Пролежни.

Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний.

Пролежни (от лат. decubare — лежать)-  это патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у ослабленных больных, на местах подвергающихся систематическому давлению. В возникновении и развитии пролежней основную роль играют глубокие трофические расстройства в организме и длительное сдавление мягких тканей.

Три основных фактора приводят к образованию пролежней.

Первый фактор - это д а в л е н и е. Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую оно опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно.

Второй фактор, - « с р е з ы в а ю щ а я сила». Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или их «срезывания». Сдвиг тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек вниз, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником. Этот фактор может вызвать столь же глубокие повреждения тканей, как и при прямом давлении. В более серьезных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причем, глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ними кожа в течение двух недель может оставаться неповрежденной.

Третий фактор — т р е н и е как компонент «срезывающей силы». Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены ему люди при недержании мочи, потоотделении, ношении влажного и не впитывающего влагу (синтетического) нательного белья или располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки или нерегулярно меняемые подстилки).

В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими — неподвижность, потеря чувствительности, анемия, депрессия и др., они представляют риск.

Факторы риска возникновения пролежней:

• сниженное питание и недостаток питья,

• ожирение,

• курение,

• сердечно - сосудистые заболевания,

• сахарный диабет,

• недержание мочи и кала,

• заболевания нервной системы,

• потоотделение при повышенной температуре,

• грязная кожа,

• крошки и мелкие предметы в постели,

• швы, пуговицы на белье.

Пациенты, вынужденные соблюдать постельный режим в течение длительного периода времени, пациенты с моторной или сенсорной дисфункцией, а также пациенты с атрофией мышц и уменьшением объема тканей между кожными покровами и расположенными под ними костями подвергаются риску возникновения пролежней. Первым признаком давления является эритема (покраснение кожи), вызываемая реактивной гиперемией. Такое состояние, как правило, приходит в норму менее чем за час. Если давление не прекращается, развивается ишемия тканей или недостаток кислорода. Нарушается или повреждается целостность кожных покровов, что приводит к постепенному разрушению и некрозу находящихся под ними мягких тканей. Возникающая в результате язва – пролежень – весьма болезненна и медленно заживает.

В зависимости от преобладания причинных факторов пролежни подразделяют на экзогенные и эндогенные.

В возникновении экзогенных пролежней основную роль играет фактор длительного и интенсивного сдавливания мягких тканей. Экзогенные пролежни бывают наружными и внутренними. Наружные экзогенные пролежни возникают при сдавливании мягких тканей в области лодыжек бугра пяточной кости, мыщелков, вертелов бедра, локтевого отростка, между костью и каким-либо внешним предметом (повязка, шина и т.п.). В подавляющем большинстве случаев такие пролежни встречаются у оперированных больных, находящихся длительно в вынужденном положении, а также у травматологических больных с неправильно наложенной гипсовой повязкой или шиной, неточно подобранным протезом, корсетом.

Внутренние экзогенные пролежни возникают в стенках раны, слизистой оболочки органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в глубине раны или соответствующем органе жестких дренажных трубок, плотного тампона, трахеостомической трубки, зубного протеза, катетера.

В возникновении эндогенных пролежней, главную роль играет фактор ослабления организма, глубоко нарушенных основных жизненных функций и трофики тканей. Эндогенные пролежни подразделяют на нейротрофические и смешанные. Эндогенные смешанные пролежни возникают у истощенных тяжелобольных с глубоким циркуляторным нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течении длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела. В этом случае даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к ишемии кожи и подлежащих тканей и образованию пролежней.

Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (перерыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, размягчение и опухоли головного мозга, повреждение крупных нервных стволов). Основную роль в возникновении этого вида пролежней играют резкие нейротрофические расстройства.

Среди факторов патогенеза пролежней можно выделить патомеханические и патофизиологические. К патомеханическим факторам относятся сдавление, трение, смещение, мацерация кожных покровов, неподвижность; к патофизиологическим - лихорадка, сопутствующие инфекции, анемия, гипоксемия, неполноценность питания и сниженная масса тела, поражение спинного мозга и периферических нервов. Пролежни возникают обычно при сочетанном воздействии этих факторов. Постоянная компрессия приводит к сдавлению капилляров в соответствующем участке кожи, к ее ишемии и гипоксии, результатом чего становятся гибель клеток и некроз тканей. Трение тела об опорную поверхность (постель, стул) приводит к микро- и макротравматизации кожи, в особенности если кожа сухая (повышается коэффициент трения) либо излишне влажная (увлажнение кожных покровов потом, мочой способствует повышению ее чувствительности к действию повреждающих агентов). Смещение кожи в плоскости, параллельной плоскости опоры, также способствует повреждению и чаще всего возникает в области крестца под воздействием горизонтальной составляющей силы тяжести туловища при полусидящем положении больного в постели. Неподвижность пациента в постели пролонгирует действие компреcсующих факторов. Если здоровый человек во время сна совершает какие-либо движения и меняет положение тела в среднем каждые 15 минут, то обездвиженные вследствие паралича или травмы лица лишены этой возможности. По данным риск развития пролежней появляется при совершении больным на протяжении ночи менее 20 движений. Сопутствующие заболевания (анемия, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия), инфекции, недостаток питания (низкая калорийность, недостаток белков) сопровождаются ухудшением репаративных процессов в организме, создают облегченные условия для возникновения пролежней и замедляют их заживление. Значительно усугубляет положение поражение периферических нервов либо спинного мозга, поскольку, во-первых, при этом нарушаются трофические нервные влияния, во-вторых, страдает система сенсомоторной обратной связи, в норме обеспечивающая смену положения тела при первых проявлениях дискомфорта.