Атеросклероз - сложный, многоэтапный патологический процесс, связанный с накоплением липидов, сложных углеводов, компонентов крови, фиброзной ткани и Са-отложений в медии.

Классификация атеросклероза:

По Мясникову выделяют периоды течения атеросклероза:

" доклинический (нет клиники и изменений в сосудах)

" клиническая 1) ишемия, 2) тромбонекротическая, 3) фиброзная.

Стадии развития атеросклероза (морфологические):

" липидные полоски - гладкомышечные клетки, насыщенные липидами (основа холестерин);

" фиброзная бляшка;

" сложные поражения (некроз, отложения Са).

Факторы риска развития атеросклероза:

" пожилой возраст;

" мужской пол;

" наследственность;

" дислипопротеидемии - основной фактор;

" избыточное питание;

" артериальная гипертония;

" курение - отёк интимы, пролиферация гладкомышечных клеток;

" кофе, чай;

" стресс;

" гиподинамия;

" гормональные нарушения, болезни обмена веществ;

" хламидиоз.

Клинические проявления атеросклероза

" ксателязмы;

" липомы;

" головные боли, головокружение, снижение памяти;

" ИБС;

" атеросклероз нижних конечностей;

" ишемическая висцеропатия.

Патогенез атеросклероза

В настоящее время атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего - эндотелия).

" под повреждением подразумевается дисфункция эндотелия сосудов, которая проявляется повышением проницаемости и адгезивности, увеличение секреции прокоагулянтов и сосудосуживающих факторов. Наиболее важный повреждающий фактор гиперхолестеринемия;

" избыточная инфильтрация интимы липопротеидами низкой плотности (ЛПНП), которые сами по себе оказывают повреждающее действие на структурные элементы эндотелия и интимы;

" инфильтрация интимы циркулирующими моноцитами, которые трансформируются в макрофаги;

" накопление в макрофагах эфиров ХС (холестерина), и перерождение их в пенистые клетки, которые дают начало липидным полоскам - первой морфологической стадии атеросклеротической бляшке;

" вокруг зоны накопления липидов развивается соединительная ткань и происходит формирование фиброзной атеросклеротической бляшки;

" нарушение целостности фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки приводит к формированию тромба.

Строение атеросклеротической бляшки:

" ядро - содержит липиды (холестерин и его эфиры, пенистые клетки);

" ядро ограничено фиброзной капсулой;

" края бляшки, граничащие с сосудами самое тонкое место бляшки, именно здесь идёт наибольшая нагрузка при изменении тонуса сосудов. При разрыве бляшки идёт прогрессирование стенозов, опасность тромбозов. К дефектам эндотелия прилипают тромбы, что способствует образованию тромбина, что так же ведёт к усилению свёртываемости крови.

Макрофагальные ядра постоянно разрушаются и их масса добавляется к ядру бляшки (почему саморазрушение идёт неизвестно, по некоторым данным - это хламидиозная инфекция). Содержимое ядра бляшки чрезвычайно тромбогенно. Пенистые клетки выделяют прокоагулянт, который повышает тромбообразование при его контакте с кровью. Над ядром находится коллаген, который так же тромбогенен, от устойчивости этой фиброзной покрышки с коллагеном зависти стабильность бляшки. Коллаген синтезируется сосудистыми гладкомышечными клетками. Более опасны богатые липидами мягкие бляшки, они подвержены разрывам.

Самого по себе разрыва бляшки недостаточно для возникновения клиники острой коронарной недостаточности, но идёт прогрессирование стенозов. Опасность тромбозов при разрыве бляшки обусловлено повышением триглицеридов крови. Именно они активируют VII фактор, который, взаимодействуя с тканевым фактором (пенистые клетки выделяют его при разрушении). К дефектам эндотелия прилипают тромбы, что способствует образованию тромбина, ведущее к повышению свертываемости крови. Для образования тромба необходима гиперкоагуляция, у больных имеется повышенное содержание фибринопептида А, отделяющегося от фибриногена в момент его превращения в фибрин под влиянием тромбина.

ИБС - это расстройство коронарного кровообращения, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

Факторы риска ИБС

Модифицируемые Немодифицируемые

Курение сигарет

Артериальная гипертония

Сахарный диабет

Низкий ХС ЛПВП

Возраст

45 лет и старше у мужчин

55 лет и старше у женщин

мужской пол

семейная отягощенность по ИБС

Классификация ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия.

2.1 Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия.

2.2. Спонтанная стенкоардия.

3. Инфаркт миокарда.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма.

6. Сердечная недостаточность.

Патогенез ИБС

" атеросклероз коронарных сосудов сердца;

" спазм коронарных артерий;

" образование преходящих внутрисосудистых тромбоцитарных агрегатов.

Вазоспазм - дисфункция эпителия, сопровождающая атеросклероз, возможно первичное звено его развития. Больным с нестабильной стенокардией присуща повышенная констриктивная активность в области стеноза,"виновного в обострении". У больных со стенокардией именно гиперхолестеринемия ведёт к дисфункции эндотелия. Наблюдаемая у больных со спонтанной стенокардией локальная вазоконстрикция - одно из проявлений вазомоторной реакции коронарных артерий. Атеросклероз извращает реактивность артерий.

Самого по себе разрыва бляшки недостаточно для возникновения клиники острой коронарной недостаточности, но идёт прогрессирование стенозов. Опасность тромбозов при разрыве бляшки обусловлено повышением триглицеридов крови. Именно они активируют VII фактор, который, взаимодействуя с тканевым фактором (пенистые клетки выделяют его при разрушении). К дефектам эндотелия прилипают тромбы, что способствует образованию тромбина, ведущее к повышению свертываемости крови. Для образования тромба необходима гиперкоагуляция, у больных имеется повышенное содержание фибринопептида А, отделяющегося от фибриногена в момент его превращения в фибрин под влиянием тромбина. При нестабильной стенокардии образуется тромб над разрывом бляшки, на стадии стенокардии он тромбоцитарный - белый, при инфаркте - смешанный, но больше красный - фибринный. Тромбоцитарный тромб - источник эмболии.

Стенокардия

Стенокардия напряжения. Характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше 1 мин. И меньше 15 мин. Боль исчезает в покое или после приёма нитроглицерина под язык через 2-3 мин.

Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность до 1 месяца с момента появления. Может прогрессировать, может перейти в стабильную стенокардию. Возможна регрессия.

Стабильная стенокардия напряжения.

I класс. Больной хорошо переносит обычные нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

II класс. Небольшое ограничение физической активности. Приступы стенокардии при ходьбе на расстояние более 500 м, при подъёме более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе против ветра, в холодную погоду, при эмоциональном возбуждении.

III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на расстоянии 100-500 м, при подъёме на 1 этаж.

IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое. Редкие приступы стенокардии в покое не являются обязательным критерием отнесения больного к IV функциональному классу.

Прогрессирующая стенокардия напряжения. Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного пациента нагрузку. Эта форма стенокардии часто связана с трещиной или разрывом атеросклеротической бляшки и последующим внутрикоронарным тромбообразованием. В некоторых случаях важными факторами являются повышение тонуса коронарных артерий или их спазм.

Спонтанная (особая стенокардия).

Приступы стенокардии возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный приступ более длительный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, труднее поддаётся терапии нитратами. Наиболее частая причина этой формы стенокардии - вазоспазм крупных коронарных сосудов.

Примеры формулировки диагноза:

1. ИБС, стенокардия напряжения III ФК.

2. ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения.

3. ИБС, спонтанная стенокардия.

Клинические проявления стенокардии

Основа диагноза стенокардии - квалифицированный расспрос больного. Необходимо обратить внимание на:

" Характер болевого синдрома. Приступ стенокардии характеризуется болью давящего, режущего, сжимающего характера. Часто ангинозный приступ воспринимают как тяжесть, сжатие, стеснение, тупая боль в груди.

" Локализация и иррадиация боли. Наиболее типична загрудинная локализация. Реже боль может начинаться слева от грудины, в эпигастральной области, в области левой лопатки, левого плеча.

" Интенсивность ангинозной боли заметно варьирует у разных больных.

" Факторы, вызывающие приступ стенокардии. Физическая нагрузка является наиболее частым и очевидным фактором, вызывающим стенокардию напряжения. Психоэмоциональное напряжение. Воздействие холода. Приём пищи (особенно обильной).

" Обстоятельства, облегчающие боль. Прекращение нагрузки очень часто ведёт к прекращению ангинозного приступа. Приступ стенокардии обычно облегчается приёмом нитроглицерина. Эффект нитроглицерина проявляется не ранее, чем через 1-3 мин.

Программа диагностического обследования

Несмотря на то, что для установления диагноза стенокардии часто бывает достаточно анамнестических данных, для подтверждения диагноза, оценки прогноза заболевания и выбора наиболее подходящего лечения обычно необходимо проведение дополнительных исследований.

Функциональная диагностика стенокардии:

" ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки ишемической болезни сердца, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, или патологический характер реполяризации миокарда. Кроме того, ЭКГ может продемонстрировать наличие других нарушений, таких как гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка Гиса, предвозбуждение желудочков, нарушения ритма или проводимости;

" амбулаторное электрокардиографическое (Холтеровское) мониторирование ЭКГ;

" велоэргометрическая проба;

" фармакологические пробы;

" чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий;

" ЭХО-КГ;

" стресс-эхокардиография (добутаминовый стресс-тест).

Обязательные параклинические исследования:

" общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ);

" сахар крови;

" показатели, отражающие активность воспалительного процесса: С-реактивный белок (СРБ), фибриноген;

" общий холестерин;

" ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды.

Вспомогательные методы обследования:

" рентгенография органов грудной клетки: дилатация сердца;

" радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в покое и при физической нагрузке;

" компьютерная томография - аневризма сердца, тромбы;

" коронарная ангиография (занимает центральное место в ведении больных хронической стабильной стенокардией и является самым достоверным методом определения анатомической тяжести ишемической болезни сердца);

" вентрикулография (контрастирование левого желудочка);

" радионуклеидные методы исследования: определение перфузии миокарда (чаще всего используемыми изотопами являются таллий-201 и меченные технецием-99m перфузионные радиоактивные индикаторы).

Дифференциальная диагностика симптомов

С другими сердечно-сосудистыми заболеваниями:

" ИБС при неизмененных коронарных артериях " синдром икс "- клиника стенокардии нагрузочные пробы " +", но ангиографически коронарные артерии без изменений. Специально для диагностики исследуем кровоток радионуклеидами аргона и берем биопсию миокарда.

" Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холоде скорее проходят, чем усиливаются.

" При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая, жгучая боль в 3 - 4 м.р. слева от грудины. Необходимо сделать ЭХОКГ с целью выявления выпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана.

" Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии (в основе снижение коронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится на основании характерного систолического шума, рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически выявляется обызвествление аортального клапана.

" При митральном пороке сердца причина болей в результате стеноза митрального клапана - легочная гипертензия и недостаточное кровоснабжение гипертрофированного правого желудочка. Подтверждается РГ, ЭХОКГ.

" Аорталгии вследствие воспаления и дегенеративных изменений аорты (аневризма аорты, сифилитическое поражение; расслоение, разрыв аорты; синдром Морфана). ЭХОКГ - расслоение аорты.

" Миокардит. При диагностике учитывается связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз.

" Перикардит. Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более, усиливаются при дыхании. Над областью сердца - шум трения перикарда.

" Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени.

" За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистонией. Диагностируют по другим тесно связанным синдромам: тахикардиальный, невротический, вегетативнодистанический, астенический.

Дифференциальная диагностика некардиальных заболеваний:

" Синдром скользящего ребра - выявляется спец. приемом с захватыванием.

" Синдром Титце - болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины с вторым - четвертым ребром.

" Опоясывающий лишай - вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя 7 дней возникает герпетическое высыпание на коже.

" Синдром передней грудной стенки - диагноз ставится на основании: постоянства боли , неэффективности нитратов, пальпаторного выявления болезненности большой грудной мышцы.

" Заболевания органов дыхания. Плевральная боль зависит от фаз дыхания, предшествует воспаление, кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях.

" Спазм пищевода, кардиоспазм. Боли сложно дифференцировать, но спазм часто сочетается с приемом пищи и сопровождается дисфагией. Диагноз устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.

" Опухоли и дивертикулы пищевода. Боль связана с приемом пищи, сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемом острой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией.

" Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль локализуется в эпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленной саливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальное положение. Смягчается при приеме щелочей.

" Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные для воспалительного процесса ( лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

" Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирной пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделах живота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.

" Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечной диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними, поздними и голодными, проходят после приема пищи или искусственно вызванной рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией.

Лечение больных стенокардией

Цели лечения:

" Улучшение прогноза за счет предотвращения инфаркта миокарда и смерти

для достижения этой цели должны быть предприняты попытки вызвать обратное развитие или остановить прогрессирование коронарного атеросклероза, а также предупредить возникновение осложнений, особенно тромбоза. При этом существенную роль играют изменения образа жизни и прием лекарственных препаратов, но можно также защитить миокард, если увеличить его перфузию с помощью инвазивных методов.

" Сведение до минимума или устранение симптомов стенокардии

в этом плане играют роль изменение образа жизни, прием лекарств и инвазивные вмешательства.

Общее ведение больных

" Больных и их ближайшее окружение следует проинформировать о природе стенокардии, значении диагноза и видов лечения, которые могут быть рекомендованы. Больного можно успокоить тем, что в большинстве случаев течение стенокардии улучшается при помощи надлежащего лечения. Во всех случаях следует оценивать наличие факторов риска, особенно курения и уровней липидов в крови. Особое внимание необходимо уделять тем аспектам образа жизни, которые могут способствовать развитию данного состояния и влиять на прогноз заболевания. Отказ от курения.

" Диета. Больных следует поощрять придерживаться "Средиземноморской" диеты, основой которой являются овощи, фрукты, рыба и домашняя птица. Степень выраженности необходимых изменений питания зависит от содержания общего холестерина (ЛПНП) в плазме крови и от других липидных нарушений. Тучным лицам следует соблюдать диету, снижающую массу тела. Употребление алкоголя в умеренных количествах может быть полезным, но злоупотребление им опасно, особенно для больных с гипертонией или сердечной недостаточностью.

" Следует соответствующим образом лечить сопутствующие заболевания. Особое внимание следует уделять контролю повышенного артериального давления и сахарного диабета. Оба состояния увеличивают риск прогрессирования коронарной болезни сердца, особенно если их плохо контролируют.

" Физическая активность. Следует поощрять больных к физической активности в пределах своих возможностей, поскольку это может повысить толерантность к физической нагрузке, ослабить симптомы заболевания и оказать положительное влияние на массу тела, липиды крови, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Рекомендуя физическую нагрузку необходимо учитывать индивидуальную общую физическую подготовленность и тяжесть симптомов.

" Психологические факторы. Хотя роль стресса в генезе поражения коронарных артерий спорна, нет сомнений, что психологические факторы важны в провоцировании приступов стенокардии.

Медикаментозное лечение:

Фармакологическое лечение стенокардии подразумевает как профилактику осложнений коронарного атеросклероза, так и уменьшение ее симптомов. В последние годы стало очевидным, что лекарства, видоизменяющие содержание липидов или снижающие риск тромбоза, существенно улучшают прогноз заболевания, сокращая частоту возникновения как инфаркта миокарда, так и смерти. В этом отношении эффективности нитратов и антагонистов кальция не продемонстрировано, но в крупных исследованиях было установлено, что по крайней мере у больных, перенесших инфаркт миокарда, бета-блокаторы уменьшают смертность и частоту реинфарктов.

Антиангинальные препараты: выраженное ослабление симптомов стенокардии является результатом:

" расширение коронарных артерий;

" предотвращение спазма коронарных артерий;

" расширение периферических вен;

" уменьшения постнагрузки и коронарной дилатации

" основным побочным действием нитратов является головная боль, которая может быть мучительной, но имеет тенденцию к уменьшению по мере продолжения приема препаратов. Другие побочные явления включают внезапное покраснение лица и шеи и обморок.

Существует три вида органических нитрата: 1) нитроглицерин; 2) изосорбида динитрат; 3) изосорбида 5-мононитрат.

Препараты нитроглицерина:

для купирования стенокардии:

" нитроглицерин, применяется для купирования приступа стенокардии, эффект проявляется через 1-3 минуты;

" ингаляционная форма нитроглицерина - нитроминт;

" нитроглицерин для в/в введения (перлинганит - ампулы по 10 мл, содержащие 10 мг нитроглицерина;

" Препараты нитроглицерина длительного действия:

сустак - таблетки по 2,6, 6,4 мг, нитро-мак - таблетки 2,5, 5 мг, нитрогранулонг - таблетки 6,4, 5,2, 6,5, 8 мг..

Изосорбида динитрат:

" таблетки и капсулы изосорбида динитрата короткого действия: нитросорбид (10 мг), изокет, кардикет, изомак в таблетках или капсулах по 20 мг;

" таблетки и капсулы изосорбида динитрата пролонгированного действия: кардикет-ретард (20, 40, 60 мг), изокет-ретард (20, 40, 60 мг).

Изосорбида-5-мононитрат:

" мономак - таблетки по 20, 40 мг, оликард-ретард - капсулы по 40,50,60 мг, эфокс - таблетки по 60мг.

-Блокаторы:

" блокируют 1-рецепторы,

" уменьшают частоту сердечных сокращений

" снижают сократимость миокарда;

" уменьшают потребность миокарда в кислороде и таким образом тяжесть ишемии;

" -блокаторы, назначаемые в соответствующих дозах, помогают предотвратить ангинозные приступы;

" блокаторы показаны при отсутствии противопоказаний большинству больных, имеющих более, чем самые легкие формы стенокардии;

" особенно показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда.

Антагонисты кальция вызывают:

" расширение коронарных и периферических сосудов;

" расслабление гладкой мускулатуры и уменьшение постнагрузки;

" снижают потребность миокарда в кислороде;

" бензотиазепиноподобные антагонисты кальция: верапамил (по 80 мг х 3 раза в сутки) замедляет проведение через атриовентрикулярный узел и оказывает значительное отрицательное инотропное действие, а также вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что приводит к увеличению коронарного кровотока и к снижению постнагрузки.

" дигидропиридины: нифедипин (10 мг 2-3 раза в сутки), амлодипин, также вызывают расслабление гладких мышц, но не оказывают влияния на ткань водителя ритма сердца, что может привести к рефлекторному повышению частоты сердечных сокращений. Назначение антагонистов кальция следует обсуждать, когда -блокаторы противопоказаны или не эффективны. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.

Молсидомин (сиднофарм, корватон) относится к классу сиднониминов, которые сходны по своему действию с нитроглицерином, назначается по 2 мг 2-3 раза в день. Молсидомин действует медленнее, чем нитраты, но его эффект длится дольше. Никорандил, активатор калиевых каналов, также обладает сходной с нитратами активностью. Он расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и, по-видимому, не вызывает толерантности при хроническом применении.

Гиполипидемические препараты - симвастатин (5-40 мг в сутки), аторвастатин 40 мг в сутки), ловастатин (10-40 мг в сутки) cущественно снижают риск возникновения инфаркта миокарда, наступления смерти и уменьшает потребность в операции.

Ацетилсалициловая кислота (75 - 125 мг ежедневно) оказывает антитромботическое действие за счет ингибирования циклооксигеназы и синтеза тромбоксана А2 тромбоцитов. У больных нестабильной стенокардией на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой улучшается как краткосрочный, так и отдаленный прогноз за счет снижения частоты развития фатального и нефатального ИМ. Благоприятное действие у больных после перенесенного ИМ.

Метаболические (цитопротективные) препараты повышают эффективность утилизации кислорода миокардом. Триметазидин (Предуктал) (60 мг х 3 раза в сутки). Применяется как при монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств, уменьшая количество приступов стенокардии.

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и формированием распространенной вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая обратима - спонтанно или под влиянием лечения, и приводит к повторяющимся эпизодам одышки (удушья), чувству тяжести или стесненности в груди, кашля и свистящих хрипов, особенно ночью или ранним утром.

Ключевые положения определения БА:

" БА - хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения;

" воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции;

" по форме бронхиальной обструкции выделяют следующие её варианты:

- острая бронхиальная обструкция вследствие спазма гладких мышц;

- подострая бронхиальная обструкция вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей;

- хроническая обтурационная или склеротическая бронхиальная обструкция вследствие образования вязкого секрета или ремоделирования стенки бронха;

" течение БА может проявляться приступами удушья или быть бесприступным (дыхательный дискомфорт) на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям;

" воспалительная концепция природы БА лежит в основе её лечения и профилактики.

Этиология

Развитие БА связано с воздействием внешних и внутренних средовых факторов.

Внутренние факторы, предрасполагающие к развитию БА:

" генетическая предрасположенность;

" атопия;

" гиперреактивность дыхательных путей;

" пол;

" расовая (этническая) принадлежность.

Внешние факторы причинные или сенсибилизирующие, способствующие появлению заболевания:

Домашние аллергены:

" домашняя пыль;

" аллергены животных;

" аллергены тараканов;

" грибы.

Внешние аллергены:

" пыльца;

" грибы.

Профессиональные (сенсибилизаторы):

" курение:

- активное;

- пассивное.

Воздушные полютанты:

" внешние полютанты;

" полютанты помещений;

" респираторные инфекции;

" паразитарные инфекции.

Диета и лекарства

Ожирение.

Внешние факторы, вызывающие обострение БА и / или являющиеся причиной сохранения симптомов (триггеры):

" домашние и внешние аллергены;

" полютанты помещений и внешние воздушные полютанты;

" респираторные инфекции;

" физические нагрузки и гипервентиляция;

" изменение погодных условий;

" пища, пищевые добавки, лекарства;

" чрезмерные эмоциональные нагрузки;

" курение (активное и пассивное);

" ирританты (домашние аэрозоли, запахи краски).

Патогенез

В основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей, которое носит персистирующее течение вне зависимости от степени тяжести заболевания и приводит к гиперреактивности бронхов. В воспалительном процессе принимают участие многие клетки, в первую очередь - лимфоциты, эозинофилы и тучные клетки.

Хроническое воспаление при аллергической БА развивается под воздействием комбинации различных медиаторов, высвобождающихся в результате IgE - обусловленных аллергических реакций.

Основные патофизиологические механизмы формирования аллергической БА:

" Генетически обусловленные нарушения регуляторных механизмов иммунного ответа с развитием сенсибилизации организма. Ключевую роль в сенсибилизации играют СД4 + Т-лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация Th2 - клеток с последующим выделением ими таких цитокинов, как интерлейкины (IL) 4,5,6,10,13, стимулирующих гиперпродукцию IgE В - лимфоцитами, связывающихся с рецепторами, расположенными на мембранах тучных клеток дыхательных путей.

" При повторном контакте с аллергеном возникает немедленная реакция: взаимодействие антигена с IgE - антигеном на тучных клетках с последующей дегрануляцией этих клеток и выделением пресинтезированных медиаторов (гистамин, серотонин, хемотаксические факторы, гепарин, ферменты) и вновь образованных (фактор активации тромбоцитов, лейкотриены С4 , Д4 , Е4 , тромбоксан, простагландины Е2 , F2? , D2 , D4), вызывающие развитие аллергического ответа (ранняя фаза аллергической реакции), что проявляется нарушением бронхиальной проходимости. Бронхоспазм при раннем иммунном ответе ликвидируется ?2 - агонистами и может быть предотвращен ингаляцией кромогликата и недокромила натрия.

" Секретируемые тучными клетками хемокины вызывают приток из периферической крови гранулоцитов, эозинофилов, моноцитов, Т- лимфоцитов к месту проникновения аллергена. В связи с этим через 6- 8 часов развивается поздняя фаза аллергической реакции, при которой преобладает клеточная инфильтрация. Активация вторичных эффекторных клеток (клеток крови) также сопровождается выделением медиаторов, цитокинов и активных форм кислорода, которые вызывают отек слизистой оболочки дыхательных путей, стимулируют секрецию слизи, повреждают бронхиальный эпителий и, в свою очередь, стимулируют тучные клетки и базофилы. Формируется механизм положительной обратной связи. Для лечения на этой поздней стадии необходимы кортикостероиды и превентивное назначение кромогликата или недокромила.

В основе развития неаллергической БА лежит неспецифицеская не иммунологическая реакция высвобождения медиаторов (патохимическая стадия) с последующими клиническими проявлениями БА (патофизиологическая стадия).

В патогенезе неаллергической БА выделяют 3 механизма:

" Гистаминовый механизм - реализация посредством воздействия на H1 - рецепторы гладких мышц бронхов и сосудов, а также Н2 - рецепторы лимфоцитов, тучных клеток, базофилов, клеток эндотелия венул, приводя к спазму бронхов, расширению венул и увеличению их проницаемости. Активация тучных клеток и базофилов с увеличением концентрации выделяемого ими гистамина может быть инициирована рядом экзогенных (-) и эндогенных (?) факторов:

- полимерами;

- антибиотиками;

- декстранами;

- пчелиным ядом;

- рентгеноконтрастными веществами;

- продуктами жизнедеятельности глистов;

- пищеварительными продуктами, содержащими гистамин и другие аминокислоты;

-дисбактериозами с увеличением представительства флоры с высокой декарбоксилирующей активностью (образованием из гистидина гистамина);

? катионными белками лейкоцитов;

? протеазами (химотрипсин и трипсин);

? компонентами комплемента;

? нарушением инактивации гистамина.

" Комплементарный механизм реализуется посредством типичного для БА альтернативного пути активации компонентов комплемента, вызывающей сокращение гладкой мускулатуры бронхов, усиление хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, повреждение клеточных мембран. Основными эффекторами активации системы комплимента при БА являются:

- вирусы;

- бактериальные токсины;

- увеличение выхода лизосомальных ферментов;

- дегрануляция тучных клеток;

- повышение проницаемости капилляров;

- стимуляция образования перекисных радикалов.

" Нарушение метаболизма ненасыщенных жирных кислот, индуцируемое лекарственными препаратами, эндотоксинами. Это приводит к гиперпродукции метаболитов арахидоновой кислоты (лейкотриенов, тромбоксана, простагландинов), вызывающих спазм гладкой мускулатуры бронхов, стимуляцию хемотаксиса клеток крови, образование клетками активных форм О2 . Подобный механизм имеет место при аспириновой БА - снижение синтеза простагландина Е, расслабляющего гладкую мускулатуру и увеличение содержания лейкотриенов, способствующих бронхоспазму и отеку слизистой оболочки бронхов.

В основе БА физического усилия лежат 2 патофизиологических механизма:

" гипервентиляция, приводящая к нарастанию осмолярности бронхиальной слизи;

" охлаждение внутренней поверхности бронхов, инициирующее дегрануляцию тучных клеток.

Предрасполагающими факторами к её развитию являются:

" патологическое повышение реактивности клеток - мишеней (тучных клеток и базофилов) и гладких мышц бронхов с выбросом медиаторов воспаления;

" большая активность перекисного окисления липидов, приводящая при мышечной нагрузке к накоплению в крови и в слизистой оболочке бронхов перекисных радикалов, повышенному образованию лейкотриенов, простагландинов, тромбоксана;

" меньшее, чем у здоровых лиц, содержание церулоплазмина (универсального "чистильщика" свободных радикалов).

Патоморфология БА

При БА происходит инфильтрация стенки бронхов эозинофилами, нейтрофилами, тучными клетками, моноцитами и Т-клетками, отек слизистой оболочки и подслизистого слоя; наблюдаются дисфункция ресничек мерцательного эпителия, деструкция эпителиальных клеток, вплоть до десквамации, дезорганизация основного вещества, гиперплазия и гипертрофия подслизистых желез и бокаловидных клеток, скопление вязкой слизи в просвете бронхов, гипертрофия гладких мышц. При длительном течении воспалительного процесса происходят необратимые морфологические изменения, характеризующиеся резким утолщением базальной мембраны с нарушением микроциркуляции и склерозом стенки бронхов. Все перечисленные патоморфологические изменения стенки бронхов при БА обозначают термином ремоделирование.

Описываемая морфологическая картина свидетельствует о том, что в основе БА лежит воспаление, а бронхообструктивный синдром обусловлен бронхоконстрикцией, отеком слизистой оболочки, дискринией и в дальнейшем - склеротическими изменениями.

Классификация БА

БА классифицируется по этиологии:

" аллергическая (атопическая, экзогенная, иммунологическая);

" неаллергическая (эндогенная, неатопическая, неиммунологическая).

В МКБ-10, кроме этих двух форм, также выделяют смешанную и неуточненную форму.

По степени тяжести выделяют:

" интермиттирующую БА (1 ступень);

" легкую персистирующую БА (2 ступень);

" средней тяжести персистирующую БА (3 ступень);

" тяжелую персистирующую БА (4 ступень).

Степени тяжести определяют по следующим показателям:

" количество ночных симптомов в неделю, месяц;

" количество дневных симптомов в день, в месяц;

" выраженность нарушений физической активности и сна;

" кратность применения (потребность) ?2 -агонистов короткого действия;

" значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и процентное соотношение с должными значениями;

" суточные колебания ПСВ;

" объем проводимой терапии.

1 ступень - БА интермиттирующего (эпизодического) течения:

" симптомы астмы реже 1 раза в неделю;

" обострения не длительные (от нескольких часов до нескольких дней);

" ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

" отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;

" ПСВ > 80 % от должного и суточные колебания ПСВ < 20%.

2 ступень - БА легкого персистирующего течения:

" симптомы астмы более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день;

" обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон;

" ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;

" ПСВ> 80 % от должного, суточные колебания ПСВ 20- 30%.

3 ступень - БА средней тяжести:

" ежедневные симптомы;

" обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон;

" ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;

" ежедневный прием ?2 - агонистов короткого действия;

" ПСВ 60-80 % от должного, суточные колебания ПСВ > 30%.

4 ступень - БА тяжелого течения:

" постоянные симптомы в течение дня;

" частые обострения;

" частые ночные симптомы;

" физическая активность значительно ограничена;

" ПСВ <60 % от должного, суточные колебания ПСВ 20-30 %.

По фазе течения БА:

" обострение;

" ремиссия.

По наличию осложнений БА:

" легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, дыхательная недостаточность и др.;

" внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Примеры формулировки диагноза:

1. Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней степени тяжести, фаза обострения, эмфизема, ДНII. Аллергический ринит.

2. Бронхиальная астма, аллергическая форма, интермиттирующее течение, фаза ремиссии, не осложненная.

3. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, фаза обострения, не осложненная.

Клинические проявления БА

" Приступ удушья, в течения которого выделяют три периода: период предвестников, период разгара и обратного развития.

" Преходящая экспираторная одышка в течение нескольких часов (чувство сдавления, стеснения в груди).

" Эпизодический кашель в ночные или предутренние часы. Важный клинический маркер этих симптомов при БА - их появление после воздействия одного или нескольких триггеров и спонтанное исчезновение или купирование после применения бронходилататоров.

" Наличие генетической предрасположенности по анамнезу (аллергические заболевания у кровных родственников, а также аллергических реакций и болезней у больного в прошлом - экзема, ринит, коньюктивит, сенная лихорадка)

" Наиболее тяжелым клиническим проявлением обострения БА является астматический статус (АС) - это длительно не купирующийся приступ удушья с развитием относительной блокады ?2 - рецепторов, тотальной бронхиальной обструкции, легочной гипертензии, острой дыхательной недостаточности и острого легочного сердца.

Прогрессирующая блокада ?2 - адренорецепторов приводит к нарушению мукоциллиарного аппарата с продукцией вязкого стекловидного секрета, закрывающего воздухоносные пути. Одновременно с этим нарастает отек слизистой оболочки бронхов и бронхоспазм. Дополнительным фактором резкого нарушения бронхиальной проходимости является экспираторной коллапс мелких и средних бронхов в связи с повышением внутригрудного давления на выдохе.

Отличительные признаки астматического статуса от приступа БА:

" астматические симптомы нарастают постепенно в течение нескольких часов, даже если их началом послужил приступ бронхиальной астмы;

" астматические симптомы развиваются у больного БА на фоне отмены длительного приема системных кортикостероидов или снижении их суточной дозы.

Для астматического статуса характерно сочетание следующих синдромов:

" бронхопульмонального;

" циркуляторного;

" нейропсихического.

В течение астматического статуса выделяют три стадии:

- I стадия - относительной компенсации. Характеризуется частыми тяжелыми приступами удушья, резистентными к "привычной" терапии, в промежутках между которыми сохраняется бронхоспазм. Больные занимают вынужденное положение - сидя с фиксированным плечевым поясом и включением вспомогательной дыхательной мускулатуры, заторможены. Обращает на себя внимание мучительный приступообразный кашель с резким уменьшением отделяемой мокроты. Наблюдаются бледный цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, тахипноэ от 24 до 40 в 1 мин, тахикардия; АД нормальное или повышенное.

- II стадия - декомпенсации или "немого" легкого. Характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, несоответствием между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием хрипов в легких при аускультации, резким ослаблением дыхания и появлением зон "немого" легкого. Наблюдаются психоэмоциональное возбуждение, кожные покровы бледно-серые, влажные, тахикардия более 120 уд/мин, нередко - аритмия, набухание шейных вен, одутловатость лица. АД нормальное или снижено. Признаки острого легочного сердца и острой дыхательной недостаточности II-III степени.

- III стадия - гипоксемическая кома. Характеризуется тяжелой артериальной гипоксемией (РаО2 составляет 40-55 мм рт. ст.) и гиперкапнией (РаСО2 - 80-90 мм рт. ст. и выше). Сознание нарушено, вплоть до утраты. Судороги. Дыхание поверхностное, урежается, при аускультации - "немое" легкое. АД снижено, тахикардия до 150-160 уд/мин, нередко - аритмия. Признаки острого легочного сердца.

Особые формы БА

" Аспириновая астма характеризуется сочетанием триады симптомов:

- непереносимость НПВП;

- полипозный риносинусит;

- приступы удушья после приёма НПВП.

" Астма физического усилия

Встречается у лиц молодого возраста и характеризуется появлением симптомов БА после бега, быстрой ходьбы и других физических нагрузок.

" Профессиональная БА

Критерии диагностики:

- наличие профессиональных сенсибилизирующих факторов;

- отсутствие симптомов заболевания до начала профессиональной деятельности;

- появление симптомов БА на рабочем месте и их исчезновение после ухода с него;

- вариабельность ПСВ при её измерении на рабочем месте и вне рабочего места;

- положительные специфические провокационные тесты.

Программа диагностического обследования

Обязательные параклинические исследования:

" клинический анализ крови (эозинофилия);

" клинический анализ мокроты (эозинофилия, кристаллы Шарко- Лейдена, спирали Куршмана, тельца Креола);

" оценка аллергологического статуса:

- провокационные скарификационные внутрикожные и уколочные ("прик- тест") тесты с вероятными аллергенами;

- определение специфических IgE в сыворотке крови;

" рентгенография органов грудной клетки;

" спирография для оценки функции внешнего дыхания; диагностические критерии БА:

- снижение ОФВI и ФЖЕЛ, пробы Тиффно, подтверждающие обструктивный тип

нарушения вентиляции;

- увеличение ОФВI на 12% и более после ингаляции ?2 - агонистов короткого

действия (сальбутамол, беротек), свидетельствующее об обратимости

бронхиальной обструкции;

" пикфлоуметрия для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и определения

ступени БА. Диагностические критерии БА:

- снижение ПСВ;

- увеличение ПСВ на 15% и более после ингаляции ?2 - агонистов или пробном

лечении глюкокортикоидами;

- суточная вариабельность ПСВ выше 20%.

Вспомогательные методы обследования

" провокационный ингаляционный тест с гистамином, метахолином или аденозином для оценки гиперактивности бронхов при атипичном течении БА; критерии диагностики БА: - снижение ОФВI на 20% после ингаляции провокатора;

" проба с физической нагрузкой для диагностики астмы физического усилия (АФУ); критерии диагностики АФУ: - снижение ОФВI на 10% и более в посленагрузочном периоде;

" ЭКГ при тяжелом обострении БА и астматическом статусе выявляет признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, блокаду ножки пучка Гиса;

" бронхоскопия проводится по необходимости для исключения других причин бронхообструктивного синдрома;

" исследование газового состава крови проводят при тяжелом течении БА и астматическом статусе для выявления гипоксии, гипо - или гиперкапнии.

Дифференциальная диагностика

Важно проведение дифференциального диагноза с заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивными синдромами.

Лечение БА

Цель лечения: поддержание максимально высокого качества жизни больного.

Общие принципы терапии БА:

" Соблюдение больными БА гипоаллергенной диеты с исключением приема в пищу копченостей, цитрусовых, рыбы, ракообразных, шоколада и др.

" Лечение должно быть постоянным, т.к. в основе БА лежит персистирующий хронический воспалительный процесс вне зависимости от степени тяжести.

" Должна быть достаточная информированность больного о заболевании, методике лечения с обучением его методам самоконтроля за эффективностью терапии, включая ведение дневника, оценку бронхиальной проходимости с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для этого создаются астма - школы.

" Лечение должно быть комплексным включая медикаментозные и не медикаментозные методы. Медикаментозная терапия имеет 2 основные стратегии:

- устранение отдельных симптомов или купирование приступов БА; для этого

применяются препараты "скорой помощи": - ?2 - агонисты короткого действия,

холинолитики;

- достижение и поддержание контроля за БА; для этого используются средства

ежедневной базисной терапии ингаляционными глюкокортикоидами (ИКГС) и ?2

- агонистами длительного действия.

В лечении базисными противовоспалительными препаратами, используется принцип ступенчатой терапии, т.е. доза и количество применяемых средств возрастает по мере увеличения тяжести болезни или уменьшается при ликвидации симптомов.

Для купирования приступа астмы применяются препараты короткого действия:

" ?2 - агонисты короткого действия: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Суточная потребность в ?2 - агонистах является хорошим индикатором состояния больного. Препараты выпускаются в виде дозированных ингаляторов, сухой пудры и растворов для ингаляций через небулайзер. Для ингаляций можно использовать спейсер (пластиковая колба, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом).

" антихолинэргические препараты:

- ипратропия бромид (атровент). Эффект атровента слабее и наступает позже в

сравнение с ?2 - агонистами короткого действия. Препарат выпускается в виде

дозированного ингалятора и раствора для ингаляций через небулайзер;

" метилксантины короткого действия: эуфиллин, аминофиллин в виде 2,4% раствора для внутривенного введения.

К препаратам базисной терапии относятся медикаменты, обладающие противовоспалительным действием. Эффект препаратов проявляется не сразу, но ведет к подавлению воспалительного процесса в бронхах. Эти препараты не купируют приступ удушья, а используются для профилактики приступов БА и замедляют её прогрессирование. Противовоспалительные препараты необходимо использовать постоянно - даже при отсутствии явных клинических симптомов.

" Глюкокортикоиды (ГКС) - наиболее эффективные средства лечения БА. ГКС могут вводится в виде аэрозолей, парентерально, перорально.

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) занимают ведущее место в длительной терапии БА, начиная с легкой персистирующей формы, обеспечивая выраженное противовоспалительное действие при минимальных системных проявлениях. К ИГКС относятся флунизолид (ингакорт), фликсотид, беклометазон (бекотид, беклазон, бекломет), будесонид (отечественный бенакорт).

Системные ГКС назначаются при обострении БА на любой ступени лечения коротким курсом в течении 7-14 дней с одномоментной отменой препарата. Из пероральных ГКС предпочтение отдается преднизалону в достаточно высоких дозах - 30-60 мг в сутки. Кроме того, показанием к назначению системных ГКС является крайне тяжелое течение БА (5 ступень лечения). Преднизалон следует принимать в минимально эффективной дозе, так как его прием связан с высоким риском развития осложнений. Необходимо помнить, что во всех случаях применения системных ГКС больному должны быть назначены также высокие дозы ИГКС.

" Кромоны - стабилизация мембран тучных клеток для длительного контроля БА: кромогликат натрия (интал, кромолин), недокромил натрия (тайлед). Показаны, главным образом, при легкой аллергической астме и астме физического усилия, хотя могут быть применены при всех формах заболевания. Эти препараты не купируют развивающийся бронхоспазм, а действуют лишь профилактически.

" Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противоастматических препаратов, особенно показанных при аспириновой аллергической астме, астме физического усилия.

" ?2 - агонисты длительного действия: формотерол (форадил), салметерол (серевент) широко использующиеся в лечении тяжелой персистирующей БА, хотя могут быть рекомендованы больным, начиная со второй ступени. Обладают бронходилатирующим и бронхопротективным действием, продолжительностью 12 часов. Назначают также для профилактики ночных приступов астмы.

" Комбинированные препараты (ИГКС + ?2 - агонисты длительного действия). В настоящее время на рынке представлены 2 комбинированных препарата: серетид (флутиказон + салметерол) и симбикорт (будесонид + формотерол). Комбинированные препараты используются при недостаточном контроле симптомов БА и они более эффективны, чем удвоение дозы ИГКС. Дополнительное включение ?2 - агонистов длительного действия повышает чувствительность ?2 - адренорецепторов к ГКС и позволяет снизить их дозу.

" Теофиллины пролонгированного действия (теодур, дурофиллин, теоград, теобид, теопек, сомофиллин, сабидал, слофиллин, унифил, дилатран и др.) применяются для предупреждения ночных приступов астмы, удушья в ответ на аллергены и физическую нагрузку. При лечении теофиллином рекомендуется мониторирование его концентрации в плазме из-за частого развития побочных эффектов.

" Специфическая иммунотерапия также относится к базисной терапии легкой и среднетяжелой астмы, проводится только в стадии ремиссии.

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии) - представляет собой приобретенное заболевание, характеризующееся локализованным хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Морфологической основой бронхоэктатической болезни являются бронхоэктазы, то есть сегментарное расширение бронхов, обусловленное деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии, склероза или гипоплазией структурных элементов бронха. Однако наличие бронхоэктазов не всегда говорит о бронхоэктатической болезни, так как они могут появляться и вторично вследствие туберкулезной каверны, абсцесса легких, хронического бронхита и др. В этом случае, в отличие от бронхоэктатической болезни, отмечают значительную выраженность изменений респираторного отдела легких, соответствующую локализации бронхоэктазии. Такие бронхоэктазии принято обозначать вторичными в отличие от первичных, являющихся морфологическим субстратом бронхоэктатической болезни.

Этиология и патогенез

Причины развития первичных бронхоэктазий до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными. Это могут быть следующие факторы:

" весьма существенную, а возможно и определяющую роль в формировании бронхоэктазий играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева;

" у большинства больных отмечается постнатальное нарушение дифференцирования бронхиального дерева под влиянием бронхолегочной инфекции, пневмоний, при перенесенных в раннем детском возрасте кори, коклюша, гриппа;

" важнейшую роль в патогенезе бронхоэктазий играет нарушение проходимости крупных (долевых, сегментарных) бронхов с развитием обтурационного ателектаза. Обтурация бронха и задержка бронхиального секрета неизбежно ведут к развитию нагноительного процесса дистальнее места обтурации, который обусловливает необратимые изменения в стенках бронхов. Эти изменения сохраняют свое значение, и после восстановления бронхиальной проходимости, в результате чего в расширенных бронхах течет периодически обостряющийся нагноительный процесс;

" еще один патогенетический фактор бронхоэктазий - это нарушение проходимости мелких бронхов, расположенных дистальнее формирующихся расширений. Степень и характер обтурации этих бронхов объясняет наблюдающиеся при бронхоэктазиях изменения в респираторном отделе легкого, которые могут варьировать от ателектаза (при полной закупорке) до эмфиземы (при наличии клапанного механизма). Отсутствие сообщения бронхов с легочной паренхимой, обеспечивающей толчкообразные экспираторные движения воздуха, ведет к нарушению механизма откашливания, задержке мокроты, что способствует возникновению и поддержанию воспалительного процесса, ведущего к деструкции в стенок бронхов и их расширению.

Классификация

По патогенезу:

" ателектатические, возникающие в ателектазированной легочной ткани или сопровождающиеся развитием фиброателектаза; они, как правило, ограничены пределами одной или двух долей легких, чаще нижней или средней;

" неателектатические, при которых в окружающей легочной ткани чередуются участки эмфиземы и пневмосклероза; они менее локализованы и могут наблюдаться одновременно в различных участках одного или обоих легких.

По форме:

" цилиндрические;

" мешотчатые;

" веретенообразные;

" смешанные.

По распространенности (с указанием точной локализации по сегментам):

" односторонние;

" двусторонние.

По фазе течения:

" обострение;

" ремиссия.

По наличию осложнений:

" рецидивирующие пневмонии;

" хроническая дыхательная недостаточность;

" хроническое легочное сердце;

" кровохарканье и кровотечение;

" амилоидоз.

Примеры формулировки диагноза:

1. Бронхоэктатическая болезнь, мешотчатые бронхоэктазы нижней доли левого легкого (S8, S9), фаза ремиссии. ДН0.

2. Бронхоэктатическая болезнь, двусторонние мешотчатые бронхоэктазы нижней доли и язычковых сегментов левого легкого (S8-10, S4-5) и нижней доли правого легкого (S8, S9), фаза обострения ДНII. Амилоидоз почек, ХПНII.

Клинические проявления

Среди больных бронхоэктатической болезнью преобладают мужчины. Заболевание обычно впервые проявляется в возрасте 5-25 лет; часто отмечается патология верхних дыхательных путей - синуситы, аденоиды, хронический тонзиллит; нередко дети отстают в развитии, при двусторонних бронхоэктазах могут выявляться ногти в виде "часовых стекол", деформация пальцев ("барабанные палочки").

В клинике выделяют наличие следующих синдромов:

" бронхоэктатический синдром;

" синдром ателектаза;

" синдром эмфиземы;

" синдром пневмосклероза;

" синдром интоксикации в фазе обострения.

Для бронхоэктатической болезни характерно рецидивирующее течение (преимущественно весной и осенью) с частыми обострениями и непродолжительными ремиссиями. Кашель с гнойной мокротой сохраняется и в светлых промежутках, а при обострениях - усиливается интенсивность кашля, мокрота может приобретать неприятный запах, становиться двухслойной, нередко возникает кровохарканье, появляется синдром интоксикации с лихорадкой.

Программа диагностического обследования

Инструментальные методы диагностики:

" Рентгенография грудной клетки:

- ячеистость на фоне усиленного легочного рисунка;

- уменьшение объема и уплотнение тени пораженных отделов легкого;

- косвенные признаки уменьшения отдела пораженного легкого: высокое стояние диафрагмы и ограниченная подвижность соответствующего купола диафрагмы, облитерация синусов диафрагмы, повышение прозрачности не пораженных отделов легких вследствие викарной эмфиземы.

" Бронхография с обязательным полным контрастированием обоих легких, осуществляется поэтапно или одновременно (в условиях наркоза у детей) после тщательной санации бронхиального дерева, вне обострения нагноительного процесса:

- расширение бронхов четвертого - шестого порядка, их сближение;

- не заполнение контрастным веществом ветвей, расположенных периферически бронхоэктазов (симптом "обрубленного дерева").

" Бронхоскопия имеет значение для оценки выраженности нагноения, а также для эндобронхиальных санаций.

" Исследование респираторной функции обнаруживает у больных бронхоэктатической болезнью рестриктивные и смешанные нарушения вентиляции. При прогрессировании процесса начинают преобладать обструктивные нарушения вентиляции.

Лабораторные методы диагностики:

" Клинический анализ крови: в период обострения выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ, при длительном гнойном процессе - железоперераспределительная анемия.

" Общий анализ мокроты:

- расслоение мокроты при стоянии на два слоя: верхний, представляющий собой опалесцирующую жидкость со слюной, и нижний, состоящий из гнойного осадка;

- преобладают нейтрофилы и цилиндрический эпителий;

- нередко эритроциты.

" Бактериологическое исследование мокроты для выявления микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам.

" Биохимическое исследование крови:

- содержание белка и белковых фракций: может быть снижение ?1-фракции, что позволяет косвенно заподозрить дефицит ?1-антитрипсина;

- повышенный уровень фибриногена и положительный СРБ в фазе обострения;

- определение электролитов в потовой жидкости для дифференциальной диагностики с муковисцидозом.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, необходимо провести дифференциальную диагностику с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) по общему синдрому бронхиального раздражения:

" бронхоэктатическая болезнь развивается в детском возрасте, а хроническая обструктивная болезнь легких - в пожилом;

" наличие в анамнезе у больных бронхоэктатической болезнью повторяющихся заболеваний органов дыхания с раннего детства, тогда как при хронической обструктивной болезни легких имеются внешние (курение, профессиональные вредности и др.) факторы риска;

" при бронхоэктатической болезни ведущей жалобой является продуктивный кашель, у больных хронической обструктивной болезнью легких - одышка;

" при бронхоэктатической болезни кашель и отделение мокроты утром, часто "полным ртом", усиливается отделение мокроты при перемене положения тела, тогда как при хронической обструктивной болезни легких - кашель почти постоянный в течение дня, мокрота отделяется не большими порциями, не зависит от перемены положения тела больного;

" аускультативно при бронхоэктатической болезни выслушиваются на ограниченном участке средне- и крупнопузырчатые звучные хрипы, не исчезающие после откашливания, а при хронической обструктивной болезни легких - сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон, в период обострения - мелко- и среднепузырчатые хрипы, исчезающие после откашливания мокроты;

" для бронхоэктатической болезни характерны нарушения вентиляции, преимущественно по рестриктивному типу, тогда как для хронической обструктивной болезни легких - по обструктивному типу;

" завершает дифференциальную диагностику бронхография, выявляющая специфические признаки расширения бронхов.

Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с муковисцидозом.

Лечение

Основные принципы лечения:

" Лечение основного заболевания, повлекшего развитие бронхоэктазии.

" Показания к госпитализации:

- тяжелое обострение;

- кровохарканье;

- легочное кровотечение.

" Консервативное лечение показано следующей категории больных:

- при подготовке больных к бронхоскопии и радикальной операции;

- больным с клинически мало проявляющимися изменениями в бронхах;

- пациентам с распространенным и недостаточно четко локализованным процессом.

Консервативное лечение включает:

" Санацию бронхиального дерева, способствующую опорожнению от гнойной мокроты и позволяющую оказывать местное воздействие антимикробными средствами на гноеродную микрофлору.

Основной метод санации:

- лаваж пораженных бронхов через трансназальный катетер;

- лаваж пораженных бронхов при лечебной бронхоскопии.

Вспомогательные методы, способствующие отделению гнойной мокроты:

- постуральный дренаж;

- вибрационный массаж грудной клетки;

- дыхательная гимнастика.

" Назначение муколитических средств: ацетилцистеин, бромгексин, амброксол.

" При появлении бронхообструктивного синдрома - бронхолитики (беродуал).

" В период обострения показаны антибиотики, эмпирически назначают аминопенициллин, респираторные фторхинолоны, цефалоспорины до идентификации возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Радикальное хирургическое лечение проводят в случаях:

" тяжелого легочного кровотечения;

" при стойких ателектатических изменениях в легких;

" при локализованных мешотчатых бронхоэктазиях.

Профилактика

Первичная профилактика включает:

" предупреждение и рациональное лечение пневмоний раннего детского возраста;

" полное излечение от острой респираторной инфекции с восстановлением бронхиальной проходимости - важнейшая гарантия предупреждения бронхоэктазии;

" иммунизация против вирусных инфекций (гриппа, кори, коклюша);

" правильное физическое воспитание в детском, подростковом и юношеском возрастах, повышающего резистентность организма;

" отказ от курения.

Артериальная гипертония (гипертоническая болезнь)- это мультифакторное, хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, во многих случаях в современных условиях устраняемыми причинами.

В классификации гипертонической болезни используют определение стадий ГБ. Она во многих случаях отражает развитие патологического процесса во времени (особенно отчетливо это прослеживается при различении I и II стадий заболевания). Это понятие - стадии существенно облегчает решение вопросов врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы. Так, согласно трехстадийной классификации ГБ I стадия предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, ГБ II стадии - наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

В зависимости от уровня АД выделяют его категории и степени.

Классификация уровней АД

Категория АД Систолическое АД,

мм рт.ст. Диастолическое АД,

мм рт.ст.

Оптимальное АД < 120 < 80

Нормальное АД 120-129 80-84

Высокое нормальное АД 130-139 85-89

АГ 1-й степени (мягкая) 140-156 90-99

АГ 2-й степени (умеренная) 160-179 100-109

АГ 3-й степени (тяжёлая) ? 180 ? 110

Изолированная систолическая АГ ? 140 < 90

Если систолическое АД и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория

Степень АГ может быть установлена наиболее точно у лиц с впервые выявленным повышением АД, а также у больных, не принимающих антигипертензивные препараты.

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чем выше риск, тем хуже прогноз течения АГ.

Критерии стратификации риска

Факторы риска Поражение органов мишеней Ассоциированные клинические состояния

Основные Гипертрофия левого желудочка

Мужчины старше 55 лет

Женщины старше 65 лет

Курение

Дислипидемия: общий холестерин > 6,5 ммоль/л

Семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет)

Абдоминальное ожирение (объём талии ?? 102 см для мужчин и ? 88 см для женщин)

С-реактивный белок

Дополнительные

Нарушение толерантности к глюкозе

Низкая физическая активность

Повышение уровня фибриногена

ЭКГ: признак Соколова Лайона > 38 мм; Корнелльское произведение > 2440 ммхмс;

ЭхоКГ: индекс миокарда ЛЖ ? 125 г/м2 или ? 110 для женщин

Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии ? 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов

Небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 - 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для жещин

Микроальбуминурия

30-300 мг/сут

Отношение альбумин/креатинин в моче ? 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и

? 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Цереброваскулярная болезнь

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Транзиторная ишемическая атака

Заболевания сердца

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Коронарная реваскуляризация

Хроническая сердечная недостаточность

Поражение почек

Диабетическая нефропатия

Почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л для мужчин и > 124 мкмоль/л для женщин

Протеинурия >300 мг/сут

Заболевания артерий

Расслаивающая аневризма аорты

Симптоматическое поражений периферических артерий

Гипертофическая ретинопатия

Кровоизлияния или экссудаты

Отёк соска зрительного нерва

СД

Глюкоза крови натощак > 7 ммоль/л

Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приёма 75 г глюкозы > 11 ммоль/л

В отдельную категорию факторов риска, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. В настоящее время он по степени влияния на риск развития сердечно-сосудистых осложнений приравнивается к ишемической болезни сердца (ИБС), поэтому по значимости занимает место в одном ряду с ассоциированными клиническими состояниями. Согласно данным ряда исследований наличие сахарного диабета увеличивает общий риск как минимум вдвое.

В систему стратификации риска включена категория лиц с высоким нормальным АД. Это сделано по двум главным причинам. Во-первых, линейный характер вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, имеющих их факторы риска, начинается с уровня 115/75 мм рт. ст. Во-вторых, последние исследования показали улучшение прогноза у этой категории больных, особенно при наличии ассоциированных клинических состояний, в результате снижения АД. Что позволяет не только лечить артериальную гипертонию, но и регулировать уровень АД, в том числе и у лиц, формально не имеющих гипертензии.

Стратификация риска у больных с АГ

Наличие факторов риска, поражение органов-мишеней или ассоциированных клинических состояний Высокое

нормальное

130-139/

85-89 АГ 1-й степени

140-159/

90-99 АГ 2-й степени

160-179/

100-109 АГ 3-й степени

> 180/100

нет Незначимый риск Низкий риск Умеренный риск Высокий риск

1-2 фактора риска Низкий риск Умеренный риск Умеренный риск Очень высокий риск

З и более факторов риска или поражение органов-мишеней Высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск

Ассоциированное клиническое состояние или СД Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для выявления гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого.

Примеры формулировки диагноза:

1. Артериальная гипертония II стадии. Степень -3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий).

2. Артериальная гипертония III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

3. Артериальная гипертония III стадии. Степень - 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий риск).

Этиология

Большинство исследователей придерживаются известной формулы: эссенциальная гипертония (ЭГ) это заболевание - результат взаимодействия наследственных факторов, предрасполагающих к гипертензивным реакциям, и различных внешних воздействий, реализующих такую возможность.

" у 81% больных родственники имели повышение АД. Наследственные факторы, предрасполагающие к развитию ЭГ, могут иметь отношение к сфере центральной регуляции уровня АД / "стрессорные гены" /.

" Из клинической практики известна форма ЭГ, которая с точки зрения Г.Ф. Ланга, есть следствие психического перенапряжения, воздействия на его психическую сферу эмоций отрицательного характера, психической травматизации.

" Наследственно обусловленные избыточная чувствительность к поваренной соли и повышенный солевой аппетит.

" Метаболические отклонения, вызванные наследственными и приобретёнными факторами. Ожирение - рассматривается как один из ведущих факторов становления ГБ среди жителей экономически развитых стран.

" ЭГ относится к числу наиболее распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы: она составляет 95% всех случаев АГ. Вторичными принято считать АГ, возникающие в результате первичного поражения различных органов. По данным эпидемиологических исследований, проведённых в разных странах, они составляют 5-6% среди больных, страдающих АГ.

Патогенез

Патогенез АГ определяется нарушением физиологических механизмов формирования АД. К гемодинамическим изменениям, непосредственно определяющим повышение АД, относят:

1) увеличение сердечного выброса или минутного объёма сердца /МОС/ через изменение других гемодинамических величин (прежде всего повышение объёма циркулирующей плазмы ) ;

2) повышение общего периферического сопротивления (ОПС);

3) снижение упругого напряжения стенок аорты и её крупных ветвей;

4) повышение вязкости крови.

Гемодинамические изменения прежде всего являются следствием нарушений функционирования центральных и периферических нейрогуморальных систем регуляции АД. К нейрогуморальной системе кратковременного действия относят:

а) барорецепторный рефлекс, включающий барорецепторы крупных артерий

центры головного мозга симпатические нервы резистивные сосуды, ёмкостные сосуды, сердце АД ;

б) почечный /плазменный/ эндокринный контур, включающий почки / юкста-гломеруллярный аппарат, ренин/ ангиотензин I -I I резистивные сосуды АД.

Интегральная нейрогуморальная система регуляции АД обеспечивает длительный контроль за его уровнем:

а) почки кора надпочечников /альдостерон/ консервация ионов натрия жидкая среда организма ОЦК АД ;

б) депрессорные механизмы, сосредоточенные главным образом в мозговом слое почки, а также в стенках резистивных сосудов.

Инициирующая роль в нарушении тонуса резистивных артерий при АГ принадлежит дисфункции эндотелия, а именно - нарушению его вазодилатирующей способности. Эндотелиальные клетки синтезируют эндотелий зависимый вазорелаксирующий фактор / NO /. В присутствии интактного эндотелия ацетилхолин стимулирует выделение NO из эндотелиальных клеток с последующей вазодилатацией. В случае нарушенной эндотелиальной продукции NO или значительной его инактивации ацетилхолин вызывает вазоконстрикцию.

Стимулирующим эффектом на синтез NO обладает увеличение напряжения сдвига на эндотелий. При изменениях скорости кровотока изменяется просвет крупных артерий: артерии расширяются при увеличении кровотока и сужаются при его уменьшении. Чувствительность артерий к скорости течения крови объясняется способностью эндотелиальных клеток воспринимать действующее на них со стороны текущей крови напряжение сдвига, которое вызывает сдвиговую деформацию эндотелиальных клеток. Эту деформацию воспринимают чувствительные к растяжению ионные каналы эндотелия, что ведёт к увеличению содержания кальция и выделению NO.

Клинические проявления

Жалобы:

" головные боли;

" шум, звон в ушах;

" головокружение;

" утомляемость;

" боли в сердце;

" перебои в работе сердца.

Синдромы, характеризующие поражение сердца:

" синдром поражения миокарда (гипертрофия);

" аритмический синдром.

Синдромы, характеризующие поражения органов и систем:

" синдром хронической сердечной недостаточности;

" церебральный синдром (кровоизлияния в головной мозг).

Клиническая картина артериальной гипертонии:

" Наиболее ранние и постоянные жалобы на головные боли. Это давящие, тупые утренние боли в затылке, обычно ослабевающие к середине дня, пульсирующие жгучие боли в темени, тяжесть в лобной и височной отделах головы по вечерам, "неясная", затуманенная, "тупая" голова. Боли усиливаются при умственном напряжении и физической нагрузке. Между уровнем АД и интенсивностью головных болей не всегда существует параллелизм, возможно потому, что восприятие болей очень субъективно.

" Повышение АД, кроме головной боли, может сопровождаться шумом и звоном в голове и ушах, заложенностью ушей, головокружением с рвотой.

" Обострённое восприятие зрительных и слуховых раздражителей. Пациентов часто беспокоит нарушение зрения в виде "пелены", мелькания "мушек" в поле зрения, может быть диплопия и выпадение полей зрения.

" Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца. Боли, тесно связанные с подъёмами АД, по своей окраске ноющие или с ощущениями тяжести в области сердца, длительные, медленно ослабевающие по мере снижения АД.

" Перегрузка сердца давлением часто приводит к появлению жалоб на сердцебиение, перебои в работе сердца.

" Жалобы на одышку свидетельствуют о развитии сердечной недостаточности. Одышка может усиливаться постепенно или приступообразно /сердечная астма/ .

" При внешнем осмотре больного иногда отмечается бледность кожных покровов. Часто это бывает следствием высокого периферического сопротивления за счёт спазма сосудов при низком сердечном выбросе. Если АГ сопровождается высоким сердечным выбросом, то компенсаторное расширение капилляров кожи может привести к гиперемии. В таком случае регистрируется красное лицо гипертоника.

" Избыточная масса тела. В настоящее время широкое распространение в определении избытка массы тела получила формула расчёта индекса массы тела /ИМС, кг/м2 / = масса (кг) / рост (м2).

15 - 19,9 кг/м2 - недостаточная масса тела;

20 - 24,9 кг/м2 - нормальная масса тела;

25 - 29,9 кг/м2 - избыточная масса;

30 - 39,9 кг/м2 - ожирение;

> 40 кг/м2 - выраженное ожирение.

" Осмотр области сердца выявляет изменение положения верхушечного толчка. При концентрической гипертрофии отклонений от нормы может и не быть. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается лишь при дилатации левого желудочка. В этом случае верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз. При гипертрофии мышцы левого желудочка верхушечный толчок разлитой (более 2 см2), высокий, усиленный ("приподнимающий" или "куполообразный" ).

" Ощупывание лучевых артерий позволяет оценить характер их пульсации. Пульс становится твёрдым ( p.durus ) , полным ( p.plenus ), большим ( p. magnus ), может быть быстрым ( p. Celer).

" При перкуссии определяется смещение границы левой относительной тупости сердца влево за счёт увеличения левого желудочка. Сердце увеличивается в поперечнике, а затем в длиннике. Конфигурация сердца определяется как аортальная.

" Аускультативно при нарастании гипертрофии левого желудочка снижается звучность I тона у верхушки сердца. Хорошо известен признак повышения АД - акцент II тона на аорте. Если он приобретает музыкальный (тимпанический) оттенок, то это служит свидетельством тяжести и длительности гипертензии, а также уплотнении стенок аорты.

" Аускультативный метод определения АД с помощью тонометра, разработанный Н.С. Коротковым, остаётся основным методом, применяемым в клинической практике.

Программа диагностического обследования

Цели обследования больных АГ:

" подтвердить стабильность повышения АД;

" исключить вторичный характер АД;

" установить факторы риска АД;

" оценить наличие повреждений органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний;

" оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

Полное физическое исследование включает:

" 2-3-х кратное измерение АД;

" расчёт индекса массы тела;

" исследование глазного дна для установления степени ретинопатии;

" исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология артерий;

" исследование лёгких (хрипы);

" исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);

" исследование пульсации периферических артерий, наличие отёков;

" исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.

Обязательные исследования, проводимые с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

" анализ мочи;

" общий анализ крови;

" сахар крови;

" биохимический анализ крови(калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин, липопротеиды высокой плотности);

" ЭКГ в 12 отведениях.

Дополнительные методы исследования:

" рентгенологическое обследование органов грудной клетки. В период начальной, концентрической гипертрофии может выявляться лишь закругление верхушки левого желудочка. При более выраженной гипертрофии левого желудочка его верхушка опускается слегка книзу и влево, уменьшается просвет нижней части лёгочного поля. На рентгенограмме в средней проекции можно видеть отчётливое увеличение нижней левой дуги с длиной сегмента левого желудочка около 10 см и большого диаметра до 16 см, а также удлинение поперечника сердца;

" ЭХО-КГ - наибольшая специфичность (90%) и чувствительность (90%) при определении гипертрофии левого желудочка. Признаками гипертрофии служат утолщение задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки до величины превышающей 10-11 мм;

" исследование сосудов глазного дна позволяет оценить степень изменения микроциркуляторного русла (гипертензивную ангиоретинопатию);

" УЗИ почек;

" ультрасонография артерий;

" ангиография.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику АГ проводят с симптоматическими артериальными гипертензиями.

Причина Предполагаемый анамнез Диагностические исследования

Паренхиматозные заболевания почек Одна из наиболее частых причин вторичной АГ.

Чаще всего хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, туберкулёз почек. Непосредственная причина АГ - гиперволемия. " УЗИ почек

" в/в урография

" сцинтиграфия почек

" биопсия почек (по показаниям)

Реноваскулярная гипертензия Болезнь выявляется в возрасте до 20 или после 50 лет, давление продолжает повышаться после начала терапии; тяжёлая гипертензия (АДд 115-130 мм рт.ст.), диффузный атеросклероз; систолический шум над почечными сосудами, особенно у молодых. " Ренография изотопная

" Допплерография почечных артерий

" Аортография

" Сцинтиграфия почек

" Консультация нефролога, ангиохирурга

Феохромоцитома Составляет <1% случаев всех АГ, в 80% случаев - это одиночная, доброкачественная опухоль надпочечника, продуцирующая катехоламины. В 50% случаев АГ носит постоянный характер, когда повышение АД сопровождается головной болью, учащением сердцебиения, дрожью, потоотделением, изменением ЭКГ: гигантский отрицательный зубец Т. " Компьютерная томография надпочечников

" Суточная моча на катехоламины

" Во время криза: лейкоциты, сахар крови (повышены)

Коарктация аорты Возможны жалобы на похолодание стоп и перемежающуюся хромоту. АД на ногах ниже, или равно АД на руках. При физикальном исследовании может быть дрожание над выемкой грудины, систолический шум, лучше всего прослушивающийся по задней поверхности грудной клетки слева и в проекции лёгочной артерии. В большинстве случаев слабый бедренный пульс или его отсутствие. На рентгенограммах узурация ребер и деформация аорты. Аортальный клапан в 1/3 случаев двустворчатый. Характерен внешний вид: атлетическое сложение в сочетании с "худыми" ногами. " Рентгенография грудной клетки

" Эхокардиография

" Аортография

Лечение

Цель лечения больных АГ - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Принципы немедикаментозного лечения:

" отказ от курения;

" снижение избыточной массы тела;

" уменьшение потребления поваренной соли (до 4,5 г/сутки);

" уменьшение потребления этанола (для мужчин 20-30 г этанола в день, для женщин 10-20 г);

" модификация диеты (повышенное потребление овощей, фруктов, морепродуктов, ограничение животных жиров);

" увеличение физической активности (ходьба, плавание).

Принципы медикаментозной терапии:

" начало лечения с минимальных доз одного препарата;

" при недостаточном эффекте одного препарата (максимальной дозы) переход к препаратам другого класса;

" использование сочетаний препаратов для достижения максимального эффекта.

Основные классы используемых препаратов:

1. Диуретики: Индапамид 2,5 мг в сутки, Гидрохлортиазид 12,5 - 50 мг в сутки мг.

1. -Адреноблокаторы, используют как для монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция (Метопролол 100-200 мг в сутки, Бисопролол 2,5 -10 мг в сутки).

2. Ингибиторы АПФ являются безопасными и эффективными средствами. Накапливается всё больше данных об их дополнительных благоприятных эффектах на механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Они эффективно снижают смертность больных, замедляя прогрессирование сердечной недостаточности. Энап 10-20 мг в сутки, Капотен 12,5 - 100 мг в сутки, Престариум 4 мг 1 раз в сутки; Моноприл 5-10 мг 1 раз в сутки.

3. Антагонисты кальция не рекомендуется использовать короткодействующие препараты, так как они способны вызвать ишемические осложнения со стороны сердца: Верапамил 120-480 мг 3 раза в сутки, Дилтиазем 180-360 мг 3-4 раза в сутки, Норваск (амлодипин) 2,5-5 мг в сутки.

4. - Адреноблокаторы - Празозин - 1-1,5 мг 2-3 раза в сутки.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина - показаны при непереносимости ингибиторов АПФ. Лосартан 25-100 мг в сутки, Валсартан 80-160 мг в сутки, Ирбесартан 150-300 мг в сутки.

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ

Класс препаратов Показания Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики Застойная СН, ИСАГ, АГ у пожилых Подагра Беременность, дислипидемия

Петлевые диуретики Почечная недостаточность, застойная СН

Блокаторы альдостероновых рецепторов Застойная СН, после ИМ Гиперкалиемия, почечная недостаточность

-Адреноблокаторы Стенокардия, после ИМ, застойная СН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии АВ-блокада II-III стадии Атеросклероз периферических артерий НТГ, бронхиальная астма, ХОБЛ*, спортсмены и физически активные лица

Антагонисты кальция дигидропиридиновые ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность Тахиаритмии, застойная СН

Антагонисты кальция

недигидропиридиновые Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия

АВ-блокада II-III стадии, застойная СН

Ингибиторы АПФ Застойная СН, дисфункция левого желудочка, после ИМ, диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 1, протеинурия, недиабетическая нефропатия Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

Блокаторы АТ1- ангиотензиновых рецепторов Диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 2, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель, вызванный ингибитором АПФ Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

a1-Адреноблокаторы Доброкачественная гиперплазия простаты, гиперлипидемия Ортостатическая гипотония Застойная СН

Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов Метаболический синдром

Сахарный диабет Тяжелая сердечная недостаточность, АВ-блокада II-III стадии

* Примечание - возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных -блокаторов (беталок ЗОК, бисопролол, небиволол). НТГ - нарушение толерантности к глюкозе, СН - сердечная недостаточность, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, АВ - атриавентрикулярная, ИМ - инфаркт миокарда, ИСАГ - изолированная систолическая гипертония пожилых.

Железодефицитная анемия (ЖДА) - это клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов.

Этиология

Основные причины развития железодефицитной анемии:

" Хронические кровопотери различной локализации:

- желудочно-кишечные (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эрозивно-

язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки,

терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты,

кровоточащий геморрой и др.);

- маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз,

внутриматочные контрацептивы;

- носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие

геморрагические диатезы);

- почечные (IgA-нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек,

перманентный внутрисосудистый гемолиз);

- ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы

крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство и др.).

" Нарушение всасывания железа (энтериты различного генеза, синдром недостаточности всасывания, резекции тонкой кишки, резекция желудка с выключением 12-пёрстной кишки).

" Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост и пубертатный период, В12-дефицитная анемия, леченная цианокобаламином).

" Нарушения транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).

" Алиментарная недостаточность.

Патогенез

Железо является одним из наиболее распространённых и значимых микроэлементов человеческого организма.

Железо обеспечивает:

" перенос кислорода;

" участвует в процессах окисления;

" участвует в синтезе белков;

" влияет на количество и функциональные свойства Т-лимфоцитов;

" входит в состав нервных клеток.

В целом организм содержит от 4 до 5 г железа, которое распределено следующим образом:

- клеточное железо, входящее в состав гемоглобина (62%), миоглобина (10%),

тканевых ферментов (4%);

- внеклеточное железо, транспортное железо в виде трансферрина, содержится в

плазме (менее 0,1%);

- железо запаса (ферритин, гемосидерин) - в депо (24% в печени, селезёнке,

мышцах) и включается в обмен при недостаточности клеточного железа.

Недостаточное поступление железа в костный мозг обусловливает нарушение эритропоэза, снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, нарушается транспорт кислорода, развивается гемическая гипоксия. Недостаток кислорода частично компенсируется увеличением минутного объёма крови за счёт повышения ударного объёма и учащения сердечных сокращений. Если этот механизм становится недостаточным при выраженной анемии, то развивается тканевая гипоксия. Формируется гипоксический или общеанемический синдром, свойственный всем анемиям.

В условиях дефицита железа происходит истощение клеточного пула железа, запасов железа, развивается тканевой дефицит железа - сидеропенический синдром, свойственный только железодефицитной анемии.

При сидеропеническом синдроме уменьшается синтез железосодержащих ферментов, что приводит к нарушению трофики клеток и тканей, а уменьшение синтеза миоглобина обусловливает развитие мышечной гипотонии, дистрофии, в том числе сердечной мышцы.

Клинические проявления

Клинические проявления железодефицитной анемии складываются из нескольких групп симптомов:

" общеанемического (гипоксического), синдром, который присущ всем анемиям и обусловлен развитием тканевой гипоксии:

- головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами,

сонливость днём и плохое засыпание ночью, обморочные

состояния; возможна декомпенсация имеющегося сосудистого

поражения головного мозга;

- сердцебиение, перебои в области сердца, одышка,

стенокардические боли; возможна дестабилизация

предшествующей ИБС с появлением или нарастанием клиники

аритмического синдрома, синдрома коронарной и сердечной

недостаточности;

- вследствие плохого кровоснабжения кожи больные

гиперчувствительны к холоду, зябки;

- при длительной и глубокой анемии появляется группа

диспепсических жалоб, обусловленных ухудшением

кровоснабжения желудочно-кишечного тракта;

- длительное и тяжёлое течение железодефицитной анемии

может сопровождаться функциональной недостаточностью

печени. На фоне гипоксии возникает гипопротеинемия,

гипоальбуминемия, гипогликемия, гипопротромбинемия;

- при объективном исследовании выявляется бледность кожных

покровов, которая часто приобретает алебастровый или

зеленоватый оттенок; отёки стоп и голеней; пульс обычно

частый, АД нормальное или сниженное, пульсовое давление

увеличено, I тон на верхушке усилен, выслушивается

систолический шум на верхушке, точке Боткина и во II

межреберье слева, определяется "шум волчка"; если на фоне

нормализации гемоглобина и эритроцитов сохраняется

систолический шум, I тон на верхушке становится

ослабленным, то это свидетельствует о выраженной дистрофии

миокарда;

" сидеропенического синдрома, свойственного только железодефицитной анемии. Клинические проявления этого синдрома связаны с тканевым дефицитом железа, необходимого для нормального функционирования тканей и органов. Основная симптоматика сидеропении наблюдается со стороны эпителиальных тканей в результате снижения активности железосодержащих ферментов:

- отмечается сухость кожи, нарушение целостности

эпидермиса, ломкость и слоистость ногтей, выпадение и

раннее поседение волос, сечение кончиков волос;

- снижение аппетита, чувство жжения языка, извращение

вкуса (pica chlorotica) - склонность к острой, кислой пище,

неукротимое желание есть мел, глину, зубную пасту, пепел,

известь; извращение обоняния - пристрастие к некоторым

запахам (ацетон, бензин); абдоминальные боли и группа

диспепсических жалоб, связанных с атрофическими

изменениями слизистой оболочки желудка;

- группа жалоб, отражающих изменения мышечного аппарата

вследствие снижения синтеза миоглобина: затруднение

глотания (сидеропеническая дисфагия), недержание мочи

при смехе, кашле из-за слабости сфинктеров; симптомы

ночного энуреза; мышечная слабость, не соответствующая

глубине анемии.

- при объективном исследовании: кожа сухая с наклонностью

к образованию трещин, часто трещины, изъязвления в углах

рта (ангуллёзный стоматит); может быть лёгкая желтизна

ладоней и носогубного треугольника, связанная с

нарушением обмена каротина из-за тканевого дефицита

железа; поперечная исчерчённость ногтей, ногти становятся

плоскими, приобретая вогнутую ложкообразную форму;

волосы тусклые, ломкие; часто отмечается "синева" склер

(симптом голубых склер) из-за дистрофических изменений

роговицы глаза, через которую просвечивают сосудистые

сплетения, создающие синеву; тусклая и тёмная эмаль зубов,

кариес.

Программа диагностического обследования

" Клинический анализ крови:

- снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;

- снижение цветового показателя (гипохромия); снижение среднего содержания

гемоглобина в эритроците (мсн) - ниже 26 пг; средней концентрации гемоглобина

в эритроците (мснс) - ниже 31%;

- микроцитоз, кривая Прайс-Джонса имеет расширенное основание;

- количество ретикулоцитов нормальное или снижено;

- количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное;

- при постгеморрагическом генезе анемии более отчётливо снижаются эритроциты,

может быть умеренный ретикулоцитоз, гипертромбоцитоз.

Таким образом, по клиническому анализу крови железодефицитная анемия гипохромная (все железодефицитной анемии гипохромные!), микроцитарная и гипорегенераторная.

" Биохимическое исследование крови:

- уровень сывороточного железа снижен при норме 12,5 - 30,4 мкмоль/л;

- общая железосвязывающая способность сыворотки увеличивается при норме 54-

72 мкмоль/л в отличие от других гипохромных анемий, связанных не с дефицитом

железа, а с нарушениями его включения в молекулу гемоглобина или

перераспределением железа из эритроидных клеток в клетки макрофагальной

системы (например, при воспалительных процесса);

- уровень ферритина крови ниже 12 мкг/л при норме у мужчин 30-300 мкг/л, у

женщин - 12 - 125 мкг/л, что свидетельствует об истощении тканевых запасов

железа;

- оценка резервов железа в организме: проба с десфералом; введение десферала в/м

500 мг увеличивает выделение железа с мочой до 40-140 мкг; при

железодефицитной анемии отсутствует увеличение выделения железа, что

свидетельствует о низких резервах железа.

" Миелограмма (проводится только при неясном диагнозе):

- костный мозг гиперпластичный с преобладанием красного ростка;

- увеличено содержание базофильных и полихроматофильных эритронормобластов

за счёт уменьшения оксифильных форм;

- характерный признак - снижение количества сидеробластов - эритрокариоцитов,

содержащих гранулы железа (в норме - 20-40%).

" Группа дополнительных методов (исследования для установления

причины железодефицитной анемии):

- эндоскопические и рентгенологические методы исследования желудочно-

кишечного тракта;

- рентгенография органов грудной клетки;

- исследование кала на скрытую кровь;

- общий анализ мочи;

- консультация гинеколога.

Дифференциальная диагностика

Важным признаком железодефицитной анемии является гипохромный характер анемии. Все железодефицитной анемии гипохромные, но не все гипохромные анемии железодефицитные! Поэтому важна дифференциальная диагностика с другими гипохромными анемиями.

Основные виды гипохромных анемий, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз железодефицитной анемии:

" сидеропенические (сидеробластные) анемии ("ахрезия" - неиспользование) - это группа анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в пределах нормы или даже повышены, однако включение железа в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) нарушено, в связи с чем железо не используется для синтеза гемма, что ведёт к образованию гипохромных эритроцитов. Неиспользованное железо поступает в запасы, откладывается в органах и тканях (печень, поджелудочная железа, кожа, макрофагальная система и др.), приводя к развитию гемосидероза.

Критерии сидероахрестических анемий в отличие от железодефицитных анемий:

- клиника гемосидероза органов (гепатоспленомегалия, сахарный диабет, тёмная

окраска кожи);

- повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке;

- нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

- нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке;

- повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала;

- повышенное содержание сидеробластов в костном мозге;

- отсутствие эффекта от препаратов железа, даже более того, они больше

"перегружают" запасы железа (пробное лечение препаратами железа

противопоказано).

" железоперераспределительные анемии. Этим термином обозначают группу гипохромных анемий, возникающих у больных на фоне различных заболеваний (инфекционных и неинфекционных). Это анемии при нагноительных заболеваниях различной локализации (лёгкие, брюшная полость, остеомиелит), сепсисе, туберкулёзе, инфекционном эндокардите, диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных опухолях при отсутствии кровопотерь. Основным механизмом развития анемии является перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при воспалительных и опухолевых процессах.

Критерии железоперераспределительных анемий в отличие от железодефицитной анемии:

- клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного,

опухолевого);

- нормальное или умеренное снижение содержания сывороточного железа;

- нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

- повышенное содержание ферритина в сыворотке;

- повышенное содержание сидеробластов в костном мозге;

- отсутствие эффекта от препаратов железа.

Отграничение этого вида анемии важно, так как позволяет избежать необоснованного назначения препаратов железа при хронических заболеваниях.

Кроме того, железодефицитной анемии необходимо дифференцировать с талассемией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, апластической анемией.

Лечение

Задача лечения:

" устранение выявленной причины железодефицитной анемии;

" восстановление запасов железа в организме.

Основные принципы терапии железодефицитной анемии:

" железодефицитную анемию невозможно купировать лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов, без препаратов железа;

" оптимизация режима питания: включить в рацион мясо, печень, бобовые, творог, морковь, свекла, петрушка, абрикосы, груши, персики и др.;

" терапию препаратами железа можно начинать только при точном и корректном диагнозе железодефицитной анемии;

" гемотрансфузия не является патогенетическим методом лечения железодефицитной анемии и должна применяться только при наличии витальных показаний;

" лечить железодефицитную анемию следует в основном препаратами железа для перорального употребления (сорбифер дуруме, феррум-лек, фенюльс, тардиферон, хеферол и др.);

" минимальная эффективная доза составляет 100 мг, максимальная - 300 мг двухвалентного железа в сутки;

" парентеральные препараты железа назначают при следующих клинических ситуациях:

- нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром

недостаточного всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка

по Бильрот II с выключением двенадцатипёрстной кишки);

- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки;

- необходимость более быстрого насыщения организма железом у больных,

которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и

др.);

- препараты для парентерального введения: феррум-лек, жектофер, ектофер,

венофер;

" лечение должно быть длительным до нормализации уровня гемоглобина (2-3 месяца);

" не прекращать лечения препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов для создания запасов депо железа (3 месяца в уменьшенной вдвое дозировке).

Профилактика

Первичная профилактика проводится у лиц группы риска:

" При наличии признаков скрытого дефицита железа (содержание гемоглобина и количества эритроцитов в норме, а снижен уровень сывороточного железа):

- дети, рождённые от матерей с дефицитом железа;

- недоношенные дети;

- дети, рождённые при многоплодной беременности;

- дети, рождённые от матерей, имеющих одна за другой беременности с

небольшим интервалом;

" При наличии условий для развития дефицита железа:

- женщины с полименореей;

- больные, перенёсшие операцию на желудочно-кишечном тракте;

- больные с синдромом нарушенного всасывания;

- постоянные доноры;

- больные с гипопротеинемией.

Профилактические мероприятия:

" употребление продуктов, содержащих много железа (мясо, печень, сыры, творог, гречневая каша, соя, яичный желток и др.);

" применение половинных доз препаратов железа до стабильной нормализации уровня железа и ферритина в сыворотке.

Вторичная профилактика показана:

" после завершения курса лечения железодефицитной анемии. После нормализации содержания гемоглобина терапевтическую дозу снижают до профилактической (50-60 мг двухвалентного железа) в течение 3 месяцев;

" женщинам, страдающим полименореей, назначают профилактическую дозу в течение 7-10 дней после окончания менструации (ежемесячно).

Контроль содержания гемоглобина проводят ежемесячно, а затем 1 раз в год (при отсутствии признаков анемии).

Инфекционной деструкцией легких называется патологический процесс, характеризующийся омертвением и распадом легочной паренхимы в результате воздействия патогенных микроорганизмов.

Выделяют три формы инфекционной деструкции легких:

" Абсцесс легкого - это более или менее отграниченная полость, формирующаяся в результате гнойного расплавления легочной паренхимы.

" Гангрена легкого представляет собой более тяжелое патологическое состояние, отличающееся обширным некрозом и ихорозным распадом пораженной ткани легкого, не склонным к четкому отграничению и быстрому гнойному расплавлению.

" Гангренозный абсцесс легкого - это менее обширное и более склонное к отграничению, чем при гангрене, омертвение легочной ткани с пристеночными или свободнолежащими секвестрами легочной ткани и тенденций к постепенному очищению.

Между этими тремя формами инфекционной деструкции легких не всегда легко провести четкую грань.

Этиология

" Анаэробные микроорганизмы неклостридиального типа: Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Bacteroides melaninogenicus и некоторые другие.

" Аэробы: Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogens, Eschrichia coli, Klebsiella pneumoniae, Рseudomonas aeruginosa, Рseudomonas pseudomallei, Hаemophilus influenzae и др.

" Простейшие: Paragonimus westermani, Entamoeba histolitica, микобактерии.

Факторы риска

Для развития инфекционной деструкции легких необходимы факторы, снижающие защитные силы организма и создающие условия для попадания микробной флоры в дыхательные пути. К ним относятся:

" алкоголизм;

" хронические заболевания легких;

" нарушения сознания (черепно-мозговая травма, наркоз, передозировка наркотиков, нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия);

" дисфагия нейрогенного или иного происхождения;

" желудочно-пищеводный рефлюкс;

" иммунодефицитные состояния;

" сахарный диабет;

" эпидемический грипп.

Патогенез

" Пути проникновения инфекции в легочную ткань:

- трансбронхиальный - чаще при аспирации инфицированной слизи и слюны из носоглотки, а также желудочного содержимого; аспирация слюны вызывает обтурацию мелких разветвлений бронхов с нарушением их дренажной функции и развитием ателектаза, что способствует возникновению инфекционно-некротического процесса; аспирация кислого желудочного содержимого вызывает еще и химическое повреждение легочной паренхимы (синдром Мендельсона);

- гематогенный - попадание возбудителей из первичного инфекционного очага в результате бактериемии с оседанием их в легочных капиллярах, либо (при наличии в области первичного очага тромбофлебита) в виде инфицированных тромбоэмболов легочной артерии с развитием первичного инфицированного инфаркта легкого;

- лимфогенный путь инфицирования встречается реже и наблюдается при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта, распаде раковой опухоли в легком;

- контактный путь распространения инфекции - непосредственное проникновение возбудителя при открытом повреждении легкого.

" Патологический процесс при инфекционной деструкции легких начинается с воспалительной инфильтрации легочной ткани, продолжительность которой может быть от двух - трех суток до нескольких недель. На этом этапе развития инфекционную деструкцию легких трудно отличить от пневмонии.

" Затем в центре воспалительного инфильтрата развивается некроз и гнойное расплавление, с образованием отграниченной полости (острый абсцесс), заполненный гноем. В какой-то момент наступает прорыв гноя из полости через бронх, который называется дренирующим. При плохом дренировании полости расплавление легочной ткани увеличивается, и могут возникнуть осложнения: пиопневмоторакс, легочное кровотечение, сепсис.

" При большом объеме некроза и деструкции, малой склонности омертвевшей ткани к расплавлению и отторжению формируется гангрена легкого.

Классификация

Классификация инфекционных деструкций легких

По патогенезу:

" бронхогенные;

" гематогенные;

" травматические;

" лимфогенные.

По виду патологического процесса:

" абсцесс легкого;

" гангрена легкого;

" гангренозный абсцесс.

Классификация абсцесса легкого

По расположению:

" периферические;

" центральные.

По распространенности:

" с поражением сегмента легкого;

" с поражением доли легкого;

" с поражением более одной доли легкого.

По локализации:

" односторонние;

" двусторонние.

По количеству:

" единичные;

" множественные.

По течению:

" острый абсцесс;

" хронический абсцесс (более 2-3 месяцев).

По наличию осложнений:

" неосложненный;

" осложненный (пиопневмоторакс, эмпиема, лёгочное кровотечение, сепсис).

Клинические проявления

Инфекционные деструкции легких чаще всего встречаются у мужчин среднего возраста. В анамнезе выявляются ситуации, создающие возможность аспирации, эпидемический грипп, сахарный диабет; заболевания, вызывающие иммунодефицитное состояние; хронические заболевания легких.

В клинической картине острого абсцесса легкого обычно различают два периода:

" период формирования абсцесса до прорыва гноя через бронхиальное дерево;

" период прорыва гнойника в бронх.

Первый период имеет острое начало со следующими синдромами:

" выраженный синдром интоксикации с высокой лихорадкой, ознобами, проливными потами;

" синдром сухого плеврита;

" синдром инфильтративного уплотнения легкого (характерно поражение задних сегментов легкого (СII, СVI, СX)).

Продолжается этот период до 2-3 недель (в среднем 7-10 дней).

Второй период, после прорыва гнойника через бронхиальное дерево, характеризуется:

" уменьшением синдрома интоксикации;

" появлением синдрома полости с отделением либо сразу большого количества мокроты "полным ртом", либо отделением малыми порциями с постепенным нарастанием ее количества. Мокрота может иметь неприятный гнилостный запах (при анаэробной инфекции).

При хорошем естественном дренировании гнойника самочувствие улучшается, уменьшается отделение мокроты, уменьшается полость с полным исчезновением ее в течение 6-8 недель.

При плохом естественном дренировании полости состояние больного ухудшается, продолжается лихорадка с изнурительными ознобами и потами, количество гнойной мокроты остается обильным; больной истощается, кожа становиться землисто-желтого цвета, в течение нескольких недель пальцы приобретают характерную форму "барабанных палочек", а ногти - "часовых стекол", нарастает одышка. Синдром инфильтративного уплотнения нарастает, появляется пиопневмоторакс, кровохарканье, легочное кровотечение, что может привести к неблагоприятному исходу.

Если острый процесс не удается купировать, такой абсцесс нередко переходит в хроническую форму с повторными обострениями.

Клинически гангренозный абсцесс и особенно гангрена отличается от гнойного абсцесса более тяжелым течением и менее благоприятным исходом.

Характерны следующие симптомы и синдромы:

" быстрое нарастание синдрома интоксикации с гектической лихорадкой;

" синдром инфильтративного уплотнения легкого;

" симптом Крюкова-Зауэрбруха (над зоной поражения перкуссия болезненна);

" симптом Кисслинга (надавливание стетоскопам на межреберные промежутки в зоне поражения стимулирует кашлевой рефлекс, что свидетельствует о раннем вовлечении плевры);

" синдром сухого плеврита.

После прорыва распадающихся участков легкого в бронхиальное дерево появляется обильная (до 1литра и более в сутки) мокрота грязно-серого цвета и обычно зловонного запаха, которая при отстаивании делится на три типичных слоя:

1. Верхний - жидкий, пенистый, белесоватого цвета.

2. Средний - серозный.

3. Нижний, состоящий из гнойного детрита и обрывков распадающейся легочной ткани.

Осложнения

Инфекционные деструкции легких часто осложняются эмпиемой. Причем появление плеврального экссудата с уровнем жидкости и газом над ней не всегда свидетельствует о сообщении полости эмпиемы с бронхиальным деревом, а является чаще всего результатом жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов.

В случае возникновения пиопневмоторакса состояние больного резко ухудшается:

" нарастает одышка, цианоз;

" появляется и быстро прогрессирует подкожная эмфизема в мягких тканях грудной стенки, на шее, лице;

" появляется эмфизема средостения;

" объективно выявляется коллапс легкого; смещение средостения в противоположную сторону.

Кровотечение является нередким осложнением инфекционных деструкций легких:

" обычно кровотечению предшествует кровохаркание;

" больной ощущает чувство полноты и переполнения со стороны поражения;

" отделение "полным ртом" алой пенистой крови;

" появление анемического синдрома;

" появление острой дыхательной недостаточности вследствие попадания крови в бронхи непораженных отделов легких.

Программа диагностического обследования:

" Клинический анализ крови:

- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

- железоперераспределительная анемия (гипохромная, нормоцитарная или микроцитарная);

- увеличение СОЭ.

" Биохимическое исследование крови:

- гипопротеинемия, гипоальбуминемия;

- положительные "острофазовые" белки (повышение уровня фибриногена, положительный СРБ).

" Общий анализ мочи:

- умеренная протеинурия;

- цилиндрурия;

- лейкоцитурия.

" Общий анализ мокроты:

- расслоение мокроты при стоянии на три слоя;

- при микроскопии преобладают нейтрофилы, могут быть эритроциты, эластические волокна.

" Бактериологическое исследование мокроты:

Поскольку весьма значительная часть деструктивных процессов вызывается неклостридиальными анаэробами, для культивирования последних должна использоваться специальная техника забора и посева мокроты:

- кратчайшая по срокам доставка материала в лабораторию;

- использование сосудов, заполненных инертным газом;

- посев в анаэробных условиях;

- посев на специальные среды.

" Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях - обязательный компонент диагностики:

- массивная инфильтрация легочной ткани в SII, SVI, SX, чаще правого легкого в первый период инфекционной деструкции легких;

- во втором периоде на уровне инфильтрации выявляется округлое просветление с горизонтальным уровнем жидкости при абсцессе. При анаэробной инфекции просветление и горизонтальный уровень образуется за счет газообразования, связанного с бактериальным метаболизмом. При гангрене определяются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. При гангренозном абсцессе формируется неправильной формы полость, содержащая бесформенные секвестры.

" Компьютерная томография проводится в целях определения точной локализации полости, а при гангренозном абсцессе дает более достоверную информацию о секвестрах.

" Бронхоскопия чаще всего носит лечебный характер, хотя позволяет также получить материал для определения микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам.

" Исследование респираторной функции легких является обязательным лишь в следующих ситуациях:

- при подготовке больного к операции и другим инвазивным вмешательствам;

- необходимость проведения медико-социальной экспертизы после выздоровления.

Противопоказания: кровохарканье.

Дифференциальная диагностика

Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика с инфильтративным туберкулезом в фазе распада:

" при инфекционных деструкциях легких выявляются ситуации, связанные с возможностью аспирации, а для туберкулеза характерно наличие контакта с бацилловыделителями;

" инфекционные деструкции легких чаще начинаются остро, с высокой интоксикации, быстро прогрессируют, тогда, как туберкулез протекает более торпидно с менее выраженной температурной реакцией и в то же время с большей потливостью, особенно по ночам;

" инфекционные деструкции легких сопровождаются отделением большого количества ихорозной, часто с резким зловонным запахом мокроты, а при туберкулезе суточное количество мокроты редко превышает 50-100 мл, никогда не бывает ихорозной и не имеет запаха;

" рентгенологическая картина при туберкулезе имеет следующие особенности:

- отличается стабильностью;

- формирующиеся полости не содержат жидкости или содержат ее незначительное количество;

- важным признаком является наличие вокруг распадающегося инфильтрата очагов отсева (небольших круглых или неправильной формы теней, возникающих вследствие диссеминации процесса);

" при бронхоскопическом исследовании можно получить важные признаки, характерные для туберкулеза:

- обнаружение на слизистой оболочке бронхов в зоне поражения характерных туберкулезных бугорков;

- гистологическое подтверждение туберкулеза при исследовании биоптата;

" главный аргумент в подтверждение туберкулеза - это обнаружение микобактерий в мокроте, бронхиальных смывах и пунктате полостей распада.

Нередко приходится дифференцировать инфекционные деструкции легких с полостной формой периферического рака:

" рак чаще встречается у больных старше 50 лет, тогда как абсцесс - у лиц более молодого возраста;

" при раке отсутствуют ситуации, связанные с возможностью аспирации, а при абсцессах - это часто закономерное явление;

" острый период при раке, как правило, не выражен, заболевание начинается незаметно, тогда как для абсцесса характерно острое начало;

" зачастую рак протекает без субъективных расстройств, с нормальной или субфебрильной температурой, а при абсцессе - значительно страдает общее самочувствие, высокая лихорадка;

" мокрота при раке выделяется в скудном количестве и без запаха, что редко бывает при абсцессе;

" рентгенологическая картина при раке существенно отличается от абсцесса легкого следующими признаками:

- внешний контур стенки полости достаточно четкий, имеет слабобугристую форму;

- воспалительная инфильтрация в окружности полости отсутствует;

- внутренний контур стенки неровный;

- полость либо не содержит жидкость, либо ее количество минимально;

" диагноз рака подтверждают цитологическим исследованием мокроты, бронхиального смыва или биопсийного материала, позволяющим обнаружить атипичные, опухолевые клетки.

Лечение

Консервативное лечение инфекционных деструкций легких включает три обязательных компонента:

" Меры, направленные на укрепление сил больного и восстановление нарушенного гомеостаза:

- высококалорийное питание, восполняющее потери белка и достаточно богатое витаминами;

- при гипопротеинемии - внутривенное введение альбумина, смесей аминокислот;

- при признаках ДВС-синдрома: гепарин 10 000 ЕД в сутки, замороженная плазма 800-1000 мл в сутки, контрикал 100 000 ЕД в сутки;

- при анемии - переливание эритроцитарной массы;

- при дыхательной недостаточности - кислородотерапия.

" Меры, направленные на оптимальный дренаж гнойного очага:

- медикаментозные средства (отхаркивающие, бронхолитики, муколитические препараты) как внутрь, так и в виде ингаляций. Исключительно медикаментозными средствами удается ограничиться лишь при благоприятно протекающих абсцессах;

- у больных с неадекватным естественным дренажом и при гангренозных процессах показаны лечебные бронхоскопии с активной аспирацией гноя из бронха и промыванием полости растворами антисептиков, муко- и фибринолитиков;

- при крупных, периферически расположенных гнойниках их целесообразно санировать с помощью повторных пункций.

" Меры, направленные непосредственно на подавление патогенной микрофлоры. Антибактериальное лечение состоит из антибиотикотерапии и использования биологических препаратов, направленных на повышение специфического иммунитета.

- Антибиотикотерапия. Поскольку подбор антибиотиков по чувствительности к ним микробных возбудителей не всегда возможен, то следует руководствоваться тем обстоятельством, что почти все анаэробные возбудители чувствительны к клиндамицину, метронидазолу, пенициллину.

При микробиологической идентификации возбудителя необходима коррекция этиотропной терапии в соответствии с выявленным микроорганизмом (табл. 1).

Острый инфекционный эндокардит - это воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, характеризующееся быстрым разрушением створок клапана и развитием острой сердечной недостаточности. Острый инфекционный эндокардит (ОИЭ) может развиваться первично, как основная болезнь или как "вторая" болезнь, как осложнение сепсиса.

Современная классификация инфекционного эндокардита

" острый инфекционный эндокардит

" подострый инфекционный эндокардит

" первичный инфекционный эндокардит

" вторичный инфекционный эндокардит

Осложнения инфекционного эндокардита:

" синдром недостаточности кровообращения;

" формирование порока сердца;

" перикардит;

" аритмический синдром;

" тромбоэмболия;

" гломерулонефрит;

" миокардит;

" септический гепатит.

Примеры формулировки диагноза:

Острый инфекционный эндокардит, первичный, стафилококковый. ТЭЛА. Н II А.

Острый инфекционный эндокардит, первичный, грибковый.

Этиология

Острый инфекционный эндокардит различается по этиологическим причинам. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки. В основе этого феномена лежат генетически детерминированные особенности стафилококков связываться с фибрином, который выстилает область повреждения эндокарда. На втором месте стоит стрептококк, затем энтерококк. Возбудителями могут явиться грамотрицательная флора (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей), бактериальные коалиции, вирусы, грибы. Существенно реже причиной инфекционного эндокардита становятся микроорганизмы, которые являются возбудителями других инфекционных заболеваний: легионеллы, хламидии, бруцеллы. В последние годы около 10% случаев инфекционного эндокардита связывают с бактериями из группы НАСЕК.

Группы риска развития инфекционного эндокардита:

Группа высокого риска

- искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты)

- ИЭ в анамнезе

- сложные "синие" врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.) - оперированные системные легочные шунты

Группа умеренного риска

- неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан

- приобретенные пороки сердца

- гипертрофическая кардиомиопатия - пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок

Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции)

- изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки

- оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток

- аортокоронарное шунтирование в анамнезе

- пролапс митрального клапана без митральной регургитации

- функциональные или "невинные" сердечные шумы

- болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции

- ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца

- водители ритма и имплантированные дефибрилляторы

Факторы риска развития первичного инфекционного эндокардита (инфекционный процесс развивается на неизменённых клапанах):

" болезни лор-органов (гнойные отиты, синуситы, гаймориты);

" болезни урогенитальной сферы (циститы, уретриты, сальпингоофориты);

" операции в полости рта (периодонтит, тонзилэктомия, экстракция кариозных зубов);

" после инструментальных исследований (цистоскопия, катетеризация);

" наркомания;

" после гинекологических вмешательств;

" при длительной катетеризации вен.

Факторы риска развития вторичного эндокардита (инфекционный процесс развивается на изменённых клапанах):

" ревматизм;

" атеросклеротическое поражение клапанов;

" пролапс митрального клапана;

" системные заболевания соединительной ткани;

" сифилис;

" врождённые пороки сердца;

" постинфактные аневризмы;

" гемодиализные шунты.

Патогенез

В патогенезе инфекционного эндокардита выделяют инфекционно-токсическую, иммунно-воспалительную и дистрофическую стадии.

Инфекционно-токсическая стадия включает в себя бактериемию и фиксацию на клапанном аппарате возбудителей. Преходящая бактериемия, обычно не приводит к оседанию микроорганизмов на клапанных структурах, так как в норме органы достаточно защищены. Сроки пребывания в сосудистом русле минимальны и микроорганизмы током крови вымываются в капиллярное русло, которое является надёжным фильтром. Если микроб и вызывает воспалительный процесс, то ограниченный.

Причиной фиксации микроорганизмов в сосудистом русле могут быть катетер или иное инородное тело, длительно пребывающее в просвете сосуда, искусственный клапан или клапан, изменённый атеросклеротическим процессом, любой пристеночный тромб. Также большое влияние оказывает нарушение гемодинамики, особенно у больных с врождёнными и приобретёнными пороками сердца. Гемодинамические факторы, приводящие к развитию инфекционного эндокардита: регургитация крови, повышение градиента внутриполостного давления, сужение межполостных сообщений. При бактериемии происходит фиксация бактерий с формированием инфицированных вегетаций с формированием инфицированных вегетаций.

Инфекционно-воспалительная стадия - генерализация процесса, образование циркулирующих иммунных комплексов. Большое разнообразие клинических проявлений при инфекционном эндокардите обусловлено последствиями аутосенсибилизации на фоне бактериемии и изменённого иммунитета. Фиксированные на клапанах сердца микроорганизмы вызывают выработку антител, образование циркулирующих иммунных комплексов. Развиваются процессы гиперергического повреждения - вторичная иммунокомплексная болезнь с васкулитами и висцеритами. В зависимости от преимущественной локализации повреждения в клинике доминирует симптоматика гепатита, миокардита, геморрагического васкулита или гломерулонефрита. Внесердечными проявлениями как первичного, так и вторичного ИЭ могут быть: гломерулонефрит, периферические васкулиты, артриты и артралгии, тромбоэмболические осложнения. Сердечные проявления: миокардит, перикардит.

Дистрофическая стадия - изменения во внутренних органах и развитие их функциональной недостаточности: ОПН, гепатоцеллюларной недостаточности, появление и прогрессирование сердечной недостаточности.

В основе патогенеза подострого ИЭ лежит первичное поражение эндотелия клапана. Оно может быть связано с предшествующим ревматическим поражением, травмой эндокарда вследствие турбулентного тока крови при пролапсе клапана или пороках развития сердца. Образование тромбоцитарного тромба на месте поражения эндокарда, прилипание патогенной флоры и ее последующее размножение приводит к развитию ИЭ. Как правило, подострый ИЭ вызывает флора с низкой вирулентностью, что создает условия для длительной персистенции возбудителя в области поражения до появления клинических симптомов. В отличие от этого острый ИЭ обычно вызывает высоковирулентная флора, например Staphylococcus aureus, и примерно в половине случаев не имеется каких-либо предшествующих поражений клапанов или эндокарда. В последние годы отмечается рост количества случаев острого ИЭ, являющегося одним из проявлений сепсиса. Некоторые авторы указывают на общую тенденцию к возрастанию частоты ИЭ вследствие увеличения числа пациентов, подвергающихся пересадке протезов и сосудистых шунтов, терапии кортикостероидными гормонами, цитостатическими и другими препаратами, потенциально способными вызывать нарушения функции иммунной системы или местных тканевых реакций.

Клинические проявления

Жалобы:

" потливость

" утомляемость

" повышение температуры

" боли в суставах

" боли в сердце ноющего характера

Синдромы, характеризующие поражение сердца:

" синдром поражения миокарда (дилатация);

" синдром поражения эндокарда;

" синдром поражения перикарда;

" аритмический синдром.

Синдромы, характеризующие поражения органов и систем:

" синдром интоксикации;

" кардиальный синдром (острая сердечная недостаточность);

" церебральный синдром (кровоизлияния в головной мозг);

" суставной синдром;

" тромбоэмболический синдром (в малый круг кровообращения, мозговые артерии, почечные, селезёночные);

" кожный синдром (геморрагическая сыпь, узелки Ослера).

Осложнения инфекционного эндокардита:

" формирование порока сердца;

" аритмии и блокады сердца;

" острая левожелудочковая недостаточность;

" перикардит;

" миокардит;

" гломерулонефрит;

" перитонит;

" токсический гепатит;

" абсцессы;

" тромбоэмболии;

" ОПН;

" септический шок.

Клиническая картина острого инфекционного эндокардита:

Характеризуется острым началом, тяжёлым и зачастую скоротечным течением. Пациент, как правило, может указать не только число, но нередко и час внезапного развития первого потрясающего озноба с последующей профузной потливостью или возникновения высокой температуры. Постоянная лихорадка регистрируется у всех больных, причём у каждых 3 из 4-х больных она выше 39 С. ОИЭ протекает с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, выраженной интоксикацией, нередко с артериальной гипотонией. У части больных в течение суток температура может быть нормальной или субфебрильная, и только в определённые часы отмечаются её подъёмы "свечи Яновского". Выраженная интоксикация. Больных беспокоит слабость, миалгии, снижение аппетита, похудание.

У части больных начало заболевания сопровождается симптомами эмболических процессов, чаще в сосуды большого круга кровообращения: инсульты, в почечную артерию, подвздошно-бедренную артерию.

Кожные покровы при ОИЭ приобретают цвет "кофе с молоком", хотя в последнее время это не часто встречаемый признак. Кожный синдром характеризуется появлением геморрагических высыпаний в виде петехий; пятен Лукина-Либмана - на переходной складке конъюнктивы нижнего века, а также узелки Ослера при пальпации концевых фаланг пальцев, они безболезненны и быстро исчезают, но иногда могут нагнаиваться. Возможны так же крупные кровоизлияния, особенно характерные для стафилококкового эндокардита - пятна Дженуэйя.

Суставной синдром проявляется в виде артрита и полиартрита с преимущественным поражением коленных и голеностопных суставов. Поражение ассиметрично и как правило быстро проходит.

При первичном ОИЭ сердечные проявления не всегда выходят на первое место, и могут длительно отсутствовать. В тоже время, изменения сердца являются ведущими в диагностике эндокардита. Быстрое формирование порока сердца всегда подозрительно в отношении ОИЭ. Наиболее часто поражаются аортальный и митральный клапаны. В тоже время особенностью современного течения ОИЭ считается частое поражение трикуспидального клапана, что обусловлено наркоманией, применение катетеров, шунтирования сосудов. Поражения клапанов проявляются в виде их недостаточности в результате деструкции створок, сухожильных нитей. При обструкции отверстия клапанов вегетациями больших размеров возникают шумы, характерные для стеноза.

Для поражения аортального клапана характерен систолический шум по левому краю грудины, обусловленный сужением устья аорты вследствие вегетаций на полулунных клапанах. Поражение митрального клапана проявляется систолическим шумом на верхушке, с нарастанием его интенсивности ослабевает I тон. При поражении трикуспидального клапана выявляется систолический шум под мечевидным отростком, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Ривер-Корвальо). Необходимо наблюдение шумов в динамике, так как возможно появление новых аускультативных данных: изменение тембра, громкости шума, появление "крика чайки", обусловленного отрывом хорд при разросшихся вегетациях.

У 10% больных ОИЭ встречается миокардит с нарушениями ритма и проводимости, дилатацией полостей сердца. Возможно так же развития инфаркта миокарда вследствие тромбоза венечных артерий. В редких случаях развивается перикардит, более характерен фибринозный, но иногда может быть и гнойный, сопровождаемый шумом трения перикарда.

Для пациентов, прежде всего и вторичным подострым инфекционным эндокардитом, характерно нарастание сердечной недостаточности, трудно коррегируемой обычной медикаментозной терапией.

При обследовании необходимо обратить внимание на состояние селезёнки и печени. У 30% больных определяется увеличение печени, которое может быть обусловлено не только эмболией, но и септическим гепатитом.

Возможно поражение почек, обусловленное инфарктом и очаговым нефритом, с дальнейшим развитием ОПН.

В последнее десятилетие всё чаще встречаются поражения лёгких, которые чаще поражаются при "правосердечном эндокардите", эндокардит наркоманов, могут также наблюдаться повторные эмболии в малый круг кровообращения, септические пневмонии, инфаркты лёгких, ТЭЛА.

Особенности современного течения инфекционного эндокардита:

" увеличивается количество пациентов с трёхклапанной локализацией процесса;

" чаще встречается правосторонняя локализация с ТЭЛА;

" реже встречаются классические кожные проявления;

" не всегда протекает с высокой лихорадкой;

" возможен только миокардит, без клапанного поражения;

" средний возраст заболевших составляет 55 лет.

Программа диагностического обследования

Методы верификации возбудителей:

" бактериологическое исследование посевов крови на высоте лихорадки (серия посевов).

Обязательные параклинические исследования:

" общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; лимфопения; токсическая зернистость лейкоцитов; увеличение СОЭ; гипохромная анемия; умеренная тромбоцитопения);

" общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия);

" показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок;

" повышение трансаминаз (при поражении миокарда и печени);

" положительные тимоловая и формоловая пробы (диспротеинемия);

" биллирубин (гемолиз, гепатит).

Вспомогательные методы обследования:

" ЭКГ (уточнение характера нарушения ритма сердца);

" рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях;

" рентгенография суставов (при наличии суставного синдрома);

" ЭХО-КГ: для выявления вегетаций на клапанах, пороков сердца, перикардита;

" показатели иммунного статуса: циркулирующие иммунные комплексы, реакции бласттрансформации лейкоцитов с бактериальными антигенами;

" проба Битторфа-Тушиского - определение гистиоцитов в мазке крови из мочки уха. Увеличение гистиоцитов (клетки раздражённого эпителия) - более 10 в поле зрения, свидетельствует о наличии васкулита.

Лечение

Основой лечения ОИЭ является антибактериальная терапия. Принципы медикаментозной терапии: проводится неотложно, эмпирически, сразу после завершения заборов крови на стерильность; начало лечения с антибиотиков широкого спектра действия; учитывать входные "ворота" инфекции; максимальные дозировки препаратов.

Учитывая преобладание стафилококковой этиологии ОИЭ лечение целесообразно начинать с противостафилококковых препаратов: Оксациллин 2 г 6 р/сутки, в/в, Цефалоспорина I, III поколений - Цефотаксим 2 г 3-4 р/сутки в/в, Цефтриаксон 2 г 1 р/сутки, в/в.

В случае диагностики урогенного сепсиса и первичного очага, как причины ОИЭ, следует предполагать грамотрицательную флору или энтерококк в качестве возбудителя эндокардита. В этом случае следует отдавать предпочтение фторхинолонам III поколения (Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сутки, в/в) и IV поколения (Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сутки, в/в), Цефепиму 2 г 2 р/сутки, в/в. Большие трудности представляет лечение ИЭ, возбудителями которого являются грамотрицательная флора, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др. это всегда неблагополучный фон, хроническая тяжёлая патология (сахарный диабет, болезни крови), предшествующая терапия стероидами, цитостатиками. В подобных случаях назначают: цефалоспорины II и III поколений, карбеницилин (30 г/сутки), в сочетании с аминогликозидами.

Препаратом стартовой терапии эмпирической с неустановленным первичным очагом являются Имипенем 0,5 г 4 р/сутки, в/в или Цефепим 2 г 2 р/сутки, в/в.

Грибковые ИЭ, как правило, требуют комбинированной химиотерапии и хирургического вмешательства. Комбинированная терапия при инфекции, вызванной Candida spp. проводится флуцитозином (150 мг/кг в сутки внутрь) и амфотерицином В (0,5 мг/кг в сутки внутривенно). Лучшие результаты описаны при ранних хирургических вмешательствах и продленной послеоперационной терапии амфотерицином В.

При идентификации возбудителя осуществляется переход на узконаправленную этиотропную антибактериальную терапию с учётом максимальной чувствительности. Когда возбудитель установить не удаётся, продолжается эмпирическая терапия.

Важное место в комплексе лечебных мероприятий занимает иммунотерапия. В её основе лежит стремление нейтрализовать микробные токсины, циркулирующие в крови, путём введения готовых антитоксических веществ. Наиболее эффективны в этом отношении гипериммунная плазма в зависимости от возбудителя (антистафилококковая, антисинегнойная и др.), препараты иммуноглобулина человека для внутривенного введения.

Антибактериальная терапия проводится длительно в течение 4-6 недель, с парантеральным введением препаратов. Клинический смысл продолжительной антибактериальной терапии заключается в создании в крови высокой концентрации антимикробных препаратов для подавления флоры на поверхности вегетаций и в появлении условий для естественного лизиса фибрина и подавления флоры, расположенной в более глубоких слоях. При медленной положительной динамике, осложнениях, длительность терапии продлевается до 2-х и более месяцев. Лечение продолжается и после нормализации температуры до стойкого улучшения состояния, ликвидации проявлений васкулитов, повторных отрицательных анализов на гемокультуру.

При недостаточной антибактериальной терапии рецидив клинических проявлений с лихорадкой отмечается обычно в течение 1-2 недель после прекращения лечения. Такие клинические ситуации требуют повторного курса антибактериальной терапии.

В комплексной терапии ИЭ используют нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен, индометацин, диклофенак).

При выраженных иммунологических проявлениях (тяжёлое течение гломерулонефрита, миокардит) возможно применение глюкокортикостероидов (преднизолон 15-60 мг/сутки). Это позволяет уменьшить проявления сердечной, почечной недостаточности, нефротического синдрома.

В зависимости от изменений иммунного статуса к лечению подключают иммунокоррегирующие средства (декарис, Т-активин).

Соответственно проводится терапия осложнений: сердечной недостаточности, тромбоэмболий, назначаются гипотензивные средства, препараты железа.

Немедикаментозные методы лечения: аутотрансфузия ультрафиолетом облучённой крови (антисептический эффект, коррекция иммунологических нарушений), плазмаферез (особенно показан при выраженном интоксикационном синдроме, аутоиммунных процессах).

Хирургическое лечение:

Хирургическое вмешательство является эффективным методом восстановления внутрисердечной гемодинамики и санации полостей сердца, без чего больные бы погибли.

Показания:

" острая аортальная и митральная недостаточность;

" деструкция клапанного аппарата (разрывы хорд, отрыв створки, перфорации);

" прогрессирующая СН;

" неконтролируемая инфекция, в том числе диагностика абсцесса фиброзного кольца.

Хирургический метод лечения заключается в удалении поражённого клапана и имплантации искусственного механического или биологического протеза.

Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ

Показана Не показана

Стоматология

- экстракция зубов

- манипуляции на периодонте

- установка имплантатов

- вмешательства на корне зуба и др.

Дыхательные пути

- тонзиллэктомия и/или аденотомия

- операции с нарушением целостности слизистой оболочки - бронхоскопия жестким бронхоскопом

Желудочно - кишечный тракт*

- склеротерапия варикозно-расширенных пищеводных вен

- дилатация стриктуры пищевода

- эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза

- операции на желчных путях - операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника

Урогенитальный тракт

- операции на простате

- цистоскопия - дилатация уретры Дыхательные пути

- интубация трахеи

- бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией) **

Желудочно - кишечный тракт

- чреспищеводная эхокардиография ** - эндоскопия (в том числе с биопсией) **

Урогенитальный тракт

- чрезвагинальная гистерэктомия**

- влагалищное родоразрешение ** - кесарево сечение

При отсутствии инфекции

- катетеризация уретры

- расширение шейки матки и выскабливание

- медицинский аборт

- стерилизация

- установка или удаление внутриматочных противозачаточных средств

Прочие

- катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика

- имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза

в коронарные артерии

- разрез или биопсия кожи (с предварительной хирургической

обработкой) - обрезание

Примечание. * - профилактика рекомендуется у больных группы высокого риска и возможна у больных группы умеренного риска; ** - профилактика возможна у больных группы высокого риска.

Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различных медицинских манипуляциях

Область манипуляции Исходные условия Антибиотик и схема приема

Полость рта, пищевод, дыхательные пути Стандартная схема

Невозможность перорального приема Аллергия к пенициллинам Амоксициллин 3 г ( 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры

Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/в или в/м за 30 мин до процедуры Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) или цефалексин/цефадроксил 2 г (50 мг/кг) или азитромицин или кларитромицин 500 мг (15 мг/кг) - внутрь за 1 ч до процедуры

Желудочно-кишечный и урогенитальный тракты Группа высокого риска Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в + гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры; через 6 ч - ампициллин 1 г (25 мг/кг) в/м или в/в или амоксициллин 1 г (25 мг/кг) внутрь

Группа высокого риска с аллергией к пенициллинам Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч + гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м (не более 120 мг) - введение завершить за 30 мин до процедуры

Группа умеренного риска Амоксициллин 3 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры

Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч - введение завершить за 30 мин до процедуры

Примечание. В скобках указаны дозы для детей до 12 лет.

Дифференциальная диагностика

Как известно, дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита очень сложна. Помимо туберкулёза, опухолей, лимфопролиферативных заболеваний, ИЭ приходится дифференцировать с системными васкулитами, в частности системной красной волчанкой (СКВ).

1. Сближающими признаками СКВ и инфекционного эндокардита являются лихорадка, суставной синдром, гепатоспленомегалия, кардит (в частности, эндокардит Либмана-Сакса при СКВ), лабораторные данные (анемия, тромбоцитопения, выраженное увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия).

В дифференциальной диагностике важны следующие отличительные признаки СКВ: лейкопения, полисерозит, более выраженная лимфаденопатия, поражение слизистых (энантема, хейлит), трофические расстройства, фотосенсибилизация, своеобразная лёгочная патология, обнаружение LE клеток, антител к ДНК, иммунных сдвигов.

2. При острой ревматической лихорадке (ОРЛ) в отличие от первичного ИЭ:

" прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (что подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями);

" полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер,

" отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока, высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии.

Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ОРЛ и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца:

" наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (стоматологических, урогинекологических и др.), ознобы даже при субфебрильной температуре тела, быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации,

" развитие застойной недостаточности кровообращения,

" появление петехий на коже и слизистых,

" увеличение селезенки, высокие лабораторные параметры воспалительной активности, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии - все это заставляет заподозрить наличие вторичного ИЭ еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру.

Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием аортальной недостаточности, преимущественно обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны:

" преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин,

" сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще - в зоне локтевой лучевой и сонной артерий),

" различия АД на конечностях,

" данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии,

" в то же время описаны случаи развития вторичного ИЭ у больных неспецифическим аортоартериитом.

Выраженность и стойкость лихорадочного синдрома, особенно в дебюте первичного ИЭ, требует проведения дифференциальной диагностики с узелковым полиартериитом и лимфопролиферативными заболеваниями:

" не отмечается формирования пороков сердца,

" посев на гемокультуру отрицательный,

" в ряде случаев может потребоваться морфологическое подтверждение (соответственно, признаки васкулита в биоптате кожно-мышечного лоскута и наличие клеток Березовского-Штернберга в биоптате лимфоузла).

6.Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста:

" высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др.,

" у больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ,

" у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.

7. У пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации, как следствие хронической ишемической болезни сердца или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза,

8.Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Для пиелонефрита характерно:

" клиническая картина (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек.

" у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.).

0страя ревматическая лихорадка - это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся через 2-4 недели после перенесенной инфекции, вызванной ? - гемолитическим стрептококком группы А у генетически предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков 7-15 лет.

Повторная ревматическая атака - рецидив ревматизма под влиянием стрептококковой инфекции, переохлаждения, физического перенапряжения. Клинические проявления повторной ревматической атаки напоминают острую ревматическую атаку, но признаки поражения суставов, серозных оболочек выражены меньше.

Классификация ревматической лихорадки представлена в таблице.

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Острая ревматическая лихорадка

Повторная ревматическая лихорадка

Клинические проявления основные Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки

дополнительные Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты

При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений.

Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификациями Стражеско-Василенко (степень) и Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (функциональный класс).

Осложнения острой ревматической лихорадки:

" недостаточность кровообращения;

" формирование порока сердца;

" нарушение ритма сердца.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НК I (ФК I).

2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК 0 (ФК 0).

3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА ( ФК II).

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: провоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0).

5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК II Б (ФК III).

Этиология

Острая ревматическая лихорадка - это заболевание, вызываемое ? - гемолитическим стрептококком группы А. Развивается чаще всего у генетически предрасположенных индивидуумов, главным образом, детей и подростков 7-15 лет. Хотя встречаются случаи заболевания и в более старшем возрасте.

Повторная ревматическая лихорадка - заболевание, вызываемое ? - гемолитическим стрептококком группы А. Развивается на изменённых клапанах сердца.

Факторы риска развития ОРЛ:

" детский возраст;

" вирулентная носоглоточная инфекция;

" острые респираторные вирусные инфекции;

" недостаточно эффективное лечение носоглоточной инфекции;

" в начале формирования закрытых коллективов (детские сады, ясли, классы в школах; призывники);

" семейно-генетическая предрасположенность к ревматизму;

" гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены и длительная персистенция стрептококка;

" неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

" переохлаждение.

Факторы риска развития повторной ревматической лихорадки:

" вирулентная носоглоточная инфекция;

" острые респираторные вирусные инфекции;

" недостаточно эффективное лечение носоглоточной инфекции;

" гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены и длительная персистенция стрептококка;

" неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

" переохлаждение.

К развитию острой ревматической лихорадки может привести не только ? - гемолитический стрептококк группы А, но и предшествующая острая респираторная вирусная инфекция, которая создаёт условия для развития стрептококковой инфекции.

В настоящее время в связи с улучшением жилищно-бытовых условий изменилась и клиника острой ревматической лихорадки: реже высокая температура, полиартралгии, менее выражена в целом симптоматика. Больше больных с затяжным течением. Чаще больные обращаются в поликлинику именно с суставным синдромом. Поражения сердца ограничиваются миокардитом.

Патогенез острой ревматической лихорадки:

В основе токсико-иммунологическая концепция ревматизма

Клеточные компоненты стрептококка и их роль в повреждении органов:

" Гиалуроновая кислота - фактор вирулентности, содержится в капсуле стрептококка.

" М-протеин - основной фактор патогенности. Защищает стрептококк от фагоцитоза, что способствует его персистенции в организме.

" Липотейхоевая кислота обеспечивает адгезию стрептококка к эпителию слизистой оболочки, цитотоксический эффект для клеток миокарда и почек. Нарушает метаболические процессы в фибробластах, что приводит к синтезу дефектного коллагена.

Внеклеточные продукты стрептококка:

" Эритрогенный токсин обладает пирогенными и цитотоксическими свойствами. Вызывает скарлатинозную сыпь.

" Стептолизин - S (СЛ - S) кардиотоксичен, вызывает дестабилизацию лизосомальным мембран фагоцитов с выделением ферментов в цитоплазму клеток, с последующей деструкцией окружающих тканей. Так повреждается синовиальная оболочка.

" Стрептолизин - О (СЛ - О) индуцирует выработку антитоксических антител. Он вызывает быструю и необратимую потерю сократительной способности миокарда. Под влиянием СЛ-О уменьшаются защитные свойства макрофагов, что благоприятствует проникновению возбудителя в организм.

" Стрептогиалуронидаза - вызывает деструкцию основного вещества соединительной ткани.

" Стрептокиназа активирует кининовую систему, участвуя в воспалении.

Таким образом, стрептококки своими многочисленными компонентами оказывают цитотоксическое действие, обладают антифагоцитарными свойствами, что приводит к их длительной персистенции в организме.

Так же большое значение имеет сенсибилизация организма и последующее развитие иммунологического повреждения соединительной ткани, главным образом сердца и сосудов. Причём центральное место отводится аутоиммунным реакциям. Индукторами аутоиммунного ответа являются перекрёстно реагирующие антигены возбудителя. Перекрёстные реакции между антигенами клеточных мембран стрептококка и компонентами мышечных клеток миокарда, так же сосудистых стенок могут лежать в основе развития ревматического миокардита и васкулита. С антителами против полисахарида стрептококка, перекрёстно реагирующими с гликопротеином соединительной ткани клапанов сердца, связан патогенез поражения клапанов сердца.

У больных с хореей в крови обнаруживаются антитела, которые реагируют с цитоплазмой нейронов хвостатого и субталамических ядер головного мозга.

Клинические проявления ОРЛ:

Жалобы:

" потливость

" утомляемость

" повышение температуры

" боли в суставах

" боли в области сердца

Синдромы, характеризующие поражение сердца:

" синдром поражения миокарда;

" синдром поражения эндокарда;

" синдром поражения перикарда.

Синдромы, характеризующие поражения органов и систем:

" синдром интоксикации;

" церебральный синдром (эмоциональная неустойчивость, хорея, агрессия, гиперкинезы, нарушение координации, мышечная гипотония);

" суставной синдром;

" кожный синдром;

" синдром инфильтрации лёгочной ткани;

" мочевой синдром;

" абдоминальный синдром.

Клинические проявления повторной ревматической атаки:

Жалобы:

" потливость

" утомляемость

" повышение температуры

" боли в суставах

" боли в области сердца ноющего характера, более характерны, чем при первичном ревматизме

Синдромы, характеризующие поражение сердца:

" синдром поражения миокарда;

" синдром поражения эндокарда;

" синдром поражения перикарда;

" синдром хронической сердечной недостаточности.

Синдромы, характеризующие поражения органов и систем:

" синдром интоксикации;

" церебральный синдром (эмоциональная неустойчивость, хорея, нарушение координации, мышечная гипотония);

" суставной синдром;

" кожный синдром.

Клиника острой ревматической лихорадки:

В 1939 году А.А. Кисель описал пять основных диагностических критериев ОРЛ: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, круговую эритему, ревматические узелки, обратив при этом внимание на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т.Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к "большим" диагностическим критериям, выделив наряду с ними "малые" клинические и лабораторные параметры. Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и получила широкое распространение.

В таблице представлена схема диагностических критериев Киселя-Джонса с учетом последнего пересмотра АКА (1992 г.) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г.

Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ

(в модификации АРР, 2003)

Большие критерии Малые критерии Данные подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию

Кардит

Полиартрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Подкожные ревматические узелки

Клинические Артралгия

Лихорадка Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена.

Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В

Лабораторные Повышенные острофазовые реактанты:

СРБ, СОЭ

Инструментальные Удлинение интервала РR на ЭКГ

Признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ

Примечание: наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.

" первым "большим" диагностическим критерием и ведущим синдромом острой ревматической лихорадки является ревмокардит. Основным критерием ревмокардита считается вальвулит, проявляющийся органическим сердечным шумом, в сочетании с миокардитом и/или перикардитом. Ведущий симптом ревматического вальвулита - длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации, проводящийся в левую подмышечную область;

" ревматический полиартрит частота 60 до 100%. Характеристика: кратковременность, доброкачественность и летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов и полной регрессией воспалительных изменений в них в течение 2 - 3 нед. (под влиянием современной противовоспалительной терапии этот срок укорачивается до нескольких часов или дней). В небольшом числе случаев встречаются атипичные проявления суставного синдрома: моноартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты;

" ревматическое поражение нервной системы - малая хорея, хорея Сиденгама - встречается в 6 - 30% случаев, преимущественно у детей, реже - у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек. Клинические ее проявления - это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях и включающих хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей, статокоординационные нарушения, сосудистую дистонию и психопатологические явления.

" кольцевидная (анулярная) эритема (4 - 17% случаев) характеризуется бледно-розовыми кольцевидными варьирующими в размерах высыпаниями, локализующимися, главным образом, на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице !). Она носит транзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом или индурацией и бледнеет при надавливании;

" ревматические узелки (1 - 3 %) представляют собой округлые малоподвижные безболезненные быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также затылочной области hallea aponeurotica

Клинические варианты течения острой ревматической лихорадки:

Независимо от течения острой ревматической лихорадке предшествуют ангина или острые респираторные заболевания (84%), у 5 % выявляется отит, хронические тонзиллиты, синуситы. Острая атака наблюдается у 1/3 больных, у 2/3 ОРЛ развивается подостро (клиника через 10-25 дней после перенесенной инфекции, переохлаждения) или принимает затяжное течение. Для острого течения характерны симптомы полиартрита и очень редко при затяжном течении.

После перенесенной ОРЛ у больных остаётся "общий синдром": недомогание, слабость, артралгии.

В связи с улучшением жилищно-бытовых условий, изменилась клиника острой ревматической лихорадки: реже отмечаются высокая температура, полиартриты, менее выражен болевой синдром - кардиалгии. Больше больных имеют затяжное течение заболевания.

Клинические варианты течения повторной ревматической лихорадки:

Повторная ревматическая лихорадка у больных с ревматическим анамнезом рассматривается, как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена), предположительный диагноз повторной ОРЛ может быть поставлен на основании одного "большого" или только "малых" критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь, инфекционного эндокардита).

Начало заболевания в отличие от ОРЛ скрытое. Часто предшествует ангина, ОРВИ (40%), при этом светлого промежутка нет. Возможно развитие без явных признаков стрептококковой инфекции, что не исключает её скрытого присутствия. Наиболее характерно постепенное нарастание симптомов сердечной недостаточности.

Среди больных с повторной ревматической атакой наиболее часто имеет место скрытое начало заболевании, в связи с чем диагноз не ставится до образования клапанного порока. ХРБС латентного течения протекает более благоприятно. Слабо выражены явления кардита, позднее развивается недостаточность кровообращения.

Программа диагностического обследования больных с ОРЛ, ХРБС:

Методы верификации возбудителей:

" бактериологическое исследование посевов с миндалин, носовой полости (серия посевов);

" микроскопическое исследование соскобов с миндалин по Грамму;

" серологическое исследование: выявление антистрептококковых антител: антистрептолизина О (АСЛ-О); антисрептогиалуронидазы, антистрептокиназы.

Обязательные параклинические исследования:

" общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов; лимфоцитоз; увеличение СОЭ; гипохромная анемия);

" общий анализ мочи;

" показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ).

Вспомогательные методы обследования:

" ЭКГ (уточнение характера нарушения ритма сердца);

" рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях;

" рентгенография суставов (при наличии суставного синдрома);

" ЭХО-КГ: для выявления пороков сердца, перикардита.

Дифференциальная диагностика

Начало многих заболеваний сердца связано с тонзилогенной интоксикацией, в связи с чем, дифференциальную диагностику ОРЛ необходимо проводить с тонзилло-кардиальным синдромом. Основными отличиями тонзилло-кардиального синдрома от ОРЛ являются следующие:

" При тонзилло-кардиальном синдроме, так же как и при острой ревматической лихорадке заболевание связано с носоглоточной инфекцией.

" Для тонзилло-кардиального синдрома характерно обилие жалоб: общая слабость, длительные ноющие боли в области сердца, субфебрильная температура, сердцебиение, боли в суставах и горле.

" При тонзилло-кардиальном синдроме в отличие от острой ревматической лихорадки увеличения размеров сердца, артритов не бывает. Над верхушкой так же может выслушиваться систолический шум.

" Количество лейкоцитов при тонзилло-кардиальном синдроме обычно не увеличено, СОЭ не ускорена, редко наблюдаются небольшие недлительные отклонения от нормы, зависящие от обострения тонзиллита.

" Диагноз тонзилло-кардиального синдрома подтверждается эффектом от тонзилэктомии, который наступает по различным данным через 2-4 месяца после операции.

Для инфекционно-аллергического миокардита в отличие от ОРЛ характерно:

" Латентный период после инфекции короче.

" Характерны упорные кардиалгии, глухость сердечных тонов.

" При миокардите часто встречаются нарушения ритма (экстрасистолы). На ЭКГ: блокады, экстрасистолы, выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса, что при ОРЛ наблюдается реже.

" Пороки сердца никогда не формируются.

" При миокардитах имеется частая диссоциация между отчётливыми сердечными изменениями и невысокими или чаще нормальными лабораторными показателями воспаления (СОЭ, фибриноген).

" Отсутствие артритов при миокардите.

В лечебной практике встречаются функциональные шумы у здоровых лиц (особенно у детей и подростков), в связи с чем необходимо дифференцировать их от шумов, возникающих при ОРЛ.

Для функциональных шумов в отличие от шумов при ОРЛ характерно:

" Отсутствие связи с I тоном.

" Меньшая длительностью и более мягкий тембр.

" Шумы непостоянны и меняются по характеру в зависимости от положения тела и фазы дыхания.

" Бывают двух типов: дующий шум выброса, выслушиваемый лучше всего над легочной артерией, и низкочастотный музыкальный шум, слышимый по левому краю грудины. Первый из этих шумов часто проводится в область шеи и может напоминать шумы при стенозе устья аорты. Второй часто проводится к верхушке и нередко может быть ошибочно принят за таковой при недостаточности митрального клапана.

Для постстрептококкового реактивного артрита в отличие от ОРЛ характерно:

" Развивается после относительно короткого латентного периода.

" Персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес), чем артрит при типичной ОРЛ.

" Плохо поддаётся противовоспалительной терапии.

Профилактика ревматизма

К серьёзным достижениям XX века следует отнести разработку профилактики ОРЛ. Составной частью превентивных мероприятий при ревматизме является первичная и вторичная профилактика, направленная на предупреждение развития заболевания, возникновение рецидивов и прогрессирование патологического процесса.

Первичная профилактика направлена на предупреждение ревматизма и включает:

1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.).

2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.

3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей: из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирование заболевания у детей с ревматизмом в условиях диспансерного наблюдения.

Системное назначение антибиотиков показано при инфекциях, вызванных ?-гемолитическим стрептококком группы А (БСГА), инфицирование которым грозит развитием ревматизма. Признание этиологической роли БСГА в возникновении и развитии острой ревматической лихорадки и его влияния на дальнейшее прогрессирование ревматического процесса лежит в основе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с этим заболеванием, и определяет важность своевременной диагностики и назначения соответствующей антибиотикотерапии при БСГА инфекции.

Заболевания, связанные с БГСА-инфекцией: ангина, фарингит. Основные клинические признаки БГСА-инфекции: лихорадка, отсутствие кашля, регионарный лимфаденит, гнойный экссудат в области миндалин. Терапия включает применение антибактериальной терапии в течение 10 дней:

Лекарственные средства первого ряда - ?-лактамные антибиотики.

1. Бензатина бензилпенициллин в/м однократно: взрослым 2,4 млн ЕД, детям с массой тела < 25 кг - 600 000 ЕД, с массой тела > 25 кг - 1,2 млн ЕД. Бензатина бензилпенициллин в/м целесообразно назначать при сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приёма антибиотиков, наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышках БГСА - инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах и т.д.

2. Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 час до еды в течение 10 дней. Взрослым 0,5 г х 3 раза в сутки, детям с массой тела до 25 кг - по 0,125 г х 3 раза в сутки, детям с массой тела > 25 кг - по 0,25 г 3 раза в сутки. Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно детям раннего возраста;

3.Амоксициллин внутрь в течение 10 дней. Взрослым по 0,5 г х 3 раза в сутки, детям по 0,25 х 3 раза в сутки.

4.Цефалоспорины I поколения:

Цефадроксил - внутрь в течение 10 дней: взрослым по 0,5 г х 2 раза в сутки, детям 30 мг/кг/сут в 1 приём.

При непереносимости ?-лактамов:

" макролиды (эритромицин, мидекамицин, спирамицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин): 1) Азитромицин внутрь за 1 час до еды 5 дней: взрослым 0,5 г однократно 1 раз в 1-е сутки, затем по 0,25 в течение 4 дней; детям - 12 мг/кг/сут в 1 приём. 2) Кларитромицин внутрь в течение 10 дней: взрослым 0,25 г 2 раза в сутки; детям - 15 мг/кг/сут в 2 приёма. 3) Рокситромицин внутрь за 1 час до еды 10 дней: взрослым 0,15 г 2 раза в сутки; детям - 5 мг/кг/сут в 2 приёма. 4) Спирамицин - внутрь 10 дней: взрослым 3 млн МЕ 2 раза в сутки; детям - 1,5 млн МЕ в 2 приёма

" линкозамиды - клиндамицин (2,4-2,7 г в сутки), линкомицин, оказывающие по отношению к БГСА четкое бактерицидное действие.

Препараты резерва (при непереносимости ?-лактамов и макролидов):

1) Линкомицин внутрь за 1-2 часа до еды 10 дней: взрослым 0,5 г 3 раза в сутки; детям - 30 мг/кг/сут в 3 приёма;

2) Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) 10 дней: взрослым 0,15 г 4 раза в сутки; детям - 20 мг/кг/сут в 3 приёма

Альтернативой системной антибиотикотерапии может быть местное назначение антимикробных препаратов. В состав этих препаратов, обычно входят антисептические средства (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода, природные антисептики и др.), реже - антибиотики, сульфаниламиды, синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек. Однако следует помнить, что при полоскании лекарственный препарат редко проникает глубже, чем передняя поверхность мягкого неба и миндалин, особенно это касается лиц с высоким глоточным рефлексом. Назначение препаратов с местным антисептическим действием в виде леденцов, пастилок и таблеток для рассасывания, безусловно, дает эффект, но ограничено лишь легкими формами инфекции.

Ингаляционный антибиотик фюзафюнжин - препарат, сочетающий в себе антибактериальные свойства с противовоспалительными и выпускаемый в форме дозированного аэрозоля. Помимо антибактериального фюзафюнжин обладает собственным противовоспалительным действием: он усиливает фагоцитоз макрофагов и ингибирует образование медиаторов воспаления.

Антимикробная терапия хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита/фарингита

Лекарственные средства первого ряда:

1. Амоксициллин/клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней, взрослым 0,625 г 3 раза в сутки, детям 40 мг/кг/сут в 3 приёма.

2. Цефуроксим внутрь (сразу после еды) в течение 10 дней: взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки, детям 20 мг/кг/сут в 2 приёма.

Препараты резерва (при непереносимости ?-лактамов и макролидов):

1) Линкомицин внутрь за 1-2 часа до еды 10 дней: взрослым 0,5 г 3 раза в сутки; детям - 30 мг/кг/сут в 3 приёма;

2) Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) 10 дней: взрослым 0,15 г 4 раза в сутки; детям - 20 мг/кг/сут в 3 приёма

Вторична профилактика (предупреждение рецидива инфекции) состоит в длительном назначении антибиотиков пациентам, у которых уже была острая ревматическая атака. Одним из оптимальных методов такой профилактики является введение взрослым и подросткам бензатин-пенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед; детям с массой тела < 25 кг - 600 000 ЕД, масса тела > 25 кг - 1,2 млн ЕД.

Длительность вторичной профилактики составляет:

а) для лиц, перенесших острую форму ревматической лихорадки без кардита (артрит, хорея) - не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста;

б) для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки ил до 25-летнего возраста;

б) для больных, перенесших первичную или повторную атаку заболевания с формированием порока сердца (в т.ч. оперированным) - пожизненно.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Из отечественных лекарственных средств рекомендуется бициллин - 1, который назначают 1 раз в 7 дней. Бициллин - 5 не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики.

Беременным, перенесшим ревматизм или имеющим активный ревматический процесс назначается бензатин - бензилпенициллин с 8-10 недельного срока беременности на весь период до родов. В послеродовом периоде длительность профилактики зависит от активности ревматизма.

При присоединении острой респираторной инфекции с целью вторичной профилактики рекомендуется введение пенициллина до 2 млн/сутки, или эритромицина или цефалоспоринов в течение 10 дней. Пенициллин также назначается до и после любых оперативных вмешательств.

Если имеются изменённые клапаны обязательна профилактика инфекционного эндокардита. При стоматологических вмешательствах, операциях на органах полости рта, верхних дыхательных путях, манипуляциях на ЖКТ и мочеполовом трактах применяют амоксициллин 2,0 г за 1 час до процедуры, детям до 12 лет внутрь за 1 час до процедуры амоксициллин 50 мг/кг. При аллергических реакциях на пенициллины назначают клиндамицин внутрь за 1 час до процедуры 600 мг, или цефалексин 2 г, или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг. Детям до 12 лет: клиндамицин за 1 час до процедуры 20 мг/кг или цефалексин 50 мг/кг, или азитромицин 15 мг/кг, или кларитромицин 15 мг/кг.

Возможно парентеральное введение препаратов:

ампициллин 2 г в/в или в/м за 30 минут до вмешательства; детям до 12 лет в/в или в/м 50 мг/кг;

клиндамицин за 30 мин до процедуры в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г, детям до 12 лет - за 30 мин до процедуры - клиндамицин в/в 20 мг/кг или цефазолин в/м или в/в 25 мг/кг.

Антибиотикопрофилактика не является обязательной при выполнении следующих процедур: интубация, бронхоскопия, пломбирование зуба выше линии дёсен, стоматологическое протезирование, не осложнённые роды.

Лечение

Лечение ревматизма всегда комплексное.

При выраженном кардите показано стационарное лечение с соблюдением постельного режима в первые 2-3 недели болезни. Полноценное белковое питание 1 г/кг, углеводы, с ограничением поваренной соли, жидкости.

Этиотропная терапия ОРЛ осуществляется пенициллином, оказывающим бактерицидное действие на гемолитический стрептококк группы А.

Взрослым назначается бензилпенициллин 500 000 - 1 000 000 МЕ в сутки в/м в течение 14 дней, затем бензатин - бензилпенициллина в дозе 2,4 млн. ЕД в/м каждые 3 недели. При непереносимости пенициллинов возможно использование макролидов или линкозамидов (см. вторичная профилактика). Необходимое условие терапии - достаточная продолжительность.

Патогенетическая терапия. Противовоспалительная, может проводится как нестероидными противовоспалительными, так и кортикостероидами при высокой степени активности процесса. Препаратом выбора в лечении ОРЛ у взрослых считается Диклофенак (150 мг/сутки), до 3-5 мес при необходимости. Применяют индометацин по 100 мг/сутки 1 месяц, затем 75 мг/сутки 2 недели, продолжая по 50 мг/сутки до конца стационарного лечения, вольтарен 100 мг/сутки, ортофен 100 мг/сутки, снижая дозы, как при приёме индометацина. При остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды - преднизолон или метилпреднизолон (0,6-0,8 мг/кг/день) в течение 10-14 дней, реже дольше (до 1,5-2 мес). При положительной динамике начинают снижение суточной дозы глюкокортикостероидов на 2,5 мг в неделю, затем переходят на приём нестероидных противовоспалительных препаратов.

Продолжительность стационарного лечения составляет от 6 до 8 недель. После чего необходима длительная терапия в амбулаторных условиях. Продолжается терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (Диклофенак, Индометацин) по 0,25-0,5 г/сутки длительно.

Второй этап лечения ревматизма включает пребывание в ревматологических и кардиологических санаториях. Больных целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключают. Больных без порока сердца либо с недостаточностью митрального или аортального клапана при отсутствии декомпенсации целесообразно направлять в Кисловодск или на Южный берег Крыма, а больных с недостаточностью кровообращения I степени, в том числе с нерезкими митральными стенозами,- только в Кисловодск. Противопоказано курортное лечение при выраженных признаках активности процесса, тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца, недостаточности кровообращения II или III стадии

Показания к хирургическому лечению: выраженные клинические проявления порока сердца, ограничивающие физическую активность больного.

Пневмония - это острое инфекционное воспаление альвеол, подтвержденное рентгенологически.

Этиология пневмонии - инфекционный агент:

" бактерии (чаще - пневмококк);

" вирусы (гриппа, аденовирусная инфекция);

" грибы;

" простейшие;

" внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы).

Патогенез пневмонии.

" Пути проникновения микроорганизмов в альвеолы:

- трансбронхиальный - чаще всего:

а) аэрогенный - вдыхание инфицированного воздуха,

б) аспирационный - аспирация содержимого носоглотки;

- гематогенный - при сепсисе;

- распространение инфекции с соседних органов.

" Необходимое условие - ослабление местных механизмов защиты бронхолегочного аппарата и общего иммунитета:

- адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток

бронхиальных путей;

- колонизация микроорганизмов и их проникновение в

респираторные отделы;

- формирование воспалительного процесса под воздействием

биологически активных веществ;

- активация перекисного окисления липидов, снижение

антиоксидантной защиты биологических мембран;

- повреждающее действие токсинов микроорганизмов на

структуры легочной ткани, сосуды.

Классификация пневмоний по анамнестическому критерию особенностей инфицирования и иммунологической реактивности организма:

1) Внебольничные (коммунальные) пневмонии - возникают дома. Чаще возбудитель - пневмококк, реже - микоплазмы, хламидии, гемофильная палочка, стафилококк;

2) Госпитальные (нозокомиальные) - возникают через 2-е суток и более после поступления больного в стационар. Возбудитель чаще всего грам-отрицательная флора. Клиническая особенность - тяжелое течение, частые осложнения;

3) Пневмонии у лиц с иммунодефицитом - врожденные генетические дефекты или приобретенный (ВИЧ). Более частые возбудители: пневмоциста, микобактерии туберкулеза, грибы, герпес вирус. Тяжелое течение, плохой прогноз;

4) Аспирационные пневмонии - возникают при аспирации содержимого ротовой полости, носоглотки. Чаще возбудителем является анаэробная флора.

Факторы риска развития внебольничных пневмоний:

" детский и пожилой возраст;

" курение;

" вирусные инфекции верхних дыхательных путей;

" хронические заболевания лёгких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта;

" контакт с птицами, грызунами и другими животными;

" путешествия (поездка, самолёты, вокзалы, гостиницы);

" охлаждение.

Одним из наиболее агрессивных факторов является курение в связи со снижением защитных механизмов лёгких под влиянием табачного дыма. Охлаждение способствует повреждению слизистого барьера дыхательных путей.

В возникновении пневмоний, вызванных атипичными возбудителями (атипичные пневмонии) имеет значение контакт с птицами, грызунами, путешествия (местом обитания легионеллы может быть вода в системах кондиционирования воздуха помещений).

Факторы риска развития внутрибольничных пневмоний:

" пребывание в стационаре;

" пожилой возраст;

" курение;

" хронические заболевания лёгких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, хронический алкоголизм;

" недостаточный контроль инфекции в отделениях (передача инфекции через медицинский персонал, оборудование и т.д.);

" длительно предшествующий приём седативных препаратов, кортикостероидов, цитостатиков;

" хирургические вмешательства, особенно осложнённые;

" эндотрахеальная интубация;

" предшествующее лечение антибиотиками, антацитами, Н2-блокаторами;

" энтеральное питание через назогастральный зонд.

Факторы риска развития аспирационной пневмонии:

" коматозные состояния;

" наркомания;

" хронический алкоголизм;

" челюстно-лицевая травма;

" инфицирование ротовой полости (запущенный кариес, пародонтоз, гингивиты);

" заболевания пищевода (ахалазия, рубцовые стриктуры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы);

" наличие у больного назогастральной, эндотрахеальной трубки.

Факторы риска развития иммунодефицитной пневмонии:

" первичный иммунодефицит;

" вторичный иммунодефицит:

- злокачественные опухоли

- миелопролиферативные заболевания крови;

- длительный приём глюкокортикоидов, цитостатиков.

Клинические проявления пневмонии

Основные синдромы:

" синдром инфильтрации легочной ткани;

" синдром интоксикации.

Синдром инфильтрации лёгочной ткани

Инфильтрация - избыточное проникновение и накопление в альвеолах выпота, содержащего различные клеточные элементы, химические вещества (биологически активные вещества).

В зависимости от причины и характера выпота инфильтрация бывает:

- воспалительная (при пневмонии, туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, диффузных болезнях соединительной ткани);

- невоспалительная (при раке лёгкого, лейкозах, инфаркте лёгкого).

Клинические проявления:

" кашель;

" одышка;

" боль в грудной клетке - только при вовлечении в патологический процесс плевры;

" кровохарканье - при деструкции лёгочной ткани, туберкулёзе, стафилококковой пневмонии, раке лёгкого.

Общий осмотр:

" "тёплый цианоз", обусловленный дыхательной недостаточностью;

" вынужденное положение на больном боку при поражении плевры.

Общий осмотр грудной клетки:

" статический - асимметричность выбухания на стороне поражения у детей;

" динамический - отставание поражённой половины в акте дыхания, тахипноэ.

Пальпация грудной клетки:

" усиление голосового дрожания;

" в начальной и конечной стадиях инфильтрации - тимпанический звук;

" в стадии разгара инфильтрации - тупой или притуплённый звук.

Топографическая перкуссия: снижение подвижности нижнего лёгочного края на стороне поражения.

Аускультация лёгких:

В начальной стадии инфильтрата:

- ослабление везикулярного дыхания;

- появление незвучной крепитации (crepitatio indux).

В стадии разгара:

- везикулярное дыхание и крепитация исчезают, появляется бронхиальное дыхание.

В стадии разрешения (рассасывания) инфильтрата:

- ослабление везикулярного дыхания;

- звучная крепитация (crepitatio redux) + звучные влажные мелкопузырчатые хрипы;

- могут быть свистящие хрипы, шум трения плевры;

- бронхофония усилена.

Инструментальная диагностика:

" основной метод исследования - рентгенография лёгких в прямой и боковой проекции - наличие затенений;

" спирография - рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, обусловленный дыхательной недостаточностью или смешанный с бронхообструктивным синдромом.

Клиническая симптоматика синдрома интоксикации:

Жалобы:

" жалобы общего характера:

- лихорадка;

- общая слабость, недомогание;

- ознобы;

- потливость;

- миалгии;

" кардиальные жалобы - сердцебиение, обмороки, приступы удушья;

" церебральные жалобы - головные боли, нарушение сна, бред, галлюцинации, спутанность сознания;

" диспепсические жалобы - снижение аппетита, тошнота, рвота.

Особенность: пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидией, регионеллой, протекают с преобладанием общеинтоксикационного синдрома, бронхолегочные проявления скудные, поэтому эти пневмонии называют "атипичными".

Изменения, выявляемые при общем осмотре больных пневмонией:

" сознание - угнетенное до гипоксической комы при крайне тяжелой пневмонии, острой дыхательной недостаточности;

- бред, галлюцинации у детей, алкоголиков на фоне интоксикации;

" может быть вынужденное положение на больном боку;

" кожа холодная, цианоз с мраморным оттенком;

" герпетические высыпания на губах и крыльях носа;

" лихорадочное лицо, румянец на стороне поражения.

Исследование органов дыхания - проявления синдрома инфильтрации легочной ткани.

Исследование сердечно-сосудистой системы - тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, гипотония.

Лабораторная диагностика пневмонии:

" общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ - воспалительные изменения;

при вирусных пневмониях: лейкопения, относительный лимфоцитоз.

" биохимический анализ крови - повышение уровня фибриногена, положительный С-реактивный белок - острофазовые показатели; при тяжелом течении - лабораторные проявления почечной, печеночной недостаточности;

" иммунологическое исследование крови - при вирусных, атипичных пневмониях - обнаружение диагностического титра, специфических антител - Ig I;

" анализ мокроты: - общий (микроскопический): много лейкоцитов, макрофагов,

бактериальная флора - окрашивание по Граму, выявление

атипических клеток, ВК - диф.диагностика;

- бактериологический: верификация возбудителя, определение

его чувствительности к антибиотикам; значимое количество

105 - 107 микробных тел в 1 мл.

" Общий анализ мочи - может быть лихорадочная протеинурия, гематурия.

Инструментальная диагностика пневмонии:

" R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях - основной метод - очаговые и инфильтративные затемнения, усиление легочного рисунка;

" R-томография, компьютерная томография легких - при абсцедировании - для дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком легкого.

" Бронхоскопия - при подозрении на рак, инородное тело, лечебная - при абсцедировании.

" Эхокардиография - при подозрении на сепсис для исключения инфекционного эндокардита.

" ЭКГ - при тяжелом течении для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца.

" Спирография - при наличии других заболеваний системы органов дыхания.

Основные принципы лечения пневмонии:

" щадящий режим;

" полноценное питание;

" медикаментозная терапия:

- этиотропная: антибактериальная, противовирусная, грибковая,

антипротозойная;

- дезинтоксикационная - солевые растворы;

- патогенетическая - при тяжелых и осложненных пневмониях:

антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал),

глюкокортикоиды, кислородотерапия, антиоксидантная терапия,

иммунокоррегирующая терапия;

- симптоматическая терапия: бронхолитики, муколитики, анальгетики,

антипиретики;

" немедикаментозное лечение:

- физиотерапевтическое лечение - УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия,

КВЧ-терапия;

- ЛФК, дыхательная гимнастика.

Профилактика внебольничных пневмоний:

" Проведение общегосударственных мероприятий:

- охрана труда, совершенствование технологии и производственной санитарии;

- вовлечение населения в занятия физической культурой с проведением массовых спортивных мероприятий, формирование здорового образа жизни;

- социальные мероприятия, направленные на повышение материального благосостояния населения;

- применение пневмококковой вакцинации особенно в замкнутых коллективах и вакцинации против гриппа за 2-3 недели до вспышки респираторных инфекций;

- санация очагов инфекции в верхних дыхательных путях.

" Противоэпидемические мероприятия при хламидийной инфекции:

- обследование партии птиц или птицехозяйства на заражённость;

- при наличии более 10% заражённых птиц уничтожение всей партии птиц с проведением дезинфекции всего помещения и предметов, соприкасающихся с птицами;

- строгая карантинизация при завозе птиц.

" Меры личной профилактики:

- закаливание организма;

- исключение перегревания и охлаждения;

- своевременное и рациональное лечение ОРВИ;

- санация очагов инфекции;

- искоренение вредных привычек.

Профилактика внутрибольничных пневмоний

" Вакцинация против пневмококка и вируса.

" Изоляция больных с множественной резистентностью возбудителей дыхательных путей.

" Мытьё рук персонала или смена перчаток между контактами с разными больными.

" Тщательная обработка системы вентиляционных трубок.

" Смена контуров вентиляционных трубок должна проводиться не реже, чем через 48-72 часа.

" Использование ротожелудочного, а не назогастрального зонда для энтерального питания.

" При энтеральном питании необходимо придать больному полусидячее положение.

" Для энтерального питания необходимо использовать питательные трубки с малым диаметром для предотвращения аспирации.

" соблюдение санитарного режима больницы.

Этиология пороков сердца:

Этиология стеноза митрального клапана:

" ревматизм;

" врождённый порок;

" инфекционный эндокардит.

Этиология недостаточности митрального клапана:

" ревматизм;

" инфекционный эндокардит;

" травмы сердца;

" системные заболевания (СКВ, РА, склеродермия и т.д.);

" системный дефект соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло);

" патология хорд клапана (ОИМ, травма, инфекционный эндокардит)

" повреждение папиллярных мышц (ИБС, миокардиты, кардиомиопатии, саркоидоз, амилоидоз, сифилис);

" артериальная гипертония;

" аортальный порок сердца;

" атеросклероз.

Этиология стеноза аортального клапана:

" ревматизм;

" атеросклероз;

" ревматоидный артрит;

" гипертрофическая ассиметричная кардиомиопатия;

" врождённый порок;

" инфекционный эндокардит.

Этиология недостаточности аортального клапана:

" ревматизм;

" инфекционный эндокардит;

" сифилис;

" врождённый дефект аортального клапана;

" ревматоидный артрит;

" системные заболевания (СКВ, системная склеродермия; синдром Рейтера)

" травма грудной клетки;

" атеросклероз;

" синдром Марфана;

" миксоматозное поражение клапана аорты;

" неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).

Таким образом, наиболее частыми причинами пороков сердца являются ревматизм, атеросклероз и инфекционный эндокардит.

Гемодинамика при митральном стенозе

При стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (в норме площадь митрального отверстия - 4-6 см2) ("первый барьер") в полости левого предсердия повышается давление (с 5 мм до 25 мм и выше), удлиняется систола левого предсердия и развивается гипертрофия его миокарда. Прогрессирующее уменьшение площади отверстия и дальнейший рост давления в полости левого предсердия приводят к ретроградному повышению давления в системе сосудов малого круга кровообращения. У большинства больных давление в левом предсердии и лёгочных венах вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное спастическое сужение лёгочных артериол (рефлекс Китаева), формируя "второй барьер". В лёгочной артерии значительно повышается давление (максимально до 150-200 мм рт. ст. при норме до 30 мм рт. ст.) и развивается "артериальная лёгочная гипертония. В дальнейшем лёгочная гипертония стабилизируется. В результате повышения давления в лёгочной артерии развивается компенсаторная гипертрофия правого желудочка, а затем и правого предсердия. В дальнейшем рост давления в лёгочной артерии, а так же развитие "синдрома изнашивания" миокарда обуславливает развитие правожелудочковой недостаточности с появлением признаков относительной недостаточности трикуспидального клапана.

Клинические проявления

Жалобы:

" при компенсированном пороке может не быть

" одышка при физической нагрузке;

" сердцебиение при физической нагрузке;

" приступы сердечной астмы;

" сухой кашель;

" кровохарканье;

" охриплость голоса (симптом Ортнера);

" утомляемость;

" слабость;

" боль в грудной клетке.

Прямые (клапанные) симптомы митрального стеноза:

" I тон усилен (хлопающий)

" на верхушке выслушивается тон открытия митрального клапана (щелчок открытия)

" характерна трёхчленная мелодия - ритм перепела (хлопающий I тон, в сочетании со II тоном и тоном открытия митрального клапана

" диастолический шум, который может возникать в различные периоды диастолы (лучше выслушивается если после небольшой физической нагрузки больного положить на левый бок, попросив задержать дыхание на фазе выдоха). Выслушивается при увеличении сердца на верхушке, по передней и даже средней подмышечной линиям.

" "кошачье мурлыканье" - диастолическое дрожание, хорошо определяется после предварительной физической нагрузке при положении больного на левом боку при задержке дыхания на фазе выдоха

Непрямые (косвенные) симптомы митрального стеноза:

" facies mitralis;

" "сердечный горб" связан с гипертрофией и дилатацией правого желудочка, при возникновении стеноза в детском возрасте;

" отсутствие верхушечного толчка, так как левый желудочек оттеснён гипертрофированным правым желудочком;

" пульсация в III - IV межреберье слева от грудины (пульсация выходных трактов правого желудочка);

" пульсация в эпигастральной области, усиливающуюся на высоте вдоха (обусловлена гипертрофией правого желудочка);

" ассиметрия пульса на лучевых артериях.

Внесердечные проявления митрального стеноза:

" охриплость голоса (симптом Ортнера) вследствие сдавления возвратного гортанного нерва увеличенным левым предсердием;

" тромбоэмболии;

" диспепсический синдром(при развитии застойных явлений по большому кругу кровообращения);

" кардиальный синдром (острая сосудистая и сердечная недостаточность).

Осложнения:

1) вследствие застоя по малому кругу:

" кровохарканье;

" сердечная астма;

" аневризма лёгочной артерии;

2) вследствие развития дилатации некоторых отделов сердца:

" нарушение сердечного ритма (мерцание и трепетание);

" тромбоэмболии;

" медиастинальный синдром.

Гемодинамика при недостаточности митрального клапана

Не смыкание створок митрального клапана во время систолы левого желудочка приводит к появлению патологического тока крови из левого желудочка в левое предсердие, полость которого дилатируется, а мышца его гипертрофируется. В свою очередь увеличенное количество крови, поступающее в левый желудочек, так же обуславливает появление компенсаторной его дилатации. Развивающаяся при этом гипертрофия миокарда левого желудочка не бывает значительной, так как сопротивление току крови из желудочка в аорту не увеличено. Порок длительное время компенсируется работой мощной мышцы левого желудочка. В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка давление в левом предсердии и впадающих в него лёгочных венах повышается. Развивается "пассивная" (венозная) лёгочная гипертония. Так как значительного давления в лёгочной артерии не наступает, гиперфункция и гипертрофия правого желудочка не достигает значительной степени. В дальнейшем прогрессирует поражение правого желудочка, что приводит к развитию застойных явлений в большом круге кровообращения.

Клинические проявления

Жалобы:

" при компенсированном пороке может не быть;

" одышка при физической нагрузке;

" сердцебиение при физической нагрузке;

" приступы сердечной астмы;

" одышка в покое;

" сухой кашель;

" кровохарканье;

" отёки;

" боли в правом подреберье;

" боль в области сердца (без чёткой связи с физической нагрузкой).

Прямые (клапанные) симптомы митральной недостаточности:

" I тон ослаблен или полностью отсутствует;

" акцент II тона над лёгочной артерией умеренно выражен;

" систолический шум в области верхушки сердца (более чёткий при положении на левом боку с задержкой дыхания на фазе выдоха после предварительной физической нагрузки);

" если регургитация происходит по задней комиссуре систолический шум проводится в левую подмышечную область;

" если регургитация происходит по передней комиссуре систолический шум проводится вдоль левого края грудины;

" наличие III тона.

Непрямые (косвенные) симптомы митральной недостаточности:

" facies mitralis;

" "сердечный горб" обычно левосторонний (слева от грудины);

" усиленный и разлитой верхушечный толчок;

" в третьем-четвёртом межреберье слева от грудины, а также в эпигастрии (на высоте вдоха) пульсация, обусловленная работой гипертрофированного и дилатипрованного правого желудочка;

"

Внесердечные проявления митральной недостаточности:

" диспепсический синдром(при развитии застойных явлений по большому кругу кровообращения);

" кардиальный синдром (острая сосудистая и сердечная недостаточность).

Осложнения:

1) вследствие застоя по малому кругу:

" кровохарканье;

" сердечная астма;

2) вследствие развития дилатации некоторых отделов сердца:

" нарушение сердечного ритма (мерцание и трепетание предсердий);

" тромбоэмболии.

Гемодинамика при аортальном стенозе

При стеноза аорты создаётся препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг в том случае, если площадь аортального отверстия уменьшается более чем на 50%. Включается ряд механизмов: 1) удлинение систолы левого желудочка; 2) увеличение давления в полости левого желудочка, которое обеспечивает увеличение количества крови, протекающей через аортальное отверстие. Всё это обуславливает развитие выраженной гипертрофии левого желудочка, при этом существенного увеличения объёма его полости не наступает. В период компенсации порока дилатации левого желудочка не наступает.

При ослаблении сократительной функции левого желудочка наблюдается увеличение его полости (дилатация). Это приводит к росту конечного диастолического давления в левом желудочке и обуславливает затем подъём давления в левом предсердии.

Повышение давления в левом предсердии ведёт к пассивной лёгочной гипертонии, что вызывает гиперфункцию и гипертрофию правого желудочка. В дальнейшем возможно возникновение правожелудочковой недостаточности.

Клинические проявления

Жалобы:

" при компенсированном пороке может не быть;

" головокружение, обмороки;

" сжимающие боли в области сердца и за грудиной при нагрузке;

" одышка при нагрузке;

" одышка в покое;

" приступы сердечной астмы;

" отёки;

" утомляемость;

" слабость;

" боль в правом подреберье.

Прямые (клапанные) симптомы аортального стеноза:

" систолическое дрожание при пальпации в точке Боткина и во II межреберье справа от грудины (пальпировать в положении больного лёжа при задержке дыхания на фазе выдоха;

" систолическое дрожание также пальпируется в ярёмной, надключичной ямке, по ходу сонных артерий;

" I тон сохранён или же несколько ослаблен вследствие удлинения систолы;

" II чаще ослаблен и может не определяться;

" грубый систолический шум (эпицентр точка Боткина и II межреберье справа от грудины) проводится в яремную и надключичную ямки, сонные артерии, при этом гораздо лучше справа;

" систолическое дрожание определяется в тех же местах, где выслушивается сам шум.

Непрямые (косвенные) симптомы аортального стеноза:

" бледность кожных покровов;

" снижение пульсового давления;

" снижение систолического давления;

" пульс малый и медленный;

" брадикардия;

" расширение сосудистого пучка;

Внесердечные проявления аортального стеноза:

" головокружение;

" обмороки;

" диспепсический синдром (при развитии застойных явлений по большому кругу кровообращения).

Осложнения:

" левожелудочковая недостаточность;

" коронарная недостаточность;

" инфаркт миокарда;

" нарушения ритма сердца (мерцание предсердий);

" блокады левой ножки пучка Гиса.

Гемодинамика при недостаточности аортального клапана

Основные гемодинамические сдвиги при данном пороке объясняются значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы в результате неполного смыкания клапанов аорты. Объём возвращающейся крови зависит от площади незакрытой части аортального отверстия, градиента давления аорта - левый желудочек и длительности диастолического периода.

Базисными гемодинамическими нарушениями при аортальной недостаточности являются перегрузка объёмом левого желудочка. Обратный ток крови в левый желудочек вызывает компенсаторное его расширение, степень которого пропорциональна объёму возвращающейся в желудочек крови.

Левый желудочек гипертрофируется, однако степень его гипертрофии умеренна, так как входное сопротивление в сосудистую систему не повышено. Левое предсердие функционирует нормально, но с нарастанием декомпенсации левого желудочка возникает гемодинамическая перегрузка и левого предсердия, прогрессирует его дилатация. Развивающийся застой в системе сосудов малого круга кровообращения ("пассивная" лёгочная гипертензия) вызывает гиперфункцию и гипертрофию правого желудочка сердца. В дальнейшем возможно возникновение правожелудочковой недостаточности.

Клинические проявления

Жалобы:

" при компенсированном пороке может не быть;

" усиленная пульсация сосудов шеи;

" сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке;

" боли в сердце стенокардитического характера;

" головокружение, обмороки;

" одышка при нагрузке, а при декомпенсации порока и в покое;

" приступы сердечной астмы;

" отёки;

" утомляемость;

" слабость;

" боль в правом подреберье.

Прямые (клапанные) симптомы недостаточности аортального клапана:

" I тон приглушен вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов;

" II тон ослаблен или исчезает из-за сморщивания створок аортального клапана, степень ослабления пропорциональна выраженности клапанного дефекта;

" диастолический шум, обусловленный обратным током волны крови из аорты в левый желудочек (шум уменьшается в своей интенсивности к концу диастолы, мягкий, дующий), лучше выслушивается в III - IV межреберье у левого края грудины, т.е. по току крови из аорты в левый желудочек, на месте его возникновения;

" диастолический шум лучше выслушивается в горизонтальном положении на фазе выдоха; в начальных стадиях болезни лучше выслушивается в положении сидя с наклоном туловища вперёд в точке Боткина;

" шум Флинта: мезо- и (или) пресистолический шум, возникающий вследствие того, что обратный ток крови во время диастолы из аорты в желудочек оттесняет аортальную створку митрально клапана, что создаёт относительный стеноз митрального отверстия.

Непрямые (косвенные) симптомы недостаточности аортального клапана:

" симптом Мюссе (синхронное с пульсом сонных артерий сотрясение головы);

" пульсация зрачков;

" пульсация сонных артерий (пляска каротид);

" высокий, скорый пульс;

" капиллярный пульс - синхронное с пульсом изменение интенсивности окраски ногтевого ложа и пятна на коже лба, если вызвать гиперемию путём трения (всё это пульсация мельчайших артериол);

" дилатация левого желудочка;

" усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещённый вниз и влево;

" расширение границ сосудистого пучка (за счёт расширения восходящей части аорты);

" пульсация в ярёмной ямке, обусловленная дугой аорты;

" пульсация брюшной аорты.

" снижение диастолического АД;

" на периферических сосудах (бедренная артерия) выслушиваются: "двойной" тог Траубе и (или) "двойной" шум Дюрозье. Возникает при надавливании фонендоскопом на выслушиваемую артерию, создавая тем самым условия стеноза.

Осложнения:

" левожелудочковая недостаточность;

" коронарная недостаточность;

" инфекционный эндокардит;

" недостаточность кровообращения;

" нарушения ритма сердца (мерцание предсердий);

" блокады левой ножки пучка Гиса.

Программа диагностического обследования

" рентгенологический метод наиболее чувствителен при распознавании увеличения сердца, обусловленного дилатацией, но начальные степени увеличения сердца выявляются плохо;

" для более чёткого определения размеров сердца необходимо использовать метод контрастирования пищевода;

" послойная томография - позволяет обнаружить увеличение камер сердца;

" электрокардиография, особенно при начальной гипертрофии миокарда;

" эхокардиография - выявление увеличенных отделов сердца, крупных сосудов;

" допплер-эхокардиография - позволяет наряду с размерами сердца и сосудов визуализировать кровоток в камерах сердца и по сосудам;

" катетеризация сердца - позволяет увидеть и количественно оценить поток регургитации;

" ангиография коронарных артерий.

Лечение пороков сердца

Лечебные мероприятия при приобретённых пороках сердца касаются в первую очередь основного заболевания, вызвавшего порок.

При уменьшении активности процесса всегда следует обсуждать вопрос о хирургической коррекции. Хирургическая коррекция включает в себя: комиссуротомию (наиболее часто используется при стенозе митрального клапана), протезирование клапанов (митральный стеноз -при грубой деформации клапанов, сочетание стеноза и недостаточности митрального клапана; аортальные пороки, как недостаточность, так и стеноз).

Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются: выраженная сердечная недостаточность, высокая активность воспалительного процесса, тяжёлые сопутствующие заболевания, возраст не старше 60 лет, так как увеличивается риск летального исхода.

Больным с пороками сердца, которым хирургическое лечение не планируется, при отсутствии сердечной недостаточности (компенсированный порок), рекомендуется общий режим с некоторым ограничением физических нагрузок (избегать физических перегрузок, стрессов). Рекомендуется полноценное питание с достаточным содержанием белков, при задержке жидкости - ограничение поваренной соли.

При развитии сердечной недостаточности, необходимо решать вопрос об оперативном вмешательстве. Основное лечение будет направлено на лечение сердечной недостаточности, аритмий.

Рак желудка - злокачественное новообразование.

Рак желудка относится к тем онкологическим заболеваниям, которые, как правило, развиваются на фоне предшествующих изменений в слизистой желудка. Совещание экспертов ВОЗ в 1972 году признало, что с морфологической точки зрения предрак существует, однако следует различать предраковые изменения и предраковые состояния (условия) или фоновые процессы. Однако в настоящее время факторы риска развития рака желудка принято делить на предшествующие состояния, факторы внешней среды и генетические факторы (по C.Fuchs and R.Mayer 1995).

Предшествующие состояния:

" хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия;

" пернициозная анемия;

" частичная резекция желудка по поводу доброкачественного заболевания;

" инфицированность Helicobacter pylory (риск увеличивается в 3-6 раз по сравнению с неинфицированным контингентом);

" болезнь Менетрие;

" аденоматозные полипы желудка;

" болезнь Баррета пищевода (ассоциируется с раком кардиального отдела желудка и пищеводно-желудочного перехода; вероятность рака увеличивается на 0,8% ежегодно при наличии этой патологии).

Факторы внешней среды и генетические факторы:

" наличие рака желудка у кровных родственников;

" группа крови А(II);

" синдром наследственного полипоза толстой кишки;

" низкий социально-экономический статус;

" употребление копченой, соленой пищи или консервов низкого качества;

" курение сигарет (риска заболевания увеличивается в 1,5-3 раза).

Классификация рака желудка

С патологоанатомической точки зрения выделяют следующие гистологические типы рака желудка:

" аденокарцинома - злокачественные опухоли из железистой ткани, которые могут, в свою очередь по преобладанию типа структур подразделяться на:

- папиллярную аденокарциному

- тубулярную аденокарциному

- слизистую аденокарциному

- персневидноклеточную аденокарциному;

" железисто-плоскоклеточный рак - опухоль, в которой сочетаются элементы аденокарциномы и плоскоклеточного рака;

" плоскоклеточный рак - злокачественная эпителиальная опухоль, развившаяся из многослойного плоского эпителия;

" недифференцированный рак - злокачественная опухоль без признаков дифференцировки и не образующая железистых структур (крупноклеточный, мелкоклеточный);

" некласифируемый рак.

Макроморфология:

1. экзофитные опухоли - обычно растут в просвет желудка и отграничены от здоровых тканей:

- полиповидная опухоль имеет вид шляпки гриба, расположенной на широком основании, или полипа на длинной ножке, часто локализуется на малой кривизне;

- блюдцеобразный (чашеобразный) рак - опухоль на широком основании, с распадом в центре, в виде язвы с высокими валикообразными краями, состоящими из опухолевой ткани. Опухоль резко отграничена от здоровой ткани;

- бляшкообразный рак - редкая форма, белесоватые или сероватые утолщения слизистой оболочки до 1-2 см в диаметре, иногда с изъязвлениям.

2. эндофитные опухоли - разрастаясь, захватывают прилежащие участки стенки желудка, инфильтрируя и распространяясь по ним во все стороны:

- язвенно-инфильтративный рак - грубая язва с плотным бугристым дном;

- диффузно-фиброзный рак (скирр) инфильтрирует стенки желудка, делая складки ригидными, утолщенными, со множественными изъязвлениями;

- диффузно коллоидный рак - распространяется главным образом в подслизистом слое или между слоями мышечной оболочки в виде пластов слизистых масс;

3. смешанные формы.

Патогенетические типы рака желудка:

" кишечный (возникает, как правило, на фоне кишечной метаплазии, опухоль хорошо отграничена, гистологически представлена элементами, сходными с кишечным эпителием);

" диффузный (на поверхности опухоли можно обнаружить железистые структуры, однако основная особенность этого типа рака заключается в том, что клетки опухоли плохо сцеплены между собой и диффузно инфильтрируют стенку желудка. Опухоль не имеет визуальной четкой границы).

Универсальная классификация рака желудка была принята в 1965году Международным раковым союзом и ВОЗ. В основу международной классификации были положены оценки по трем основным тестам ТNM: Т (tumor) - первичная опухоль, N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы, М (metastasis) - метастазы. В современном состоянии эта классификация выглядит следующим образом:

Первичная опухоль:

" Тis - преинвазивный рак не прорастающий базальную мембрану

" Т1 - инвазия до субмукозного слоя

" Т2 - инвазия мышечного слоя

" Т3 - инвазия до серозной оболочки

" Т4 - прорастание в окружающие желудок структуры

Региональные лимфоузлы:

" N0 - отсутствие метастазов

" N1- метастазы в перигастральные лимфатические узлы не далее 3 см от края опухоли

" N2 - метастазы в регионарные лимфатические узлы далее 3 см от края опухоли вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревного ствола

Отдалённые метастазы М:

" М0 - метастазы отсутствуют

" М1 - метастазы в отдаленных органах или нерегионарных лимфатических узлах

На основании классификации ТNМ рак желудка подразделяется на четыре клинические стадии:

" Стадия 0: Tis N0 M0

" Стадия 1: T1 N0 М0 T2 N0 М0

" Стадия 2: T1 N2 М0; T2 N1 М0; Т3 N0 М0

" Стадия 3: Т2 N2 М0; Т3 N1-2 М0; Т4 N0-1 М0

" Стадия 4: Т1-4 N1-2 М1

Примеры формулировки диагноза:

1. Рак верхней трети желудка Т2N0M0 I стадия.

2. Рак нижней трети желудка Т3N0М0 II стадия декомпенсированный стеноз желудка.

3. Рак нижней трети желудка Т3N0М0 II стадия после гастрэктомии в 1995 году, прогрессирование процесса, метастазы в печень.

Патогенез

Наиболее распространённое мнение, что рак желудка возникает на фоне "подготовленной почвы". Субстратом для него в желудке является изменённая в результате хронического воспалительного процесса слизистая оболочка. Далее представлены наиболее частые состояния, при которых повышен риск развития рака желудка:

" хронический гастрит, возникает в виде мультифокальных очагов, которые затем сливаются, образуя зону в которой происходит кишечная метаплазия, на фоне которой затем может развиться рак.

" атрофический гастрит и кишечная метаплазия являются важным промежуточным шагом в патогенезе рака желудка, однако совершенно не обязательно, что рак разовьется на этом месте обязательно, как и то что рак желудка может развиться на только на фоне предшествующих изменений. Это говорит о том, что ахлоргидрия и кишечная метаплазия в одиночку не могут вызвать рак желудка;

" резекция желудка по поводу язвы ассоциируется с высоким риском развития рака желудка, увеличиваясь в 1,5-3 раза через 15-20 лет. Эта задержка говорит о том, что, видимо, после резекции требуется время для кишечной метаплазии слизистой культи желудка.

Пути метастазирования рака желудка:

" лимфогенный

" гематогенный

" имплантационное метастазирование - опухолевые клетки слущиваются с поверхности опухоли и оседают на органы и ткани.

Клинические проявления

Диагностика рака желудка представляет значительные трудности в связи с тем, что клинические симптомы рака появляются как правило на стадии когда лечение малоэффективно или случай инкурабелен. В онкологии различают три вида диагнозов: ранний диагноз- этот термин употребляется для обозначения рака желудка, когда диагноз поставлен до появления клинического проявления процесса, своевременный диагноз- этот термин соответствует раку желудка с имеющейся симптоматикой, но возможно проведение радикального хирургического лечения и поздний диагноз - лечение бесперспективно, случай инкурабелен, в этом случае речь идет только о симптоматическом лечении.

Жалобы при "синдроме малых признаков" рака желудка:

" общая слабость утомляемость, снижение трудоспособности на протяжении от нескольких недель до месяцев;

" стойкое извращение или снижение аппетита или отвращение к отдельным видам пищи;

" желудочный дискомфорт - потеря чувства удовлетворенность от еды, распирание и тяжесть в области желудка, отрыжка, рвота;

" прогрессирующие похудание, наступающее без видимых причин;

" стойкая, порою нарастающая анемия;

" психическая депрессия, апатия, потеря интереса к окружающему.

Однако эти симптомы неспецифичны, и в принципе характеризует далеко зашедшую, развернутую, манифестированную картину рака желудка II - III стадии. По частоте встречаемости из симптомов рака желудка можно отметить следующие (по C.Fuchs, R.Mayer 1995):

" потеря веса - 61,1%

" боли в животе - 51,6%

" тошнота - 34,3%

" анорексия - 32,0%

" дисфагия - 26,1%

" мелена - 20,2%

" раннее насыщение - 17,5%

" язвенный болевой синдром - 17,1%

" отек нижних конечностей - 5,9%

Клинические варианты рака желудка:

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка:

" Лихорадочный вариант возникает при инфицировании язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, резистентна к антибиотикам.

" Отёчный вариант возникает в результате гипопротеинемии, развивается при длительном нарушении питания.

" Анемический (скрытые или явные кровотечения, возможны метастазы в костный мозг);

" Нарушение углеводного обмена вследствие метастазов в поджелудочную железу, чаще в её хвост. Симптомы гипогликемии (обильное потоотделение, обмороки).

" Желтушный вариант при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще вследствие метастазов в печень.

" Изолированная кахектическая форма при локализации опухоли в пилорическом отделе. Чаще у пожилых людей.

" Диспепсическая, гастралгическая форма отрыжка, боли в эпигастральной области.

" Тетаническая форма при локализации процесса в пилорусе со стенозом привратника. Частая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению кислотно-щелочного равновесия, развивается алкалоз с повышением возбудимости мышц и появлением судорог.

" Латентная форма - бессимптомная.

" Геморрагическая форма - развитие желудочно-кишечных кровотечений, которые могут быть первым проявлением рака желудка.

Программа диагностического обследования

" рентгенография желудка с контрастированием (диагностика опухолей 5-10мм, хотя ложно-отрицательные результаты возможны в 25%). При наличии пилоростеноза - с рентгенконтролем через 24 часа;

" рентгенография желудка с двойным контрастированием;

" эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Одновременно производится биопсия слизистой желудка и эндоскопических находок, прокрашивание слизистой желудка индигокармином (диагноз I cтадии рака желудка ставится в 45,7% случаев);

" морфологическое исследование биптатов, смывов, браш-биоптатов;

" эндосонография - позволяет определить глубину инфильтрации стенки желудка;

" раково-эмбриональный антиген (РЭА) - большое количество ложно -отрицательных и ложно - положительных заключений;

" лапароскопия;

" пальцевое исследование прямой кишки;

" рентгенография легких;

" УЗИ печени и забрюшинного пространства.

Дифференциальная диагностика рака желудка проводится:

" с пептической язвой

" хронически гастритом

" полипозом желудка

" болезнь Менетрие

" лимфогранулёма

" синдром Золлингера-Эллисона

" саркома

" сифилис

" туберкулёз

Для рака желудка типичны:

" стойкость симптомов или тенденция к ухудшению;

" потеря массы тела за короткий период времени;

" отвращение к пище, особенно мясной.

Основной метод диагностики рака желудка эндоскопия с прицельной биопсией.

Лечение

Лечение рака желудка главным образом хирургическое. Операции при раке желудка могут быть радикальными, паллиативными и симптоматическими. Химиотерапия и лучевое лечение как самостоятельные методы применяются только при противопоказаниях к операции.

Радикальные операции (удаление желудка или большей его части проксимальнее 5 см при экзофитном и 8 см при эндофитной характере роста, одновременном удалении с желудком (или его частью) в едином блоке большого и малого сальников вместе с расположенными по ходу сосудов лимфатическими узлами):

" гастрэктомия (предполагает удаление в едином блоке желудка, большого и малого сальников);

" субтотальная резекция желудка (выполняется при раке желудка в случае или тяжелого состояния пациента, не позволяющего выполнения гастрэктомии, или при низком расположении опухоли; входит удаление части желудка (нижняя и средняя треть с большим и малым сальником);

" проксимальная резекция желудка.

Паллиативные операции (показаны при осложнениях, вызванных неоперабельностью опухоли и направлены на восстановление проходимости ЖКТ, снижения риска желудочно-кишечных кровотечений, уменьшение опухолевой интоксикации организма):

" паллиативная резекция желудка;

" симптоматические операции:

" обходной гастроэнтероанастомоз.

Лучевая терапия

Как самостоятельная терапия рака желудка малоэффективная. В некоторых случаях при раке кардиального отдела и у неоперабельных больных проводят лучевую терапию источниками высоких энергий. В 1/3 случаев после облучения происходит временное уменьшение опухоли и улучшение проходимости кардии.

Химиотерапия

В чистом виде применяют только при неоперабельных формах рака желудка. Наиболее часто при проведении химиотерапии используют фторурацил, доксорубицин, митомицин. Химиотерапия позволяет добиться частичной регрессии опухоли у 20-30% больных.

Данный вид терапии сопровождается рядом побочных эффектов:

" угнетением кроветворения;

" желудочно-кишечными расстройствами (тошнота, рвота, грибковым поражением);

" локальным повреждением тканей в месте введения.

Профилактика рака желудка

Не разработана, так как до настоящего времени не выявлены причины его возникновения. Предполагаемые пути профилактики имеют как общий характер, так и специальную направленность:

" термическое консервирование продуктов, использование длительного замораживания, что предотвращает возможность активации проканцерогенов бактериями и грибами;

" отказ от злоупотребления алкоголя и курения;

" регулярный приём пищи;

" снижение потребления населением соли, острых блюд, сухоедения, увеличение в рационе свежих овощей и фруктов;

" активное лечение предраковых заболеваний.

Результаты лечения и прогноз

Ближайшие результаты хирургического лечения рака желудка зависят от объёма операции и общего состояния больного. Послеоперационная летальность составляет в среднем 10-17%. Отдалённые результаты во многом зависят от стадии заболевания, гистологического строения опухоли. Неблагоприятный прогноз при низкодифференцированном, недифференцированном раке и скирре. Так 5-летняя выживаемость равна примерно 95% при раке в пределах слизистой оболочки. Она падает до 50% при распространении опухоли на мышечный слой и до 8-20% при вовлечении в процесс серозной оболочки.

Рак лёгкого - это опухоль, возникающая из эпителия дыхательных путей (бронхов, бронхиол, альвеол).

Этиология

Основные критерии определения степени онкологического риска для рака лёгкого:

I. Генетические факторы риска:

" первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли);

" три и более наблюдений рака лёгкого в семье (ближайших родственников).

II. Модифицирующие факторы риска:

" экзогенные:

- курение;

- загрязнение окружающей среды канцерогенами;

- профессиональные вредности;

" эндогенные:

- возраст старше 45 лет;

- хронические лёгочные заболевания (пневмония, туберкулёз, бронхит,

локализованный пневмофиброз и др.).

Патогенез

Чаще всего токсические воздействия вызывают повреждение ДНК клетки эпителия бронхов, что приводит к накоплению в клетках генетических аномалий с активацией доминантных онкогенов и инактивацией рецессивных генов, а также к стимуляции факторов роста. В итоге происходит неконтролируемый рост клона мутантных клеток, сначала локальный, а затем распространяющийся на плевру, грудную стенку, пищевод с последующим метастазированием в отдалённые органы, выявляя все признаки опухолевой прогрессии при этом заболевании.

Классификация

По гистологическим типам: аденокарцинома, мелкоклеточный рак, крупноклеточный рак, плоскоклеточный рак и другие формы.

По локализации: центральный, периферический (локализация опухоли начиная с бронхов 4-го порядка), верхушечный, медиастинальный, милиарный (мелкие просовидные очаги в обоих лёгких).

По направлению роста опухоли: экзобронхиальный, эндобронхиальный, перибронхиальный рак.

По стадиям заболевания:

I стадия - небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо- или перибронхиальным направлением роста или опухоль мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и метастазов.

II стадия - такая же опухоль, как в 1 стадии, или большего размера, без прорастания плевры, при наличии единичных метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль, вышедшая за пределы лёгкого, врастающая в перикард, грудную клетку или диафрагму, при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - опухоль с обширным распространением на соседние органы с диссеминацией по плевре, обширными региональными и отдалёнными метастазами.

Международная TNM классификация рака лёгкого

Международная TNM классификация рака лёгкого (Международный противораковый союз, 4-е издание) основана на трёх обязательных критериях: Т (tumor) - распространение первичной опухоли; N (nodulus) - состояние регионарных, а при некоторой локализации и юкстарегионарных лимфатических узлов; М (metastasis) - наличие или отсутствие отдалённых метастазов. К этим обозначением добавляют цифры, указывающие на распространённость злокачественного процесса.

Клинические проявления

По патогенетическому механизму группы клинических симптомов разделяются следующим образом:

первичные или местные симптомы обусловлены появлением в бронхе первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними;

вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих раку лёгкого осложнений воспалительной природы, либо обусловлены регионарным или отдалённым метастазированием, либо вовлечением соседних органов. По своей патогенетической природе вторичные симптомы более поздние и появляются при относительно распространённом опухолевом процессе;

общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, снижение массы тела и др.), а также синдромом гипертрофической остеоартропатии:

" утолщение и склероз длинных трубчатых костей голени и предплечий;

" утолщение мелких костей кистей и стоп;

" колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей ("барабанные палочки");

паранеопластические синдромы могут сопровождать и даже быть первоначальным синдромом любой формы рака лёгкого. Первая группа симптомов паранеопластического синдрома связана с гиперпродукцией гормонов (АКТГ, паратиреоидного гормона, эстрогенов, серотонина) с соответствующей клинической картиной эндокринопатии. Эти проявления более характерны для мелкоклеточного рака лёгкого. Другая группа паранеопластического синдрома включает:

" рецидивирующий тромбофлебит;

" нейропатии;

" миопатии;

" дерматозы и др.

Клинические симптомы центрального рака лёгкого

Первичные или местные симптомы:

" кашель вначале сухой, временами надсадный, постоянный в течение дня, несколько облегчается при перемене положения тела; с нарастанием обтурации бронха кашель становится продуктивным с отделением слизистой мокроты;

" кровохарканье наблюдается у половины больных, выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окрашена. В последних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе;

" одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха; она появляется позднее и обусловлена чаще всего сдавлением крупных легочных вен и артерий, сосудов средостения, плевральным выпотом;

" боли в грудной клетке на стороне поражения, характер и интенсивность болей весьма различны.

Вторичные симптомы центрального рака обусловлены развитием:

" обтурационной пневмонии, которая характеризуется быстротечностью, рецидивированием, развитием на фоне сегментарного или долевого ателектаза;

" распространением опухоли за пределы поражённого лёгкого (плеврит, сдавление возвратного и диафрагмального нервов, появление метастазов в лимфатических узлах и органах). Чаще всего отдалённые метастазы определяют в костях скелета, головном мозге.

Объективные симптомы центрального рака:

" синдром долевого или сегментарного ателектаза;

" синдром сухого или реже выпотного плеврита.

" увеличение надключичных лимфатических узлов;

Клинические симптомы периферического рака:

" долгое время заболевание протекает без клинических симптомов и распознаётся, как правило, поздно. Первые симптомы появляются тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные органы или прорастает их;

" боль в груди на стороне поражения постоянная или эпизодическая, часто не связана с актом дыхания;

" одышка обусловлена сдавлением анатомических структур средостения;

" кашель появляется поздно и только тогда, когда отмечается прорастание крупного бронха.

При течении периферического рака лёгкого с распадом выявляются некоторые клинические особенности:

" характерны признаки воспалительного процесса - лихорадка;

" кашель сразу продуктивный;

" кровохарканье - более частый симптом.

Периферический рак верхушки лёгкого (опухоль Пэнкоста) имеет характерную клиническую картину, обусловленную прорастанием опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, симпатического нерва (боли в области плечевого сустава и плеча, слабость в руках, парастезии, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья; синдром Горнера: миоз, сужение глазной щели, энофтальм).

Программа диагностического обследования

" Рентгенография грудной клетки:

Диагностические критерии центрального рака лёгкого:

- при эндобронхиальном развитии выявляется гиповентиляция, соответствующая

поражённому бронху: уменьшение прозрачности сегмента или доли, сближение

сосудов и расширение их за счёт застойной гиперемии;

- при перибронхиальном развитии на томограммах в плоскости корня виден

перибронхиальный узел, связанный со стенкой бронха, характерная бугристость

контуров патологической тени.

Диагностические критерии периферического рака лёгкого:

- наличие фокуса, очертания которого по мере прогрессирования, переходят от

чёткого к лучистому;

- наличие дорожки, связывающей фокус с корнем или париетальной плеврой;

- возможен распад опухолевого узла;

- сопровождает экссудативный плеврит в 3-10% случаев.

" Компьютерная томография лёгких - гораздо надёжнее выявляет топографию и структуру тени.

" Бронхоскопия позволяет выявлять поражение бронхов вплоть до субсегментарных, особенно при эндобронхиальном росте опухоли. Обязательно берут пробы бронхиального секрета, смывы, проводят трансбронхиальную биопсию для установления гистологического варианта опухоли.

" УЗИ позволяет выявить на ранних стадиях плевральный выпот и пристеночно расположенные опухоли.

" Трансторакальная (чрезкожная) пункция опухоли.

" Клинический анализ крови, как правило, без изменений; может быть ускорение СОЭ, анемия.

" Цитологическое исследование мокроты, бронхиального секрета, смыва на выявление атипических или раковых клеток.

Дифференциальная диагностика

Чаще приходится проводить дифференциальную диагностику между пневмонией и раковым обструктивным пневмонитом, являющимся частым осложнением центрального рака лёгкого.

Дифференциальная диагностика строится на следующих критериях:

" возраст - рак лёгкого чаще наблюдается у лиц, старше 50 лет, а пневмонии - в любом возрасте;

" пол - рак лёгкого в 14 раз чаще встречается у мужчин, а пневмонии - практически с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин;

" клиника - для ракового пневмонита характерно стойкое сохранение одышки, кашля, болей в груди, наличие синдрома ателектаза, что не свойственно пневмонии; при раке лёгкого характерны такие симптомы интоксикации, как снижение массы тела, анемия;

" характер течения - обтурационный раковый пневмонит, как правило, часто рецидивирует в ближайшие недели, месяцы; такое течение совершенно не характерно для пневмонии;

" обратная динамика - при раковом пневмоните после антибактериальной терапии чаще всего остаются "остаточные явления" как клинические, так и рентгенологические, что не характерно для пневмонии;

" рентгенологическое разграничение - для диагностики ракового пневмонита важно выявление ателектаза, ракового узла и признаков метастазирования (увеличение корней лёгкого и средостения); именно отсутствие ателектаза является определяющим в диагностике пневмонии; из других опорных дифференциально-диагностических рентгенологических критериев, характерных для рака лёгкого, следует назвать:

- неразрывная связь интенсивного затемнения с корнем лёгкого;

- расположение опухолевого инфильтрата на фоне неизменённой паренхимы

лёгкого;

-признаки нарушения бронхиальной проходимости: резкое смещение сердечно-

сосудистой тени в сторону поражения при быстром и глубоком вдохе с

последующим её возвратом на прежнее место;

-излюбленная локализация в переднем сегменте верхней доли правого лёгкого

(60%);

" обнаружение атипических или раковых клеток в мокроте, бронхиальном смыве при раке лёгкого;

" бронхоскопия завершает дифференциальную диагностику.

Необходимо также проведение дифференциальной диагностики с туберкулёмой, доброкачественными опухолями, нагноительными заболеваниями органов дыхания.

Лечение

Лечебная тактика определяется стадией развития опухоли и гистологической картиной.

Радикальный метод терапии - удаление лёгкого (пульмонэктомия) или доли (лобэктомия). Опухоль в 4 стадии неоперабельна. После операции при наличии или подозрении на метастазирование - лучевая терапия или химиотерапия.

Химиотерапия - показана преимущественно при центральном мелкоклеточном раке лёгкого в сочетании с лучевой терапией или в послеоперационном периоде периферического мелкоклеточного рака. Применяют цисплатин, этопозид, винкристин, циклофосфамид и др.; программу лечения подбирают индивидуально.

Лучевая терапия - наиболее эффективна при опухоли Пэнкоста. При других опухолях лучевую терапию проводит в послеоперационном периоде при наличии метастазов в средостение.

Симптоматическая терапия -

- при раковом пневмоните - антибиотики широкого спектра действия;

- при обильном кровохарканье или кровотечении - экстренная лечебная бронхоскопия;

- при проведении химиотерапии и лучевой терапии - дезинтоксикационная

инфузионная терапия, гепато-, нефро-, кардиопротекторы;

- для профилактики цитостатических нейтропений - назначение гранулоцитарных и

гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов (лейкомакс,

гранацин, нейпоген).

Профилактика

" Система государственных мероприятий по охране внешней среды от загрязнения выбросами промышленных предприятий, автотранспорта, котельных и др.:

- создание санитарно-защитных зон вокруг промышленных предприятий;

- вывод существующих промышленных предприятий в промышленную зону;

- снижение выбросов в атмосферу городов промышленными предприятиями;

- совершенствование технологических процессов для уменьшения токсичности

выбросов промышленных предприятий;

- создание безотходных производств;

- рассредоточение потоков автотранспорта и строительство объездных

магистралей;

- усиление контроля за исправностью двигателей с целью снижения дымности и

токсичности выхлопных газов;

- проведение административных мер, направленных на запрещение курения

(запрещение курения в самолётах, ресторанах, барах, предупреждение о вреде

курения на упаковке сигарет и т.п.).

" Система медицинских мероприятий, направленная на активное выявление ранних форм рака:

- ежегодное флюорографическое исследование лёгких;

- выделение групп повышенного риска, особенно при наличии фиброза после

перенесённого туберкулёза лёгких, пневмонии, абсцесса лёгких с проведением

флюорографического исследования 2 раза в год.

" Личная профилактика:

- закаливание организма;

- отказ от курения;

- своевременное адекватное лечение острых респираторных инфекций.

Злокачественные опухоли печени делятся на первичные и метастатические.

Первичные злокачественные опухоли включают:

" гепатоцеллюлярную карциному;

" холангиокарциному;

" ангиосаркому.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГК) составляет 90% всех первичных злокачественных опухолей печени. Увеличение заболеваемости ГК связывают с повышением частоты цирроза печени и увеличением средней продолжительности жизни больных циррозом. В 80% случаев ГК - это цирроз-рак печени.

Этиология

Существенная роль отводится хроническим печёночным заболеваниям, связанным с вирусом гепатита В (HBsAg) и алкоголизмом. К редким причинам относят оральные контрацептивы, рентгеноконтрастные вещества, пищевые добавки (афлотоксин).

Морфология

Выделяют узловые и диффузные формы роста ГК. При нодулярной форме макроскопически опухоль состоит из больших узлов, окружённых неизменённой печёночной тканью. Массивная форма - опухоль занимает обширную часть печени и инфильтрирует близлежащие ткани, диффузная форма характеризуется многочисленными опухолевыми узлами, занимающими всю печень.

Выделяют следующие гистологические формы: тубулярный, трабекулярный, ацинарный, а также с?лидный печёночно-клеточный рак.

Клиника

ГК, развивающаяся на фоне неизменённой циррозом печени, характеризуется коротким анамнезом и такой неспецифической симптоматикой, как боль в верхних отделах живота, лихорадка, похудание. Могут быть следующие варианты клинического течения рака печени.

Типичный рак с прогрессирующей слабостью, кахексией, адинамией. Наиболее часто беспокоит боль в правом подреберье, которая увеличивается с ростом опухоли и прорастанием капсулы печени. В большинстве случаев на поверхности печени пальпируется неотделимая от неё опухоль в виде узла. Желтуха, асцит относятся к поздним симптомам. Причиной желтухи становится прорастание опухолью ворот печени или сдавление общего желчного протока метастазами. Асцит развивается вследствие сдавления ветвей воротной вены опухолью или её метастазами, тромбоза воротной вены или диссеминации рака по брюшине.

Лихорадочная форма ГК сопровождается длительной фебрильной температурой, не снижающейся при назначении антибиотиков. Симптомы поражения печени появляются позднее.

Малосимптомная форма ГК в течение месяцев протекает под маской хронического гепатита.

Цирроз-рак печени имеет длительный анамнез с внезапным изменением клинической картины цирроза. Появляются резкие боли в области печени, возникают признаки печёночной недостаточности, не поддающиеся терапии.

Описаны паранеопластические феномены при первичном раке печени: высокое содержание холестерина и кальция в сыворотке крови, тяжёлая гипогликемия, гипокалиемия, эритроцитоз, кожная порфирия.

Метастазы рака печени наиболее часто выявляют в самой печени, лимфатических узлах, лёгких, плевре, брюшине, почках, надпочечниках, поджелудочной железе.

Лабораторные исследования

При ГК часто выявляют гипохромную анемию (может быть эритроцитоз), лейкоцитоз со сдвигом влево, резко увеличенную СОЭ.

-фетопротеин, который синтезируется у эмбриона в норме, часто повышается при ГК. Несмотря на это, все гепатологические изменения неспецифичны, они отражают только степень поражения печени.

Инструментальные методы диагностики ГК включают: радионуклидное сканирование, УЗИ, лапароскопия с биопсией и селективная ангиография.

Прогноз

ГК очень злокачественная опухоль. Выживаемость около 4 месяцев. У больных ГК на фоне цирроза прогноз хуже.

Лечение

Наиболее эффективный метод лечения - полная резекция и трансплантация печени. Частичная резекция возможна только в 10% случаев.

Химиотерапия наиболее эффективная при введении препаратов (метотрексат, 5-фторурацил) в артерию, снабжающую зону опухоли. Химиотерапия показана и радикально оперированным больным.

Холангиокарцинома

Этиология

Паразитарные заболевания и глистные инвазии желчных путей.

Морфология

Холангиокарцинома растёт в билиарном дереве из мелких протоков.

Клиника

Часто беспокоит боль в верхних отделах живота, анорексия, слабость, похудание (при периферическом росте). Желтуха, гепатомегалия, спленомегалия чаще появляются при локализации опухоли в области ворот печени.

Диагностика

Лабораторные исследования неспецифичны, часто выявляется холестаз. УЗИ и компьютерную томографию используют как отсеивающие тесты. Обструкцию билиарного дерева выявляют при чрезкожной чрезпечёночной холангиографии и ретроградной холангиопанкреатографии.

Прогноз

Средняя выживаемость 4-6 месяцев.

Лечение

Лечебная тактика такая же как при гепатоцеллюлярной карциноме.

ХОБЛ - это экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; характеризуется развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.

Ключевые положения ХОБЛ

" ХОБЛ - это самостоятельная нозологическая форма, имеющая стадийность течения.

" Понятие ХОБЛ перестало быть собирательным, включающим бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь и др. В соответствии с программами GOLD (2001, 2003) хронический обструктивный бронхит и эмфизема входят в понятие ХОБЛ, но выражены у каждого больного в разной степени.

" Хронический бронхит клинически определяется как состояние, сопровождающееся кашлем с отделением мокроты продолжительностью более 3 месяцев в году в течение не менее 2 лет подряд, без нарушения функции внешнего дыхания во время ремиссии, не связанное с локальным или генерализованным поражением бронхолегочной системы в рамках других нозологий (пневмония, бронхоэктазы, туберкулез и др.).

" Эмфизема легких патогенетически связана с хроническим бронхитом: воспалительный процесс в респираторных бронхиолах приводит к дистрофии эластической ткани в прилегающих центральных участках ацинуса (центриацинарная эмфизема).

Классификация ХОБЛ

В соответствии с последней версией международной программы "Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких" (GOLD, 2003) выделяют по степени тяжести ХОБЛ 4 стадии (таблица 1).

Таблица 1

Стадия Характеристика

I: Легкая " ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

" ОФВ1? 80% от должных величин

" хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

II: Среднетяжелая " ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

" 50% ? ОФВ1< 80% от должных величин

" хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

III: Тяжелая " ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

" 30% ? ОФВ1< 50% от должных величин

" хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

IV: Крайне тяжелая " ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

" ОФВ1< 30% от должных величин

" ОФВ1< 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью

По фенотипу ХОБЛ:

" преимущественно эмфизематозный тип;

" преимущественно бронхитический тип.

ХОБЛ по течению:

" стадия обострения (с указанием степени тяжести обострения);

" стадия ремиссии.

Критерии обострения ХОБЛ

Таблица 2

Характеристика Критерии

Респираторные признаки Усиление одышки

Увеличение объема и "гнойности" мокроты

Усиление кашля

Частое поверхностное дыхание

Системные признаки Повышение температуры тела

Повышение ЧСС

Нарушение сознания

Классификация тяжести обострения ХОБЛ (Burge, Wedzicha, 2003)

Таблица 3

Степень тяжести Критерии

Легкое Обострение требует терапии антибиотиками, но не системными ГКС; если газовый анализ артериальной крови не выполняется, то предполагается отсутствие ОДН

Среднее Обострение требует терапии системными ГКС и антибиотиками; если газовый анализ артериальной крови не выполняется, то предполагается отсутствие ОДН

Тяжелое ОДН I типа, с гипоксемией, но без гиперкапнии: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 < 45 мм рт. ст.

Крайне тяжелое ОДН II типа, компенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией, но без респираторного ацидоза: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН > 7,35

Жизнеугрожающее ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН < 7,35

ХОБЛ по наличию осложнений:

" дыхательная недостаточность;

" хроническое легочное сердце;

" хроническая сердечная недостаточность;

" хронический гнойный бронхит;

" бронхоэктазы с указанием локализации;

" пневмосклероз (диффузный или очаговый).

Примеры формулировки диагноза:

1. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, среднетяжелое течение (II стадия), фаза ремиссии ДНII , хроническое легочное сердце, НII A.

2. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, среднетяжелое течение (II стадия), фаза обострения, среднетяжелое течение, хронический гнойный бронхит. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, тяжелое обострение, ДНII, диффузный пневмосклероз, хроническое легочное сердце, НII A.

3. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, среднетяжелое течение (II стадия), среднетяжелое обострение, очаговый пневмосклероз в нижней доле левого легкого, ДНII.

Этиология ХОБЛ

В стандартах Европейского респираторного общества приводится классификация факторов риска, рассматриваемых как этиологические, в зависимости от доказанной их значимости.

Факторы риска ХОБЛ

Таблица 4

Вероятная роль факторов Внешние факторы Внутренние факторы

Установленная Курение. Профессиональные вредности (кадмий, кремний) Дефицит ?1-антитрипсина

Высокая Загрязнение окружающего воздуха (особенно SO2, NO2, O3). Другие профессиональные вредности. Бедность, низкое социально-экономическое положение. Пассивное курение в детском возрасте. Недоношенность. Высокий уровень IgE. Бронхиальная гиперреактивность. Семейный характер заболевания.

Возможная Аденовирусная инфекция. Дефицит витамина С. Группа крови А (II), отсутствие IgА.

Если для первичного развития ХОБЛ наиболее важным этиологическим фактором является табачный дым, то при обострении заболевания - инфекционные факторы.

Среди микробов, имеющих этиологическое значение в развитии ХОБЛ, выделяют:

H. influenzae - 50 %;

S. pneumoniae - 14 %;

P. aerugisae - 14 %;

М. catarrhalis - 17 %;

S. aureus - 2 %;

Прочие - 3 %.

Патогенез ХОБЛ

" Патогенетическую основу ХОБЛ составляет экологически обусловленный воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов с инфильтрацией нейтрофилами, макрофагами, Т-лимфоцитами, а в период обострения эозинофилами.

" Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и другие, способные повреждать центральные и периферические воздухоносные пути, паренхиму легких и сосудистую систему легких.

" Кроме того, важную роль в развитии и прогрессировании повреждения всех структур легкого играет и экологически опосредованные или связанные с воспалительной реакцией:

- нарушение баланса в системе протеазы - антипротеазы;

- оксидантный стресс.

" Воспалительный процесс в бронхах обуславливает:

- гиперсекрецию слизи с изменением её реологических свойств (повышением вязкости) и нарушением эскалаторной функции мукоцилиарного аппарата ;

- отек слизистой оболочки бронхов;

- спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Все вышеперечисленное формирует бронхиальную обструкцию за счет обратимых компонентов.

" Кроме того, повторяющиеся циклы повреждения и восстановления эпителия и структурных элементов всей стенки бронхов, вызывают её структурное ремоделирование, характеризующееся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани (перибронхиальный фиброз), что приводит к необратимой обструкции дыхательных путей.

" Воспалительный процесс в паренхиме легких, сопровождающийся скоплением нейтрофилов в терминальных отделах дыхательных путей (респираторные бронхиолы) и повышением выделения протеаз, в частности, эластазы, разрушает эластическую ткань легкого и способствует развитию обструктивной центриацинарной эмфиземы с перерастяжением альвеол на выдохе, повреждением эластического каркаса межальвеолярных перегородок.

Кроме воспаления в патогенезе развития эмфиземы важная роль принадлежит нарушению дисбаланса между протеазами и антипротеазами в легочной ткани (панацинарная эмфизема) вследствие истощения антипротеазной активности или генетически обусловленного дефицита ?1 - антитрипсина.

Не менее важная роль в формировании эмфиземы принадлежит оксидантному стрессу (увеличение активности оксидантов и уменьшение активности антиоксидантов). Главным источником активных форм кислорода являются активированные нейтрофилы.

Из-за повреждения эластического каркаса легких меняется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс мелких бронхов, являющийся важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции.

" Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участке легочной ткани, не способной к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно - перфузионные нарушения. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, а избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО2.

" Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу с соответствующим повышением вязкости крови и нарушением микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионное несоответствие, а также являются одним из факторов развития легочной гипертензии.

" Исходом ХОБЛ становится развитие легочной гипертензии, обусловленной вазоконстрикцией в результате альвеолярной гипоксии. Кроме того, в развитии легочной гипертензии важную роль играет непосредственное действие медиаторов воспаления на эндотелий сосудов, вызывая гиперплазию и гипертрофию миоцитов мышечной оболочки сосудов с отложением коллагена, что приводит к значительному сужению просвета сосудов. Постепенно развивается гипертрофия правого желудочка, формируется синдром хронического легочного сердца.

Клиническая картина ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ основана на анамнестических данных и клинических проявлениях.

Анамнестические данные

" Выявление длительного ингаляционного патогенного воздействия:

- необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ по рекомендации ВОЗ

является подсчет индекса курения человека (ИК), который рассчитывается по

формуле:

ИК (пачко - лет) = количество выкуриваемых сигарет в день х число лет;

20

при этом ИК > 10 пачко-лет является достоверным фактором риска ХОБЛ;

- выявление эпизодов пассивного курения;

- профессиональные ингаляционные воздействия;

- бытовое загрязнение окружающей среды и атмосферные вредности внутри

жилища.

" Перенесенные в детстве тяжелые и / или повторные респираторные инфекции.

" Выявление наследственного дефицита ?1 - антитрипсина (эмфизема у кровных родственников, отягощенный по ХОБЛ семейный анамнез).

Клинические проявления

Легочные синдромы:

" синдром бронхиального раздражения;

" синдром везикулярной эмфиземы;

" синдром пневмосклероза;

" бронхоэктатический синдром;

" синдром хронической дыхательной недостаточности;

" синдром острой дыхательной недостаточности.

Внелегочные симптомы и синдромы

" синдром интоксикации;

" снижение мышечной массы;

" синдром хронического легочного сердца.

Выделяют две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозный и бронхитический фенотипы.

Характеристика эмфизематозного и бронхитического типов ХОБЛ

Таблица 5

Признаки клинические и функциональные Тип эмфизематозный

(розовые пыхтельщики) Тип бронхитический

(синие отечники)

Анамнез Начало заболевания с про-

грессирующей одышки в

возрасте 30-40 лет Начало заболевания с продуктивного кашля, одышка

после 50 лет

Конституция Астеническая Пикническая

Масса тела Понижена Повышена

Цианоз Не выражен Выражен

Кашель Отсутствует или небольшой,

без мокроты Выражен, с мокротой

Одышка Резко выражена, относительно постоянна Выражена умеренно, усилива-ется при обострении, изменении погоды

Толерантность к нагрузке Резко снижена Умеренно снижена

Сердечная недостаточность

(правожелудочковая) Отсутствует (развивается

только в терминальной стадии) Характерна, развивается рано

Аускультативные данные Дыхание ослаблено, хрипы

отсутствуют Дыхание жесткое, хрипы характерны

Рентгенологические данные Увеличение прозрачности

легких, низкое стояние диафрагмы, "капельное" сердце Фиброзно-склеротические

изменения, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии

Выраженная необратимая

обструкция Есть Есть

Сопротивление при вдохе Нормальное Увеличенное

Общая емкость легких Увеличена Нормальная или снижена

Остаточный объем легких Резко увеличен Увеличен

Эритроцитоз Отсутствует Характерен

Гематокрит Нормальный Увеличен

Гипоксемия Не характерна (только при

нагрузке) Характерна

Гиперкапния Отсутствует Характерна

Прогностически неблагоприятным является бронхитический тип ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются пациенты со смешанным типом заболевания.

Важнейший признак ХОБЛ - неуклонное прогрессирование болезни. Для определения прогрессирования болезни используют повторное определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год характерно для ХОБЛ.

Методы диагностики

Исследование респираторной функции

Основными функциональными синдромами при ХОБЛ являются:

" нарушение бронхиальной проходимости;

" изменение структуры статических объемов;

" нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких.

Нарушение бронхиальной проходимости

Критерии бронхиальной обструкции

Бронхообструктивный синдром документируется методами спирометрии и пневмотахометрии при выполнении форсированного экспираторного маневра. Обязательным является выполнение следующих скоростных показателей:

" форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);

" объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1);

" отношение ОФВ1/ ФЖЕЛ;

" максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50, 25% (МСВ 75-25).

Основными критериями бронхиальной обструкции считаются:

" снижение отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ меньше 70 % от должной величины, причем это изменение регистрируется начиная с I стадии ХОБЛ;

" вторым критерием бронхиальной обструкции является падение ОФВ1 ? 80% и ниже от должных величин в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение года, несмотря на проводимую терапию;

" определение МСВ 75-25 позволяет выявить уровень обструкции.

Критерии обратимости бронхиальной обструкции:

" Бронходилатационный тест - проба с ингаляционными бронходилататорами, в которой исследуется влияние на ОФВ1.Используют ?2 - агонисты короткого действия (сальбутамол 800 мкг, тербуталин 1000 мкг) с изучением бронходилатационного ответа через 15 мин, а также антихолинэргические препараты (ипратропия бромид 80 мкг) с измерением бронходилятационного ответа через 30-45мин. Предварительно необходимо отменить проводимую терапию за 6 часов до начала теста (?2 - агонисты короткого действия) и длительно действующие ?2 - агонисты - за 12 часов. Величина прироста ОФВ1 , равная или превышающая 15% от должного, позволяет считать обструкцию обратимой.

" Бронхоконстрикторный тест - это провокационный тест с метахолином или гистамином для выявления степени нестабильности дыхательных путей - гиперреактивности бронхов.

" Мониторирование ОФВ1 - ежегодное спирометрическое снижение ОФВ1 более чем на 50 мл в год является признаком ХОБЛ

Изменение структуры статических объемов

Бронхиальная обструкция может приводить к гипервоздушности легких, что проявляется повышением общей емкости легких при бодиплетизмографическом исследовании.

Нарушения эластических свойств легких

Нарушения эластических свойств легочной ткани - повышение статической растяжимости проявляется изменением формы и угла наклона петли давление - объем.

Если изучение спирометрических показателей является обязательным компонентом диагностической программы, то определение остальных групп расстройств - дополнительным.

Методы визуализации

" Рентгенография органов грудной полости

При легкой степени тяжести ХОБЛ существенные рентгенологические признаки могут не обнаруживаться.

У больных со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ возможно выявление следующих признаков:

- низкое стояние купола диафрагмы, уплощение и ограничение её подвижности;

- гипервоздушность легочных полей;

- увеличение ретростернального пространства;

- высокая плотность стенок бронхов на фоне обеднения сосудистыми тенями;

- инфильтрация стенок бронхов.

Т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхах и наличие эмфиземы.

Кроме того, можно выявить критерии легочной гипертензии:

- обеднение сосудистого рисунка на уровне субсегментарных и более мелких

артерий;

- расширение корней легких за счет крупных легочных артерий, при этом

диаметр артерий превышает диаметр соответствующих бронхов.

" Бронхологическое исследование является дополнительным методом для диагностики ХОБЛ: оно проводится для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких

" Компьютерная томография позволяет выявить степень и распространенность эмфиземы, исключить бронхоэктазы или другую локальную патологию легких

" ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии или перегрузки правых отделов сердца, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.

Лабораторные методы диагностики

" Исследование мокроты позволяет получить информацию об обострении болезни и её возбудителе, а также важно для дифференциальной диагностики с заболеваниями опухолевой, аллергической природы:

- цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса, его выраженности, и является обязательным.

- культуральное микробиологическое исследование целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии.

" Исследование периферической крови.

При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений не выявляется. При обострении может быть нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускорение СОЭ. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно:

- изменение гематокрита (Ht> 47 % у женщин и > 52 % у мужчин)

- повышение числа эритроцитов;

- низкая СОЭ;

- повышенная вязкость крови;

- исследование газов артериальной крови (РаО2, РаСО2) для диагностики тяжести

обострения ХОБЛ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом.

Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой см. в разделе "Бронхиальная астма".

Бронхообструктивный синдром (БОС) встречается при всех формах туберкулеза легких, чаще всего при диссеминированном - в 88,2 %

Для туберкулезного поражения воздухоносных путей с БОС характерны следующие диагностические критерии:

" начало заболевания в любом возрасте, а не только в пожилом, как при ХОБЛ;

" наличие таких эпидемиологических признаков, как высокая распространенность туберкулеза в регионе, контакт с туберкулезным больным;

" наличие симптомов интоксикации с длительной лихорадкой, снижение аппетита, массы тела;

" характерные рентгенологические признаки (см. раздел "Пневмония");

" положительные туберкулиновые пробы;

" микробиологическое подтверждение;

" в периферической крови, как правило, отсутствует нейтрофильный лейкоцитоз, полицитемия, а имеет место лимфоцитоз.

В период обострения ХОБЛ следует проводить дифференциальную диагностику со следующими патологически процессами:

- пневмонией;

- раком легкого;

- тромбоэмболией легочной артерии;

- пневмотораксом;

- бронхоэктатической болезнью;

- облитерирующим бронхиолитом.

Лечение ХОБЛ

Цель лечения:

" снижение темпов прогрессирования ХОБЛ;

" уменьшение частоты и продолжительности обострения;

" повышения толерантности к физической нагрузке;

" улучшение качества жизни.

Тактика лечения ХОБЛ должна предусматривать:

" обучение пациентов правилам пользования лекарственными средствами, самоконтролю своего состояния (пикфлуометрия), профессиональной ориентации;

" прекращение курения - обязательный шаг в лечении ХОБЛ.

" Бронходилатирующая терапия является базисной, обязательной при лечении ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии.

Препаратами первой линии при ХОБЛ являются ингаляционные M- холинолитики (ипратропиум бромид, тиатропия бромид). В случае неэффективности монотерапии М-холинолитиками целесообразно перейти к комбинированному назначению атровента и ?2 - агонистов короткого действия (беродуал, комбивент).

Теофиллины длительного действия (теопек, тео-24, унифил и др.) могут быть эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами "второй линии" и добавляются к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при боле тяжелом течении болезни.

" Мукорегуляторная терапия

По данным отечественной литературы традиционно применяются муколитики. В то же время, в европейском и американском руководствах, этим средствам отводится скромная роль. Тем не менее больным на всех этапах заболевания рекомендуется назначать мукорегуляторные препараты, как средства, улучшающие мукоцилиарный транспорт слизи.

Особенно популярны N-ацетилцистеин (мукосолвин, флимуцил), обладающие к тому же антиоксидантными свойствами.

Широко можно использовать амброксол (лазальван), бромгексин (бисольвон, сольвин и др.), которые увеличивают синтез и секрецию сурфактанта, возбуждают активность цилиарной системы.

" Глюкокортикостероиды (ГКС) могут быть назначены лишь при неэффективности максимальных доз средств базисной терапии, пациентам ХОБЛ с ОФВ1 менее 50 % от должной и повторяющимися обострениями (3 раза и боле за последние 3 года).

Предпочтительно назначать ингаляционные ГКС (ИГКС). Комбинация ИГКС с ?2 - агонистами длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов.

Оценка эффективности лечения ИГКС или комбинированными ингаляционными препаратами заключается в пробной терапии ИГКС (бекламетазон дипропионат в дозе 1000-1500 мкг/ сутки или его эквивалент), добавленным к принимаемым бронхолитическим препаратам в течение 6-12 недель.

Эффективность оценивается в пробе с бронходилататором. Прирост ОФВ1 более 12 % к исходной величине является основанием для продолжения назначенного лечения. Бронходилаторную пробу можно проводить и с помощью пикфлуометрии. Проба считается положительной при увеличении ПСВ на 60 л/мин или на 20% от исходной величины. Если проба отрицательна, то ИГКС следует отменить.

Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска побочных реакций.

" Длительная кислородотерапия (ДКТ).

Это наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии дыхательной недостаточности (ДН) при ХОБЛ для коррекции гипоксемии с помощью кислорода.

Показания к ДКТ:

1. Постоянная кислородотерапия:

- РаО2 < 55 мм рт.ст. или SaO2 < 88% в покое;

- РаО2 56-59 мм рт.ст. или SaO2 89% при наличии легочного сердца или после

2. "Ситуационная" кислородотерапия:

- снижение РаО2< 55 мм рт.ст. или SaO2 < 88% при длительной физической

нагрузке;

- снижение РаО2< 55 мм рт.ст или SaO2 < 88%во время сна.

" Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ)

Показания к её применению:

1. Клинические:

- инвалидизирующая одышка, слабость, умеренные головные боли;

- расстройство сна и изменение личности;

- легочное сердце, не поддающееся консервативной терапии;

2. Функциональные:

- показания к постоянной ДКТ в сочетании с гиперкапнией;

- РаО2> 55 мм рт.ст;

- или РаСО2 в пределах от 50 до 54 мм рт.ст. в сочетании ночным снижением SaO2< 88% в течение 5 минут и более во время проведения ДКТ с потоком более 2 л/мин;

- или РаСО2 в пределах от 50 до 54 мм рт.ст. в сочетании с частыми госпитализациями больного по поводу гиперкапнической ДН (более двух эпизодов на протяжении 12 мес.).

В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы. Взаимосвязь респиратор-пациент осуществляется с помощью трахеостом, носовых и лицевых масок. Длительная ДВЛ составляет не менее 15 часов в сутки, преимущественно в ночное время и в течение нескольких часов в день

" Улучшение состояния скелетной мускулатуры:

- коррекция нутритивного статуса (богатая белками высококалорийная пища)

- физические тренировки для повышения выносливости и силы различных групп

мышц.

Эритроцитоферез с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитарной массы или кровопускание при выраженном полицитемическом синдроме

Профилактика ХОБЛ

" Общегосударственные мероприятия:

- улучшение экологической ситуации (совершенствование технологий и

производственной санитарии, способствующих снижению в окружающей среде

причинно-значимых полютантов (СО2 , озона и др. факторов);

- рациональное трудоустройство;

-специальные мероприятия, направленные на повышение материального

благосостояния пациентов;

- формирование здорового образа жизни;

- вакцинация против гриппа за 2-3 недели до вспышки респираторных инфекций;

- санация очагов инфекции.

" Меры личной профилактики:

- улучшение экологии жилища, выводить все дымоходы наружу, избегать

использования бытовых аэрозолей, борьба с влажностью, использование

кондиционеров;

- искоренение курения, в том числе пассивного.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - группа опухолевых заболеваний системы крови, морфологическим субстратом которых являются зрелые лимфоциты. По этому признаку ХЛЛ относят к лимфопролиферативным заболеваниям, наряду с другими опухолями лимфоидной природы.

Этиология

В возникновении ХЛЛ имеют значение те же факторы, что и в случае гемобластозов:

" количество хромосомных аномалий (филадельфийская хромосома и др.) у больных ХЛЛ превышает 80%;

" описаны случаи семейного ХЛЛ;

" установлена роль вирусных онкогенов в возникновении ХЛЛ;

" известно о влиянии ионизирующего излучения и контактами с химическими агентами (производственные нефти) в развитии ХЛЛ.

Патогенез

На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая или к трисомии хромосомы 12 или к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14. Патологические клетки дифференцируются до уровня В-клеток или В-клеток памяти. Способность патологического клона В-лимфоцитов к опухолевому росту варьирует достаточно широко - от минимальных значений со стабилизацией числа лейкозных клеток до быстропрогрессирующих форм со временем удвоения лимфоцитов, составляющим всего несколько недель, что в значительной степени определяет течение ХЛЛ.

Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и соответственно новых клонов - субклонов. Это является признаком опухолевой прогрессии и трансформации ХЛЛ в злокачественную лимфоидную ткань.

Патологические В-лимфоциты обладают определённой иммунной функцией, направленной против нормальных форменных элементов, что приводит к нарастанию анемии, тромбоцитопении и реже гранулоцитопении.

Кроме того, цитопения при В-ХЛЛ может иметь и другое происхождение.

" В частности, хотя В-ХЛЛ происходит из клетки-предшественницы В-лимфоцитов, при нём может повышаться содержание Т-супрессоров в крови и селезёнке, что может привести к подавлению пролиферации клеток-предшественников эритропоэза и даже общей клетки-предшественницы миелопоэза.

" Сами лейкозные клетки могут вызвать цитолитический эффект, если они обладают киллерными свойствами.

С иммунными нарушениями связано появление моноклонального IgH или IgG.

Классификация ХЛЛ

Выделяют В- и Т-формы ХЛЛ (-ХЛЛ и Т-ХЛЛ).

В-ХЛЛ по А.И. Воробьёву (2000) разделяют следующим образом:

" доброкачественный;

" прогрессирующий;

" опухолевый;

" селезёночный;

" абдоминальный;

" костномозговой;

" пролимфоцитарный;

" лимфоплазмоцитарный.

Стадии ХЛЛ, предложенная Rai (1975):

" 0 стадия - лимфоцитоз в периферической крови или костном мозге выше 15 х 109/л;

" 1 стадия - лимфоцитоз и лимфаденопатия;

" 2 стадия - лимфоцитоз и увеличение размеров печени и селезёнки;

" 3 стадия - лимфоцитоз и снижение гемоглобина менее 100 г/л за счёт

аутоиммунной агрессии;

" 4 стадия - лимфоцитоз и снижение количества тромбоцитов менее 100 х 109/л за

счёт аутоиммунной агрессии.

Согласно классификации Y.L. Binet (1981), выделяется три стадии:

" А - вовлечение лимфатических узлов не более чем в трёх областях;

" В - вовлечение лимфатических узлов более чем в трёх областях;

" С - присоединение анемии (Нв - менее 100 г/л) и/или тромбоцитопении (менее

100 х 109/л).

Клинические проявления

В-ХЛЛ страдают в основном пожилые люди, на возраст 40-55 лет приходится лишь 10-15% заболеваний. У более молодых описаны лишь единичные случаи.

Ведущие клинические симптомы и синдромы при ХЛЛ:

" Лимфаденопатия в начале заболевания выявляется при различных инфекциях и после ликвидации воспалительного процесса лимфатические узлы сокращаются до исходной величины. Затем лимфатические узлы постепенно увеличиваются в первую очередь на шее, в подмышечных впадинах, а затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область. Лимфоузлы безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Возможно начало болезни с увеличения внутригрудных лимфатических узлов с

клиникой сдавления трахеи, бронхов, пищевода - кашель сухой, одышка, боль в

грудной клетке, дисфагия.

" Гепатоспленомегалия, нередко значительна.

" Неспецифический синдром интоксикации - слабость, быстрая утомляемость, потливость, немотивированная лихорадка.

" Синдром иммунных нарушений клинически проявляется симптомами, связанными со снижением образования антител и аутоиммунными процессами:

- аутоиммунная гемолитическая анемия, которая иногда носит постоянный характер или проявляется в виде тяжёлых кризов. Хотя генез анемии при ХЛЛ может быть обусловлен недостаточностью костного мозга на терминальных стадиях, а также иметь постгеморрагический генез;

- аутоиммунная тромбоцитопения, клинически проявляется геморрагическим синдромом (гематомы, носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения и др.);

- снижение способности к антителообразованию с гипогаммаглобулинемией (А, G, М) приводит к наиболее тяжёлому проявлению ХЛЛ - инфекционным осложнениям. Чаще всего возникает пневмония. Они протекают тяжело не только из-за снижения или извращения выработки антител, но и вследствие нарушения дренажной функции бронхов из-за увеличения лимфатических узлов средостения и специфической лимфатической инфильтрации самой лёгочной ткани.

Нередко смертельным осложнением является герпетическая инфекция - опоясывающий лишай, вызывающим порой генерализованное поражение кожи и даже могут захватывать слизистые оболочки пищеварительного тракта, бронхов;

- проявляется аллергическими реакциями на прививки (огромные некротизирующие папулы и регионарный лимфаденит), укусы комаров (комары "любят" больных ХЛЛ).

Как правило при ХЛЛ долго нет качественного изменения в поведении опухолевых клеток. Признаков прогрессии может не быть очень длительно. Если же всё-таки появляются признаки опухолевой прогрессии, то появляются те же клинические признаки, что и при других лейкозах (угнетение нормальных ростков кроветворения, тотальное замещение костного мозга бластными клетками и т.д.). Между тем, при ХЛЛ признаком прогрессирования является не бластный криз, а опухолевый рост в лимфатическом узле. Такие лимфоузлы начинают быстро расти, приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отёк, болевой синдром и нередко фебрильной лихорадкой.

Программа диагностического обследования

" Клинический анализ крови:

- лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз, количество лимфобластов может достигать

600 Х 109/л. Характерный признак хлл - наличие полуразрушенных ядер

лимфоцитов - тени Боткина-Гумпрехта;

- в начале болезни пролимфоцитов в лейкоцитарной формуле нет; анемия,

тромбоцитопения, ретикулоцитоз при аутоиммунном процессе.

" Миелограмма:

- лимфоцитоз, обычно более 30%;

- повышенное содержание эритрокариоцитов при гемолитической анемии.

" Цитогенетический анализ опухолевых клеток:

- выявление одной из указанных хромосомных аномалий: трисомия 12, делеция 11д, 13д, 14д, 16д.

" Иммунохимический анализ:

- снижение содержания всех классов Ig;

- секреция моноклонального иммуноглобулина, чаще Ig M;

- появление в моче белка Бенс-Джонса.

" Серологическое исследование:

- положительная проба Кумбса, выявление антиэритроцитарных IgG на

эритроцитах при аутоиммунной гемолитической анемии;

- выявление антитромбоцитарных антител при иммунной тромбоцитопении.

" Биохимический анализ крови: выявляются признаки гемолиза:

- непрямая гипербилирубинемия;

- увеличение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ);

- повышение уровня свободного гемоглобина.

" Рентгенография лёгких и неомография средостения для выявления увеличения узлов средостения.

" УЗИ органов брюшной полости для определения вовлечения в процесс печени, селезёнки.

" Биопсия лимфоузла проводится только в трудных случаях диагностики ХЛЛ.

Особенности течения клинических форм ХЛЛ

Доброкачественная форма ХЛЛ характеризуется:

" медленным, в течение нескольких лет, а не месяцев, нарастанием лейкоцитоза и лимфоцитоза;

" лимфатические узлы либо не увеличены, либо выявляется незначительная шейная лимфаденопатия;

" при инфекции возникает высокий лимфатический лейкоцитоз, исчезающий после инфекционного эпизода.

Прогрессирующая (классическая) форма ХЛЛ:

" начинается так же, как и доброкачественная форма;

" появляется нарастание лимфатического лейкоцитоза и увеличение лимфатических узлов от месяца к месяцу;

" постепенно присоединяется увеличение селезёнки.

Опухолевая форма ХЛЛ, для неё характерно:

" значительное увеличение и плотная консистенция лимфатических узлов, иногда образующих конгломераты;

" невысокий лейкоцитоз до 50 х 109/л с сохранением в лейкоцитарной формуле нейтрофилов - 20% и более;

" интоксикация мало выражена;

" умеренная спленомегалия.

Спленомегалическая форма ХЛЛ характеризуется следующими признаками:

" селезёнка увеличена значительно, плотная;

" нормальные или незначительно увеличенные периферические и абдоминальные лимфатические узлы;

" лимфоцитоз нарастает на протяжении месяцев.

Пролимфоцитарная форма ХЛЛ - имеет следующие диагностические критерии:

" спленомегалия при умеренной лимфаденопатии;

" абсолютный лимфоцитоз, в мазке преобладают пролимфоциты;

" часто сопутствует моноклоновая секреция IgM.

Абдоминальная форма ХЛЛ характеризуется:

" на протяжении нескольких месяцев и лет рост опухоли ограничен исключительно лимфатическими узлами брюшной полости;

" периферическая лимфаденопатия не выражена;

" спленомегалия.

Костномозговая форма ХЛЛ, это редкая форма, её особенности:

" в трепанате диффузное разрастание зрелых лимфоцитов с полным или почти полным вытеснением нормального костного мозга;

" прогрессирующая панцитопения;

" лимфатические узлы не увеличены;

" спленомегалия за редким исключением отсутствует.

Лечение

Принципы терапии:

" на ранней стадии при стабильном лейкоцитозе (не выше 20-30 х 109/л), отсутствии лимфаденопатии и длительном периоде удвоения лейкоцитов лечение не проводят. Показано наблюдение в течение особенно первого года с ежемесячным осмотром и анализом крови;

" при нарастании лейкоцитоза выше 50 х 109/л, увеличении лимфатических узлов, появления гепатоспленомегалии, аутоиммунных феноменах, при учащении инфекционных осложнений и трансформацию в злокачественную лимфоидную опухоль показана дифференцированная терапия.

Химиотерапия

" глюкокортикоиды показаны только в случаях тяжёлых аутоиммунных осложнений;

" цитостатики (хлорбутин, циклофосфан) применяют при прогрессирующей, опухолевой и пролимфоцитарной формах ХЛЛ. Флударабин - высокоактивный препарат у больных с прогрессирующей и опухолевой формами ХЛЛ;

" полихимиотерапия - проводят в случае признаков опухолевой прогрессии или при устойчивости к вышепроводимой терапии;

" новые методы терапии - для радикального лечения используют комбинации цитостатиков и моноклональных химерных антител к антигенам СД20 (ритуксимаб) и СД52 (campath - 1H), фиксированных на поверхности лейкозных клеток.

Пересадка аллогенного или аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток крови с предварительной высокодозной лучевой терапии показана больным ХЛЛ с факторами плохого прогноза (множественные хромосомные аномалии, быстрая прогрессия заболевания, тяжёлые аутоиммунные цитопении, молодой возраст).

Спленэктомия показана при аутоиммунных цитопениях, при спленомегалической форме ХЛЛ.

Хронический гастрит - хроническое воспаление СОЖ, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.

Первостепенная роль принадлежит несовершенству репарации, дефектам обновления слизистой. Пять хорошо известных признаков воспаления в данном этимологическом случае, несмотря на характерное окончание термина "гастрит", не следует воспринимать буквально.

Факторы риска заражения ХГ типа В:

" низкий уровень жизни; передаче НР-инфекции способствуют социальные и экономические факторы: неудовлетворительные материально-бытовые условия, несоблюдение элементарных санитарно-гигиенический норм, перенаселенность; большой состав семьи; общие предметы быта (постель, посуда), а также пребывание в закрытых коллективах и учреждениях (детские дома, дома престарелых и пр.);

" приём ряда лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты, включая рекламируемые быстрорастворимые формы);

" пик заболеваемости в 3-4 и 7-8 лет, когда детей оформляют в детский сад и школу;

" подъем заболеваемости приходится на февраль-апрель, когда определяется максимальное снижение лизоцимной активности желудочного сока, в связи с чем слизистая желудка становится более уязвимой для микробов;

" возможность существования семейного очага хеликобактериоза;

" доказан фекально-оральный путь передачи инфекции (алиментарный, при использовании некачественно стерилизованных эндоскопов).

Классификация ХГ

В 1990г. Международным конгрессом гастроэнтерологов (Австралия) предложена современная классификация ХГ, известная как Сиднейская и учитывающая особенности этиопатогенеза, морфологические и эндоскопические признаки. Международная Сиднейская классификация ХГ (1990г.) выделяет следующие типы ХГ:

" тип А (аутоиммунный):

- в этиопатогенезе гастрита типа А центральное место занимают генетически детерминированные аутоиммунные реакции (аутоиммунное заболевание);

- аутосомно-доминантный тип наследования "фактора А" обусловливает наличие его у родственников;

- частыми "спутниками" ХГ типа А являются тиреоидит Хашимото, инсулинзависимый сахарный диабет.

" тип В (геликобактерный):

- Helicobacter pylori, обнаруживаемый более чем в 90% случаев ХГ В;

- относится к категории "заразных" заболеваний, заражение у большинства происходит в детском возрасте, и бактерионосительство (в том числе и бессимптомное) длится всю жизнь.

" тип С (рефлюкс-гастрит):

- выявляется у пациентов с резецированным желудком, перенесших органосохраняющие операции на желудке; при дуоденальных язвах, дуоденитах;

- частая находка при сочетанной гастроэнтерологической патологии (хронический панкреатит, хронический холецистит и др.);

" редкие формы гастрита: ригидный, гипертрофический (болезнь Менетрие) относится к ХГ условно, эрозивно-геморрагический, эозинофильный.

По состоянию желудочной секреции:

" повышенная,

" сохраненная (нормальная)

" секреторная недостаточность (умеренная и выраженная, включая ахлоргидрию).

По фазам течения ХГ: обострение или ремиссия процесса.

По локализации:

" антральный гастрит

" гастрит тела желудка

" пангастрит

Патоморфологические формы ХГ:

" эритематозный экссудативный гастрит

" эрозивный гастрит

" атрофический гастрит

" неатрофический (поверхностный)

" геморрагический гастрит

" гиперпластический гастрит

Характеристика и особенности возбудителя ХГ типа В H.pylori:

" спиралевидная, неспорообразуюшая, с несколькими (от 4 до 6) жгутиками на одном конце, грамотрицательная бактерия;

" природные резервуары возбудителя не выявлены;

" в экологической среде микроорганизм приобретает устойчивую кокковидную форму и реверсирует в вибрион только в желудке;

" продуцируют большое количество уреазы, под влиянием которой при расщеплении мочевины вокруг бактериальной клетки образуется слой СО2 и аммиака, предупреждающий гибель микроорганизмов при контакте с соляной кислотой желудка;

" высокая концентрация СО2 способствует быстрому росту бактерий;

" снижают кислотопродукцию (результат атрофии слизистой на поздних этапах любого типа гастрита), что ведет к распространению инфекции в область дна, тела желудка, в область локализации основной массы обкладочных клеток-кислотопродуцентов.

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический атрофический гастрит типа А тела желудка, с выраженной секреторной недостаточностью, фаза ремиссии.

2. Хронический антральный поверхностный гастрит типа В, с сохранённой функцией желудка, фаза обострения.

Патогенез

ХГ типа А

" в этиопатогенезе гастрита типа А центральное место занимают генетически детерминированные аутоиммунные реакции (наследственно обусловленный иммунологический фон);

" поражение слизистой оболочки независимо от причин, вызывает высвобождение антигена из обкладочных клеток, он денатурируется, становится чужеродным, сенсибилизируя иммуноциты;

" развивается гиперергическая реакция замедленного типа, которая сопровождается клеточной реакцией с инфильтрацией слизистой желудка;

" эти клетки (лимфоциты, плазматические клетки) становятся - носителями антител;

" образование аутоантител к обкладочным клеткам ведущее, в конечном итоге, к резкой атрофии желез слизистой оболочки преимущественно фундального отдела желудка, срок жизни клеток укорачивается, при этом нарушается созревание новых клеток;

" ассоциация с в12-дефицитной анемией, аутоантитела (плазменные и обнаруженные в желудочном соке) препятствуют связи фактора Кастла с витамином В12;

" в фундальном отделе сосредоточена основная масса париетальных (обкладочных) клеток, вырабатывающих соляную кислоту, ХГ типа А характеризуется ранним развитием недостаточности кислотопродукции (в сочетании с высоким уровнем гастринемии);

" частыми "спутниками" ХГ типа А являются тиреоидит Хашимото, инсулинзависимый сахарный диабет.

ХГ типа В

" при связывании рецепторов желудочных клеток и бактериальных адгезинов возникает плотный контакт между бактериальным телом и эпителиальной клеткой;

" уреаза H.pylori расщепляет мочевину и "окутывает" себя облаком аммония;

" создается определенная рН вокруг микробного тела, обеспечивающая функционирование витально-значимых ферментных систем геликобактера;

" аммоний оказывает повреждающее воздействие на клетку;

" токсины приводят к исчезновению щеточной каймы, микроворсин, цитоплазма эпителиоцита вакуолизируется.

" при разрушении мембраны микроб может находиться внутри клетки, а при разрушении межклеточных контактов - передвигаться в эпителиальной пластинке.

" процессы перекисного окисления липидов в фагоцитах, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой, усугубляют повреждающие воздействия на эпителий.

" ключевым моментом патогенеза является способность хеликобактера вегетировать только в условиях желудочной слизистой либо очагов желудочной метаплазии кишечника.

" в зоне "аммиачного облака" гастринпродуцирующие клетки меняют реакцию на раздражители в сторону гиперстимуляции продукции соляной кис­лоты и пепсина, ускорения эвакуации.

ХГ типа С (рефлюкс-гастрит)

" важнейшим звеном этиопатогенеза является дуодено-гастральный рефлюкс, ответственный за развитие рефлюкс-гастрита (типа С) оперированного желудка;

" нестероидные противовоспалительные (современное название группы - антипростагландиновые) средства способны генерировать в слизистой желудка изменения, аналогичные таковым при рефлюксе, что позволяет отнести их в группу этиофакторов;

" желчные кислоты, обладающие детергентными свойствами, способствуют повреждению липидных мембран

" постоянное повреждение слизистой оболочки кишечным содержимым наблюдаются дистрофические и некробиотические изменения эпителия, он становится резко уплощенным, почти несодержащим слизи;

" нарастают атрофические изменения слизистой желудка, сопровождающиеся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности.

Факторы, вызывающие обострение ХГ:

" нарушения питания: изменение его ритма, злоупотребление некоторыми видами продуктов, включая пристрастие к "Fast food", пряностям, консервантам;

" дефекты первичной обработки пищи в полости рта вследствие плохого состояния жевательного аппарата;

" алкоголь и курение;

" химические соединения;

" нарушения обмена гормонов щитовидной и паращитовидной желез (диффузный токсический зоб, гипопаратиреоз);

" сахарный диабет (следствие микроангиопатии);

" заболевание почек на стадии хронической почечной недостаточности недостаточности.

Клинические проявления

Клиническая картина ХГ типа В в фазе обострения исчерпывается двумя синдромами - болевым и диспептическим:

" общее состояние больных не меняется;

" синдрома желудочной диспепсии типичны (изредка) изжога, отрыжка кислым; наблюдается тенденция к запорам;

" характерен неприятный запах изо рта (особенно утром);

" ритм эпигастральных болей соответствует режиму и качеству питания; боль возникают натощак или сразу (15 минут спустя после начала трапезы) после еды, при стихании обострения связаны с определенными видами пищи (острые закуски, копченые продукты и пр.);

" в разгаре обострения боли могут провоцироваться любыми продуктами;

" иррадиация не характерна; максимум пальпаторной болезненности находится в эпигастральной области, "под ложечкой", интенсивность варьирует. В молодом возрасте боли могут быть "язвенноподобными", приступообразными, но наиболее типичны болевые ощущения средней интенсивности.

Клиническая картина ХГ типа А:

" болевой синдром (тупые, ноющие боли или/и дискомфорт в эпигастрии, усиливающиеся или возникающие после употребления незначительного количества пищи, особенно - обладающей раздражающим влиянием на слизистую желудка, сопровождающиеся ощущением "насыщения");

" синдром желудочной диспепсии (тяжесть и дискомфорт в эпигастрии после еды, ощущение переполненности желудка после приема весьма ограниченного количества пищи, отрыжка тухлым, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту по утрам);

" синдром кишечной диспепсия (метеоризм, флотуленцией, урчание и дискомфорт в области живота, особенно после приема молока или жир­ной пищи, тенденция к диарее, потеря веса. При выраженной гипохлоргидрии диарея становится ведущей жалобой, вплоть до развития "ахилических" поносов);

" вследствие нарушения кишечного пищеварения и всасывания развивается полигиповитаминоз;

" железодефицитная (вне зависимости от существования В12-дефицитной) анемия;

" снижаются резистентность к инфекциям и регенераторные возможности;

" снижение массы тела;

" астено-невротическими синдром.

Клиническая картина ХГ типа С:

" тошнота;

" отрыжка горечью;

" давящие боли в эпигастрии;

" неприятный вкус во рту.

Программа диагностического обследования

Методами функциональной диагностики ХГ являются

" рентгеноскопия желудка с контрастированием наиболее информативна в оценке тонуса и моторно-эвакуаторной функции желудка (у здоровых людей бариевая взвесь полностью эвакуируется из желудка не позднее, чем через 1,5 часа; более ранняя эвакуация часто определяется пищевым режимом);

" гастроскопия с биопсией (характер морфологических изменений покровно-ямочного и железистого эпителия, наличие гиперплазии и атрофии, воспалительной инфильтрации межуточной ткани и своеобразной перестройки желез; приподнятые эрозии, гиперплазия складок, экссудация, иногда, напротив, бледность, сглаженность, истончение, просвечивание сосудистого рисунка) является главным методом не только диагностики ХГ, но и дифференциальной диагностики типов ХГ;

" морфологическое исследование биоптатов слизистой желудка, прицельно взятых из антрума и тела желудка (минимум 3 биоптата). На этом основании выделяют активный или неактивный антральный, фундальный или пангастрит. Преобладание в препарате нейтрофилов, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки желудка характеризует активность гастрита, а инфильтрация ее и межэпителиальных пространств преимущественно лимфоцитами и плазмоцитами свидетельствует о выраженности хронического воспаления. Учитывают также выраженность кишечной метаплазии, атрофии, а также наличие других клеточных образований, позволяющих диагностировать другие формы хронического гастрита. Также определяется плотность колонизации слизистой оболочки Helicobacter pylori (экспресс-методы, достоверность которых достигает 90%).

" исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочная рН-метрия. По данным желудочной рН-метрии, при рН 1,9 - 0,9 делается заключение о повышенной секреторной функции (сильнокислый желудок), при рН 2,0 - 2,9 - о сохраненной секреторной функции (среднекислый желудок). Умеренно выраженная секреторная недостаточность характеризуется показателями рН 3,0 - 4,9, а выраженная - 6,9 - 5,0. Ахлоргидрии соответствует рН 7 и более.

Диагностика НР-инфекции:

" макроскопические (эндоскопические) исследования (воспалительные и деструктивные процессы чаще развиваются в результате колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori;

" биохимические (исследования биоптатов);

" быстрый уреазный (CLO) тест, высокочувствительный и специфичный, основан на расщеплении мочевины бактериальной уреазой и предназначен для документации активной инфекции. Смена рН среды вызывает малиновое окрашивание через промежуток времени, прямо пропорциональное концентрации хеликобактерий (минуты - сутки; позитивным считают тест при окрашивании в течение менее чем 24 часов);

" радионуклидные (определение концентрации меченой изотопами углерода мочевины в выдыхаемом воздухе);

" иммунологические (РГА, РСК, РИФ и др.);

" самым специфичным методом остается культивирование бактерий H.pylori в микроаэрофильных условиях на специальных средах с определением уреазной, каталазной и оксидазной активности колоний. Из-за высокой стоимости и трудоемкости бактериологический метод применяется редко, в основном, для оценки чувстви­тельности Н.pylori к препаратам при резистентности к стандартному лечению;

" антихеликобактерные антитела (сывороточные IgG, IgA, IgM, секре­торные IgA, IgM в слюне или желудочном содержимом) с помощью иммуноферментных методов.

Дифференциальная диагностика ХГ проводится:

" рак желудка

" полипоз желудка

" язвенная болезнь

" болезнями гепатобилиарной системой

Лечение

Терапия ХГ у большинства пациентов осуществляется в амбулаторных условиях.

При лечении ХГ необходимо учитывать фазу болезни, клинический и морфологический вариант гастрита, особенности секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка. При выраженном обострении болезни (боли, стойкая желудочная диспепсия, похудание) показана госпитализация. Госпитализация необходима также при угрозе или наличии осложнений (кровотечение из эрозий) и при затруднении в дифференциальной диагностике.

Немедикаментозная терапия ХГ:

" при обострении ХГ - диета №1а, 1б, 1, дробное (5 - 6 раз в день) питание, последний приём пищи должен быть не позднее, чем за три часа до сна;

" при стабилизации состояния диетические ограничения снимаются, но исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов;

" при повышенной желудочной секреции - диета №1, 5, 15, при низкой секреции - диета №2, 15;

" после еды желательно пребывание в вертикальном положении не менее часа;

" абсолютно исключаются на период обострения переноска тяжестей, физические упражнения с акцентированной нагрузкой на мышцы живота (включая шейпинг);

" исключение курения продиктовано нарушением кровоснабжения желудка (в первую очередь, малой кривизны);

" абсолютно противопоказаны шоколад, кофе, газированные напитки, алкоголь;

" исключаются консервы, концентраты (в т.ч., из серии "просто добавь воды") и суррогаты любых продуктов, пряности, специи, а также продукция "Fast food", блюда, провоцирующие брожение (молоко, сметана, виноград, черный хлеб и пр.), копченая, жирная и жареная пища, изделия из сдобного теста;

Медикаментозная терапия ХГ:

" антисекреторные препараты используются лишь при высокой кислотопродукции (ХГ типа В до этапа резкой атрофии слизистой) и, следовательно, не показаны страдающим аутоиммунным (тип А) гастритом:

- блокаторы "протонной помпы" (Na+/H+- АТФ-азы) - омепразол 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол 30 мг - 2 раза в сутки, контролок - таблетки, содержащие 0,04 г препарата 1 раз в день;

- антагонисты Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, или ранисан, гистак - таблетки по 0,15 г 2 раза в день, фамотидин - таблетки по 20 или 40 мг однократно);

- селективные М-холинолитиками (гастроцепин в таблетках по 25 мг 2-4 раза в день).

" антисекреторные средства: антациды: невсасывающиеся (нерастворимые) формы, основными дествующими компонентами которых являются гидроокиси магния и алюминия: альмагель, фосфалюгель (пакеты, содержащие 16 г препарата), гастрогель, гелюсил, маалокс и пр. Общий принцип назначения невсасывающихся антацидных средств - за 30 минут до приема пищи или через час после него, а также перед сном; при четком ритме болевых ощущений возможно назначение за 20-30 минут до предполагаемой боли. Средства этого класса актуальны при всех формах гастрита вне зависимости от объема кислотопродукции, поскольку агрессивное влияние кислоты и пепсина на пораженную слизистую сохраняется даже в условиях выраженной атрофии и требует соответствующей защиты;

" прокинетики нормализуют моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта):

- блокаторы дофаминовых рецепторов: неселективный - метоклопрамидом и селективный - домперидоном. Метоклопрамид (реглан, церукал; в каждой таблетке содержится 10 мг активного вещества, в ампуле - 2 мл 0,1% раствора) - неизбирательный блокатор дофамина центрального и периферического действия. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность желудка, ускоряет его опорожнение и транзит содержимого через кишечник. Метоклопрамид применяют в виде таблеток по 10 мг 3-4 раза в день внутрь или парентерально по 10 мг 1-2 раза в день;

- Домперидон (мотилиум) - селективный антагонист дофаминовых рецепторов периферического действия (допамин - предшественник адреналина). Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет опорожнение желудка. При явлениях гастроэзофагального рефлюкса домперидон назначают внутрь по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 10-15 минут до приема пищи и перед сном;

- блокаторы 5-ГТ-(5-гидрокситриптамин=серотонин)серотониновых рецепторов (цизаприд = координакс, пропульсид, цисап; рензапид, закоприд) - селективные препараты, стимулирующие высвобождение ацетилхолина в окончаниях нейронов мышц пищевода, желудка и кишечника; иногда эту группу считают третьим поколением прокинетиков. Цизаприд не имеет выраженных побочных эффектов, поэтому его можно использовать длительное время (месяцы) в дозе, варьирующей от 5 мг 2 раза до 10 мг 4 раза в день, за 10-15 минут до еды; в каждой таблетке содержится 5 или 10 мг препарата.

Принципы терапии ХГ в зависимости от типа:

- гастрит типа А (основа - заместительная терапия с целью компенсации пищеварения и дефицита В12 на фоне атрофии слизистой оболочки желудка):

1) соблюдение диеты 1а с максимальным снижением механической, термической и химической нагрузки оправдано только в первые дни обострения;

2) коррекция пищевых стереотипов нацелена на 5-6 разовый прием пищи, обилие легкоусваиваемого белка в рационе;

3) при наличии болевого и диспепсического синдромов: в/м инъекции метоклопрамида /церукал, реглан/ - по 2 мл 1-2 раза в день/, сульпирида /эглонил/ - по 2 мл 5% р-ра 1-2 раза в день, но-шпы или галидора - по 2 мл 2% р-ра 2 раза в день, бускопана - по 1 мл 1% р-ра 1-2 раза в день.

4) широко назначаются при наличии болевого синдрома обволакивающие и вяжущие растительные средства:

- настой из листьев подорожника

- гранулы плантаглюцида

- тысячелистник, ромашка, мята, зверобой, корень валерианы. Настои трав принимают внутрь по 1/2 стакана 4-5 раз в день до еды в течение 2-4 недель.

5) при выраженной секреторной недостаточности назначаются средства заместительной терапии: поливитаминные препараты, заместительная терапия: с одной стороны, HCI (по 20-40 капель на полстакана воды через трубочку во время еды/ и таблетированные препараты /ацидин-пепсин, пепсидил/). С целью стимуляции секреторной функции желудка можно применять эуфиллин по 1 таб. 3-4 раза в день за 20-30 минут до еды, натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, комплексы ферментов - абомин, фестал, панцитрат, креон, с другой - препараты витаминов, в первую очередь, В12;

6) для улучшения трофики слизистой используются средства, усиливающие микроциркуляцию, синтез белка и репаративные процессы:

- препараты никотиновой кислоты /никотинамид, никошпан, компламин, теоникол по 1 таб. 3 раза в день/,

- витамины группы В и С внутрь и в инъекциях,

- метилурацил / по 0,5 3 раза в день/,

- солкосерил /по 2 мл 1-2 раза в день в/м/.

7) в стадии стихающего обострения можно применять также и методы физиотерапии: согревающие компрессы на эпигастральную область, аппликации парафина или озокерита, диатермия, электрофорез с новокаином и др.

8) купирование болевого синдрома: миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор).

9) вне обострения заболевания больным рекомендуется санаторно-курортное лечение /Трускавец, Миргород, Ессентуки/.

- гастрита типа В - (эрадикация возбудителя - Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с помощью специфической терапии):

1) де-нол (коллоидный субцитрат висмута): образует защитную пленку и предохраняет от агрессивного действия желудочного сока, подавляет протеолитическую активность фермента - пепсина, антимикробная активность (включая L-формы Н.pylori; резистентные к препарату хеликобактерии неизвестны) обусловлена влиянием солей висмута, нарушающих деятельность ферментов возбудителя, полная доза - 2 таблетки 2 раза за 30 минут перед завтраком и ужином или по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь;

2) антибактериальная терапия: пенициллины - амоксициллин (флемоксин) и макролиды - эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), а также нитроимидазолы (метронидазол); используется комбинация трех и двух препаратов для эрадикации HP. Тройная терапия обычно включает препарат висмута, антибиотик и метронидазол либо препарат висмута, антибиотик и анти-секретор. Двойная терапия оправдана в случаях выявленной резистентности к метронидазолу и применения более эффективных препаратов. Это могут быть комбинации контролока и кларитромицина (клацида) либо амоксициллина (флемоксина). В случаях неэффективности перечисленных схем можно применить квадротерапию: препарат висмута, антисекретор, антибиотик и метронидазол либо другой антибиотик;

3) Н2-блокаторы: ранитидин (ранисан, гистак, зонтак, и др.), фамотидин (квамател, ульфамид и др.);

4) ингибиторы протонной помпы - Н+/К+-АТФ-азы: омепразол (омез, омезил, осид, прояз и др.), ланзопразол (ланзап) и пантопразол (контролок);

5) при интенсивной боли, резистентной к антацидным препаратам и таблетированным формам блокаторов секреции, у больных ХГ типа В допустимо использование парентеральных антихолинергические средств: 0,1% р-р метацина - 1 мл в/м;

6) вентер (сукральфат), обладает выраженным противовоспалительным действием.

Схемы эрадикационной терапии:

1) блокатор Na/Н+-АТФ-азы, производное имидазола и антибиотик группы макролидов или полусинтетических пенициллинов: контролок (0,04 г 2 раза в день) + амоксициллин (1 г двукратно) + метронидазол (0,5 г 3 раза в день). Лечение, рассчитанное на 14 дней, позволяет добиться эрадикации возбудителя приблизительно в 90% случаев;

2) альтернативным вариантом может быть следующий: контролок (0,04 г 2 раза в день) + кларитромицин (0,5 г двукратно) + метронидазол (0,5 г 2 раза в день). В этом случае уничтожение хеликобактерии достигается с более высокой частотой при меньшей продолжительности курса (1 неделя).

3) в случае наличия метронидазол-резистентных штаммов H.pylori рекомендуется применение следующей комбинации препаратов (т.н. третья ступень эрадикации - четырехкомпонентная терапия): контролок (0,04 г 2 раза в день), тетрациклин (0,5 г 4 раза в день), коллоидный висмут (0,12 г 4 раза в день), метронидазол (0,4 г 2 раза в день) в течение 7 дней, кроме препарата висмута (10 дней). Предложенный курс позволяет добиться эрадикации H.pylori у 90% больных.

ХГ типа С

1) основное значение приобретает терапия заболевания, симптомом которого является рефлюкс;

2) индивидуальный подбор прокинетиков (церукал, домперидон, цизаприд) и антацидов;

3) по показаниям используют препараты, снижающие желудочную секрецию, и обладающие обволакивающим эффектом (вентер, субнитрат висмута, белая глина + дерматол + сульфат бария, отвары семени льна и др.)

Для лечения всех типов ХГ используются также физиотерапевтические методы, минерализованные воды (последние - при стихающем обострении; температура, содержание солей и газа, а также время питья относительно приема пищи определяются состоянием кислотообразующей функции слизистой желудка). При диспансеризации больных ХГ (особенно типа В) обязательна онкологическая настороженность

Профилактика ХГ:

- среди перспективных методов профилактики хеликобактериоза сегодня обсуждают возможность вакцинации детей, с целью предупреждения ХГ типа В, развития язв и рака желудка;

- устранение факторов риска, предшествующих частым обострениям ХГ.

Хронический гепатит (ХГ) - это полиэтиологическое воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев.

Этиопатогенетическая классификация

1. Вирусные гепатиты (В, С, Д, Е и др.).

2. Аутоиммунный гепатит.

3. Лекарственные и токсические гепатиты.

4. Алкогольный гепатит.

Этиология и патогенез

Хронические вирусные гепатиты

Хронический вирусный гепатит В (ХВГ-В) развивается в исходе острого вирусного гепатита В (хронизация 10%). Пути передачи связаны с кровью, слюной, спермой, а также передаётся перинатально.

Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены.

Основной мишенью иммунной агрессии являются HBcAg, HBeAg, а также печёночные аутоантигены, к которым направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов и антителозависимая клеточная цитотоксичность больного. В фазу репликации ВГ-В происходит экспрессия трёх (HBsAg, HBcAg, HBeAg), а в фазу интеграции одного антигена - HВsAg.

ХВГ-С - развивается в исходе острого вирусного гепатита С. Хронизация наблюдается у 50% больных. Передаётся через кровь.

Вирус гепатита С оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект и поэтому его персистенция и репликация в гепатоцитах ассоциируется с активностью и прогрессированием патологического процесса в печени..

Хронический вирусный гепатит D является исходом острого гепатита-D, протекающего в виде суперинфекции у больных ХВГ-В. Вирус D оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, подавляет репликацию вируса гепатита В.

Аутоиммунный гепатит

Этиология неизвестна. Чаще болеют женщины в возрасте от 30 до 50 лет.

У этих больных отмечается снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов и наличие в крови аутоантигена к элементам гепатоцитов.

Алкоголь и печень

Характер поражения печени не всегда зависит непосредственно от количества употребляемого алкоголя. Алкоголь метаболизируется в гепатоцитах алкогольдегидрогеназой до ацетальальдегида, который в цикле Кребса через ацетил-КоА превращается в СО2 и Н2О. При избытке этанола из ацетил - КоА синтезируется много холестерина и жирных кислот, триглицеридов, что приводит к развитию жирового гепатоза. Кроме того, при неадекватном поступлении этанола в метаболизм подключается микросомальная этанолоксидирующая и каталазная системы. Образующиеся промежуточные соединения, при этом, являются токсичными. Это приводит к некрозам гепатоцитов с мезенхемально-воспалительной реакцией.

Токсические и лекарственные поражения печени

К гепатотоксическим веществам относятся:

" хлорированные углеводороды;

" хлорированные нафталины и дифенилы;

" бензол и его производные;

" металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, фосфор, мышьяк и др.).

Лекарственные препараты:

" парацетамол;

" нестероидные противовоспалительные препараты;

" антибактериальные препараты;

" эстрогены;

" никотиновая кислота;

" фитопрепараты.

Клиника

Наиболее частым и неспецифическим признаком является астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость. Больные теряют массу тела, что является следствием нарушения всех видов обмена веществ. Повышение температуры тела необязательно, но часто является следствием общей воспалительной реакцией.

Боль в области печени - наиболее частый признак болезни. Её интенсивность может ограничиваться ощущением тяжести, но чаще это весьма беспокоющая боль.

При пальпации печень увеличена, край её закруглён, гладкий и болезненный.

Диспепсический синдром характеризуется тошнотой, усиливающейся при приёме пищи. Это можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сочетанным повреждением желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы.

Часто выявляется желтуха кожи и слизистых. Если желтуха является следствием холестаза, то могут быть жалобы на кожный зуд, при длительном холестазе на коже появляются ксантомы.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Нозологическая диагностика

Диагноз Методы диагностики

Скрининговые

Уточняющие

ХВГ-В, ассоциированный с репликативной фазой HBV HBsAg (+); АлАТ, АсАТ или норма,

Анти-HBс (+)

ДНК HBV (+), HBе (+ -)

ХВГ-В, ассоциированный с нерепликативной фазой HBV HBsAg (+); АлАТ, АсАТ (-) или норма

ДНК HBV (- )

ХВГ-D HBsAg (+); анти- HDV (+),

АлАТ, АсАТ

РНК HDV (+)

ХВГ-С Анти - HСV (+)

РНК HBV (+)

Токсические поражения

Печени

HBsAg (-); анти - HСV (-),

ГГТП АлАТ, АсАТ,

ЩФ, -глобулин

Аутоиммунный гепатит

HBsAg (-); анти - HСV (-),

-глобулин , АлАТ , АсАТ Аутоантитела - антинуклеарные ( );

Антимитохондриальные антитела (-)

Клиническое значение лабораторных показателей

Лабораторные показатели Уровни в крови Клиническая интерпретация

1. Билирубин общий и прямой

Повышен Некрозы гепатоцитов, холестаз

2. АлАТ, АсАТ

Повышены Некрозы гепатоцитов

3. ЩФ, ГГТП, холестерин

Повышены Холестаз на уровне внутри- или внепечёночных желчных протоков

4. ГГТП Повышен Токсические поражения печени, в том числе алкогольные

5. Альбумины, холестерин, ПТИ Понижены Гепатоцеллюларная недостаточность

6. -глобулины Повышены Иммунные нарушения

7. Сывороточное железо, ферритин Повышены Некрозы гепатоцитов

УЗИ печени

Возможно обнаружение увеличенных размеров печени, диффузное умеренное увеличение эхогенной плотности.

Гистологическое исследование печени (после биопсии)

При вирусных гепатитах выявляются чаще "ступенчатые" и реже "мостовидные" некрозы паренхимы, лимфо-гистиоцитарная инфильтрация долек и портальных трактов.

При алкогольном гепатите выявляется баллонная и жировая дистрофия, тельца Мэллори, лобулярная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно усиление отложения железа в печени.

Лечение

Всем больным предписывается базисная терапия: диета, режим, исключение приёма алкоголя, гепатотоксических лекарств, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

Особое место в базисной терапии отводится нормализации процессов пищеварения и всасывания, устранению избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке и нормализации бактериального состава толстой кишки.

Из антибиотиков назначают ципрофлоксацин, канамицина моносульфат и др. на 5-7 дней, с последующим приёмом пробиотиков (бифидубактерин и др.) в течение 3-4 недель.

Назначают ферментные препараты, в которые не входят желчегонные. Показано назначение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), особенно при внутрипечёночном холестазе (10-15 мг/кг/сут., длительно).

В базисную терапию включают дезинтоксикационные мероприятия (гемодез, растворы глюкозы, витамин С).

Этиологическое лечение вирусных гепатитов

ХВГ-В, ассоциированный с репликацией

(ДНК HBV (+), HBeAg (+)):

" с повышенным уровнем АлАТ, АсАТ:

- монотерапия: -ИФН 5-6 млн. 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или 10 млн. 3

раза в неделю в течение 3 месяцев;

" с нормальным уровнем АлАТ, АсАТ:

- ламивудин 100 мг 1 раз в день 12 месяцев и более.

ХВГ-В, ассоциированный с нерепликативной фазой HBV

(HBsAg (+), ДНК HBV (-)):

" показаны только симптоматические средства.

ХВГ-С

(РНК HСV (+), АлАТ, АсАТ 1,5-2 больше нормы):

" комбинированное лечение:

- -ИФН 3 млн. 3 раза в неделю или пегинтерферон 2в -2в 1,5 мкг/кг 1 раз в

неделю + рибаварин 1,0-1,2 г/сут. 12 месяцев.

ХВГ-С

(РНК HСV (+), АлАТ, АсАТ норма):

" лечение не проводится, наблюдение с определением уровня АлАТ, АсАТ каждые 6 месяцев;

" симптоматическое лечение.

При аутоиммунном гепатите:

" назначают глюкокортикоиды и цитостатики.

Лечение алкогольной болезни печени

Лечение алкогольной болезни печени включает:

" полное прекращение употребления алкоголя;

" диета, энергетическая ценность которой должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г/кг массы тела и достаточным количеством витаминов;

" эссенциальные фосфолипиды назначают при отсутствии признаков внутрипечёночного холестаза (эссенциале-форте 4-6 капсул/день, 6-8 недель);

" адеметионин (гепатопротектор) назначают в дозе 5-10 мл (400-800 мг) в/в или в/м 10-14 дней, а затем по 400-800 мг 2 раза в день, курс 2 месяца;

" УДХК назначают по 10-15 мг/кг/сут. Длительно.

Хронические гломерулонефриты (ХГН) - группа морфологически разнородных хронических заболеваний почек (не только иммуновоспалительного характера) с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцевого аппарата и интерстициальной ткани.

Этиология

Этиологический фактор удаётся установить лишь в 5-10% случаев заболевания ХГН, у остальных пациентов причина болезни остаётся неуточнённой.

Из известных этиологических причин выделяют:

1. Инфекция:

" бактериальные ( -гемолитический стрептококк группы А и др.);

" вирусные (гепатиты В и С, аденовирусы, герпес, цитомегаловирус, ВИЧ и др.);

" паразитарные (малярия, токсоплазмоз и др.);

" микоплазменные.

2. Токсические агенты (алкоголь, наркотики, ртуть, свинец и др.).

3. Экзогенные агенты (вакцины, сыворотки, лекарственные препараты, укусы насекомых и др.).

4. Метаболические нарушения, в том числе обмена мочевой кислоты.

5. Опухоли (бронхогенный рак лёгкого и др.).

6. Ионизирующая радиация и др.

Развитию заболевания часто способствуют переохлаждения, инсоляция, травмы, физические нагрузки и т.д.

Патогенез

ХГН в патофизиологическом аспекте представляется как длительный процесс, характеризующийся неуклонно проградиентным течением, обусловленным прежде всего, иммунными механизмами.

При иммунных механизмах развития ХГН в ответ на воздействие антигена происходит формирование эффекторных реакций гуморального и/или клеточного иммунитета - выработка антител с последующим образованием иммунных комплексов и/или активация клеточного механизма повреждения.

Активированные клетки почечных клубочков (подоциты и мезангиоциты) наряду с пролиферацией усиливают синтез внеклеточного матрикса, его избыточное накопление вызывает склероз, являющийся морфологическим субстратом развития хронической почечной недостаточности.

Из неиммунных механизмов прогрессирования выделяют гемодинамические и метаболические.

Из гемодинамических нарушений, влияющих на исход ХГН, в первую очередь выделяют системную и внутриклубочковую гипертензии.

Среди метаболических механизмов прогрессирования гломерулопатий выделяют гиперлипидемию и нарушение метаболизма простагландинов.

Классификация ХГН

По морфологическим вариантам:

" мезангиопролиферативный (включая особую форму - Ig A-нефропатию);

" мезангиокапиллярный;

" мембранозный;

" минимальные изменения клубочков;

" фокально-сегментарный гломерулосклероз;

" фибропластический.

Клинические формы:

" нефротическая;

" гипертоническая;

" латентная;

" смешанная (нефротически-гипертоническая);

" гематурическая.

Фазы:

" обострения;

" ремиссия.

Основные клинические проявления ХГН включают:

" мочевой синдром;

" нефротический синдром;

" артериальную гипертензию;

" остронефритический синдром;

" хроническую почечную недостаточность (ХПН).

Клиническая характеристика

различных форм ХГН

Латентная - наиболее часто встречающаяся, проявляется лишь мочевым синдромом (протеинурия менее 3 г/сутки, эритроцитурия, цилиндрурия). Наличие выраженных отёков не характерно. Течение медленно-прогрессирующее, артериальная гипертензия присоединяется в стадии хронической почечной недостаточности. При данной форме ХГН - десятилетняя выживаемость больных составляет 85-90%.

Гематурическая - встречается в 6-10% случаев всех ХГН, при обнаружении отложений IgA в клубочках - называется IgA-нефропатией. Характеризуется умеренной протеинурией (чаще не более 1 г/сутки) и персистирующей эритроцитурией более 20 в поле зрения. Протекает относительно благоприятно.

Гипертоническая - наблюдается примерно у 20% больных ХГН. Мочевой синдром минимален и представлен протеинурией (обычно не более 1-2 г/сутки) и небольшой эритроцитурией и цилиндрурией. Выраженных отёков в дебюте нет. Ведущим клиническим синдромом является гипертензионный. Течение медленно-прогрессирующее (иногда 20-30 лет).

Нефротическая - развивается приблизительно у 20% больных ХГН. Характеризуется выраженными отёками (до анасарки), массивной протеинурией (более 3 г/сутки), гипоальбуминемией и гиперлипидемией. По течению может быть умеренно прогрессирующей, либо быстро прогрессирующей.

Смешанная - подразумевает сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертензии. Наиболее тяжёлая клиническая форма заболевания, встречается менее чем у 10% больных ХГН. Имеет обычно быстро прогрессирующее течение с исходом в ХПН, чаще через 3-5 лет.

Лабораторно-инструментальные исследования

В общем анализе крови возможно снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. В период обострения заболевания отмечается ускорение СОЭ.

Мочевой синдром представлен преимущественно протеинурией, гематурией. Реже обнаруживается цилиндрурия, асептическая лейкоцитурия (лимфоцитарная).

При биохимическом исследовании крови у больных с ХГН в период обострения находят диспротеинемию с повышением 2- и -глобулинов. Часто повышается уровень фибриногена, серомукоида.

В иммунограмме на высоте обострения может обнаруживаться повышение уровней ЦИК, иммуноглобулинов А, снижение титра комплемента. Окончательная верификация диагноза ХГН и его морфологического варианта осуществляется при проведении пункционной биопсии почки.

Лечение

Стратегия лечения больного ХГН предусматривает следующие этапы:

" оценка активности нефрита и соотношения исхода его прогрессирования и риска применения лекарственных препаратов;

" достижение и поддержание ремиссии;

" замедление темпов его прогрессии.

Диета

Латентная форма - не рекомендуется подсаливание пищи, приём жидкости не ограничивается, ограничивают белок - 1 г/кг веса в сутки.

Гипертоническая форма - соль 2-5 г/сутки, приём жидкости по диурезу + 300 мл, ограничивают белок 1 г/кг веса в сутки.

Гематурическая форма - не рекомендуется подсаливать, приём жидкости не ограничивается, приём белка ограничивают до 1 г/кг веса в сутки, аглютеновая диета.

Нефротическая форма - ограничивают приём соли 2-3 г/сутки, потребление жидкости по диурезу + 200 мл, потребление белка - 1 г/кг веса в сутки + 1 яичный белок на каждые 6 г теряемого с мочой белка.

Этиологическая терапия возможна лишь у некоторых пациентов.

Патогенетическая терапия

К средствам патогенетической терапии относят глюкокортикоиды (ГК), цитостатики (ЦС), антикоагулянты и дезагреганты, а также ингибиторы АПФ.

Основные клинические показания к терапии ГКС:

а) высокая активность ХГН;

б) дебют нефротического синдрома.

Основные режимы применения ГКС при ХГН:

Пероральный приём преднизолона в дозе 1 мг/кг веса в сутки 6-8 недель, при ответе на терапию - с последующим медленным снижением суточной дозы (на 2,5-5 мг в неделю) на протяжении ещё 8 недель до поддерживающей дозы 10-20 мг/сутки. Длительность поддерживающей терапии от 2-х до 12 месяцев.

"Пульс-терапия" предпочтительно метилпреднизолоном инфузионно в/в 0,5-1,5 г в течение 20-40 минут 3 дня подряд.

Основные ЦС препараты:

Циклофосфамид применяется п/о 2-2,5 мг/кг в сутки, под контролем уровня лейкоцитов.

"Пульс-терапия" циклофосфамидом проводится в дозе 15 мг/кг веса в сутки в/в. Кроме того, используются такие цитостатики, как хлорбутин, азатиоприн.

Селективные иммунодепрессанты:

Циклоспорин А назначается при стероидорезистентном нефротическом синдроме по 3-5 мг/кг в сутки.

Гепарин применяется в дозе 15-40 тыс. ЕД/сутки, подкожно, в 4 введения. Длительность лечения обычно составляет 4-8 недель.

Дипиридамол применяется в дозах 225-600 мг в сутки.

Ингибиторы АПФ рассматриваются как средства выбора при гипертонической форме ХГН.

Гиполипидемические средства:

Наиболее эффективны статины - ловастатин, флювастатин в дозах 20-60 мг в сутки.

При лечении ХГН с минимальными изменениями клубочков показано назначение преднизолона, при его неэффективности - цитостатины.

При лечении первичной IgA-нефропатии показаны глюкокортикостероиды.

В лечении мембранопролиферативного ХГН без нефротического синдрома требуется лишь тщательное наблюдение каждые 3-4 месяца, с нефротическим синдромом - глюкокортикоиды, антикоагулянты, дезагреганты.

При лечении фокально-сегментарного гломерулосклероза показано назначение преднизолона, цитостатиков и ингибиторов АПФ.

Профилактика

Первичная профилактика затруднена, т.к. уточнить этиологию у 90% больных ХГН не представляется возможным.

С целью вторичной профилактики все больные должны находиться под наблюдением нефролога не реже 2 раз в год при латентной, гематурической и гипертонической формах и 4 раза в год при нефротической и смешанной формах. Больным запрещается тяжёлый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, в ночные смены, контакт с вредными химическими веществами, также исключение переохлаждений, инсоляций, вакцинаций.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - злокачественное миелопролиферативное заболевание, развивающееся из единственной патологической полипотентной стволовой клетки, пролиферация и дифференцировка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами.

Этиология и патогенез

Единственный известный предполагающий фактор - радиоактивное облучение.

" Развитие ХМЛ связано с возникновением химерного гена (ABL-BCR), состоящего из генетического материала двух хромосом. В 90-95% случаев его появление связано с транслокацией t (9; 22), что ведёт к возникновению филадельфийской хромосомы.

" Химерный ген программирует синтез аномального белка, обладающего повышенной тирозинкиназной активностью.

" Этот аномальный белок стимулирует репликацию клеток опухолевого клона, а также увеличивает способность трансформированных стволовых клеток противостоять апоптозу - "программированной клеточной смерти".

" Это приводит к нарастанию миелоидных клеток-предшественников с подавлением нормального кроветворения.

" В дальнейшем присоединяются признаки опухолевой прогрессии с развитием бластного криза.

Клинические проявления

В клиническом течении ХМЛ выделяют три стадии:

" хроническая,

" акселерация (прогрессирование),

" бластный криз.

Хроническая стадия не имеет ярких клинических проявлений. Длительность хронической стадии от 2-х до 5-ти лет, крайне редко до 8-10 лет. Характерные клинические проявления этой стадии:

" слабость;

" потливость;

" лихорадка;

" снижение массы тела;

" анемия;

" выраженная спленомегалия, иногда гепатомегалия;

" инфаркты селезёнки;

" лейкостаз (повышение вязкости крови вследствие гиперлейкоцитоза);

" оссалгии;

" подагра;

" кровоизлияние в сетчатку.

Однако у каждого пятого больного какие-либо симптомы отсутствуют и заболевание выявляется случайно при исследовании крови.

Прогрессирующая стадия (акселерации) - характеризуется следующими симптомами:

" нарастание спленомегалии, несмотря на приём цитостатических средств в полных дозах;

" анемия или тромбоцитопения, резистентная к терапии;

" незначительное уменьшение содержания лейкоцитов при применении полных доз цитостатиков.

Стадия бластного криза характеризуется лавинообразным нарастанием симптоматики с геморрагическим анемическим синдромом, высокой лихорадкой, рецидивирующим течением инфарктов селезёнки, увеличение селезёнки, печени; появляются внекостномозговые симптомы - лейкемиды, нейролейкемия, лимфоденопатия, полной рефрактерности к проводимой цитостатической терапии.

Программа диагностического обследования

" Клинический анализ крови:

- лейкоцитоз со сдвигом влево;

- увеличение числа базофилов и эозинофилов (эозинофильно-базофильная

ассоциация);

- гипертромбоцитоз и тромбоцитопения;

- анемия.

" Исследование трепанобиоптата:

- костный мозг богат клеточными элементами с преобладанием гранулоцитарного

ряда с увеличением содержания промиелоцитов;

- увеличено содержание эозинофилов и базофилов;

- увеличено содержание мегакариоцитов с последующим угнетением

тромбоцитопоэза;

- угнетение тромбоцитопоэза.

" Цитогенетическое исследование клеток периферической крови и костного мозга на выявление филадельфийской хромосомы и химерного гена.

" Цитохимическое исследование - определение щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической крови, уровень которой при ХМЛ снижен.

" Биохимическое исследование с набором определённых тестов для выявления нарушения функции органов, вовлечённых в патологический процесс обычно в стадии бластного криза.

" УЗИ органов брюшной полости для выявления увеличения и степени увеличения селезёнки, печени, абдоминальных лимфатических узлов.

Лабораторные показатели на разных стадиях ХМЛ:

В хроническую стадию выявляются:

" лейкоцитоз от 20 х 109/л до 100 х 109/л со сдигом влево;

" бласты в периферической крови до 10%;

" эозинофильно-базофильная ассоциация;

" нормальное содержание тромбоцитов;

" снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов;

" выявляется филадельфийская хромосома и/или химерный ген.

Для прогрессирующей стадии характерно:

" лейкоцитоз 100 х 109/л - 500 х 109/л со сдигом влево до промиелоцитов;

" количество бластов - 10% и более;

" суммарное количество бластов и промиелоцитов до 30% и более;

" эозинофильно-базофильная ассоциация, количество базофилов может увеличиваться до 20%;

" гипертромбоцитоз;

" при цитогенетическом исследовании выявляются дополнительные хромосомные поломки;

" бластоз костного мозга 12 % и выше.

В период бластного криза:

" лейкоцитоз до 50 х 109/л;

" бласты в периферической крови 20% и выше;

" исчезновение созревающих форм - формирование "лейкемического зияния", характерно для ХМЛ;

" выраженная анемия;

" выраженная тромбоцитопения.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь синдром лейкоцитоза со сдвигом влево необходимо дифференцировать с лейкемоидной реакцией.

Лейкемоидная реакция - это, напоминающая лейкоз, картина клинического анализа крови. Наблюдается при:

" тяжёлые воспалительные заболевания, включая туберкулёз;

" интоксикации;

" ожоги;

" острые кровотечения;

" некоторые опухоли, особенно метастазы рака в костный мозг;

" длительный приём глюкокортикоидов.

Для нейтрофильной лейкемоидной реакции в отличие от ХМЛ характерно:

" отсутствие бластов в периферической крови;

" отсутствие увеличения базофилов и эозинофилов;

" присутствие токсической зернистости, гиперсегментации ядер нейтрофилов, что абсолютно нетипично для ХМЛ.

Лечение

Основная цель радикальной терапии - уничтожение лейкозного клона.

В хронической стадии ХМЛ у лиц молодого возраста рекомендуется введение максимальных доз цитостатиков (режим кондиционирования) с нередким сочетанием с облучением костного мозга.

Обязательным считается проведение аллогенной трансплантации костного мозга. Исследуется возможность её сочетания с введением интерферонов.

В хронической стадии у больных старше 55 лет или в отсутствие донора проводится лечение гидроскимочевиной и миелосаном (бусульфаном) или малыми дозами цитозин-арабинозида с целью сдерживания прогрессирования лейкозного роста. Обязательным считается совместное применение с интерферонами.

В прогрессирующую стадию эта стандартная терапия малоэффективна, если до этого больной получал эти препараты. Несколько лучше результаты получены лечением малыми дозами цитозин-арабинозида. При выраженном гиперспленизме показано проведение спленэктомии.

В стадию бластного криза, в зависимости от его природы (лимфобластный или миелобластный) пациенты должны получать полихимиотерапию, как при соответствующем остром лейкозе.

Блокатор мутантной тирозинкиназы (гливек, иматиниб) - это новое направление в лечении ХМЛ. Доказана эффективность иматиниба в хроническую стадию в сочетании с гидроксимочевиной и миелосаном, а также в прогрессирующую стадию и стадию бластного криза при резистентности к общепринятым методам лечения. Исследуется возможность его совместного применения с интерферонами и с пересадкой костного мозга.

В настоящее время схемы лечения ХМЛ также построены в зависимости от группы риска (низкий, промежуточный, высокий).

Группы риска формируются на основе количественного набора неблагоприятных прогностических факторов, имеющихся у больного на момент установления диагноза. К неблагоприятным признакам отнесены:

" лейкоцитоз (более 200 х 109/л);

" анемия (Нв менее 90 г/л);

" гипертромбоцитоз ( более 500 х 109/л) или тромбоцитопения (менее 100 х 109/л);

" спленомегалия (селезёнка пальпируется более чем на 10 см ниже края рёберной дуги);

" гепатомегалия (печень пальпируется более чем на 5 см ниже рёберной дуги);

" бластемия (более 3%);

" сумма бластов и промиелоцитов выше 20%;

" базофилия (более 10%).

Группу низкого риска составляют больные, имеющие один неблагоприятный признак, промежуточного - 2-3 признака, высокого - 4 и более.

При низком уровне риска рекомендована монохимиотерапия миелосаном или гидроксимочевиной. В лечении больных промежуточного и высокого риска рекомендована циклическая интенсивная полихимиотерапия. Моно- или полихимиотерапия проводится в сочетании с интерферонами.

Основным критерием эффективности терапии является наступление полной клинико-гематологической ремиссии (ПГР), характеризующейся:

" количество лейкоцитов ниже 9 х 109/л;

" нормализацией лейкоцитарной формулы;

" отсутствием спленомегалии;

и полной цитогенетической ремиссии (ПЦР), характеризующейся полным отсутствием филадельфийской хромосомы в лейкоцитах.

Хроническая сердечная недостаточность - это синдром, возникающий при наличии у человека систолической и (или) диастолической дисфункции, сопровождающийся хронической гиперактивацией нейрогормональных систем, и клинически проявляющийся одышкой, слабостью, сердцебиением, ограничением физической активности, патологической задержкой жидкости в организме.

Классификация хронической сердечной недостаточности:

Классификация хронической недостаточности кровообращения предложена Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко и Г. Ф. Лангом и утверждена на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 году. В ней выделяют три стадии ХСН.

Стадия I- начальная: скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке в виде одышки, тахикардии, повышенной утомляемости. В покое гемодинамика и функция органов не изменены, трудоспособность понижена.

Стадия II- период А: слабовыраженные нарушения гемодинамики в большом и малом круге кровообращения; период Б: глубокие нарушения гемодинамики и в большом, и в малом круге кровообращения, выраженные признаки ХСН в покое.

Стадия III - конечная (дистрофическая) с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими нарушениями обмена веществ и функции всех органов, развитием необратимых изменений структуры органов и тканей, потерей трудоспособности.

Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов предложена классификация, в которой выделяется четыре функциональных класса (ФК) ХСН.

I ФК соответствует I стадии ХСН. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая нагрузка не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II ФК соответствует II А стадии. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III ФК соответствует Н Б стадии. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

IV ФК соответствует III стадии. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Классификация ХСН по сердечному циклу:

" систолическая

" диастолическая

" смешанная

Клинические варианты течения ХСН:

" преимущественно левожелудочковая

" преимущественно правожелудочковая

" тотальная

" гиперкинетическая

" коллаптоидная

" с сохраненным синусовым ритмом

" брадикардическая

Этиология хронической сердечной недостаточности

К основным механизмам, приводящим к развитию ХСН, относятся:

" Перегрузка объемом. Причиной ее являются пороки сердца с обратным током крови: недостаточность митрального или аортального клапана, наличие внутрисердечных шунтов.

" Перегрузка давлением. Она возникает при наличии стенозирования клапанных отверстий, выносящего тракта желудочков (стенозы левого и правого атриовентрикулярных отверстий, устья аорты и легочной артерии) или в случае гипертензии большого или малого круга кровообращения.

" Уменьшение функциональной массы миокарда в результате коронарогенных (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, хроническая коронарная недостаточность), некоронарогенных (дистрофии миокарда, миокардиты, кардиомиопатии) и некоторых других заболеваний сердца (опухоли, амилоидоз, саркоидоз).

" Нарушение диастолического наполнения желудочков сердца, причиной которого могут быть слипчивый и экссудативный перикардит, рестриктивная кардиомиопатия.

Примеры формулировки диагноза:

1. ХСН II Б стадии, II ФК.

2. ХСН II А стадии, IV ФК.

3. ХСН III стадии, IV ФК.

Патогенез

" Любая из перечисленных причин приводит к глубоким метаболическим нарушениям в миокарде (биохимическим, ферментным нарушениям, сдвигам кислотно-щелочного равновесия), к нарушениям ионного транспорта, прежде всего кальциевого, а также калий-натриевого, нарушению энерегетического обеспечения сократительной функции миокарда.В результате этих изменений нарушается продукция макроэргических веществ, обеспечивающих энергетическую потребность миокарда при его сокращении.

Основные этапы патогенеза ХСН представляются следующим образом:

" перегрузка миокарда ведет к уменьшению сердечного выброса и увеличению остаточного систолического объема;

" рост конечного диастолического давления в левом желудочке;

" развитие тоногенной дилатация и увеличение конечного диастолического объема левого желудочка;

" согласно механизму Франка-Старлинга, усиливаются сокращения миокарда и выравнивается сниженный сниженный выброс;

" когда миокард исчерпывает свои резервы, на первый план выступают патологические черты данного механизма: дилатация желудочка из компенсаторной переходит в патологическую (миогенную), что сопровождается возрастанием остаточного объема крови, конечного диастолического давления и нарастанием ХСН;

" в ответ увеличивается давление в вышележащих отделах кровеносного русла - сосудах малого круга кровообращения, развивается пассивная легочная гипертензия;

" по мере ослабления насосной функции правого желудочка появляется застой в большом круге кровообращения;

" в результате снижения сердечного выброса ухудшается кровенаполнение органов и тканей, в том числе почек, что сопровождается включением почечного звена патогенеза ХСН;

" для поддержания на нормальном уровне артериального давления при сниженном сердечном выбросе увеличивается активность симпатико-адреналовой системы (повышается выделение катехоламинов, в основном норадреналина, что приводит к сужению артериол и венул);

" недостаточное кровоснабжение почек приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

" избыток ангиотензина II, мощного вазоконстриктора, еще больше увеличивает спазм периферических сосудов;

" одновременно ангиотензин II стимулирует образование альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия, увеличивает осмолярность плазмы и способствует активации продукции антидиуретического гормона (АДГ) задней долей гипофиза;

" повышение уровня АДГ приводит к задержке в организме жидкости, увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), образованию отеков, увеличению венозного возврата (это определяется и сужением венул). Вазопрессин (АДГ) так же, как и норадреналин, и ангиотензин II, усиливает вазоконстрикцию периферических сосудов.

" По мере увеличения венозного возврата крови к сердцу происходит переполнение сосудов малого круга кровообращения, увеличение диастолического заполнения пораженного левого желудочка кровью. Происходит дальнейшее расширение желудочка и все большее снижение сердечного выброса.

При преимущественном поражении левого желудочка у больных ИБС, гипертонической болезнью, острым и хроническим гломерулонефритом, аортальными пороками в клинике заболевания превалируют признаки застоя в малом круге кровообращения: одышка, приступы кардиальной астмы и отека легких, иногда - кровохарканье. При преимущественном поражении правого желудочка у больных с митральным стенозом, хроническим легочным сердцем, пороками трехстворчатого клапана, врожденными пороками сердца, некоторыми видами кардиомиопатий на первый план выступают признаки застоя в большом круге кровообращения: увеличение печени, подкожные и полостные отеки, повышение венозного давления.

Клинические проявления

Основными клиническими проявлениями ХСН являются одышка, быстрая утомляемость, тахикардия, цианоз, отеки, увеличение печени.