витамина В12 при приёме некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин).

• Алиментарная недостаточность (редкая причина), главным образом в детском возрасте.

Патогенез

Витамин В12 состоит из двух коферментов: метилкобаламина, участвующего в нормальном эритробластическом кровотворении, и 5-дезоксиаденозилкобаламина, который принимает участие в обмене жирных кислот.

• Метилкобаламин обеспечивает образование тимидинмонофосфата, включаемого в ДНК. Для синтеза тимидинмонофосфата необходима также фолиевая кислота. Вот почему при дефиците фолиевой кислоты развивается мегалобластическая анемия.

При дефиците метилкобаламина нарушается цикл образования тимидинмонофосфата, а следовательно и ДНК. Вследствие этого нарушается деление и созревание клеток красного ряда, клетки избыточно растут, не утрачивая ядра, и кроветворение трансформируется в мегалобластическое. Задержка клеточного деления приводит к увеличению эритроцитов, избыточному накоплению в нём гемоглобина. Результатами неэффективного эритропоэза является развитие гемической гипоксии с нарушением внутриклеточного метаболизма, формируется общеанемический (гипоксический) синдром. Отмечается ускоренная гибель мегалобластов в костном мозге, проявляющееся повышением непрямого билирубина и развитием надпечёночной желтухи (гемолитической).

Фагоцитирование продуктов гемолиза в селезёнке и печени приводит к их увеличению (гепато- и спленомегалия).

Дефицит метилкобаламина вызывает нарушение роста в лейкоцитарном и тромбоцитарном ряду, но это не так заметно сказывается на морфологии и функции клеток, как нарушение в эритропоэзе.

• 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот и необходим для превращения метилмалоновой кислоты в янтарную (которая легко реализуется в цикле Кребса). При его недостатке накапливается метилмалоновая кислота, очень токсичная для нервной системы. Она вызывает дистрофические изменения в боковых и задних столбах спинного мозга, дегенерацию периферических нервов и приводит к одному из классических симптомов В12-дефицитной анемии – фуникулярному миелозу.

Клинические проявления

В12-дефицитная анемия чаще бывает у пожилых лиц, но возможна и у молодых; мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой.

В12-дефицитная анемия характеризуется тремя группами симптомов:

• поражением кроветворной системы;

• поражением желудочно-кишечного тракта;

• поражением нервной системы.

Поражение кроветворной системы

Поражение кроветворной системы проявляется следующими признаками:

• общеанемический синдром: поскольку анемия развивается в течение нескольких лет, больными переносится удовлетворительно даже при очень низких показателях гемоглобина и эритроцитов. Ни при какой другой анемии не бывает такого поражающего несоответствия:

-головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сонливость днём и плохое засыпание ночью; возможно декомпенсация имеющегося сосудистого заболевания головного мозга;

-сердцебиение, перебои в области сердца, стенокардические боли, одышка; возможна дестабилизация ИБС с нарастанием или появлением клиники аритмического синдрома, синдрома коронарной и сердечной недостаточности;

-длительная и глубокая анемия усугубляет имеющееся при В12-дефицитной анемии поражение желудочно-кишечного тракта;

- длительная гипоксия печени вызывает её функциональную недостаточность с

гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гипогликемией.

• Синдром желтухи.

• Сплено-и и гепатомегалия.

• Субфебрильная температура.

При объективном исследовании выявляется бледность кожных покровов с желтушным оттенком, лицо одутловатое, склеры субиктеричны, хорошая упитанность больных; частый пульс, АД имеет тенденцию к снижению, определяется умеренное смещение левой границы сердца влево, на верхушке выслушивается систолический шум, нередко выявляется на ярёмных венах «шум волчка»; нередко при надавливании и поколачивании по плоским и трубчатым (особенно большой берцовой) костям определяется болезненность – признак гиперплазии костного мозга; при пальпации печень несколько увеличена, определяется увеличенная селезёнка, но выраженная спленомегалия не характерна для В12-дефицитной анемии.

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта

Атрофический гастрит может быть причиной В12-дефицитной анемии, и в то же время его течение усугубляется в результате самой анемии из-за гипоксии и снижения регенерации клеток желудочно-кишечного тракта, обусловленной нарушением синтеза ДНК. Кроме того, ахилия провоцирует дисбактериоз кишечника, что косвенно усугубляет дефицит витамина В12.

Клинически проявляется следующими симптомами:

• боли и ощущение жжения в кончике языка; боли появляются при приёме кислой и острой пищи;

• дисфагия из-за атрофических изменений слизистой оболочки пищевода;

• кариозное разрушение зубов;

• группа диспепсических жалоб (потеря аппетита вплоть до анорексии, отрыжка, тошнота; запоры, чередующиеся с поносами); чувство полноты, распирания в эпигастральной области.

При объективном исследовании: атрофия слизистой оболочки рта, задней стенки глотки, могут быть изъязвления; язык ярко-красный, блестящий (из-за атрофии сосочков), как бы полированный (язык Гунтера) с участками воспаления, изъязвлений по краям и на кончике языка; кариес.

Синдром поражения нервной системы

Этот синдром является одним из характерных, специфическим (только для В12-дефицитной анемии) проявлением, которое принято называть фуникулярным миелозом.

• Парастезии и нарушения чувствительности с постоянными лёгкими болевыми ощущениями, напоминающие покалывание булавками; ощущение холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемение в конечностях;

• затруднения при застёгивании пуговицы (следует предложить больным этот тест);

• атаксия (шаткая походка);

• мышечная слабость, возможны мышечные атрофии;

• снижение поверхностной чувствительности, способности отличать холодное от горячего; снижение болевой, вибрационной чувствительности;

• нарушение функции тазовых органов;

• патологический рефлекс Бабинского и других стопных патологических рефлексов;

• стойкие параличи нижних конечностей.

Другими клиническими проявлениями поражения нервной системы является развитие полинейропатии, которая отмечается у 40% больных и характеризуется:

• парастезия;

• сенситивная атаксия;

• арефлексия;

• в отличие от фуникулярного миелоза отсутствует патологический рефлекс Бабинского и другие стопные патологические рефлексы.

В12-дефицитная анемия, будучи нераспознанной и быстро прогрессируя, может привести к анемической коме – тяжёлому осложнению, возникшему вследствие глубокой анемизации с гипоксией и ишемией головного мозга (в области III желудочка). Это осложнение проявляется потерей сознания, арефлексией, падением температуры тела, АД; одышкой, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием.

Программа диагностического обследования

Клинический анализ крови:

• снижение содержания гемоглобина, количества эритроцитов (иногда ниже 1 млн. в 1 мкл);

• гиперхромия: цветовой показатель превышает 1,1, доходя до 1,5-1,8; среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) более 34 пикограмм (пг);

• макроцитоз (диаметр эритроцитов 8-9 мкм) и мегалоцитоз (диаметр клеток от 10-12 мкм); среди мегалоцитов много грушевидных, овоидных клеток; средний объём эритроцита (МСV) превышает 120 мкм3;

• уровень ретикулоцитов до начала терапии снижен (гипорегенераторная анемия);

• обнаружение в мегалоцитах остатков ядра (тельца Жолли), остатков митотического веретена (кольца Кебота), ядерных пылинок Вейденрейха. Все эти признаки отражают нарушение процесса «обезъядривания» эритроидных клеток;

• лейкопения с относительным лимфоцитозом и «веерообразным» сдвигом в лейкоцитарной формуле (вправо до зрелых форм и одновременно влево до молодых: мета- и миелоцитов), выраженная гиперсегментация нейтрофилов (вместо 5 сегментов в ядре до 10-12);

• тромбоцитопения, которая редко доходит до уровня, создающего опасность геморрагии (т.е. до 40-50 х109/л); попадаются гигантские пластинки (мегатромбоциты).

Биохимическое исследование крови

• некоторое увеличение непрямого билирубина за счёт внутрикостномозгового гемолиза;

• небольшое повышение уровня сывороточного железа до начала терапии витамином В12;

• повышение активности лактатдегидрогеназы за счёт разрушения эритрокариоцитов;

• снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови до 10-100 пг/мл при норме 200-1000 пг/мл;

• повышение уровня метилмалоновой кислоты в моче.

Иммунологическое исследование

• обнаружение антител к внутреннему фактору;

• обнаружение антител к париетальным клеткам желудка.

Миелограмма

• мегалобластный тип кроветворения;

• раздражение красного ростка (отношение между клетками миелоидного и эритроидного ряда становится 1:3 вместо 3:1);

• ядерно-цитоплазматическая диссоциация (цитоплазма имеет признаки зрелости, а ядро сохраняет черты незрелости);

• клетки миелоидного ряда увеличены в размерах, встречаются гигантские сегментоядерные нейтрофилы, ядра которых имеют 8-10 сегментов, лейкопения;

• может быть уменьшение количества мегакариоцитов, увеличение их размеров.

Дополнительные методы исследования для уточнения этиологии В12-дефицитной анемии

• анализ кала для выявления яиц широкого лентеца;

• рН-метрия желудочного сока (рН-стимулированный более 6,0);

• эндоскопические и рентгенологические методы исследования желудка.

Дифференциальная диагностика

В12-дефицитную анемию необходимо дифференцировать с фолиево-дефицитной анемией, сопровождающейся также мегалобластным эритропоэзом.

Для фолиево-дефицитной анемии в отличие от В12-дефицитной анемии характерно:

• чаще встречается у детей, молодых женщин;

• редко явление глоссита;

• не характерно одутловатое лицо;

• редко наблюдается атрофический гастрит и гистаминоупорная ахилия;

• отсутствует фуникулярный миелоз;

• нормальный уровень метилмалоновой кислоты в моче.

При аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) наблюдается желтуха, гепатоспленомегалия, что требует дифференциальной диагностики с В12-дефицитной анемией.

Для АИГА характерны следующие признаки в отличие от В12-дефицитной анемии:

• в анамнезе неопластические процессы (лейкоз, тимома, лимфома, миеломная болезнь), диффузные заболевания соединительной ткани, гепатит, лейкоплазменная инфекция, приём лекарственных препаратов (метилдорн, антибиотиков);

• отсутствует глоссит, клиника поражения желудочно-кишечного тракта;

• нет клиники фуникулярного миелоза;

• анемия нормохромная, нормо- или микроцитарная; ретикулоцитоз;

• положительная прямая проба Кумбса;

• отсутствует мегалобластоз костного мозга.

Лечение

Основные принципы терапии:

• нельзя начинать лечение витамином В12 до установления диагноза. Существует три разновидности препаратов В12:

- цианокобаламин (по 100, 200, 500 мкг в 1 мл);

- оксикобаламин более активный препарат, дольше сохраняется в организме;

- аденозилкобаламин (препарат «кобамамид» в ампулах по 100, 500, 1000 мкг)

активно влияет на проявление фуникулярного миелоза и не влияет на

эритропоэз;

• трансфузии эритроцитарной массы проводят лишь при угрозе анемической комы;

• необходимо соблюдать этапность лечения.

Этап насыщения

Если у больного нет клиники фуникулярного миелоза цианкобаламин вводят в/м и п/к по 200-400 мкг ежедневно до ретикулоцитарного криза (на 4-6 день), а затем в той же дозе через день до гематологической ремиссии (нормализация состава периферической крови, нормализация костномозгового кроветворения, нормализация уровня витамина В12 в крови).

При фуникулярном миелозе насыщающая доза составляет 500-1000 мкг в сутки цианокобаламина в сочетании с витамином В1 до исчезновения неврологических проявлений. При недостаточном эффекте можно использовать комбинацию цианокобаламина и кобамамида (по 500 мкг в/м ежедневно). Длительность курса составляет 2 месяца.

При наличии аутоантител к париетальным клеткам, внутреннему фактору в случае неэффективности витаминотерапии необходимо добавить кортикостероиды (преднизолон 20-30 мг/сутки).

Этап закрепляющей терапии

Заключается в еженедельном введении в/м 500 мкг цианокобаламина в течение 6 месяцев.

Поддерживающая терапия

Проводится пожизненно. Больному можно предложить три варианта:

1. 500 мкг цианокобаламина ежемесячно.

2. По 500 мкг цианокобаламина 2 раза в месяц с 2-6 месячным перерывом в течение года.

3. Введение 2 раза в год в течение 2-х недель по 500 мкг ежедневно.

Для лечения В12-дефицитной анемии не требуется назначения фолиевой кислоты, так как она может вызвать или ускорить проявление фуникулярного миелоза.

Тема: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА: БОЛЕЗНЬ КРОНА, НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Болезнь Крона (терминальный, регионарный илеит) - хроническое неспецифическое воспалительное гранулематозно-язвенное поражение кишечника с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки, осложняющееся свищами.

Неспецифический язвенный колит – рецидивирующее некротизирующее воспаление слизистой оболочки прямой и ободочной кишок неспецифического характера с тяжёлым течением и многочисленными местными и системными осложнениями.

Классификация неспецифического язвенного колита:

По клинической форме:

• острый (молниеносный и острый)

• хронический (непрерывный, рецидивирующий)

По степени тяжести:

• лёгкий

• среднетяжёлый

• тяжёлый

По распространённости поражения:

• тотальный колит с ретроградным илеитом

• тотальный колит без ретроградного илеита

• левосторонний, правосторонний

• поперечноободочный

• проктосигмоидит

• колит

Классификация Болезни Крона:

По клинической форме:

• острая

• хроническая

По распространённости поражения:

• регионарное поражение

• сегментарный (поражены сегменты тонкой и толстой кишки)

• терминальный илеит

• гранулематозный энтерит

• сочетанное поражение кишечника с другими органами (желудок, пищевод)

Этиология воспалительных заболеваний кишечника:

• этиология неизвестна;

Возможно, причиной являются:

• вирусы, атипичные микобактерии;

• нарушение клеточного иммунитета (возможна аутоиммунная агрессия; наличие гуморальных антител);

• слизистые секреты (дефицит Ig А);

• тканевые цитотоксины;

• пищевые аллергены;

• диета с высоким содержанием рафинированного сахара;

• наследственность (выявляется у 20% больных болезнью Крона и у 10% с неспецифическим язвенным колитом);

• курение (в 4 раза чаще у курящих).

Примеры формулировки диагноза:

1. Болезнь Крона с поражением сегмента подвздошной кишки, хроническая, рецидивирующая форма, осложнённая сужением тонкой кишки.

2. Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области, острая форма, неосложнённая.

3. Неспецифический язвенный колит, острая форма, прогрессирующее течение с тотальным поражением толстой кишки, септицемия.

4. Неспецифический язвенный колит, хронический, непрерывно рецидивирующий, с преимущественным поражением прямой и сигмовидной кишки, тяжёлое течение.

5. Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тяжёлой степени тяжести с поражением толстого кишечника, фаза обострения.

Патогенез Болезни Крона обусловлен воздействием возможных этиологических причин, для него характерно:

• патологический процесс начинается в подслизистом слое, переходя на мышечный и подсерозный, поражая лимфатические сосуды;

• развивается воспалительный отёк кишечной стенки;

• образуются гранулёмы с эпителиоидными клетками;

• нарушение нервно-мышечных функций кишки;

• просвет кишки суживается, частичная кишечная непроходимость, нередко образуются свищи, перфорации редки;

• происходит избыточное развитие кишечной микрофлоры, развитие синдрома мальабсорбции;

• нет эффективной резорбции электролитов, воды, развивается диарея.

Патогенез неспецифического язвенного колита:

• велика роль микробной флоры толстой кишки: нарушение микробного ценоза толстой кишки может способствовать развитию различных дистрофических или некробиотических изменений;

• нарушение целостности эпителия;

• снижается скорость регенарации кишечного эпителия;

• эрозии слизистой, которые захватывают лишь подслизистый слой;

• при длительном течении слизистая отёкает, полнокровная, множество язв.

При неспецифическом язвенном колите существенное значение имеют три вида антигенов: алиментарные, бактериальные и аутоантигенные. Молоко, яйца, апельсины, томаты, орехи, картофель могут вызвать обострение. В крови обнаруживают антитела к молочному белку, к собственной оболочке толстой кишки. Антитела, возникающие на повреждённой слизистой вступают в реакцию с нативной слизью. Через слизистую оболочку, повреждённую бактериями, в организм проникает пищевой белок, к которому возможна повышенная чувствительность организма.

Патоморфология болезни Крона:

Патологический процесс может локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта (от ротовой полости до анального отверстия). Макроскопически: стенка кишки утолщена, отёчна с наличием белесоватых бугорков под серозным покровом. Регионарные лимфоузлы увеличены. В зоне поражения слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой», где участки сохранённой слизистой чередуются с глубокими щелевидными язвами.

Микроскопически: патологические во всех слоях кишечной стенки, на ранних стадиях возникает отёк и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками, формирование гранулём, состоящих из эпителиоидных клеток. В дальнейшем происходит нагноение, изъязвление, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулём.

Патоморфология неспецифического язвенного колита:

Наиболее характерный признак поражение прямой кишки. Стенка толстой кишки в зоне поражения несколько утолщена без признаков рубцовых изменений, стриктуры развиваются редко и для заболевания не характерны. Отличительной особенностью является избирательное поражение слизистой оболочки, проявляющееся резким её полнокровием на всём протяжении поражённого участка, сглаженными, отёчными складками. Обнаруживаются множественные язвы различной формы. Для начальной стадии активной фазы колита характерны мелкие язвы, обусловленные вскрытием крипт-абсцессов. Поверхность слизистой оболочки при этом напоминает ткань, изъеденную молью. У большинства пациентов встречаются крупные язвы неправильной формы с подрытыми краями. По мере формирования мелких и крупных язв островки слизистой оболочки, сохраняющиеся между ними, приобретают вит полипов.

Микроскопически собственная пластинка слизистой оболочки диффузно и интенсивно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами с примесью гранулоцитов.

Клинические проявления

Болезнь Крона:

Жалобы:

• боль в животе (95%)

• диарея (92%)

• снижение массы тела (85%)

• кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (41%)

• поражение перианальной области (35%)

• артрит и артралгии (25%)

Клиника во многом обусловлена преимущественной локализацией патологического процесса:

• поражение толстой кишки, в основном ее правых отделов: у больного отмечается клиника синдрома поражения толстой кишки:

- боли в животе, боли схваткообразные и более выражены, чем при язвенном колите,

- урчание, вздутие,

- поносы; стул менее частый, чем при язвенном колите, в кале крови может не быть, нет тенезмов и ложных позывов;

• поражение дистального отдела подвздошной кишки:

- в правой подвздошной области пальпируется опухолевидный конгломерат, обусловленный продуктивным воспалением всех слоев кишечника, лимфоузлов брыжейки,

- часто в области илеоцекального угла развиваются стриктуры кишки, они могут быть и в других участках как тонкой, так и толстой кишки,

- развивается довольно типичная картина синдрома частичной, а иногда и полной кишечной непроходимости;

• изолированное поражение тонкой кишки, присоединение его к патологическому процессу в толстой кишке приводит к:

- развитию типичной картины синдрома энтеральной недостаточности (синдром мальабсорбции),

- больной худеет,

- появляются признаки полигиповитаминоза,

- метаболические расстройства различной степени тяжести,

- характерно развитие свищей, особенно в перианальной области;

• при поражении пищевода и 12-перстной кишки:

- клиника может напоминать язвенную болезнь,

- часто развивается стенозирование выходного отдела желудка и начальных отделов 12-перстной кишки с соответствующей клиникой рубцового стеноза кишки.

Помимо местных осложнений - свищей, кишечной непроходимости - для болезни Крона характерны экстраинтестинальные проявления:

• лихорадка,

• поражение суставов,

• высыпания на коже,

• поражения глаз,

• поражение печени,

• анемия.

Неспецифический язвенный колит

Болезнь может развиваться постепенно (в 80% случаев) или начинается остро (20%).

Жалобы:

• частый жидкий стул с примесью крови, слизи

• боли внизу живота

• тенезмы до и во время дефекации

• депрессия

• общая слабость

Легкая форма:

- наблюдается при локализации процесса в прямой и сигмовидной кишке (проктосигмоидит),

- стул вначале оформленный или кашецеобразный с примесью небольшого количества крови, до 3-4 раз в сутки,

- периодические схваткообразные боли в животе,

- сохраняется удовлетворительное самочувствие,

- нет других симптомов.

Среднетяжёлая форма:

- клиника выражена уже в период первой атаки,

- диарея: стул учащается до 4-8 раз в сутки, с примесью крови, слизи и гноя,

- боли в животе схваткообразные, усиливаются перед дефекацией,

- кишечное кровотечение,

- субфибрилитет (температура до 380 С),

- быстрая утомляемость,

- плохое самочувствие,

- масса тела уменьшается на 10%.

Тяжёлое течение:

- при язвенном тотальном колите,

- септическая лихорадка (температура выше 380 С),

- мучительные тенезмы,

- кровянистый понос более 9 раз в стуки,

- анемия,

- боли в животе, отмечается напряжение живота и растяжение толстой кишки,

- возможна быстрая прогрессирующая токсическая дилатация толстой кишки,

- анорексия,

- снижение массы тела более 10%.

Осложнения неспецифического язвенного колита

местные:

• перфорация толстой кишки

• кишечное кровотечение

• токсическая дилатация толстой кишки

• сужение кишки

• псевдополипоз

• вторичная кишечная инфекция

• исчезновение слизистой оболочки толстой кишки

общие:

• функциональный гипокортицизм

• сепсис

• артрит и спондилоартрит

• поражения кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия)

• поражение органа зрения (увеит, конъюнктивит, эписклерит)

• нефрит

• амилоидоз

• дистрофия органов (печени, миокарда)

Осложнения болезни Крона

местные:

• полипоз

• свищи

• абсцессы межкишечные

• вторичная кишечная инфекция

общие:

• поражения суставов: аксиальные артропатии (сакроилеит, анкилозирующий спондилит) и периферические артропатии (при обострении патологических изменений в кишечнике)

• поражение органа зрения (ирит, эписклерит)

• афтозный стоматит

• васкулиты (чаще бывает флебит)

• кожные проявления (узловая эритема, гангренозная пиодермия)

• склерозирующий холангит, прогрессирующий вне зависимости от тяжести поражения

• мочекаменная болезнь (дегидратация и увеличение всасывания оксалатов)

• желчнокаменная болезнь (снижается всасывание желчных кислот, истощаются их запасы, что способствует накоплению холестерина и образованию холестериновых камней)

Программа диагностического обследования

Лабораторные методы:

• общий анализ крови (анемия, чаще гипохромная, при болезни Крона возможна гиперхромная (дефицит витамина В12), резко ускоренная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз);

• повышение СРБ, фибриногена;

• элекролиты (К+, Na+);

• сывороточное железо;

• АлАТ, АсАТ, билирубин;

• диспротеинемия.

Серологические методы исследования:

• антитела против слизистой толстой кишки

• анти-ДНК-антитела

• антитела к эритроцитам

Копрограмма:

• неспецифический язвенный колит: слизь, гной, эритроциты, лейкоциты, положительная реакция Грегерсена.

• болезнь Крона: стеаторея, амилорея, креаторея, слизь, лейкоциты и эритроциты в кале.

Исследование кала на простейшие.

Инструментальная диагностика.

Болезнь Крона

• рентгенологическое исследование кишечника проводится с дачей бария per os и с помощью контрастной клизмы выявляется:

- сегментарность поражения тонкой и толстой кишки, чередование пораженных и непораженных сегментов,

- контуры кишки неровные, имеются продольные язвы, утолщение рельефа, что создает картину "булыжной мостовой",

- контуры поражённого сегмента в виде щелевидных выступов (щелевидные изъязвления),

- характерны сегментарные сужения пораженных участков ("симптом шнура");

• колоноскопия, при поражении дистальных отделов ректороманоскопия с проведением множественной биопсии кусочков слизистой:

- необходимо взятие при биопсии более глубоких слоев кишки,

- эндоскопические данные зависят от продолжительности и фазы заболевания,

- в начальном периоде определяется тусклая слизистая, на ней видны эрозии, окруженные белесоватыми грануляциями (по типу афт),

- по мере увеличения длительности болезни в фазу обострения картина меняется: слизистая неравномерно утолщается, обнаруживаются глубокие продольные язвы-трещины, просвет кишки сужен, нередко можно выявить образовавшиеся свищи, картина "булыжной мостовой",

- с уменьшением активности процесса на месте язв образуются рубцы и формируются участки стеноза;

• нередко диагноз ставят по итогам оперативного вмешательства (обнаруживают терминальный илеит или илеоколит);

• в биоптате подслизистого слоя поражённой кишки гранулёмы саркоидного типа.

Неспецифический язвенный колит

• ректосигмоидоскопия: отёк, воспалительная инфильтрация, слизисто-кровянистый выпот, контактная кровоточивость, при прогрессировании: некроз поверхностных слоёв, развиваются эрозии и язвы, в последующем дно язвы покрывается гноем; полипоз,

• ирригоскопия и фиброколоноскопия – для уточнения протяжённости поражения,

• биопсия – признаки неспецифического язвенного колита слизистая оболочка диффузно и интенсивно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами с примесью гранулоцитов.

Лечение

Может быть консервативным (диета, лекарственные средства, восстановление обменных нарушений, психотерапия) и оперативным.

При наличии тяжёлых кишечных и общих симптомов (потеря массы тела, лихорадка, тахикардия) необходима госпитализация в стационар. Больным назначается диета, замедляющая кишечный транзит (№4, 4а, 4 б – белок 110-120 г/сутки), рекомендовано увеличение в ней белка, ограничение молочных продуктов, клетчатки, жиров. Из рациона исключаются овощи и фрукты, кроме фруктовых и томатных соков. Рекомендуются продукты бедные клетчаткой: отварные макароны, лапша, мясные и куриные бульоны, протёртые каши (кроме перловой и пшённой), подсушенный белый хлеб. Из мяса: индейка, говядина, кролик.

При тяжелом течении заболевания можно на короткий период времени применить парентеральное питание: аминокислотные смеси: (альвезин, вамин, амикин), витамины особенно группы В, жировые эмульсии (липофундин, интралипид). В первые сутки вливают до 3-4 л жидкости.

Специфические дефициты: железо, фолиевая кислота, жирорастворимые витамины, цинк, восполняются путём назначения соответствующих препаратов.

Медикаментозное лечение, осуществляется в основном двумя группами лекарственных средств - группой сульфасалазина (салазопиридазин до 2 г в сутки, сульфасалазин 0,5 г два раза в день, до 3 г/сутки, салазодиметоксин по 0,5 г 4 раза в сутки, олсалазин – до 4 г/сутки) и глюкокортикоидами.

При лёгкой и средней степени тяжести воспалительных заболеваний кишечника в первую очередь назначают 5-аминосалицилаты (группа сульфазалазина). Выбор препарата обусловлен локализацией поражения:

• при поражении подвздошной и тощей кишки – месалазин (Pentasa и Asacol), так как высвобождение активного вещества 5-АСК происходит при этом непосредственно в тонкой и толстой кишках;

• изолированное поражение толстой кишки, то применяют сульфасалазин или олсалазин (Dipentum), так как высвобождение 5-АСК из этих препаратов происходит под действием гидролитической активности бактерий толстой кишки;

• для лечения заболевания, ограниченного тонкой кишкой, предпочтение следует отдать препарату "Pentasa". Собственная токсичность 5-АСК минимальна;

• Дипентум предпочтительнее других препаратов у пациентов с более высокой частотой диареи.

Сульфасалазин, в состав которого входит сульфапиридин, более токсичен, чем другие 5-АСК-содержащие препараты, в состав которых сульфагруппы не входят.

Механизм действия препаратов: подавляют рост анаэробной микрофлоры кишечника, особенно клостридий, и бактероидов, тормозят синтез простагландинов и тромбоксанов, являющихся медиаторами воспаления.

При неспецифическом язвенном колите при левостороннем или дистальных формах колита рекомендуется клизменное введение 4-аминосалициловой кислоты, сульфасалазина (4-6 г) в 60 мо 0,9% раствора натрия хлорида, или свечи, в которые входит сульфасалазин. При этом целесообразно сочетание с пероральными препаратами группы сульфасалазина.

Поражения перианальной области у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника могут быть различными по тяжести, от бессимптомных отечных полипов и до мелких свищей, сильно болезненных, открытых и постоянно мокнущих. Местное лечение таким пациентам показано почти всегда, оно включает:

• сидячие ванночки,

• тепло,

• постоянное дренирование и содержание перианальной области в чистоте,

• для уменьшения воспаления и болезненности в перианальной области можно применять гидрокортизоновые крем и суппозитории,

• эффективной мерой является прием метронидазола по 1 -1,5 г в день. В качестве альтернативного антибиотика можно использовать ципро-флоксацин,

• хирургические вмешательства в перианальной области часто приводят к возникновению незаживающих, постоянно открытых, мокнущих ран.

При тяжелых формах, а также у пациентов со средней степенью тяжести заболевания и при системных проявлениях, таких как лихорадка, артралгии и снижении массы тела препаратом выбора является преднизолон. Его начальная доза 40-60 мг/сутки, затем по достижении максимального эффекта ёё начинают постепенно снижать. Целесообразно так же начинать лечение сочетанием двух групп препаратов: Вначале назначаются глюкортикоиды парентерально, затем переходят к пероральному приему преднизолона в дозе 40-60 мг/сутки, одновременно можно назначить 4 г сульфасалазина или 2 г салазопиридазина. По мере улучшения состояния через 6-8 недель преднизолон отменяется, сульфопрепараты целесообразно принимать длительно - до 6 месяцев и более. Легкие и средней тяжести формы можно попробовать лечить только сульфасалазином.

Также при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника используют антибиотики. При поражении тонкой и толстой кишки средней и легкой степени тяжести в качестве альтернативы 5 -АСК-содержащим препаратам применяют метронидазол. В некоторых случаях метронидазол необъяснимо оказывается эффективным для лечения пациентов с болезнью Крона и поражением перианальной области, однако, к сожалению, такой эффект наблюдается не более чем у 25 % пациентов. Еще у 50 % пациентов при этом отмечается значительное улучшение, и наконец, оставшиеся 25 % пациентов никак не реагируют на лечение метронидазолом. Также в качестве альтернативной схемы антибактериальной терапии применяют сульфаметоксазол-триметоприм и ципрофлоксацин. Имеются данные, что все три антибиотика при использовании вместе с преднизолоном вызывают и поддерживают стойкую ремиссию у пациентов.

К сожалению, 2/3 пациентов, однажды начав принимать преднизолон, не могут от него отказаться, поскольку при этом у них развивается обострение заболевания. Однако у большинства пациентов удается поддерживать стойкую ремиссию минимальными дозами преднизолона, сочетая его с 5-АСК-препаратами и, иногда, с антибиотиками. Этот факт является хорошим доказательством того, что длительная терапия 5-АСК помогает поддерживать стойкую ремиссию у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Следовательно, им стоит продолжать прием одного из этих препаратов, с тем, чтобы избежать очередного обострения заболевания.

При рецидивирующих формах болезни Крона и неспецифического у пациентов нередко развивается резистентность ко многим препаратам и монотерапии преднизолоном. В этом случае приходится увеличивать дозы препаратов, а преднизолон применять в сочетании с антибиотиками и 5-АСК. Также эффективными в такой ситуации являются цитостатики - азатиоприн и 6-меркаптопурин. Более чем у 75 % стероидзависимых или стероидрезистентных пациентов наступает улучшение при применении 6-меркаптопурина. Однако эти препараты действуют достаточно медленно, и должно пройти в среднем не менее 3 мес, чтобы наступило видимое клиническое улучшение. Кроме того, для достижения максимального лечебного эффекта 6-меркаптопурин и азатиоприн должны использоваться в дозах, близких к токсичным для костного мозга, в течение длительного времени.

Биологические препараты

Инфликсимаб явился первым препаратом биологического происхождения, примененным для болезни Крона. По своей природе инфликсимаб представляет собой моноклональный иммуноглобулин, который связывает циркулирующий и фиксированный на мембранах фактор некроза опухоли (TNFa). Ир1фликси-маб может также лизировать активированные Т-лимфоциты и макрофаги. Внутривенное однократное введение 10 или 20 мг на 1 кг массы тела вызывает у большинства больных клиническую и эндоскопическую ремиссию; позволяет уменьшить или вовсе отказаться от приема кортикостероидов. Побочные эффекты сводятся, главным образом, к возникновению головных болей или аллергических реакций.

Большой интерес вызывает также применение в лечении болезни крона других препаратов биологического действия: интерлейкина-10,11, ингибиторов липооксигеназы, а также талидомида. Клинические аспекты использования данных препаратов активно разрабатываются.

Симптоматическая терапия:

• парентеральное питание;

• коррекция водно-электролитных нарушений (хлорид натрия, калия хлорид, сернокислая магнезия, панангин);

• витаминотерапия: витамины группы В, С, К, РР, Е и др.;

• препараты, обладающие антидиарейным свойством: лоперамид (имодиум), препараты висмута;

• при анемии – препараты железа, витамин В12;

• при синдроме малабсорбции: заместительная терапия – ферменты + парентеральное питание (белковые гидролизаты, аминокислоты);

• в связи с возможным развитием ДВС-синдрома (при неспецифическом язвенном колите): введение гепарина, свежезамороженной плазмы;

Показания к хирургическому лечению пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями кишечника:

• отсутствие эффекта от консервативной терапии

• рецидивирующая частичная кишечная непроходимость (при наличии эпизодов)

• задержка роста и развития детей

• Осложнения:

- со стороны тонкой кишки (абсцесс, свищ, кишечная непроходимость, реже — перфорация кишки);

- со стороны толстой кишки (массивное кровотечение, кишечная непроходимость, реже — перфорация кишки);

- со стороны аноректальной области (параректальный абсцесс, ректовагинальный свищ, крупный хронический свищ прямой кишки).

• чаще всего необходимость в оперативном лечении пациентов с болезнью Крона возникает при развитии тонкокишечной непроходимости, которая не поддается консервативному лечению

Хирургические методы лечения включают:

• метод стриктуропластики, не прибегая к резекции пораженного участка кишки;

• при более обширном поражении кишки резекция кишки;

• при развитии абсцессов, как в перианальной области, так и внутрибрюшных, необходимо их дренирование;

• при наличии внутрибрюшных абсцессов при болезни Крона необходимо выполнять не только дренирование, но и иссечение свища, приведшего к их образованию.

Дифференциальная диагностика:

Так как пик заболеваемости болезнью Крона приходится на возраст от 60 до 70 лет, у пожилых пациентов необходимо исключить наличие дивертикулита и рака. У пациентов из развивающихся стран и у ВИЧ-инфицированных пациентов следует исключить наличие микобактериального энтерита.

У более молодых пациентов чаще всего необходимо проводить дифференциальную диагностику между болезнью Крона и синдромом раздраженной толстой кишки. При наличии таких признаков, как снижение массы тела, анемия, положительный анализ кала на скрытую кровь, ночная потливость, увеличение осадочных проб или С-реактивного белка, вероятнее всего, что у пациента имеется болезнь Крона.

Дифференциальная диагностика язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК).

Симптомы. Для язвенного колита более, чем для болезни Крона характерна кровянистая частая диарея, так как он обычно поражает дистальные отделы толстой кишки. Болезни Крона присущи боли в животе и более объемная, чем при язвенном колите, диарея, также сопровождающаяся болью. Такие внекишечные проявления, как артриты, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, стоматит и ирит/увеит встречаются при обоих типах колита. Перианальные поражения в виде перианальных полипов и свищей четко указывают на наличие болезни Крона.

Эндоскопическая картина. Для болезни Крона характерна пятнистая слизистая оболочка кишки (пораженные участки перемежаются с нормальными), в дальнейшем развиваются несимметричные поражения кишечной стенки в виде глубоких ползущих язв, а затем — стриктур. Прямая кишка обычно не поражается. При язвенном колите слизистая оболочка кишки диффузно отечна, рыхлая с грануляциями, интактные участки отсутствуют. Почти всегда в патологический процесс бывает вовлечена прямая кишка, исключая те случаи, когда применялось местное лечение.

Рентгенологическое исследование. Если обнаруживается поражение терминального отдела подвздошной кишки, то, скорее всего, это болезнь Крона. При этом отмечаются стриктуры толстой кишки, несимметричные поражения кишечной стенки, глубокие язвы, перемежающиеся с участками отечной слизистой оболочки. Прямая кишка не поражена. При язвенном колите участки нормальной слизистой оболочки короткие или совсем отсутствуют, гаустры исчезают, язвы небольшого размера, имеются распространенные грануляции, дающие на слизистой оболочке эффект "матового стекла". Самое тяжелое поражение локализуется в дистальной части толстой кишки, а в его правой части могут быть сохраненные гаустры и неповрежденная слизистая оболочка. Стриктуры при язвенном колите должны всегда вызывать подозрение на развитие малигнизации. При болезни Крона стриктуры кишки встречаются часто и обычно являются результатом развития фиброза и гладкомышечной гипертрофии.

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита

• бактериальная и амёбная дизентерия: эпидемиологический анамнез, сезонность; понос и выделение слизи в первые дни болезни с последующим появлением прожилок крови в испражнениях; выявление шигел (при бактериологическом исследовании кала) и патогенной амёбы (при микроскопии); по данным ректороманоскопии (нормальная ширина просвета кишки, отчётливый рисунок слизистой, отсутствие обширных некротических участков, псевдополипов, диффузной кровоточивости).

• болезнь Крона;

• инфекционный колит.

Дифференциальная диагностика болезни Крона

• при дуоденальной локализации процесса – туберкулёз и саркоидоз;

• при локализации процесса в тонкой кишке – лимфому, аденокарциному, иерсиниозный илеит, болезнь Бехтерева, стриктуры, обусловленные приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов;

• при локализации процесса в толстой кишке – язвенный, ишемический, радиационный, инфекционный колит, карциному, доброкачественную язву.

Прогноз

У пациентов с простой рецидивирующей формой болезни Крона благоприятный: более 90 % таких рецидивов хорошо поддаются консервативной терапии. Рецидивы заболевания обнаруживаются через год у 70 % пациентов, прооперированных по поводу поражения подвздошной и ободочной кишки при болезни Крона. Симптомы заболевания рецидивируют менее часто и в более поздние сроки — они возникают у 35 % пациентов через 3 года после операции. Симптомы рецидива заболевания у пациентов после частичной резекции толстой кишки по поводу ее ограниченного поражения при болезни Крона развиваются приблизительно у 40 % пациентов в течение 5 лет. Отдаленный прогноз при болезни Крона тоже хороший, без снижения предполагаемой продолжительности жизни. Популяционные исследования, проводившиеся в Копенгагене показали, что 20-летняя выживаемость пациентов с болезнью Крона практически не отличается от таковой в популяции.

При неспецифическом язвенном колите в первые годы заболевания обострения наблюдаются каждый год, а через 10 лет эта цифра снижается до 30%. После 5 лет ремиссии только у 1% больных сохраняется активная форма заболевания, и чем дольше состояние ремиссии, тем меньше вероятность возникновения обострений заболевания. Сравнительная оценка частоты развития рака толстой кишки у пациентов с толстокишечной локализацией хронических воспалительных заболеваний кишечника и в общей популяции свидетельствует, что рак толстой кишки у таких пациентов встречается в 18 раз чаще.

Тема: Гипертоническая болезнь

Артериальная гипертония (гипертоническая болезнь)- это мультифакторное, хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, во многих случаях в современных условиях устраняемыми причинами.

В классификации гипертонической болезни используют определение стадий ГБ. Она во многих случаях отражает развитие патологического процесса во времени (особенно отчетливо это прослеживается при различении I и II стадий заболевания). Это понятие - стадии существенно облегчает решение вопросов врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы. Так, согласно трехстадийной классификации ГБ I стадия предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, ГБ II стадии – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

В зависимости от уровня АД выделяют его категории и степени.

Классификация уровней АД

Категория АД Систолическое АД,

мм рт.ст. Диастолическое АД,

мм рт.ст.

Оптимальное АД < 120 < 80

Нормальное АД 120-129 80-84

Высокое нормальное АД 130-139 85-89

АГ 1-й степени (мягкая) 140-156 90-99

АГ 2-й степени (умеренная) 160-179 100-109

АГ 3-й степени (тяжёлая) ? 180 ? 110

Изолированная систолическая АГ ? 140 < 90

Если систолическое АД и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория

Степень АГ может быть установлена наиболее точно у лиц с впервые выявленным повышением АД, а также у больных, не принимающих антигипертензивные препараты.

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чем выше риск, тем хуже прогноз течения АГ.

Критерии стратификации риска

Факторы риска Поражение органов мишеней Ассоциированные клинические состояния

Уровень систолического и диастолического АД

Мужчины старше 55 лет

Женщины старше 65 лет

Курение

Дислипидемия: общий холестерин > 6,5 ммоль/л

Семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет)

Абдоминальное ожирение (объём талии ?? 102 см для мужчин и ? 88 см для женщин)

С-реактивный белок ? 1 мг/дл

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ: признак Соколова Лайона > 38 мм; Корнелльское произведение > 2440 ммхмс;

ЭхоКГ: индекс миокарда ЛЖ ? 125 г/м2 или ? 110 г/м2 для женщин

Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина комплекса интима-медиа сонной артерии ? 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки

Небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 – 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин

Микроальбуминурия

30-300 мг/сут

Отношение альбумин/креатинин в моче ? 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и

? 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Цереброваскулярная болезнь

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Транзиторная ишемическая атака

Заболевания сердца

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Коронарная реваскуляризация

Хроническая сердечная недостаточность

Поражение почек

Диабетическая нефропатия

Почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л для мужчин и > 124 мкмоль/л для женщин

Протеинурия >300 мг/сут

Заболевание периферических артерий

Выраженная ретинопатия:

кровоизлияния или экссудаты

отёк соска зрительного нерва

СД

Глюкоза крови натощак ? 7 ммоль/л

Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приёма 75 г глюкозы > 11 ммоль/л

В отдельную категорию факторов риска, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. В настоящее время он по степени влияния на риск развития сердечно-сосудистых осложнений приравнивается к ишемической болезни сердца (ИБС), поэтому по значимости занимает место в одном ряду с ассоциированными клиническими состояниями. Согласно данным ряда исследований наличие сахарного диабета увеличивает общий риск как минимум вдвое.

В систему стратификации риска включена категория лиц с высоким нормальным АД. Это сделано по двум главным причинам. Во-первых, линейный характер вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, имеющих их факторы риска, начинается с уровня 115/75 мм рт. ст. Во-вторых, последние исследования показали улучшение прогноза у этой категории больных, особенно при наличии ассоциированных клинических состояний, в результате снижения АД. Что позволяет не только лечить артериальную гипертонию, но и регулировать уровень АД, в том числе и у лиц, формально не имеющих гипертензии.

Стратификация риска у больных с АГ

Наличие факторов риска, поражение органов-мишеней или ассоциированных клинических состояний Высокое

нормальное

130-139/

85-89 АГ 1-й степени

140-159/

90-99 АГ 2-й степени

160-179/

100-109 АГ 3-й степени

> 180/100

нет Незначимый риск Низкий риск Умеренный риск Высокий риск

1-2 фактора риска Низкий риск Умеренный риск Умеренный риск Очень высокий риск

З и более факторов риска или поражение органов-мишеней Высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск

Ассоциированное клиническое состояние или СД Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для выявления гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого.

Примеры формулировки диагноза:

1. Артериальная гипертония II стадии. Степень –3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий).

2. Артериальная гипертония III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

3. Артериальная гипертония III стадии. Степень – 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий риск).

Этиология

Большинство исследователей придерживаются известной формулы: эссенциальная гипертония (ЭГ) это заболевание - результат взаимодействия наследственных факторов, предрасполагающих к гипертензивным реакциям, и различных внешних воздействий, реализующих такую возможность.

• у 81% больных родственники имели повышение АД. Наследственные факторы, предрасполагающие к развитию ЭГ, могут иметь отношение к сфере центральной регуляции уровня АД / «стрессорные гены» /.

• Из клинической практики известна форма ЭГ, которая с точки зрения Г.Ф. Ланга, есть следствие психического перенапряжения, воздействия на его психическую сферу эмоций отрицательного характера, психической травматизации.

• Наследственно обусловленные избыточная чувствительность к поваренной соли и повышенный солевой аппетит.

• Метаболические отклонения, вызванные наследственными и приобретёнными факторами. Ожирение - рассматривается как один из ведущих факторов становления ГБ среди жителей экономически развитых стран.

• ЭГ относится к числу наиболее распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы: она составляет 95% всех случаев АГ. Вторичными принято считать АГ, возникающие в результате первичного поражения различных органов. По данным эпидемиологических исследований, проведённых в разных странах, они составляют 5-6% среди больных, страдающих АГ.

Патогенез

Патогенез АГ определяется нарушением физиологических механизмов формирования АД. К гемодинамическим изменениям, непосредственно определяющим повышение АД, относят:

1) увеличение сердечного выброса или минутного объёма сердца /МОС/ через изменение других гемодинамических величин (прежде всего повышение объёма циркулирующей плазмы ) ;

2) повышение общего периферического сопротивления (ОПС);

3) снижение упругого напряжения стенок аорты и её крупных ветвей;

4) повышение вязкости крови.

Гемодинамические изменения прежде всего являются следствием нарушений функционирования центральных и периферических нейрогуморальных систем регуляции АД. К нейрогуморальной системе кратковременного действия относят:

а) барорецепторный рефлекс, включающий барорецепторы крупных артерий?

центры головного мозга ? симпатические нервы ? резистивные сосуды, ёмкостные сосуды, сердце ? АД ;

б) почечный /плазменный/ эндокринный контур, включающий почки / юкста-гломеруллярный аппарат, ренин/ ? ангиотензин I -I I ? резистивные сосуды ? АД.

Интегральная нейрогуморальная система регуляции АД обеспечивает длительный контроль за его уровнем:

а) почки ? кора надпочечников /альдостерон/ ? консервация ионов натрия ? жидкая среда организма ? ?ОЦК ? АД ;

б) депрессорные механизмы, сосредоточенные главным образом в мозговом слое почки, а также в стенках резистивных сосудов.

Инициирующая роль в нарушении тонуса резистивных артерий при АГ принадлежит дисфункции эндотелия, а именно - нарушению его вазодилатирующей способности. Эндотелиальные клетки синтезируют эндотелий зависимый вазорелаксирующий фактор / NO /. В присутствии интактного эндотелия ацетилхолин стимулирует выделение NO из эндотелиальных клеток с последующей вазодилатацией. В случае нарушенной эндотелиальной продукции NO или значительной его инактивации ацетилхолин вызывает вазоконстрикцию.

Стимулирующим эффектом на синтез NO обладает увеличение напряжения сдвига на эндотелий. При изменениях скорости кровотока изменяется просвет крупных артерий: артерии расширяются при увеличении кровотока и сужаются при его уменьшении. Чувствительность артерий к скорости течения крови объясняется способностью эндотелиальных клеток воспринимать действующее на них со стороны текущей крови напряжение сдвига, которое вызывает сдвиговую деформацию эндотелиальных клеток. Эту деформацию воспринимают чувствительные к растяжению ионные каналы эндотелия, что ведёт к увеличению содержания кальция и выделению NO.

Клинические проявления

Жалобы:

• головные боли;

• шум, звон в ушах;

• головокружение;

• утомляемость;

• боли в сердце;

• перебои в работе сердца.

Синдромы, характеризующие поражение сердца:

• синдром поражения миокарда (гипертрофия);

• аритмический синдром.

Синдромы, характеризующие поражения органов и систем:

• синдром хронической сердечной недостаточности;

• церебральный синдром (кровоизлияния в головной мозг).

Клиническая картина артериальной гипертонии:

• Наиболее ранние и постоянные жалобы на головные боли. Это давящие, тупые утренние боли в затылке, обычно ослабевающие к середине дня, пульсирующие жгучие боли в темени, тяжесть в лобной и височной отделах головы по вечерам, «неясная», затуманенная, «тупая» голова. Боли усиливаются при умственном напряжении и физической нагрузке. Между уровнем АД и интенсивностью головных болей не всегда существует параллелизм, возможно потому, что восприятие болей очень субъективно.

• Повышение АД, кроме головной боли, может сопровождаться шумом и звоном в голове и ушах, заложенностью ушей, головокружением с рвотой.

• Обострённое восприятие зрительных и слуховых раздражителей. Пациентов часто беспокоит нарушение зрения в виде «пелены», мелькания «мушек» в поле зрения, может быть диплопия и выпадение полей зрения.

• Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца. Боли, тесно связанные с подъёмами АД, по своей окраске ноющие или с ощущениями тяжести в области сердца, длительные, медленно ослабевающие по мере снижения АД.

• Перегрузка сердца давлением часто приводит к появлению жалоб на сердцебиение, перебои в работе сердца.

• Жалобы на одышку свидетельствуют о развитии сердечной недостаточности. Одышка может усиливаться постепенно или приступообразно /сердечная астма/ .

• При внешнем осмотре больного иногда отмечается бледность кожных покровов. Часто это бывает следствием высокого периферического сопротивления за счёт спазма сосудов при низком сердечном выбросе. Если АГ сопровождается высоким сердечным выбросом, то компенсаторное расширение капилляров кожи может привести к гиперемии. В таком случае регистрируется красное лицо гипертоника.

• Избыточная масса тела. В настоящее время широкое распространение в определении избытка массы тела получила формула расчёта индекса массы тела /ИМС, кг/м2 / = масса (кг) / рост (м2).

15 - 19,9 кг/м2 - недостаточная масса тела;

20 - 24,9 кг/м2 - нормальная масса тела;

25 - 29,9 кг/м2 - избыточная масса;

30 - 39,9 кг/м2 - ожирение;

> 40 кг/м2 - выраженное ожирение.

• Осмотр области сердца выявляет изменение положения верхушечного толчка. При концентрической гипертрофии отклонений от нормы может и не быть. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается лишь при дилатации левого желудочка. В этом случае верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз. При гипертрофии мышцы левого желудочка верхушечный толчок разлитой (более 2 см2), высокий, усиленный («приподнимающий» или «куполообразный» ).

• Ощупывание лучевых артерий позволяет оценить характер их пульсации. Пульс становится твёрдым ( p.durus ) , полным ( p.plenus ), большим ( p. magnus ), может быть быстрым ( p. Celer).

• При перкуссии определяется смещение границы левой относительной тупости сердца влево за счёт увеличения левого желудочка. Сердце увеличивается в поперечнике, а затем в длиннике. Конфигурация сердца определяется как аортальная.

• Аускультативно при нарастании гипертрофии левого желудочка снижается звучность I тона у верхушки сердца. Хорошо известен признак повышения АД - акцент II тона на аорте. Если он приобретает музыкальный (тимпанический) оттенок, то это служит свидетельством тяжести и длительности гипертензии, а также уплотнении стенок аорты.

• Аускультативный метод определения АД с помощью тонометра, разработанный Н.С. Коротковым, остаётся основным методом, применяемым в клинической практике.

Программа диагностического обследования

Цели обследования больных АГ:

• подтвердить стабильность повышения АД;

• исключить вторичный характер АД;

• установить факторы риска АД;

• оценить наличие повреждений органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний;

• оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

Полное физическое исследование включает:

• 2-3-х кратное измерение АД;

• расчёт индекса массы тела;

• исследование глазного дна для установления степени ретинопатии;

• исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология артерий;

• исследование лёгких (хрипы);

• исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);

• исследование пульсации периферических артерий, наличие отёков;

• исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.

Обязательные исследования, проводимые с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

• анализ мочи;

• общий анализ крови;

• сахар крови;

• биохимический анализ крови(калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин, липопротеиды высокой плотности);

• ЭКГ в 12 отведениях.

Дополнительные методы исследования:

• рентгенологическое обследование органов грудной клетки. В период начальной, концентрической гипертрофии может выявляться лишь закругление верхушки левого желудочка. При более выраженной гипертрофии левого желудочка его верхушка опускается слегка книзу и влево, уменьшается просвет нижней части лёгочного поля. На рентгенограмме в средней проекции можно видеть отчётливое увеличение нижней левой дуги с длиной сегмента левого желудочка около 10 см и большого диаметра до 16 см, а также удлинение поперечника сердца;

• ЭХО-КГ - наибольшая специфичность (90%) и чувствительность (90%) при определении гипертрофии левого желудочка. Признаками гипертрофии служат утолщение задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки до величины превышающей 10-11 мм;

• исследование сосудов глазного дна позволяет оценить степень изменения микроциркуляторного русла (гипертензивную ангиоретинопатию);

• УЗИ почек;

• ультрасонография артерий;

• ангиография.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику АГ проводят с симптоматическими артериальными гипертензиями.

Причина Предполагаемый анамнез Диагностические исследования

Паренхиматозные заболевания почек Одна из наиболее частых причин вторичной АГ.

Чаще всего хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, туберкулёз почек. Непосредственная причина АГ – гиперволемия. • УЗИ почек

• в/в урография

• сцинтиграфия почек

• биопсия почек (по показаниям)

Реноваскулярная гипертензия Болезнь выявляется в возрасте до 20 или после 50 лет, давление продолжает повышаться после начала терапии; тяжёлая гипертензия (АДд 115-130 мм рт.ст.), диффузный атеросклероз; систолический шум над почечными сосудами, особенно у молодых. • Ренография изотопная

• Допплерография почечных артерий

• Аортография

• Сцинтиграфия почек

• Консультация нефролога, ангиохирурга

Феохромоцитома Составляет <1% случаев всех АГ, в 80% случаев – это одиночная, доброкачественная опухоль надпочечника, продуцирующая катехоламины. В 50% случаев АГ носит постоянный характер, когда повышение АД сопровождается головной болью, учащением сердцебиения, дрожью, потоотделением, изменением ЭКГ: гигантский отрицательный зубец Т. • Компьютерная томография надпочечников

• Суточная моча на катехоламины

• Во время криза: лейкоциты, сахар крови (повышены)

Коарктация аорты Возможны жалобы на похолодание стоп и перемежающуюся хромоту. АД на ногах ниже, или равно АД на руках. При физикальном исследовании может быть дрожание над выемкой грудины, систолический шум, лучше всего прослушивающийся по задней поверхности грудной клетки слева и в проекции лёгочной артерии. В большинстве случаев слабый бедренный пульс или его отсутствие. На рентгенограммах узурация ребер и деформация аорты. Аортальный клапан в 1/3 случаев двустворчатый. Характерен внешний вид: атлетическое сложение в сочетании с «худыми» ногами. • Рентгенография грудной клетки

• Эхокардиография

• Аортография

Лечение

Цель лечения больных АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Принципы немедикаментозного лечения:

• отказ от курения;

• снижение избыточной массы тела;

• уменьшение потребления поваренной соли (до 4,5 г/сутки);

• уменьшение потребления этанола (для мужчин 20-30 г этанола в день, для женщин 10-20 г);

• модификация диеты (повышенное потребление овощей, фруктов, морепродуктов, ограничение животных жиров);

• увеличение физической активности (ходьба, плавание).

Принципы медикаментозной терапии:

• начало лечения с минимальных доз одного препарата;

• при недостаточном эффекте одного препарата (максимальной дозы) переход к препаратам другого класса;

• использование сочетаний препаратов для достижения максимального эффекта.

Основные классы используемых препаратов:

1. Диуретики: Индапамид 2,5 мг в сутки, Гидрохлортиазид 12,5 – 50 мг в сутки мг.

1. ?-Адреноблокаторы, используют как для монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция (Метопролол 100-200 мг в сутки, Бисопролол 2,5 –10 мг в сутки).

2. Ингибиторы АПФ являются безопасными и эффективными средствами. Накапливается всё больше данных об их дополнительных благоприятных эффектах на механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Они эффективно снижают смертность больных, замедляя прогрессирование сердечной недостаточности. Энап 10-20 мг в сутки, Капотен 12,5 – 100 мг в сутки, Престариум 4 мг 1 раз в сутки; Моноприл 5-10 мг 1 раз в сутки.

3. Антагонисты кальция не рекомендуется использовать короткодействующие препараты, так как они способны вызвать ишемические осложнения со стороны сердца: Верапамил 120-480 мг 3 раза в сутки, Дилтиазем 180-360 мг 3-4 раза в сутки, Норваск (амлодипин) 2,5-5 мг в сутки.

4. ? - Адреноблокаторы – Празозин – 1-1,5 мг 2-3 раза в сутки.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина – показаны при непереносимости ингибиторов АПФ. Лосартан 25-100 мг в сутки, Валсартан 80-160 мг в сутки, Ирбесартан 150-300 мг в сутки.

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ

Класс препаратов Показания Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики Застойная СН, ИСАГ, АГ у пожилых Подагра Беременность, дислипидемия

Петлевые диуретики Почечная недостаточность, застойная СН

Блокаторы альдостероновых рецепторов Застойная СН, после ИМ Гиперкалиемия, почечная недостаточность

?-Адреноблокаторы Стенокардия, после ИМ, застойная СН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии АВ-блокада II–III стадии Атеросклероз периферических артерий НТГ, бронхиальная астма, ХОБЛ*, спортсмены и физически активные лица

Антагонисты кальция дигидропиридиновые ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность Тахиаритмии, застойная СН

Антагонисты кальция

недигидропиридиновые Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия

АВ-блокада II–III стадии, застойная СН

Ингибиторы АПФ Застойная СН, дисфункция левого желудочка, после ИМ, диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 1, протеинурия, недиабетическая нефропатия Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

Блокаторы АТ1- ангиотензиновых рецепторов Диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 2, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель, вызванный ингибитором АПФ Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

a1-Адреноблокаторы Доброкачественная гиперплазия простаты, гиперлипидемия Ортостатическая гипотония Застойная СН

Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов Метаболический синдром

Сахарный диабет Тяжелая сердечная недостаточность, АВ-блокада II–III стадии

* Примечание – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных ?-блокаторов (беталок ЗОК, бисопролол, небиволол). НТГ – нарушение толерантности к глюкозе, СН – сердечная недостаточность, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, АВ – атриавентрикулярная, ИМ – инфаркт миокарда, ИСАГ – изолированная систолическая гипертония пожилых.

Гипертонический криз (ГК) – внезапное повышение систолического и диастолического АД (обычно выше 180/120 м рт.ст.) у больных, страдающих гипертонической болезнью или вторичной артериальной гипертензией, которое сопровождается нарушением вегетативной нервной системы с последующими гуморальными реакциями, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения для предупреждения повреждения органов мишеней.

Прямой зависимости между высотой подъёма АД и тяжестью криза нет: для формирования клинической картины имеет значение внезапность и степень перепадов АД, которые приводят к нарушению ауторегуляции важных органов и вызывают нарушения мозгового и коронарного кровообращения.

Классификация ГК

Неосложнённые и осложнённые ГК.

Неосложнённые гипертонические кризы:

• I тип (адреналовый) - гиперкинетическая, нейровегетативная форма.

• II тип (норадреналовый) - гипокинетическая, водно-солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).

Причины ГК:

Возникновению ГК часто способствуют экзогенные факторы, такие как психо-эмоциональные перегрузки, метеорологические влияния, избыточное потребление поваренной соли и воды, внезапная отмена гипотензивных средств, злоупотребление алкоголем, курение, избыточная физическая нагрузка, стресс, боль, операции. Большую роль играет неправильно подобранная плановая терапия АГ, невыполнение больными назначений врача. Достаточно часто встречаются «рикошетные кризы», когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением АД, а через 10-12 часов происходит задержка натрия, воды и значительное повышение АД.

Патогенез ГК - основные механизмы:

а) сосудистый - повышение общего периферического сопротивления за счёт увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол;

б) кардиальный - увеличение сердечного выброса за счёт повышения частоты сердечных сокращений, объёма циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда.

Клинические проявления ГК:

к субъективным признакам относятся головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка;

к объективным относятся - возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, преходящие симптомы очаговых нарушений в ЦНС; тахи- или брадикардия, экстрасистолия.

Гипертонический криз I типа:

• острое начало (внезапным повышением АД, пульсовое давление увеличено);

• головная боль, головокружение;

• тошноту;

• обильное мочеиспускание;

• нередко возникает сердцебиение, возбуждение;

• красные пятна на лице и теле, что можно охарактеризовать как «вегетативную бурю»;

• лабораторно: может выявляться повышение сахара в крови, свёртываемости крови, лейкоцитоз; в моче после криза - умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные изменённые эритроциты;

• кризы (от нескольких минут до 2-3 часов) обычно не вызывают осложнений.

Гипертонический криз II типа:

• развиваются постепенно, протекают длительно, с тяжёлой симптоматикой;

• повышается как систолическое, так и диастолическое АД, пульсовое давление не растёт или снижено;

• преобладают мозговые симптомы - головная боль, головокружение, сонливость, вялость;

• преходящие нарушения зрения, парастезии, дезориентированность, рвота;

• могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты;

• диурез снижен;

• лабораторно: резкое повышение норадреналина в крови, свёртываемости крови, сахар крови не повышается, вероятен лейкоцитоз;

• гипертонический криз II типа длится от 3-4 часов до 4-5 дней, обычно наблюдается при длительном течении АГ.

Осложнённые гипертонические кризы диагностируются при наличии следующих состояний:

• ЦНС - энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт, отёк мозга.

• Сердечно-сосудистая система - острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких), острая коронарная недостаточность (нестабильная стенокардия, развитие инфаркта миокарда);

• расслаивающая аневризма грудного отдела аорты;

• фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность, гематурия.

Лечение ГК

Исходя из клинического течения ГК и эффекта от лечения, экстренной госпитализации подлежат больные с ГК, не купирующимся на догоспитальном этапе, с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии, с осложнениями, требующими интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения.

Для сохранения саморегуляции кровотока в жизненно важных органах при купировании криза необходимо постепенное снижение систолического АД на 25% от исходных цифр, диастолического АД - на 10% не менее, чем в течение часа.

При отсутствии значительной тахикардии терапию неосложнённого криза как I, так и II типа целесообразно начинать с приёма 10-20 мг нифедипина под язык. При непереносимости нифедипина возможен приём под язык ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла в дозе 25-50 мг или инъекционной формы эналаприла в дозе 1,25 - 2,5 мг в/в капельно. Возможно также применение клофелина п/я в дозе 0,075 -0,15 мг с повторением каждый час или в/в в дозе 0,15 мг (до получения клинического эффекта или достижения общей дозы 0,6 мг). Лечение ГК II типа в большинстве случаев требует комплексного подхода. Так, одновременно с нефидипином рекомендуется введение быстродействующего диуретика фуросемида (40-80 мг) в/в струйно. Для предотвращения развития «рикошетного» криза необходимо последующее назначение ингибиторов АПФ (каптоприл) по 12,5 - 25 мг внутрь каждые полчаса в течение 1 - 2 часов.

При лечении осложнённого ГК необходимо быстрое (в течение первых минут, часов) снижение АД на 20 - 30% по сравнению с исходным. Для этого используют главным образом парентеральное введение лекарственных средств.

Тема: Дифференциальная диагностика

лимфаденопатии и

спленомегалии

Лимфаденопатия – это увеличение лимфатических узлов.

При проведении дифференциального диагноза лучше всего исходить из того, что лимфаденопатия может быть обусловлена опухолевым или воспалительным процессами. Следует заметить, что в детском возрасте доминируют лимфаденопатии инфекционного происхождения. В пожилом возрасте увеличение лимфатических узлов имеет чаще всего опухолевую природу. Но из этого правила имеется не мало серьёзных исключений (например, лимфогрануломатоз).

Воспалительные лимфаденопатии

Острый регионарный лимфаденит

Представляет собой реакцию лимфатических узлов на местную, чаще бактериальную инфекцию. Для регионарного лимфаденита характерны следующие признаки:

• процесс, как правило, односторонний, соответствует локализации повреждения;

• болезненность увеличенных лимфатических узлов;

• кожа над узлами гиперемирована, горячая на ощупь;

• узлы плотно-эластической консистенции;

• часто сопутствует лимфангит.

При подозрении на регионарный лимфаденит необходимо установить причины его возникновения. Среди них могут быть кариес зубов, ангина, отит, стоматит, гнойная рана, царапины и т.д.

Туберкулёзный лимфаденит

Встречается не только у детей, но и у взрослых. Лимфогенная диссеминация туберкулёза сопровождается поражением периферических подкожных лимфатических узлов:

• чаще вовлекаются в процесс шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы;

• процесс односторонний;

• из-за сопутствующего периаденита лимфатические узлы спаиваются между собой, с кожей, прилегающими тканями, образуя конгломераты;

• плохо смещаемые или вообще не смещаются;

• плотной консистенции;

• болезненные при пальпации;

• характеризуются образованием свищей и неподвижных рубцов.

Диагностика облегчается при выявлении следующих признаков:

• больные сохраняют физическую активность, несмотря на лихорадку и похудание;

• нередко устанавливается контакт с туберкулёзными больными;

• диагностика облегчается выявлением туберкулёза других органов;

• завершает в трудных случаях биопсия лимфатического узла, позволяющая выявить признаки казеозного лимфаденита.

Саркаидоз

При саркаидозе отмечается периферическая лимфаденопатия:

• чаще всего увеличиваются шейные, кубитальные и подмышечные узлы;

• узлы плотные;

• не спаяны между собой и кожей; как правило нет пакета лимфатических узлов, имеются отдельные узлы.

Для саркаидоза характерно одновременное увеличение медиастинальных лимфатических узлов, что делает похожим это заболевание на лимфогрануломатоз. Лихорадка, кашель, боли в груди – субъективные признаки обоих заболеваний, свидетельствующих о сдавлении увеличенными лимфатическими узлами бронхов и нервных структур. Однако имеются существенные отличия между этими заболеваниями:

• лимфатические узлы при саркаидозе в течение нескольких месяцев могут достигать значительных размеров; при лимфогрануломатозе лимфатические узлы годами могут не проявлять склонности к росту;

• при саркаидозе лимфатические узлы под влиянием лечения уменьшаются или даже исчезают, а также могут исчезнуть спонтанно; при лимфогрануломатозе узлы сами по себе никогда не исчезают;

• для саркаидоза характерно двустороннее, симметричное увеличение медиастинальных узлов; при лимфогрануломатозе узлы увеличиваются сначала с одной стороны, а при распространении на другую сторону никогда не бывает симметричности;

• рентгенологическое исследование средостения помогает дифференцированной диагностике; при саркаидозе лимфатические узлы имеют округлую форму, отграничены друг от друга и лёгочной ткани, тогда как при лимфогрануломатозе узлы неровные, нечёткие из-за распространения процесса на лёгочную ткань;

• кроме того, для саркаидоза характерны такие системные проявления, как узловатая эритема, артралгия, поражение слюнных желёз и т.д., и никогда не встречаются при лимфогрануломатозе;

• подтверждают диагноз саркаидоза специфические гранулёмы на слизистой оболочке бронхов при бронхоскопии и положительная реакция Квеймана;

• завершает дифференциальную диагностику биопсия лимфатического узла, позволяющая выявить специфические изменения для этих заболеваний.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз нередко протекает с лимфаденопатией, встречается чаще у детей и который приходится дифференцировать с острым лимфобластным лейкозом. Особенности лимфаденопатии при этом заболевании:

• увеличиваются преимущественно шейные лимфатические узлы, в том числе и задние; увеличение симметричное;

• болезненны при пальпации;

• подвижные, не спаяны между собой и с кожей;

• иногда достигают значительных размеров.

Помогают диагностически следующие клинические проявления инфекционного мононуклеоза:

• повышение температуры тела;

• ангина;

• умеренное увеличение печени и селезёнки;

• признаки менингита, энцефалита, менингоэнцефалита.

Диагноз инфекционного мононуклеоза подтверждается обнаружением в периферической крови мононуклеаров (более 10%), которые иногда принимают за бластные клетки. Однако в отличие от острого лимфобластного лейкоза, инфекционный мононуклеоз протекает без анемии и геморрагического синдрома.

Ещё одним диагностическим признаком инфекционного мононуклеоза является положительная реакция Пауля-Безннеля (обнаружение в крови гетерофильных антител).

Системная красная волчанка

При системной красной волчанке лимфатические узлы увеличиваются, как правило, в раннем периоде заболевания. Характерно:

• умеренное увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов;

• увеличение симметричное;

• лимфатические узлы эластической консистенции, безболезненные;

• в динамике отсутствуют признаки роста узлов;

• сочетание с лихорадкой, артралгиями, эритемой на лице;

• сочетание с лейкопенией;

• исчезновение в период генерализации процесса.

Опухолевые лимфаденопатии

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз сопровождается лимфаденопатией. Её особенность:

• увеличиваются сначала шейные, подмышечные лимфоузлы, затем паховые;

• увеличение симметричное;

• лимфатические узлы эластической консистенции, безболезненные, подвижные;

• имеют наклонность увеличиваться при различных инфекциях (например, ангина) и сокращаться до исходной величины после ликвидации воспалительного процесса.

Для хронического лимфолейкоза также характерно увеличение узлов средостения, брюшной полости, гепатомегалия и спленомегалия; развитие аутоиммунных цитопений, чаще гемолитическая анемия; повышенная восприимчивость к инфекциям.

Лабораторным подтверждением хронического лимфолейкоза является абсолютный лимфоцитоз, более 30% лимфоцитов в миелограмме, наличие теней Боткина-Гумпрехта в мазке крови.

Лимфогрануломатоз

Лимфогрануломатоз дебютирует обычно либо лихорадкой, либо лимфаденопатией. Для периферической лимфаденопатии характерно:

• начало с увеличения шейных и надключичных узлов, несколько чаще справа;

• узлы плотной консистенции, подвижные, иногда болезненные;

• узлы, быстро увеличиваясь, сливаются в крупные конгломераты.

Иногда лимфогрануломатоз может начинаться с увеличения узлов средостения, причём первоначально поражаются на одной стороне, а достигнув значительных размеров, распространяются на другую сторону (отличие от саркаидоза см. выше). При значительном увеличении они сдавливают трахею, крупные бронхи, становясь причиной кашля, одышки и болей в грудной клетке.

В единичных случаях болезнь начинается с увеличения лимфатических узлов забрюшинного пространства, подвздошной области и таза, проявляясь метеоризмом, нарушением функции тазовых органов, пастозностью или отёками стоп, болью в пояснице.

Лимфаденопатия сопровождается лихорадкой, ночными потами, быстрым похуданием.

Кожный зуд довольно частый симптом лимфогрануломатоза, от умеренного в области увеличенных лимфатических узлов до генерализованного с расчёсами по всему телу, сопровождаемый выпадением волос, лишающий больного сна, аппетита, приводящий иногда к психическим расстройствам.

Среди экстранодальных локализаций лимфогрануломатоза наиболее часто поражаются легкие, костная ткань (чаще позвоночник, грудина), желудочно-кишечный тракт, почки, печень, кожа.

Спленомегалия – ещё один признак лимфогрануломатоза, протекает, как правило, без гиперспленизма.

Морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла – важный метод диагностики этого заболевания. Наличие клеток Березовского-Штернберга подтверждает диагноз лимфогрануломатоза.

Если получение гистологического материала затруднено локализацией процесса, то проводят медиастиноскопию или лапароскопию с бипопсией узла.

УЗИ средостения и брюшной полости позволят диагностировать увеличение соответствующих групп лимфатических узлов.

Острый лейкоз

Острый лейкоз сопровождается периферической лимфаденопатией, как правило, умеренной, системной. Она наиболее выражена при лимфобластном лейкозе. Лимфаденопатии сопутствуют такие наиболее постоянные клинические симптомы, как лихорадка, анемия, геморрагический и язвенно-некротический синдромы, умеренная гепатоспленомегалия.

Диагноз становится вполне вероятным , если обнаруживается в периферической крови резко увеличенное число лейкоцитов, появляются бластные клетки, а в лейкоцитарной формуле – лейкемическое зияние в гранулоцитарном ряду.

Диагностическим подтверждением острого лейкоза является бластемия миелограммы, без выявления которой диагноз острого лейкоза не может считаться обоснованным.

Спленомегалия (СМ) – это любое увеличение селезёнки. Нормальная селезёнка по диагонали перкуторно не превышает 7 см. Увеличение селезёнки имеет место в тех случаях, когда:

• её размеры перкуторно превышают эту величину;

• селезёночная тупость ненормально интенсивна;

• селезёнка доступна пальпации.

Увеличение селезёнки происходит в результате различных причин, но механизмы СМ по сути могут быть сведены к трём основным процессам:

1. Первым патогенетическим механизмом СМ является гиперплазия, при которой увеличивается масса её клеток и сосудов. Такая гиперплазия, иногда называемая «рабочей гипертрофией», происходит в ответ на развитие местных или системных воспалительных и некротических процессов, в ответ на антигенную стимуляцию как эндогенного, так и экзогенного происхождения (острые и хронические инфекции, аутоиммунные заболевания и др.). К рабочей гипертрофии относятся и гранулематозные процессы инфекционного или патоиммунного генеза, увеличение секвестрации в селезёнке форменных элементов крови.

2. Вторым патогенетическим механизмом СМ следует считать застойные процессы. Наиболее часто застойная СМ развивается вследствие нарушения кровообращения в системе воротной, селезёночной или печёночной вен. В ряде случаев она может быть связана с застойной сердечной недостаточностью или обструкцией нижней полой вены выше места впадения печёночной вены. В результате застойных явлений в селезёнке развивается фиброваскулярная пролиферация, скапливается большое количество крови, в первую очередь увеличивается эритроцитарный пул.

3. Третьим механизмом СМ являются её пролиферативные или опухолевые поражения. При некоторых заболеваниях она может стать местом экстрамедуллярного кроветворения или одним из первых участков метастазирования, как бывает при миело- или лимфопролиферативных заболеваниях. Могут развиваться первичные опухолевые поражения селезёнки, которые исходят из её лимфоидных, макрофагальных элементов или сосудов. В редких случаях отмечаются метастазы рака в селезёнку.

Дифференциальная диагностика при СМ должна начинаться с подтверждения самого факта СМ. Даже в случае пальпации в левом подреберье или левой половине живота плотного образования больших размеров не всегда можно с уверенностью утверждать, что это увеличенная селезёнка. Такая ситуация возможна при увеличенной левой почке (опухоль, киста, гидронефроз), опухоли толстой кишки, опухоли или хвоста поджелудочной железы; в редких случаях за селезёнку принимают опухоль, исходящую из желудка. Решить данный вопрос можно с помощью нескольких инструментальных методов:

• наиболее простым, но и наименее достоверным является обзорный снимок брюшной полости;

• более информативная сцинтиграфия печени и селезёнки, которая в большинстве случаев позволяет отличить селезёнку от других пальпируемых образований в левой половине брюшной полости. Однако при опухолевых и инфильтративных поражениях селезёнка может плохо накапливать изотоп;

• в настоящее время решающее значение в уточнении происхождения образований, пальпируемых в левой половине живота, имеют ультразвуковое исследование и компьютерная томография брюшной полости.

С целью облегчения диагностического поиска при СМ целесообразно выделение основных, наиболее часто встречающихся сочетаний СМ с другими клиническими симптомами.

СМ и боли в левом подреберье: тромбоз селезёночной вены, травма, инфаркт селезёнки, подкапсульный её разрыв, периспленит. В этой ситуации вся клиническая картина – тяжесть и боли в левой половине живота, иногда усиливающиеся при вдохе, иррадирующие в левую лопатку и левое плечо, шум трения периспленита, реактивный левосторонний плеврит, повышение температуры тела – разворачивается быстро. Уточнение анамнеза, выявляющего травмы брюшной полости, заболевания, осложняющиеся тромбоэмболическим синдромом (бактериальный эндокардит, мерцательная аритмия и др.), даёт основания для предположительного диагноза. Ультразвуковое исследование, уточняющее размеры и структуру селезёнки, диаметр селезёночной вены, состояние её кровообращения, а также использование в случае необходимости ангиографии и компьютерной томографии уточняет диагноз.

СМ и повышенная температура:

а) инфекционный мононуклеоз, тифо-паратифозные заболевания, сепсис, туберкулёз и

др.;

б) острый лейкоз, системная красная волчанка, сывороточная болезнь, острый

аутоиммунный гемолиз;

в) инфекционный эндокардит, туберкулёз, бруцеллёз, малярия, сифилис, абсцесс

селезёнки.

В первую очередь при таком сочетании необходимо учитывать быстроту развития заболевания. При остром его развитии ведущей в клинической картине обычно является лихорадка с той или иной степенью интоксикации (слабость, потливость, артралгии, головная боль и др.), а СМ не бывает значительной. При этом сначала необходимо исключить острые инфекционные заболевания: инфекционный мононуклеоз, тифо-паратифозные заболевания, сепсис, туберкулёз и др.

Отрицательные результаты данного этапа обследования требуют исключения следующей группы заболеваний: острый лейкоз, системная красная волчанка, сывороточная болезнь, острый аутоиммунный гемолиз.

• В диагностике острого лейкоза существенное значение имеют изменения крови – анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения с наличием бластных клеток, развитие геморрагического синдрома, поражений слизистых оболочек ротовой полости, некротической ангины, пневмонии; решающей является стернальная пункция, выявляющая бластную трансформацию костного мозга.

• Наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты или лекарственные препараты и связь заболевания, при котором кроме повышенной температуры и СМ, могут быть изменения кожи (крапивница, эритематозные высыпания, пузыри и др.), слизистых оболочек и лимфаденопатия, с приёмом лекарств, введением сывороток или вакцин, даёт право диагностировать сывороточную или лекарственную болезнь.

• Молодой возраст больных (преимущественно женщин), выпадение волос, похудание, артрит (или артралгии) позволяют предполагать системную красную волчанку. Для её достоверной диагностики необходимы исследование на волчаночные клетки, антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, нужно выявить системность органных поражений.

• Сочетание СМ и повышенной температуры с желтухой, тёмной мочой, гипербилирубинемией, анемией и ретикулоцитозом указывают на острый гемолиз, чаще аутоиммунный. Этот диагноз обычно подтверждается реакцией Кумбса или другими иммунологическими исследованиями.

В случае СМ и лихорадки (субфебрильная температура), существующих

длительно, обычно более 1 месяца, круг дифференцируемых заболеваний

изменяется. Как и в предшествующей группе, возникает необходимость

исключить ряд инфекционных заболеваний: среди которых на первом месте

стоят туберкулёз и бактериальный эндокардит.

• Для диагностики туберкулёза имеют значение оценка анамнеза, выявление вероятных очагов как свежего, так и неактивного процесса, постановка туберкулиновых проб, в некоторых случаях приходится прибегать и к терапии ex juvantibus.

• На инфекционный эндокардит указывают шумы в сердце, анемия, мочевой синдром. Решающее значение в диагностике имеют эхокардиография, повторные посевы крови, результаты адекватной антибактериальной терапии.

СМ и гепатомегалия: гепатит, цирроз печени, болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, болезнь и синдром Бадда-Киари, сердечная недостаточность. В этой группе главное место принадлежит гепатиту и циррозу печени:

• Преходящая СМ без чётких и также преходящих признаков портальной гипертензии характерна для острого гепатита или хронического гепатита в стадии активности. При этом увеличение селезёнки незначительное, она мягкой консистенции; могут отмечаться желтуха, кожный зуд, астенический синдром, признаки печёночно-клеточной недостаточности. Диагноз строится путём определения биохимических тестов поражения печени, серологических и иммунологических показателей, данных радионуклидных методов. При необходимости завершает диагностику пункционная биопсия печени.

• При циррозе печени СМ значительна и стабильна, селезёнка плотной консистенции. Наряду с указанными признаками поражения печени выражены портальная гипертензия, печёночные «знаки», гиперспленизм. Лабораторная и инструментальная диагностика аналогична применяемой при гепатите.

• Болезни Вильсона-Коновалова свойственна сходная с хроническим гепатитом или циррозом печени симптоматика: кроме этого обращают на себя внимание молодой возраст больных, наличие неврологической симптоматики (тремор, мышечная ригидность, нарушения речи, гипомимия, снижение интеллекта и др.). диагноз подтверждается обнаружением пониженного уровня церулоплазмина плазмы, повышенной экскреции меди с мочой, наличием роговичного кольца Кайзера-Флейшера.

• Гемохроматоз характеризуется триадой признаков – меланодермией, сахарным диабетом и циррозом печени, которые формируются постепенно и не всегда параллельно. Для диагностики имеет значение нарушение обмена железа – повышение уровня сывороточного железа, процента насыщения трансферрина железом, ферритина сыворотки, положительная десфераловая проба. Окончательный диагноз основывается на результатах биопсии кожи и печени.

• Обструкция печёночной вены и её ветвей (синдром и болезнь Бадда-Киари) при хроническом развитии клинически протекает сходно с циррозом печени. Возможными указаниями на данную патологию могут служить молодой возраст больных, быстрота и выраженность развития портальной гипертензии, печёночно-клеточной недостаточности, болевой абдоминальный синдром, а также наличие заболеваний, способствующих тромбозу печёночной вены (полицитемия, нарушения свёртывания крови, мигрирующий флебит и др.). Диагноз может быть поставлен с помощью нижней каваграфии.

• Синдром СМи гепатомегалии вследствие нарушения кровообращения по большому кругу встречается не очень часто и обычно сопровождает выраженную сердечную недостаточность. Более значительно выраженная СМ развивается в случае кардиального цирроза печени или при констриктивном перикардите. В диагностике имеют значение симптомы заболевания сердца, перикарда, сердечной недостаточности, несоответствие выраженности отёков и асцита степени поражения печени и портальной гипертензии.

СМ и лимфаденопатия: хронический лейкоз, лимфогрануломатоз, инфекционный мононуклеоз. Следует отметить, что важно увеличение лимфатических узлов любой степени как периферических, так и внутренних. Здесь в первую очередь следует думать о лимфопролиферативных заболеваниях, диагностика которых при данной ситуации несложна. Исследование крови, а при необходимости костного мозга, позволяет установить хронический лимфолейкоз. При отсутствии данных, подтверждающих последний, необходима биопсия лимфатического узла. Морфологическая диагностика позволяет в таких случаях выявить и саркаидоз, некоторые типы макрофагальных опухолей, протекающих с тем же симптомокомплексом – СМ и увеличением лимфатических узлов. Важно ещё раз подчеркнуть, что только биопсия лимфатического узла имеет диагностическое значение, а пункционное исследование допустимо лишь при поражении лимфатических узлов средостения.

СМ и желтуха: поражения печени, гемолитическая анемия. При обнаружении наряду с СМ желтухи дифференциальный диагноз проводят между поражениями печени различной природы и гемолитической анемией. Наличие ярких клинических признаков поражения печени сразу указывает верный путь – диагностика будет проводиться аналогично таковой в группе СМ и гепатомегалий. Однако один лишь факт увеличения печени в сочетании со СМ и желтухой существенного значения не имеет, так как подобная ситуация возможна и при хроническом гемодиализе. То же самое относится к уровню гемоглобина, который может понижаться при патологии печени, но может быть нормальным и при гемолитической анемии. Таким образом, при СМ и желтухе диагностика чаще начинается с исключения гемолиза. Основными диагностическими критериями последнего являются ретикулоцитоз, гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, укорочение продолжительности жизни эритроцитов; при гемолитических кризах может быть лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов. При гемолизе в сыворотке крови обычно увеличено содержание непрямого билирубина, но за счёт поражения печени может возрастать также уровень прямого билирубина. После исключения гемолиза дифференциальная диагностика проводится как при поражениях печени.

СМ и портальная гипертензия: поражения печени, обструкция воротной или селезёночной вены. В некоторых случаях при обследовании больных со СМ выявляются признаки портальной гипертензии без гепатомегалий. Чаще всего на неё указывают варикозно-расширенные вены пищевода, ультразвуковые признаки увеличения диаметра селезёночной вены, реже – кровотечения из вен пищевода или желудка. В этих ситуациях, несмотря на отсутствие гепатомегалии, в первую очередь следует исключить патологию печени, для чего используют все методы исследования вплоть до лапароскопии и биопсии. При отсутствии поражения печени можно предположить внепечёночную обструкцию воротной или селезёночной вены. Установить данное состояние можно с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ангиографии (целиакография, венопортография). СМ с портальной гипертензией может быть при гемобластозах, особенно при миелопролиферативных заболеваниях, но при них СМ достигает большой выраженности, иногда селезёнка гигантских размеров; выявляются также другие признаки этих заболеваний.

Тема: Анемии.

Железодефицитная анемия.

Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объёма крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов.

Принято считать анемией:

- снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже

4х1012/л у мужчин;

- снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л и количества эритроцитов ниже

3,5х1012/л у женщин.

Современные гематологические показатели:

Цветовой показатель – расчётная величина, отражающая содержание гемоглобина в эритроците. Цветовой показатель рассчитывается по следующей формуле:

Цветовой показатель = содержание Нb (г/%) х 0,3/ число эритроцитов (млн./мм3).

Пример расчёта:

Содержание Нb 80 г/л = 8 г%

Количество эритроцитов 2,8 х 1012/л = 2,8 млн. в 1 мм3

Цветовой показатель = 8 х 0,3 / 2,8 = 0, 85.

Диаметр эритроцита. Эритроцитометрия даёт возможность не только определить диаметр эритроцита, но и представить количество эритроцитов с данным диаметром в процентах. Результаты представляют в виде эритроцитометрической кривой ( кривая Прайс-Джонса). При этом на оси абсцисс отражают диаметр эритроцита в микронах, а на оси ординат – проценты эритроцитов соответствующего диаметра. Однако существует мнение, что диаметр эритроцита не отражает в полной мере его размер, особенно при изменении его формы. В связи с этим для морфологической характеристики анемий рекомендовано применение индексов эритроцитов.

Средний объём эритроцита (MCV- mean corpuscular volume). Нормоцитами следует считать эритроциты, имеющие объём 80-100 мкм3.

Широта распределение эритроцитов по объёму (RDW – red cell distribution width). Этот показатель определяется графически в виде гистограммы. На гистограммах оси абсцисс откладывается объём эритроцитов в фемтолитрах, а по оси ординат – количество или частота встречаемости эритроцитов различного объёма. Нормальная величина стандартного отклонения объёма эритроцитов составляет 11,5-14,5%. По величине показателя RDW оценивают степень анизоцитоза.

Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (MCH - mean corpuscular hemoglobin). Нормохромными являются эритроциты, имеющие содержание гемоглобина 26-34 пг, гипохромными – ниже 26 пг, гиперхромными – выше 34 пг.

Формула расчёта: МСН (пикограмм) = цветовой показатель х 33,3.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC - - mean corpuscular hemoglobin concentration). Показатель отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Нормохромными являются эритроциты, имеющие среднюю концентрацию гемоглобина 31-37%, гипохромными – ниже 31%, гиперхромными – выше 37%.

Классификация анемий:

Патогенетическая классификация

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

• острая постгеморрагическая анемия;

• хроническая постгеморрагическая анемия.

2. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина:

• железодефицитная анемия;

• мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК;

• гипопластическая (апластическая анемия).

3. Анемия вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические):

• наследственные:

- связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов

(микросфероцитарная анемия Минковского-Шаффара, овалоцитоз,

акантоцитоз);

- связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах;

- связанные с нарушением синтеза гемоглобина (серповидноклеточная

анемия, гемоглобинозы, талассемия).

• приобретённые;

• аутоиммунные.

4. Анемии смешанного генеза.

Морфологическая классификация анемий

1. Макроцитарная анемия (MCV > 100 мкм (фл); диаметр эритроцитов > 8 мкм) (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, болезни печени, предлейкоз).

2. Микроцитарная анемия (MCV < 80 мкм (фл), диаметр эритроцитов < 6,5 мкм) (дефицит железа, нарушения синтеза глобина, нарушение синтеза порфирина и гемма).

3. Нормоцитарная анемия (MCV 81-99 мкм (фл), диаметр эритроцитов 7,2-7,5 мкм) (недавняя кровопотеря, гемолиз эритроцитов, гипо- и апластическая анемия, миелофиброз).

Классификация анемий по цветовому показателю

1. Анемия гипохромная, цветовой показатель < 0,8 (железодефицитная анемия, сидероахрестическая анемия, талассемии).

2. Анемия нормохромная, цветовой показатель 0,85-1,05 (анемия при хронической почечной недостаточности, апластическая анемия, анемия при заболеваниях печени, острая постгеморрагическая анемия).

3. Анемия гиперхромная, цветовой показатель > 1,05 (В12-дефицитная анемия, ахрестическая анемия, фолиеводефицитная анемия).

Классификация анемий в зависимости от способности костного мозга к регенерации

1. Регенераторная форма анемии (с достаточной функцией костного мозга) – ретикулоцитов больше 1% (при гемолитических анемиях, ретикулоцитарном кризе при лечении витамином В12 пернициозной анемии, после кровопотерь).

2. Гипорегенераторная форма анемий (с пониженной регенераторной функцией костного мозга) – ретикулоцитов меньше 1% (при железодефицитных анемиях, хронических кровопотерях).

3. Гипопластическая или апластическая форма анемии (с резким угнетением процессов эритропоэза) – ретикулоцитов менее 0,2% (при гипопластических анемиях, панмиелофтизе).

Об эритропоэтической функции костного мозга судят по содержанию в периферической крови ретикулоцитов. Нормальное содержание ретикулоцитов 0,2-1%.

Классификация анемий по степени тяжести

• Лёгкая степень – Нв – 110-90 г/л.

• Средняя степень – Нв – 89-70 г/л.

• Тяжёлая степень – 69 г/л и менее.

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов.

Этиология

Основные причины развития железодефицитной анемии:

• Хронические кровопотери различной локализации:

- желудочно-кишечные (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эрозивно-

язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки,

терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты,

кровоточащий геморрой и др.);

- маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз,

внутриматочные контрацептивы;

- носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие

геморрагические диатезы);

- почечные (IgA-нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек,

перманентный внутрисосудистый гемолиз);

- ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы

крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство и др.).

• Нарушение всасывания железа (энтериты различного генеза, синдром недостаточности всасывания, резекции тонкой кишки, резекция желудка с выключением 12-пёрстной кишки).

• Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост и пубертатный период, В12-дефицитная анемия, леченная цианокобаламином).

• Нарушения транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).

• Алиментарная недостаточность.

Патогенез

Железо является одним из наиболее распространённых и значимых микроэлементов человеческого организма.

Железо обеспечивает:

• перенос кислорода;

• участвует в процессах окисления;

• участвует в синтезе белков;

• влияет на количество и функциональные свойства Т-лимфоцитов;

• входит в состав нервных клеток.

В целом организм содержит от 4 до 5 г железа, которое распределено следующим образом:

- клеточное железо, входящее в состав гемоглобина (62%), миоглобина (10%),

тканевых ферментов (4%);

- внеклеточное железо, транспортное железо в виде трансферрина, содержится в

плазме (менее 0,1%);

- железо запаса (ферритин, гемосидерин) – в депо (24% в печени, селезёнке,

мышцах) и включается в обмен при недостаточности клеточного железа.

Недостаточное поступление железа в костный мозг обусловливает нарушение эритропоэза, снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, нарушается транспорт кислорода, развивается гемическая гипоксия. Недостаток кислорода частично компенсируется увеличением минутного объёма крови за счёт повышения ударного объёма и учащения сердечных сокращений. Если этот механизм становится недостаточным при выраженной анемии, то развивается тканевая гипоксия. Формируется гипоксический или общеанемический синдром, свойственный всем анемиям.

В условиях дефицита железа происходит истощение клеточного пула железа, запасов железа, развивается тканевой дефицит железа – сидеропенический синдром, свойственный только железодефицитной анемии.

При сидеропеническом синдроме уменьшается синтез железосодержащих ферментов, что приводит к нарушению трофики клеток и тканей, а уменьшение синтеза миоглобина обусловливает развитие мышечной гипотонии, дистрофии, в том числе сердечной мышцы.

Клинические проявления

Клинические проявления железодефицитной анемии складываются из нескольких групп симптомов:

• общеанемического (гипоксического), синдром, который присущ всем анемиям и обусловлен развитием тканевой гипоксии:

- головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами,

сонливость днём и плохое засыпание ночью, обморочные

состояния; возможна декомпенсация имеющегося сосудистого

поражения головного мозга;

- сердцебиение, перебои в области сердца, одышка,

стенокардические боли; возможна дестабилизация

предшествующей ИБС с появлением или нарастанием клиники

аритмического синдрома, синдрома коронарной и сердечной

недостаточности;

- вследствие плохого кровоснабжения кожи больные

гиперчувствительны к холоду, зябки;

- при длительной и глубокой анемии появляется группа

диспепсических жалоб, обусловленных ухудшением

кровоснабжения желудочно-кишечного тракта;

- длительное и тяжёлое течение железодефицитной анемии

может сопровождаться функциональной недостаточностью

печени. На фоне гипоксии возникает гипопротеинемия,

гипоальбуминемия, гипогликемия, гипопротромбинемия;

- при объективном исследовании выявляется бледность кожных

покровов, которая часто приобретает алебастровый или

зеленоватый оттенок; отёки стоп и голеней; пульс обычно

частый, АД нормальное или сниженное, пульсовое давление

увеличено, I тон на верхушке усилен, выслушивается

систолический шум на верхушке, точке Боткина и во II

межреберье слева, определяется «шум волчка»; если на фоне

нормализации гемоглобина и эритроцитов сохраняется

систолический шум, I тон на верхушке становится

ослабленным, то это свидетельствует о выраженной дистрофии

миокарда;

• сидеропенического синдрома, свойственного только железодефицитной анемии. Клинические проявления этого синдрома связаны с тканевым дефицитом железа, необходимого для нормального функционирования тканей и органов. Основная симптоматика сидеропении наблюдается со стороны эпителиальных тканей в результате снижения активности железосодержащих ферментов:

- отмечается сухость кожи, нарушение целостности

эпидермиса, ломкость и слоистость ногтей, выпадение и

раннее поседение волос, сечение кончиков волос;

- снижение аппетита, чувство жжения языка, извращение

вкуса (pica chlorotica) – склонность к острой, кислой пище,

неукротимое желание есть мел, глину, зубную пасту, пепел,

известь; извращение обоняния – пристрастие к некоторым

запахам (ацетон, бензин); абдоминальные боли и группа

диспепсических жалоб, связанных с атрофическими

изменениями слизистой оболочки желудка;

- группа жалоб, отражающих изменения мышечного аппарата

вследствие снижения синтеза миоглобина: затруднение

глотания (сидеропеническая дисфагия), недержание мочи

при смехе, кашле из-за слабости сфинктеров; симптомы

ночного энуреза; мышечная слабость, не соответствующая

глубине анемии.

- при объективном исследовании: кожа сухая с наклонностью

к образованию трещин, часто трещины, изъязвления в углах

рта (ангуллёзный стоматит); может быть лёгкая желтизна

ладоней и носогубного треугольника, связанная с

нарушением обмена каротина из-за тканевого дефицита

железа; поперечная исчерчённость ногтей, ногти становятся

плоскими, приобретая вогнутую ложкообразную форму;

волосы тусклые, ломкие; часто отмечается «синева» склер

(симптом голубых склер) из-за дистрофических изменений

роговицы глаза, через которую просвечивают сосудистые

сплетения, создающие синеву; тусклая и тёмная эмаль зубов,

кариес.

Программа диагностического обследования

• Клинический анализ крови:

- снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;

- снижение цветового показателя (гипохромия); снижение среднего содержания

гемоглобина в эритроците (мсн) – ниже 26 пг; средней концентрации гемоглобина

в эритроците (мснс) – ниже 31%;

- микроцитоз, кривая Прайс-Джонса имеет расширенное основание;

- количество ретикулоцитов нормальное или снижено;

- количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное;

- при постгеморрагическом генезе анемии более отчётливо снижаются эритроциты,

может быть умеренный ретикулоцитоз, гипертромбоцитоз.

Таким образом, по клиническому анализу крови железодефицитная анемия гипохромная (все железодефицитной анемии гипохромные!), микроцитарная и гипорегенераторная.

• Биохимическое исследование крови:

- уровень сывороточного железа снижен при норме 12,5 – 30,4 мкмоль/л;

- общая железосвязывающая способность сыворотки увеличивается при норме 54-

72 мкмоль/л в отличие от других гипохромных анемий, связанных не с дефицитом

железа, а с нарушениями его включения в молекулу гемоглобина или

перераспределением железа из эритроидных клеток в клетки макрофагальной

системы (например, при воспалительных процесса);

- уровень ферритина крови ниже 12 мкг/л при норме у мужчин 30-300 мкг/л, у

женщин – 12 – 125 мкг/л, что свидетельствует об истощении тканевых запасов

железа;

- оценка резервов железа в организме: проба с десфералом; введение десферала в/м

500 мг увеличивает выделение железа с мочой до 40-140 мкг; при

железодефицитной анемии отсутствует увеличение выделения железа, что

свидетельствует о низких резервах железа.

• Миелограмма (проводится только при неясном диагнозе):

- костный мозг гиперпластичный с преобладанием красного ростка;

- увеличено содержание базофильных и полихроматофильных эритронормобластов

за счёт уменьшения оксифильных форм;

- характерный признак – снижение количества сидеробластов – эритрокариоцитов,

содержащих гранулы железа (в норме – 20-40%).

• Группа дополнительных методов (исследования для установления

причины железодефицитной анемии):

- эндоскопические и рентгенологические методы исследования желудочно-

кишечного тракта;

- рентгенография органов грудной клетки;

- исследование кала на скрытую кровь;

- общий анализ мочи;

- консультация гинеколога.

Дифференциальная диагностика

Важным признаком железодефицитной анемии является гипохромный характер анемии. Все железодефицитной анемии гипохромные, но не все гипохромные анемии железодефицитные! Поэтому важна дифференциальная диагностика с другими гипохромными анемиями.

Основные виды гипохромных анемий, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз железодефицитной анемии:

• сидеропенические (сидеробластные) анемии («ахрезия» - неиспользование) – это группа анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в пределах нормы или даже повышены, однако включение железа в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) нарушено, в связи с чем железо не используется для синтеза гемма, что ведёт к образованию гипохромных эритроцитов. Неиспользованное железо поступает в запасы, откладывается в органах и тканях (печень, поджелудочная железа, кожа, макрофагальная система и др.), приводя к развитию гемосидероза.

Критерии сидероахрестических анемий в отличие от железодефицитных анемий:

- клиника гемосидероза органов (гепатоспленомегалия, сахарный диабет, тёмная

окраска кожи);

- повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке;

- нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

- нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке;

- повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала;

- повышенное содержание сидеробластов в костном мозге;

- отсутствие эффекта от препаратов железа, даже более того, они больше

«перегружают» запасы железа (пробное лечение препаратами железа

противопоказано).

• железоперераспределительные анемии. Этим термином обозначают группу гипохромных анемий, возникающих у больных на фоне различных заболеваний (инфекционных и неинфекционных). Это анемии при нагноительных заболеваниях различной локализации (лёгкие, брюшная полость, остеомиелит), сепсисе, туберкулёзе, инфекционном эндокардите, диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных опухолях при отсутствии кровопотерь. Основным механизмом развития анемии является перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при воспалительных и опухолевых процессах.

Критерии железоперераспределительных анемий в отличие от железодефицитной анемии:

- клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного,

опухолевого);

- нормальное или умеренное снижение содержания сывороточного железа;

- нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

- повышенное содержание ферритина в сыворотке;

- повышенное содержание сидеробластов в костном мозге;

- отсутствие эффекта от препаратов железа.

Отграничение этого вида анемии важно, так как позволяет избежать необоснованного назначения препаратов железа при хронических заболеваниях.

Кроме того, железодефицитной анемии необходимо дифференцировать с талассемией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, апластической анемией.

Лечение

Задача лечения:

• устранение выявленной причины железодефицитной анемии;

• восстановление запасов железа в организме.

Основные принципы терапии железодефицитной анемии:

• железодефицитную анемию невозможно купировать лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов, без препаратов железа;

• оптимизация режима питания: включить в рацион мясо, печень, бобовые, творог, морковь, свекла, петрушка, абрикосы, груши, персики и др.;

• терапию препаратами железа можно начинать только при точном и корректном диагнозе железодефицитной анемии;

• гемотрансфузия не является патогенетическим методом лечения железодефицитной анемии и должна применяться только при наличии витальных показаний;

• лечить железодефицитную анемию следует в основном препаратами железа для перорального употребления (сорбифер дуруме, феррум-лек, фенюльс, тардиферон, хеферол и др.);

• минимальная эффективная доза составляет 100 мг, максимальная – 300 мг двухвалентного железа в сутки;

• парентеральные препараты железа назначают при следующих клинических ситуациях:

- нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром

недостаточного всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка

по Бильрот II с выключением двенадцатипёрстной кишки);

- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки;

- необходимость более быстрого насыщения организма железом у больных,

которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и

др.);

- препараты для парентерального введения: феррум-лек, жектофер, ектофер,

венофер;

• лечение должно быть длительным до нормализации уровня гемоглобина (2-3 месяца);

• не прекращать лечения препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов для создания запасов депо железа (3 месяца в уменьшенной вдвое дозировке).

Профилактика

Первичная профилактика проводится у лиц группы риска:

• При наличии признаков скрытого дефицита железа (содержание гемоглобина и количества эритроцитов в норме, а снижен уровень сывороточного железа):

- дети, рождённые от матерей с дефицитом железа;

- недоношенные дети;

- дети, рождённые при многоплодной беременности;

- дети, рождённые от матерей, имеющих одна за другой беременности с

небольшим интервалом;

• При наличии условий для развития дефицита железа:

- женщины с полименореей;

- больные, перенёсшие операцию на желудочно-кишечном тракте;

- больные с синдромом нарушенного всасывания;

- постоянные доноры;

- больные с гипопротеинемией.

Профилактические мероприятия:

• употребление продуктов, содержащих много железа (мясо, печень, сыры, творог, гречневая каша, соя, яичный желток и др.);

• применение половинных доз препаратов железа до стабильной нормализации уровня железа и ферритина в сыворотке.

Вторичная профилактика показана:

• после завершения курса лечения железодефицитной анемии. После нормализации содержания гемоглобина терапевтическую дозу снижают до профилактической (50-60 мг двухвалентного железа) в течение 3 месяцев;

• женщинам, страдающим полименореей, назначают профилактическую дозу в течение 7-10 дней после окончания менструации (ежемесячно).

Контроль содержания гемоглобина проводят ежемесячно, а затем 1 раз в год (при отсутствии признаков анемии).

Тема: Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

Эпидемиология: ИМ значительно чаще встречается в индустриально развитых странах. Отмечается увеличение заболеваемости с возрастом. Мужчины болею чаще, чем женщины, особенно в молодом и среднем возрасте. Что связано с более поздним развитием атеросклероза у женщин. Мужчины и женщины старше 70 лет заболевают одинаково часто.

Этиология инфаркта миокарда

Наиболее частая причина развития инфаркта миокарда - тромбоз венечных артерий, развившийся на фоне атеросклеротических изменений. Реже причиной ИМ могут быть:

• спазм венечной артерии;

• эмболизация (вегетации, тромбы пристеночные, части опухоли);

• тромбоз (артерииты, травма сердца, амилоидоз);

• расслоение венечной артерии, аорты;

• аномалии венечных артерий.

Факторы риска развития инфаркта миокарда

• гиперхолестеринемия;

• мужской пол;

• курение;

• артериальная гипертония;

• гиподинамия;

• пожилой и старческий возраст.

Сочетание 2-х и более факторов риска резко увеличивает вероятность возникновения ОИМ.

Патогенез

• Результаты клинико-ангиографических наблюдений показали, что возникновение острых окклюзий коронарных артерий, приводящих к ИМ, обычно связано с ростом атеросклеротических бляшек в месте умеренных стенозов. Разрыв бляшки зависит от:

1. локализации (расположены эксцентрично), размера и состава липидного ядра (бляшки с объёмом ядра более 30-40% от общего объёма, «мягкие» со значительным количеством липидов в ядре);

2. напряжения стенки сосуда, которое зависит от толщины сосуда, внутрисосудистого давления крови, толщины фиброзной капсулы (более подвержены разрывам бляшки с тонкой капсулой с малым содержанием гладкомышечных волокон);

3. уровня катехоламинов: выше при курении, стрессе);

4. инфекции (пневмококк, H. рylory);

5. степени вазоконстрикции.

• “Активный” разрыв бляшки связан с воздействием макрофагов на покрышку бляшки. Считается, что увеличение макрофагов и их активация – ответная реакция на повышение содержания в бляшке липопротеинов низкой плотности.

• Разрыв капсулы фиброзной бляшки, выход её содержимого, которое является тромбогенным, что вероятно связано с большим содержанием в ней тканевого фактора.

• Содержимое бляшки взаимодействует с VII фактором свёртывания, образуя комплекс, инициирующий внешний путь свёртывания крови.

• Тромбоциты первыми реагируют на повреждение эндотелиального слоя при возникновении разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки.

• Происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, активация системы свёртывания, с образованием первичного «белого» тромбоцитарного тромба (состоит из тромбоцитов с небольшим содержанием фибрина и эритроцитов).

• При дальнейшем включении фибрина и эритроцитов образуется полноценный «красный» тромб, при его росте возникает окклюзия венечной артерии, ведущая к ишемии миокарда с последующим развитием некроза сердечной мышцы.

Некроз миокарда возникает, как правило, в левом желудочке. Это связано с тем, что левый желудочек имеет большую мышечную массу, выполняет значительную нагрузку и требует большего кровоснабжения, чем правый желудочек.

Классификация инфаркта миокарда

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации.

• По глубине поражения: (на основе данных электрокардиографического исследования) различают: 1) трансмуральный и крупноочаговый ("Q- инфаркт – с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем); 2) мелкоочаговый ("не Q - инфаркт", не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т).

• По клиническому течению – неосложненный и осложненный инфаркт миокарда.

• По локализации – инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный) и миокарда правого желудочка.

Примеры формулировки диагноза:

1. ИБС, острый переднеперегородочный инфаркт миокарда. Н II А.

2. ИБС, инфаркт миокарда заднедиафрагмальный, подострая стадия. Желудочковая экстрасистолия.

3. ИБС, инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с захватом верхушки, острейшая стадия. Кардиогенный шок, I степени.

Клинические проявления

Жалобы

• боль за грудиной;

• отсутствие жалоб;

• одышка;

• потливость;

• боли в животе (особенно в эпигастральной области);

• потливость;

• эпизоды потери сознания;

• сердцебиение;

• нарушение ритма сердца.

В зависимости от особенностей симптоматики, начала развивающегося ИМ могут быть выделены клинические варианты инфаркта миокарда:

Болевой (типичный)

(status anginosus) Типичное клиническое течение, основным проявлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством

Абдоминальный

(status gastralgicus) Проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями – тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии

Атипичный болевой Болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации – горле и нижней челюсти, плечах, руках и т. д.) и/или по характеру

Астматический

(status astmaticus) Единственный признак, при котором присутствует приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких)

Аритмический Нарушение ритма служит единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине

Цереброваскулярный В клинической картине преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще – динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика

Малосимптомный

(бессимптомный) Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ

Клиника классической (типичной) болевой формы инфаркта миокарда

Жалобы:

• боль в грудной клетке

Характеристика боли:

• сила боли варьирует от нетяжёлой, до чрезвычайно сильной и невыносимой, боль давящего, сжимающая, реже разрывающая и жгучая;

• продолжительность боли не менее нескольких десятков минут, нередко до 1-2-х суток;

• локализация и иррадиация: охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, в эпигастральной области; иррадиирует в левое плечо, лопатку, шею, реже в обе руки; возможна иррадиация в правую руку, лопатку, плечо; боль и иррадиация обычно шире, чем при обычных приступах стенокардии;

• купирование боли: сублингвальное применение нитроглицерина и других антиангинальных препаратов не даёт эффекта, анальгетики так же не купируют болевой приступ; боль устраняется лишь в/в введением наркотиков и анальгетиков, причём часто эффект неполный и непродолжительный;

• поведение больного: чем сильнее боль, тем более характерны попытки изменить позу (больные ходят по комнате, выходят на балкон).

Физикальное обследование. При любом клиническом варианте инфаркта миокарда данные физикального обследования (гипергидроз, резкая общая слабость, бледность кожных покровов, признаки острой сердечной недостаточности) имеют только вспомогательное диагностическое значение.

Осложнения инфаркта миокарда:

• нарушения ритма и проводимости;

• острая недостаточность кровообращения;

• перикардит;

• аневризма сердца;

• тромбоэмболии;

• разрывы сердца;

• острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта;

• желудочно-кишечные кровотечения;

• острая атония мочевого пузыря;

• постинфарктный синдром (синдром Дресслера);

• психические изменения и психозы.

Причины возникновения и клиническая картина некоторых наиболее частых осложнений ИМ приведены ниже:

1. Нарушения сердечного ритма:

• предпосылками являются: наличие зон некроза и ишемии миокарда, нейрогуморальные влияния на сердечный ритм, лекарственные препараты;

• последствия аритмий: опасность для жизни представляют (фибрилляция желудочков, полная АВ-блокада, желудочковая тахикардия).

2. Острая недостаточность кровообращения:

• интерстициальный отёк лёгких (сердечная астма) сопровождается влажными хрипами; при этом возникает резкая одышка, чувство нехватки воздуха. Больной возбуждён, испуган;

• альвеолярный отёк лёгких – нарастание одышки, страха, возбуждения; кожа приобретает серый оттенок, слизистые оболочки синюшны; над всей поверхностью лёгких звучные крупнопузырчатые хрипы; нередко кашель с отхождением жидкой, пенистой иногда розовой мокроты;

• правожелудочковая недостаточность (редко), возникает после развития левожелудочковой: увеличение печени, набухшие шейные вены;

• кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности, выделяют следующие формы: 1) рефлекторная: является наиболее лёгкой и обусловлена отсутствием компенсаторного повышения сосудистого сопротивления; устранение этого состояния иногда достигается одним лишь купированием боли или введением дополнительно вазопрессоров; 2) аритмический шок обусловлен нарушением ритма – чаще желудочковой пароксизмальной тахикардией или АВ-блокадой, при восстановлении ритма и проводимости – явления шока проходят; 3) истинный кардиогенный шок обусловлен снижением насосной функции левого желудочка: состояние больного крайне тяжёлое, кожные покровы бледно-цианотичные, влажные, холодные; пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено, тоны сердца глухие, возможны нарушения ритма сердца; олигоурия – важнейший признак шока; критерии шока: АД систолическое < 80 мм рт.ст. , пульсовое < 20-25 мм рт.ст.

3. Разрывы сердца, к ним приводит обширный трансмуральный инфаркт. Возможны разрывы межжелудочковой перегородки, отрыв некротизированной сосочковой мышцы (внутренний разрыв), разрыв свободной стенки левого желудочка (внешний разрыв). Внешний разрыв может быть причиной мгновенной смерти, если этого не происходит, то больной может пожаловаться на боли за грудиной и в области сердца. Тоны сердца глухие, клиническая картина кардиогенного шока. При разрыве межжелудочковой перегородки внезапно появляется грубый систолический шум.

4. Аневризма сердца возникает при больших размерах ИМ, когда подвергающийся миомаляции участок миокарда теряет сократительную способность, истончается, выбухает во время каждой систолы. В зависимости от стадии течения инфаркта миокарда различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. Аневризма ухудшает гемодинамику (при каждой систоле часть крови не уходит в аорту, а поступает в аневризматическое выпячивание) и повышает опасность развития тромбоэмболий.

Клиника аневризмы сердца:

• расширение границ сердца;

• ослабление I тона;

• над верхушкой сердца – систолический шум;

• протодиастолический ритм галопа;

• ЭКГ: нет динамики ИМ, «застывшая» ЭКГ на острой или начале подострой стадии ИМ.

Программа диагностического обследования

Инструментальные методы диагностики инфаркта миокарда:

• ЭКГ. Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками:

1) повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);

2) крупноочагового или трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;

3) мелкоочагового инфаркта – появление отрицательного симметричного зубца T.

ЭКГ критериями определённого инфаркта миокарда являются:

• наличие QR>=0,03 с в двух и более последовательных отведениях V1 - V3.

• Зубец Q>= 1 мм в двух и более последовательных отведениях I, II, aVF, V2-V4.

Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы при любой возможности должны сравниваться с предыдущими.

Лабораторные методы исследования при инфаркте миокарда:

• общий анализ крови:

- лейкоцитоз, пояляющийся через несколько часов после развития ИМ и сохраняющийся в течение 3-7 дней;

- сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

- уменьшение количества эозинофилов, вплоть до анэозинофилии;

- увеличение СОЭ через 1-2 дня после повышения лейкоцитов; максимальный уровень СОЭ наблюдается обычно между 8-м и 12-м днём болезни; в дальнейшем постепенно уменьшается;

• содержание ферментов в сыворотке крови:

- повышение АсАТ через 8-12 часов, после начала ангинозного приступа, максимальный подъём на 2-е сутки, затем постепенное снижение до нормы к 3-7 дню;

- ЛДГ – повышается через 24 –48 часов от начала заболевания, достигает наивысшего уровня к 3-5 дню, постепенно снижаясь до исходного уровня к 8-15 дню.

Биомаркёры некроза миокарда:

• миоглобин – наиболее ранний биомаркёр ИМ, появляющийся в периферической крови в среднем через 3,3 часа от начала ИМ;

• тропонин (компонент тропонинового комплекса кардиомиоцитов – кардиоспецифических белков ТнТ и ТнI). Повышение ТнТотмечается спустя 3,5-8,1 часа (в среднем 5 часов), ТнI – соответственно 4-6,5 часов (4,5 часа). Необходимо повторное исследование тропонинов у больных с подозрением на ИМ по прошествии 6-12 часов наблюдения;

• определение изофермента МВ креатинфосфокиназы (КК-МВ) – при ИМ повышение его в 2 раза в сравнении с нормой (через 3,5-5,3 часа).

Визуализационные технологии в диагностике инфаркта миокарда

1) эхокрдиография;

2) эхокардиография с радионуклеидами.

Дифференциальная диагностика

Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфаркте миокарда, в том числе при безболевом его течении. Острую левожелудочковую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне повышенного артериального давления, нередко расценивают как проявление гипертонического криза; кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошибочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.

Гастралгическую форму инфаркта миокарда принимают за:

• пищевое отравление,

• перфоративную язву желудка,

• острый холецистит.

• при правосторонней локализации болей ставят диагноз пневмонии или плеврита.

Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неправильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера:

• слабостью,

• адинамией,

• тахикардией,

• падением артериального давления.

Для невралгии характерно:

• боль продолжительная и локализуется по ходу межреберных нервов,

• выявляются болевые точки при пальпации межреберных нервов и позвоночника,

• обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффективны,

• изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Дифференциация инфаркта миокарда от расслаивающей аневризмы аорты, так как многие, симптомы сходны. Для расслаивающей аневризмы аорты характерно:

• отсутствие характерных для острой коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распространения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов,

• иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и малый таз,

• отмечается развитие анемии,

• появление зон асинергии при острой ишемии и инфаркте миокарда при ультразвуковом исследовании

• при радиологических ("визуализация" очага некроза миокарда при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методах (попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при инфаркте миокарда),

• исследования активности некоторых ферментов и их кардиоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, ЛДГ1, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче.

Дифференциации острой коронарной недостаточности от тромбоэмболии легочной артерии:

• тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после абдоминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом,

• для тромбоэмболии более характерно острое появление (или нарастание) признаков правожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром,

• электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведении).

Дифференциации острой коронарной недостаточности от острого перикардита.

• перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.,

• шум трения перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную стенку,

• боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими ремиссиями,

• на ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпуклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда,

• при появлении выпота в полости перикарда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.

Дифференциальная диагностика со спонтанным пневмотораксом, особенно левосторонним.

• боль может быть очень резкой, иногда она даже способствует развитию шока,

• нет характерных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови, миоглобина в моче,

• боль усиливается при дыхании, разговоре,

• характерна резкая одышка,

• при перкуссии - выраженный тимпанический звук на пораженной стороне, дыхание ослаблено или не прослушивается,

• в первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ,

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Дифференциальная диагностика с опоясывающим лишаем.

• обнаруживаются высыпания пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва,

• отсутствие изменений на ЭКГ.

Дифференциальная диагностика с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперствной кишки.

• при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации,

• живот обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут,

• выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокарда не бывает,

• исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы,

• изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита:

• для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область,

• на фоне боли часто развивается шок с выраженным снижением АД,

• для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли,

• при панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда,

• боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов,

• выраженный метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда,

• наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ,

• на ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности,

• могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости, эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием поступающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы; однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда,

• повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствует о наличии острого панкреатита,

• активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите,

• при панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика ИМ при обнаружении подъёма ST включает случаи:

• синдрома ранней реполяризации,

• приступа спастической стенокардии,

• изменений у кокаиновых наркоманов,

• острого перикардита,

• постинфарктной аневризмы,

• синдрома WPW.

При регистрации депрессии ST либо отрицательных Т на исходной ЭКГ равновероятны нестабильная стенокардия и ИМ. Необходимо в этих случаях исследование биомаркёров некроза.

Лечение

В лечении ИМ можно выделить несколько основных направлений:

• купирование болевого синдрома;

• восстановление коронарного кровотока;

• уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде;

• ограничение размеров инфаркта миокарда;

• лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

Купирование болевого синдрома:

Неотложная помощь

Необходимо купировать боль в груди не только потому, что любая боль требует аналгезии, но и потому, что она в ряде случаев может стать причиной развития шока.

Доврачебная помощь

Всем больным с болью в груди должен быть создан покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 0,0005 мг под язык. При отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2- 3-кратного с интервалом 5-10 мин приема нитроглицерина следует срочно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врача могут быть использованы так называемые домашние средства - успокаивающие (валериана), отвлекающие (горчичники на область локализации боли) и т. п.

• нитроглицерин под язык 0,4-0,6 мг с 5 минутными интервалами до исчезновения боли;

• морфина сульфат - препарат вводится в/в дробно: 1 мл 1 % раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Суммарная доза не должна превышать 20 мг (2 мл 1% раствора).

• недостаточная эффективность обезболивания наркотическими анальгетиками служит показанием к в/в инфузии нитратов - 10 миллиграмм нитроглицерина (например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата перлинганит) или изосорбида динитрата (например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата изокет) разводят в 100 мл физиологического раствора (20 мг препарата – в 200 мл физиологического раствора и т.д.). При низкой эффективности нитратов в сочетании с тахикардией дополнительный обезболивающий эффект может быть получен введением бета-адреноблокаторов;

• продолжающиеся интенсивные ангинозные боли служат показанием к применению масочного наркоза закисью азота (обладающей седативным и анальгезирующим действием) в смеси с кислородом. Начинают с ингаляции кислорода в течение 1-3 мин, затем используют закись азота (20 %) с кислородом (80 %) с постепенным повышением концентрации закиси азота до 80 %; после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию газов – 50:50 %. Закись азота не снижает выброс левого желудочка.

Восстановление коронарного кровотока в острейшей фазе инфаркта миокарда при отсутствии противопоказаний осуществляется путем тромболизиса.

• тромболитическая терапия: 1) стрептокиназа 1-1,5 млн. ЕД (инфузия показана в первые 3-4 часа от начала ИМ); 2) урокиназа: 4400 ЕД/кг (инфузия показана в первые 3-4 часа от начала ИМ); 3) алтеплаза (15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг на 1 кг массы тела). По сравнению с консервативной терапией, тромболизис снижает 35-дневную летальность на 21%.

• антикоагулянтная терапия: предупреждение или ограничение тромбоза венечных артерий, а также в профилактика тромбоэмболических осложнений (особенно частых у больных передним инфарктом миокарда, при низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии). Для этого на догоспитальном этапе в/в болюсно вводится гепарин в дозе до 5000 МЕ. Если в условиях стационара не проводится тромболитическая терапия, то начинается длительная внутривенная инфузия гепарина со скоростью 800-1000 МЕ/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Альтернативой может, по-видимому, служить подкожное введение низкомолекулярного гепарина (клексан, фраксипарин) в "лечебной" дозе. Введение гепарина на догоспитальном этапе не препятствует проведению тромболизиса в стационаре.

• антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 150-300 мг (таблетку разжёвывают, а затем проглатывают);

• оксигенотерапия, показанная при остром инфаркте миокарда всем больным в связи с частым развитием гипоксемии даже при неосложненном течении заболевания. Ингаляция увлажненного кислорода, проводится с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин. и целесообразна в течение первых 24-48 ч заболевания (начинается на догоспитальном этапе и продолжается в стационаре);

чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, при наличии противопоказаний для проведения тромболитической терапии.

Клинические признаки восстановления коронарного кровотока:

• прекращение ангинозных приступов через 30-60 мин после введения тромболитика,

• стабилизация гемодинамики,

• исчезновение признаков лево-желудочковой недостаточности,

• быстрая (в течение 2-3 часов) динамика ЭКГ с приближением сегмента ST к изолинии на 50% от исходного уровня подъема,

• ранним формированием патологического зубца Q и/или отрицательного зубца Т,

• быстрая динамика МВ-КФК.

Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде:

1) ? - адреноблокаторы показаны:

• для купирования болевого синдрома, особенно при сопутствующей тахикардии и артериальной гипертензии;

• уменьшаю потребность миокарда в кислороде;

• антиаритмический эффект.

2) оксигенотерапия: показана всем больным, поскольку кислород способствует дилатации венечных артерий.

Профилактика осложнений инфаркта миокарда.

• госпитализацией на носилках служат профилактике осложнений острого инфаркта миокарда;

• перечисленные выше мероприятия;

• физический покой (постельный режим с постепенным расширением двигательной активности);

• психический покой;

• лечение же в случае развития осложнений проводится дифференцированно в зависимости от варианта осложнений: отек легких, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости, а также затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ.

Тема: Инфекционный эндокардит

Острый инфекционный эндокардит - это воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, характеризующееся быстрым разрушением створок клапана и развитием острой сердечной недостаточности. Острый инфекционный эндокардит (ОИЭ) может развиваться первично, как основная болезнь или как «вторая» болезнь, как осложнение сепсиса.

Современная классификация инфекционного эндокардита

• острый инфекционный эндокардит

• подострый инфекционный эндокардит

• первичный инфекционный эндокардит

• вторичный инфекционный эндокардит

Осложнения инфекционного эндокардита:

• синдром недостаточности кровообращения;

• формирование порока сердца;

• перикардит;

• аритмический синдром;

• тромбоэмболия;

• гломерулонефрит;

• миокардит;

• септический гепатит.

Примеры формулировки диагноза:

Острый инфекционный эндокардит, первичный, стафилококковый. ТЭЛА. Н II А.

Острый инфекционный эндокардит, первичный, грибковый.

Этиология

Острый инфекционный эндокардит различается по этиологическим причинам. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки. В основе этого феномена лежат генетически детерминированные особенности стафилококков связываться с фибрином, который выстилает область повреждения эндокарда. На втором месте стоит стрептококк, затем энтерококк. Возбудителями могут явиться грамотрицательная флора (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей), бактериальные коалиции, вирусы, грибы. Существенно реже причиной инфекционного эндокардита становятся микроорганизмы, которые являются возбудителями других инфекционных заболеваний: легионеллы, хламидии, бруцеллы. В последние годы около 10% случаев инфекционного эндокардита связывают с бактериями из группы НАСЕК.

Группы риска развития инфекционного эндокардита:

Группа высокого риска

- искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты)

- ИЭ в анамнезе

- сложные “синие” врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.) - оперированные системные легочные шунты

Группа умеренного риска

- неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан

- приобретенные пороки сердца

- гипертрофическая кардиомиопатия - пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок

Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции)

- изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки

- оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток

- аортокоронарное шунтирование в анамнезе

- пролапс митрального клапана без митральной регургитации

- функциональные или “невинные” сердечные шумы

- болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции

- ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца

- водители ритма и имплантированные дефибрилляторы

Факторы риска развития первичного инфекционного эндокардита (инфекционный процесс развивается на неизменённых клапанах):

• болезни лор-органов (гнойные отиты, синуситы, гаймориты);

• болезни урогенитальной сферы (циститы, уретриты, сальпингоофориты);

• операции в полости рта (периодонтит, тонзилэктомия, экстракция кариозных зубов);

• после инструментальных исследований (цистоскопия, катетеризация);

• наркомания;

• после гинекологических вмешательств;

• при длительной катетеризации вен.

Факторы риска развития вторичного эндокардита (инфекционный процесс развивается на изменённых клапанах):

• ревматизм;

• атеросклеротическое поражение клапанов;

• пролапс митрального клапана;

• системные заболевания соединительной ткани;

• сифилис;

• врождённые пороки сердца;

• постинфактные аневризмы;

• гемодиализные шунты.

Патогенез

В патогенезе инфекционного эндокардита выделяют инфекционно-токсическую, иммунно-воспалительную и дистрофическую стадии.

Инфекционно-токсическая стадия включает в себя бактериемию и фиксацию на клапанном аппарате возбудителей. Преходящая бактериемия, обычно не приводит к оседанию микроорганизмов на клапанных структурах, так как в норме органы достаточно защищены. Сроки пребывания в сосудистом русле минимальны и микроорганизмы током крови вымываются в капиллярное русло, которое является надёжным фильтром. Если микроб и вызывает воспалительный процесс, то ограниченный.

Причиной фиксации микроорганизмов в сосудистом русле могут быть катетер или иное инородное тело, длительно пребывающее в просвете сосуда, искусственный клапан или клапан, изменённый атеросклеротическим процессом, любой пристеночный тромб. Также большое влияние оказывает нарушение гемодинамики, особенно у больных с врождёнными и приобретёнными пороками сердца. Гемодинамические факторы, приводящие к развитию инфекционного эндокардита: регургитация крови, повышение градиента внутриполостного давления, сужение межполостных сообщений. При бактериемии происходит фиксация бактерий с формированием инфицированных вегетаций с формированием инфицированных вегетаций.

Инфекционно-воспалительная стадия – генерализация процесса, образование циркулирующих иммунных комплексов. Большое разнообразие клинических проявлений при инфекционном эндокардите обусловлено последствиями аутосенсибилизации на фоне бактериемии и изменённого иммунитета. Фиксированные на клапанах сердца микроорганизмы вызывают выработку антител, образование циркулирующих иммунных комплексов. Развиваются процессы гиперергического повреждения – вторичная иммунокомплексная болезнь с васкулитами и висцеритами. В зависимости от преимущественной локализации повреждения в клинике доминирует симптоматика гепатита, миокардита, геморрагического васкулита или гломерулонефрита. Внесердечными проявлениями как первичного, так и вторичного ИЭ могут быть: гломерулонефрит, периферические васкулиты, артриты и артралгии, тромбоэмболические осложнения. Сердечные проявления: миокардит, перикардит.

Дистрофическая стадия – изменения во внутренних органах и развитие их функциональной недостаточности: ОПН, гепатоцеллюларной недостаточности, появление и прогрессирование сердечной недостаточности.

В основе патогенеза подострого ИЭ лежит первичное поражение эндотелия клапана. Оно может быть связано с предшествующим ревматическим поражением, травмой эндокарда вследствие турбулентного тока крови при пролапсе клапана или пороках развития сердца. Образование тромбоцитарного тромба на месте поражения эндокарда, прилипание патогенной флоры и ее последующее размножение приводит к развитию ИЭ. Как правило, подострый ИЭ вызывает флора с низкой вирулентностью, что создает условия для длительной персистенции возбудителя в области поражения до появления клинических симптомов. В отличие от этого острый ИЭ обычно вызывает высоковирулентная флора, например Staphylococcus aureus, и примерно в половине случаев не имеется каких-либо предшествующих поражений клапанов или эндокарда. В последние годы отмечается рост количества случаев острого ИЭ, являющегося одним из проявлений сепсиса. Некоторые авторы указывают на общую тенденцию к возрастанию частоты ИЭ вследствие увеличения числа пациентов, подвергающихся пересадке протезов и сосудистых шунтов, терапии кортикостероидными гормонами, цитостатическими и другими препаратами, потенциально способными вызывать нарушения функции иммунной системы или местных тканевых реакций.

Клинические проявления

Жалобы:

• потливость

• утомляемость

• повышение температуры

• боли в суставах

• боли в сердце ноющего характера

Синдромы, характеризующие поражение сердца:

• синдром поражения миокарда (дилатация);

• синдром поражения эндокарда;

• синдром поражения перикарда;

• аритмический синдром.

Синдромы, характеризующие поражения органов и систем:

• синдром интоксикации;

• кардиальный синдром (острая сердечная недостаточность);

• церебральный синдром (кровоизлияния в головной мозг);

• суставной синдром;

• тромбоэмболический синдром (в малый круг кровообращения, мозговые артерии, почечные, селезёночные);

• кожный синдром (геморрагическая сыпь, узелки Ослера).

Осложнения инфекционного эндокардита:

• формирование порока сердца;

• аритмии и блокады сердца;

• острая левожелудочковая недостаточность;

• перикардит;

• миокардит;

• гломерулонефрит;

• перитонит;

• токсический гепатит;

• абсцессы;

• тромбоэмболии;

• ОПН;

• септический шок.

Клиническая картина острого инфекционного эндокардита:

Характеризуется острым началом, тяжёлым и зачастую скоротечным течением. Пациент, как правило, может указать не только число, но нередко и час внезапного развития первого потрясающего озноба с последующей профузной потливостью или возникновения высокой температуры. Постоянная лихорадка регистрируется у всех больных, причём у каждых 3 из 4-х больных она выше 39 С. ОИЭ протекает с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, выраженной интоксикацией, нередко с артериальной гипотонией. У части больных в течение суток температура может быть нормальной или субфебрильная, и только в определённые часы отмечаются её подъёмы «свечи Яновского». Выраженная интоксикация. Больных беспокоит слабость, миалгии, снижение аппетита, похудание.

У части больных начало заболевания сопровождается симптомами эмболических процессов, чаще в сосуды большого круга кровообращения: инсульты, в почечную артерию, подвздошно-бедренную артерию.

Кожные покровы при ОИЭ приобретают цвет «кофе с молоком», хотя в последнее время это не часто встречаемый признак. Кожный синдром характеризуется появлением геморрагических высыпаний в виде петехий; пятен Лукина-Либмана – на переходной складке конъюнктивы нижнего века, а также узелки Ослера при пальпации концевых фаланг пальцев, они безболезненны и быстро исчезают, но иногда могут нагнаиваться. Возможны так же крупные кровоизлияния, особенно характерные для стафилококкового эндокардита – пятна Дженуэйя.

Суставной синдром проявляется в виде артрита и полиартрита с преимущественным поражением коленных и голеностопных суставов. Поражение ассиметрично и как правило быстро проходит.

При первичном ОИЭ сердечные проявления не всегда выходят на первое место, и могут длительно отсутствовать. В тоже время, изменения сердца являются ведущими в диагностике эндокардита. Быстрое формирование порока сердца всегда подозрительно в отношении ОИЭ. Наиболее часто поражаются аортальный и митральный клапаны. В тоже время особенностью современного течения ОИЭ считается частое поражение трикуспидального клапана, что обусловлено наркоманией, применение катетеров, шунтирования сосудов. Поражения клапанов проявляются в виде их недостаточности в результате деструкции створок, сухожильных нитей. При обструкции отверстия клапанов вегетациями больших размеров возникают шумы, характерные для стеноза.

Для поражения аортального клапана характерен систолический шум по левому краю грудины, обусловленный сужением устья аорты вследствие вегетаций на полулунных клапанах. Поражение митрального клапана проявляется систолическим шумом на верхушке, с нарастанием его интенсивности ослабевает I тон. При поражении трикуспидального клапана выявляется систолический шум под мечевидным отростком, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Ривер-Корвальо). Необходимо наблюдение шумов в динамике, так как возможно появление новых аускультативных данных: изменение тембра, громкости шума, появление «крика чайки», обусловленного отрывом хорд при разросшихся вегетациях.

У 10% больных ОИЭ встречается миокардит с нарушениями ритма и проводимости, дилатацией полостей сердца. Возможно так же развития инфаркта миокарда вследствие тромбоза венечных артерий. В редких случаях развивается перикардит, более характерен фибринозный, но иногда может быть и гнойный, сопровождаемый шумом трения перикарда.

Для пациентов, прежде всего и вторичным подострым инфекционным эндокардитом, характерно нарастание сердечной недостаточности, трудно коррегируемой обычной медикаментозной терапией.

При обследовании необходимо обратить внимание на состояние селезёнки и печени. У 30% больных определяется увеличение печени, которое может быть обусловлено не только эмболией, но и септическим гепатитом.

Возможно поражение почек, обусловленное инфарктом и очаговым нефритом, с дальнейшим развитием ОПН.

В последнее десятилетие всё чаще встречаются поражения лёгких, которые чаще поражаются при «правосердечном эндокардите», эндокардит наркоманов, могут также наблюдаться повторные эмболии в малый круг кровообращения, септические пневмонии, инфаркты лёгких, ТЭЛА.

Особенности современного течения инфекционного эндокардита:

• увеличивается количество пациентов с трёхклапанной локализацией процесса;

• чаще встречается правосторонняя локализация с ТЭЛА;

• реже встречаются классические кожные проявления;

• не всегда протекает с высокой лихорадкой;

• возможен только миокардит, без клапанного поражения;

• средний возраст заболевших составляет 55 лет.

Программа диагностического обследования

Методы верификации возбудителей:

• бактериологическое исследование посевов крови на высоте лихорадки (серия посевов).

Обязательные параклинические исследования:

• общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; лимфопения; токсическая зернистость лейкоцитов; увеличение СОЭ; гипохромная анемия; умеренная тромбоцитопения);

• общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия);

• показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок;

• повышение трансаминаз (при поражении миокарда и печени);

• положительные тимоловая и формоловая пробы (диспротеинемия);

• биллирубин (гемолиз, гепатит).

Вспомогательные методы обследования:

• ЭКГ (уточнение характера нарушения ритма сердца);

• рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях;

• рентгенография суставов (при наличии суставного синдрома);

• ЭХО-КГ: для выявления вегетаций на клапанах, пороков сердца, перикардита;

• показатели иммунного статуса: циркулирующие иммунные комплексы, реакции бласттрансформации лейкоцитов с бактериальными антигенами;

• проба Битторфа-Тушиского – определение гистиоцитов в мазке крови из мочки уха. Увеличение гистиоцитов (клетки раздражённого эпителия) – более 10 в поле зрения, свидетельствует о наличии васкулита.

Лечение

Основой лечения ОИЭ является антибактериальная терапия. Принципы медикаментозной терапии: проводится неотложно, эмпирически, сразу после завершения заборов крови на стерильность; начало лечения с антибиотиков широкого спектра действия; учитывать входные «ворота» инфекции; максимальные дозировки препаратов.

Учитывая преобладание стафилококковой этиологии ОИЭ лечение целесообразно начинать с противостафилококковых препаратов: Оксациллин 2 г 6 р/сутки, в/в, Цефалоспорина I, III поколений – Цефотаксим 2 г 3-4 р/сутки в/в, Цефтриаксон 2 г 1 р/сутки, в/в.

В случае диагностики урогенного сепсиса и первичного очага, как причины ОИЭ, следует предполагать грамотрицательную флору или энтерококк в качестве возбудителя эндокардита. В этом случае следует отдавать предпочтение фторхинолонам III поколения (Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сутки, в/в) и IV поколения (Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сутки, в/в), Цефепиму 2 г 2 р/сутки, в/в. Большие трудности представляет лечение ИЭ, возбудителями которого являются грамотрицательная флора, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др. это всегда неблагополучный фон, хроническая тяжёлая патология (сахарный диабет, болезни крови), предшествующая терапия стероидами, цитостатиками. В подобных случаях назначают: цефалоспорины II и III поколений, карбеницилин (30 г/сутки), в сочетании с аминогликозидами.

Препаратом стартовой терапии эмпирической с неустановленным первичным очагом являются Имипенем 0,5 г 4 р/сутки, в/в или Цефепим 2 г 2 р/сутки, в/в.

Грибковые ИЭ, как правило, требуют комбинированной химиотерапии и хирургического вмешательства. Комбинированная терапия при инфекции, вызванной Candida spp. проводится флуцитозином (150 мг/кг в сутки внутрь) и амфотерицином В (0,5 мг/кг в сутки внутривенно). Лучшие результаты описаны при ранних хирургических вмешательствах и продленной послеоперационной терапии амфотерицином В.

При идентификации возбудителя осуществляется переход на узконаправленную этиотропную антибактериальную терапию с учётом максимальной чувствительности. Когда возбудитель установить не удаётся, продолжается эмпирическая терапия.

Важное место в комплексе лечебных мероприятий занимает иммунотерапия. В её основе лежит стремление нейтрализовать микробные токсины, циркулирующие в крови, путём введения готовых антитоксических веществ. Наиболее эффективны в этом отношении гипериммунная плазма в зависимости от возбудителя (антистафилококковая, антисинегнойная и др.), препараты иммуноглобулина человека для внутривенного введения.

Антибактериальная терапия проводится длительно в течение 4-6 недель, с парантеральным введением препаратов. Клинический смысл продолжительной антибактериальной терапии заключается в создании в крови высокой концентрации антимикробных препаратов для подавления флоры на поверхности вегетаций и в появлении условий для естественного лизиса фибрина и подавления флоры, расположенной в более глубоких слоях. При медленной положительной динамике, осложнениях, длительность терапии продлевается до 2-х и более месяцев. Лечение продолжается и после нормализации температуры до стойкого улучшения состояния, ликвидации проявлений васкулитов, повторных отрицательных анализов на гемокультуру.

При недостаточной антибактериальной терапии рецидив клинических проявлений с лихорадкой отмечается обычно в течение 1-2 недель после прекращения лечения. Такие клинические ситуации требуют повторного курса антибактериальной терапии.

В комплексной терапии ИЭ используют нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен, индометацин, диклофенак).

При выраженных иммунологических проявлениях (тяжёлое течение гломерулонефрита, миокардит) возможно применение глюкокортикостероидов (преднизолон 15-60 мг/сутки). Это позволяет уменьшить проявления сердечной, почечной недостаточности, нефротического синдрома.

В зависимости от изменений иммунного статуса к лечению подключают иммунокоррегирующие средства (декарис, Т-активин).

Соответственно проводится терапия осложнений: сердечной недостаточности, тромбоэмболий, назначаются гипотензивные средства, препараты железа.

Немедикаментозные методы лечения: аутотрансфузия ультрафиолетом облучённой крови (антисептический эффект, коррекция иммунологических нарушений), плазмаферез (особенно показан при выраженном интоксикационном синдроме, аутоиммунных процессах).

Хирургическое лечение:

Хирургическое вмешательство является эффективным методом восстановления внутрисердечной гемодинамики и санации полостей сердца, без чего больные бы погибли.

Показания:

• острая аортальная и митральная недостаточность;

• деструкция клапанного аппарата (разрывы хорд, отрыв створки, перфорации);

• прогрессирующая СН;

• неконтролируемая инфекция, в том числе диагностика абсцесса фиброзного кольца.

Хирургический метод лечения заключается в удалении поражённого клапана и имплантации искусственного механического или биологического протеза.

Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ

Показана Не показана

Стоматология

- экстракция зубов

- манипуляции на периодонте

- установка имплантатов

- вмешательства на корне зуба и др.

Дыхательные пути

- тонзиллэктомия и/или аденотомия

- операции с нарушением целостности слизистой оболочки - бронхоскопия жестким бронхоскопом

Желудочно - кишечный тракт*

- склеротерапия варикозно-расширенных пищеводных вен

- дилатация стриктуры пищевода

- эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза

- операции на желчных путях - операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника

Урогенитальный тракт

- операции на простате

- цистоскопия - дилатация уретры Дыхательные пути

- интубация трахеи

- бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией) **

Желудочно - кишечный тракт

- чреспищеводная эхокардиография ** - эндоскопия (в том числе с биопсией) **

Урогенитальный тракт

- чрезвагинальная гистерэктомия**

- влагалищное родоразрешение ** - кесарево сечение

При отсутствии инфекции

- катетеризация уретры

- расширение шейки матки и выскабливание

- медицинский аборт

- стерилизация

- установка или удаление внутриматочных противозачаточных средств

Прочие

- катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика

- имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза

в коронарные артерии

- разрез или биопсия кожи (с предварительной хирургической

обработкой) - обрезание

Примечание. * - профилактика рекомендуется у больных группы высокого риска и возможна у больных группы умеренного риска; ** - профилактика возможна у больных группы высокого риска.

Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различных медицинских манипуляциях

Область манипуляции Исходные условия Антибиотик и схема приема

Полость рта, пищевод, дыхательные пути Стандартная схема

Невозможность перорального приема Аллергия к пенициллинам Амоксициллин 3 г ( 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры

Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/в или в/м за 30 мин до процедуры Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) или цефалексин/цефадроксил 2 г (50 мг/кг) или азитромицин или кларитромицин 500 мг (15 мг/кг) - внутрь за 1 ч до процедуры

Желудочно-кишечный и урогенитальный тракты Группа высокого риска Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в + гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры; через 6 ч - ампициллин 1 г (25 мг/кг) в/м или в/в или амоксициллин 1 г (25 мг/кг) внутрь

Группа высокого риска с аллергией к пенициллинам Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч + гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м (не более 120 мг) - введение завершить за 30 мин до процедуры

Группа умеренного риска Амоксициллин 3 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры

Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч - введение завершить за 30 мин до процедуры

Примечание. В скобках указаны дозы для детей до 12 лет.

Дифференциальная диагностика

Как известно, дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита очень сложна. Помимо туберкулёза, опухолей, лимфопролиферативных заболеваний, ИЭ приходится дифференцировать с системными васкулитами, в частности системной красной волчанкой (СКВ).

1. Сближающими признаками СКВ и инфекционного эндокардита являются лихорадка, суставной синдром, гепатоспленомегалия, кардит (в частности, эндокардит Либмана-Сакса при СКВ), лабораторные данные (анемия, тромбоцитопения, выраженное увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия).

В дифференциальной диагностике важны следующие отличительные признаки СКВ: лейкопения, полисерозит, более выраженная лимфаденопатия, поражение слизистых (энантема, хейлит), трофические расстройства, фотосенсибилизация, своеобразная лёгочная патология, обнаружение LE клеток, антител к ДНК, иммунных сдвигов.

2. При острой ревматической лихорадке (ОРЛ) в отличие от первичного ИЭ:

• прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (что подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями);

• полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер,

• отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока, высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии.

Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ОРЛ и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца:

• наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (стоматологических, урогинекологических и др.), ознобы даже при субфебрильной температуре тела, быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации,

• развитие застойной недостаточности кровообращения,

• появление петехий на коже и слизистых,

• увеличение селезенки, высокие лабораторные параметры воспалительной активности, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии - все это заставляет заподозрить наличие вторичного ИЭ еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру.

Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием аортальной недостаточности, преимущественно обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны:

• преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин,

• сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще - в зоне локтевой лучевой и сонной артерий),

• различия АД на конечностях,

• данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии,

• в то же время описаны случаи развития вторичного ИЭ у больных неспецифическим аортоартериитом.

Выраженность и стойкость лихорадочного синдрома, особенно в дебюте первичного ИЭ, требует проведения дифференциальной диагностики с узелковым полиартериитом и лимфопролиферативными заболеваниями:

• не отмечается формирования пороков сердца,

• посев на гемокультуру отрицательный,

• в ряде случаев может потребоваться морфологическое подтверждение (соответственно, признаки васкулита в биоптате кожно-мышечного лоскута и наличие клеток Березовского-Штернберга в биоптате лимфоузла).

6.Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста:

• высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др.,

• у больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ,

• у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.

7. У пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации, как следствие хронической ишемической болезни сердца или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза,

8.Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Для пиелонефрита характерно:

• клиническая картина (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек.

• у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.).

Тема: Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера) – это злокачественная опухоль из плазматических клеток (В-лимфоциты конечной стадии дифференцировки), секретирующих моноклональный патологический иммуноглобулин (парапротеин).

Этиология и патогенез.

Этиология миеломной болезни точно не установлена, хотя миелома с повышенной частотой встречается у лиц, подвергшихся радиации. Имеются данные об участии РНК-содержащих вирусов в развитии мышиной плазмоцитомы. Представляют интерес сведения о генетической предрасположенности к миеломной болезни.

Сущность заболевания состоит в том, что происходит чрезмерное (опухолевое) развитие одного из клонов иммунокомпетентных клеток. Считается, что такой клеткой при миеломной болезни является полипатентная стволовая клетка, которая сохраняет способность к дифференцировке до конечной стадии - плазмоцита. Опухолевые клетки продуцируют в большом количестве совершенно нормальный, но однородный (по классу, типу L-цепей) иммуноглобулин (Ig), либо начинается продукция неправильно построенных Ig – например, одних тяжелых (Н-цепи) и легких цепей (L-цепи) и даже осколков цепей.

Накопление огромной массы однородных моноклональных Ig, даже структурно нормальных, биологически бессмысленно и вообще пагубно для организма. Вот почему старый термин «парапротеины» остается правомочным, как и термин «патологические иммуноглобулины» (Р Ig), принятый в номенклатуре ВОЗ 1964 г.

Проявления опухолевой прогрессии при миеломной болезни обычно выражены не так отчетливо, как при хроническом миелолейкозе, характеризуются агрессивностью с выходом за пределы гемопоэза и связанных с этим общих симптомов (истощение, лихорадка потливость), развитием резистентности к ранее эффективной цитостатической терапии, количественным и качественным изменениям продукции моноклональных Ig. Поэтому динамический контроль патологического иммуноглобулина позволяет объективизировать опухолевую прогрессию при миеломной болезни.

Доказательством опухолевой прогрессии могут служить следующие симптомы:

? появление ранее отсутствовавшего белка Бенс-Джонса;

? увеличение количества белка при снижении уровня патологического иммуноглобулина;

? снижение или исчезновение патологического иммуноглобулина при явных признаках нарастания опухолевой массы;

? появление второго патологического иммуноглобулина;

? стремительное нарастание патологического иммуноглобулина на фоне более или менее длительной фазы первичного или вторичного «плато».

Классификация.

По характеру распространения (метастазирования) выделяют следующие анатомические варианты плазмоцитомы:

? Солитарная плазмоцитома (костная и внекостная). При солитарной плазмоцитоме обнаруживается единичный костный дефект без костномозгового плазмоцитоза. При внеклеточной плазмоцитоме в процесс обычно вовлекается подслизистая лимфоидная ткань носоглотки или параназальных синусов, костно-мозговой плазмоцитоз также отсутствует.

? Множественная миелома.

Современная классификация множественной миеломы строится на иммунологических различиях Р Ig.

Сопоставление массы опухоли с количеством производимого Р Ig позволило установить прямую зависимость между этими показателями. На этом основании создана схема стадий множественной миеломы.

Дополнительный признак для всех стадий, определяющий подстадию:

? нормальная функция почек (креатинин сыворотки менее 180 мкмоль/л) – А (IА; IIА; IIIА);

? почечная недостаточность (уровень креатинина более 180 мкмоль/л) – Б (IБ; IIБ; IIIБ).

Поскольку эти стадии заболевания отражают только опухолевую массу на моноклоновом этапе миеломы (однородный патологический иммуноглобулин), то использование этого разделения на стадии в терминальном периоде затруднена, так как продукция патологического иммуноглобулина клетками опухоли резко меняется и наступают новые качественные изменения секретируемых Ig.

Клинические проявления.

Чаще всего миеломная болезнь встречается в возрасте 40-70 лет, одинаково часто у мужчин и женщин.

В клинической картине миеломной болезни ведущее место занимает симптомы поражения костей; и связанные с гиперпротеинемией, диспротеинемией и нарушением иммунных функций – синдром белковой патологии и висцеральные поражения.

Синдром поражения костей.

Костные повреждения при миеломной болезни обусловлены пролиферацией опухолевых клеток и активации остеокластов, разрушающих костную ткань. Остеокласты отвечают на остеокластактивирующий фактор, продуцируемый миеломными клетками; секреция этого фактора тормозится кортикостероидами. Повреждения кости обусловлено их лизисом и лишь в редких случаях сопряжены с образованием остеобластами новой костной ткани.

Деструктивные процессы развиваются в первую очередь в плоских костях и позвоночнике, иногда – в проксимальных отделах трубчатых костей и крайне редко – дистальные отделы конечности и кости лицевого черепа.

Клинически поражение костей проявляются:

? оссалгией, которая обычно возрастает при движениях и нет усиления болей ночью;

? частыми спонтанными переломами костей;

? симптомами сдавления нервных корешков, компрессией спинного мозга – невралгии, параплегии, нарушение функции тазовых органов;

? синдромом гиперкальциемии тесно связанными с миеломным лизисом костной ткани;

? проявление гиперрефлексией, мышечной ригидностью, сонливостью, потерей ориентации возможные сопорозные состояние и даже кома. Все эти явления ликвидируются при нормализации уровня кальция.

Синдром белковой патологии.

Связан с повышенным синтезом опухолевыми клетками и накоплением в сыворотке крови и моче Р Ig.