10 Баллов - есть риск
15 Баллов - высокая степень риска
20 Баллов - очень высокая степень риска
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1- 9 баллов.
Постановка сестринского диагноза.
На основании данных оценки состояния пациента могут быть сформулированы следующие сестринские диагнозы:
Риск нарушения целостности кожных покровов;
Нарушение целостности кожных покровов (неподвижность, нарушение сенсорного восприятия или когнитивных функций, снижение перфузии тканей, уменьшение объема и качества потребляемой пищи, сила трения и сила поперечного сдвига, повышение влажности и возрастные изменения кожи).
Постановка целей и планирование сестринских вмешательств.
К основным целям для пациента могут относиться:
облегчение давления на определенные участки тела,
увеличения подвижности,
улучшение сенсорного восприятия,
улучшение перфузии тканей, улучшение питания,
минимизация воздействия силы трения и силы поперечного сдвига, контакт кожи с сухими поверхностями.
Сестринские вмешательства. Принципы профилактики:
Уменьшение давления
Для этого необходимо каждые 2 часа менять положение тела больного, поворачивая на 30 градусов, используя при этом все возможные положения (на боку, на спине, на животе, положения Симса и Фаулера). Перемещение пациента обеспечивает поступление крови в области ишемии и способствует нормализации кровообращения тканей.
Использование специальных приспособлений уменьшающих сдавливание мягких тканей.
Необходим мягкий, но упругий матрас. Для этого подходит поролоновый матрас, толщина которого должна быть не менее 15 см. Ложе должно быть ровное без бугорков и ямок. Можно приобрести специальный противопролежневый матрас. Необходимо часто менять положение тела пациента, чтобы кожа испытывала минимальное трение, а мягкие ткани - минимальное смещение. Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики, например, мягкие подушки из пера или поролона, валики. Под крестец подкладывают резиновый круг. Смысл применения разнообразных валиков и противопролежневых матрасов в том, что они увеличивают площадь соприкосновения тела и поверхности, на которой лежит пациент, уменьшают давление на крестец и другие выступы, а значит, уменьшается давление на каждый участок тела, уменьшается нарушение кровообращения и таким образом снижается риск возникновения пролежней.
Не оставляйте пациента в неудобном положении, а слабых пациентов не пытайтесь усадить или придать им полусидячее положение, т.к. их мышечной активности не хватает на удержание в этом положении, и они начинают сползать. Обеспечивайте таких пациентов упором (любым приспособлением для упора) в ногах. Пациентам, сидящим в инвалидных креслах в течение длительного времени, следует подбирать и регулировать подушки в индивидуальном порядке, используя методы измерения давления на области, подверженные риску образования пролежней.