7.5. Организация медицинской помощи сельскому населению

Сельские жители в России к концу XX века составляли 23% все­го населения. Принципиального отличия в организации медицин­ской помощи жителям сельской местности нет, но есть особеннос­ти, которые обусловлены особенностями сельского труда и быта. Это, прежде всего, значительно меньшая, чем в городе, плотность населения, сезонный характер труда, состояние дорог и др.

Основными особенностями организации медицинской помощи сельскому населению являются: этапность; наличие специальных медицинских учреждений на селе; применение специальных орга­низационных форм и методов работы.

Этапы оказания врачебной помощи: 1-й этап — сельский врачеб­ный участок и его медицинские учреждения; 2-й этап — медицинские учреждения района; 3-й этап - регион и его медицинские (област­ные) учреждения.

Основные учреждения на 1-м этапе - участковая больница или самостоятельная врачебная амбулатория; на 2-м этапе — централь­ная районная больница; на 3-м этапе — областная (краевая, рес­публиканская) больница.

Кроме того, в необходимых случаях сельские жители получают медицинскую помощь в городских учреждениях здравоохранения, научно-исследовательских институтах, клиниках медицинских вузов.

Основные функции участковой больницы и врачебной амбула­тории — оказание первой квалифицированной врачебной помощи и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий; центральной районной больницы — оказание специализированной помощи по основным ее видам; областной больницы — оказание высококвалифицированной специализированной помощи по всем видам.

Сельский врачебный участок - это первое звено, 1-й этап в сис­теме медицинского обслуживания сельского населения.

В состав сельского врачебного участка, помимо сельской участ­ковой больницы или самостоятельной врачебной амбулатории, вхо­дят федьдшерско-акушерские пункты, колхозные родильные дома, сезонные и постоянные ясли, фельдшерские здравпункты при про­мышленных предприятиях и промыслах. Сеть этих учреждений строится в зависимости от расположения и величины населенных пунктов, радиуса обслуживания, экономики района и состояния дорог

Число сельских врачебных участков в районе в основном опре­деляется численностью населения и расстоянием до центральной районной больницы. Средняя численность населения на врачеб­ном участке колеблется от 5000—7000 жителей при оптимальном радиусе участка 7—10 км (расстояние от села, в котором располо­жена сельская участковая больница, до самого отдаленного населенного пункта сельского врачебного участка). Однако в зависимости от природных и экономико-географических факторов, вли­яющих на доступность медицинской помощи, размеры врачебных участков и численность населения на них могут быть различными. На Севере, например, радиус участка колеблется в пределах от 50 до 100 км. Число сельских населенных пунктов, приходящихся на врачебный участок, также различно и зависит от характера рассе­ления, средней заселенности сельских населенных пунктов и раз­вития дорожной сети.

Все медицинские учреждения, входящие в состав врачебного участка, организационно объединены и работают по единому пла­ну под руководством главного врача участковой больницы.

Ближайшее медицинское учреждение, в которое обращаются сельские жители за медицинской помощью, — фельдшерско-акушер­ский пункт. Он играет важную роль в общей системе медицинской помощи сельскому населению. Фельдшерско-акушерские пункты остаются одной из особенностей сельского здравоохранения, обус­ловленной приближением медицинской помощи к населению при большом радиусе обслуживания участковой больницей и невысо­кой плотности населения.

Рекомендуемый норматив числа жителей для организации фель­дшерско-акушерского пункта — 700 и более при расстоянии до бли­жайшего медицинского учреждения не менее 5 км. Если расстоя­ние до ближайшего медицинского учреждения превышает 7 км, то фельдшерско-акушерский пункт можно организовать в населенных пунктах с числом жителей 300-500.

Основными задачами фельдшерско-акушерского пункта явля­ются:

— оказание доврачебной помощи;

— проведение санитарно-оздоровительных и противоэпидеми­ческих мероприятий по профилактике и снижению заболеваемос­ти и травматизма;

- повышение санитарно-гигиенической культуры и медицин­ской активности населения.

В настоящее время действует положение о фельдшерско-акушер­ском пункте, утвержденное еще Приказом Минздрава СССР № 1000 (1981), в соответствии с которым в задачи пункта входит:

- оказание населению доврачебной медицинской помощи;

— своевременное и в полном объеме выполнение назначений врача;

— организация патронажа детей и беременных женщин;

— систематическое наблюдение за состоянием здоровья инва­лидов войн и ведущих специалистов сельского хозяйства;

— проведение под руководством врача профилактических, про­тивоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий по снижению заболеваемости, прежде всего, инфекционной и пара­зитарной, сельскохозяйственного и бытового травматизма;

— проведение мероприятий по снижению детской и материнс­кой смертности.

Осуществляя профилактическую работу, медицинские работни­ки фельдшерско-акушерских пунктов

— непосредственно участвуют в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пище­выми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных пунктов, в проведении подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекци­онные заболевания;

— извещают территориальный санитарно-эпидемиологический центр об инфекционных, паразитарных и профессиональных за­болеваниях, отравлениях населения и выявленных нарушениях са­нитарно-гигиенических требований.

Основным медицинским учреждением на сельском врачебном участке является участковая больница или самостоятельная врачеб­ная амбулатория (поликлиника).

Характер и объем медицинской помощи в участковой больнице в основном определяются ее мощностью, оснащением, наличием врачей-специалистов. Однако независимо от мощности в любой участковой больнице должна быть оказана амбулаторная и стаци­онарная помощь терапевтическим и инфекционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическая помощь детям, нео­тложная хирургическая и травматологическая помощь, а также сто­матологическая помощь.

Мощность участковой больницы зависит от радиуса обслужи­вания, численности и плотности населения, расстояния до район­ной больницы, наличия промышленных предприятий, а также от местных условий.

Средняя мощность участковых больниц составляет примерно 35 коек.

В больницах I категории (на 75-100 коек) должны быть специа­лизированные койки по терапии, хирургии, акушерству, педиатрии, инфекционным болезням, туберкулезу. Как правило, такие боль­ницы оснащены клинико-диагностическим оборудованием.

В больницах II категории (на 50-75 коек) должны быть койки по терапии, хирургии, педиатрии, акушерству, инфекционным бо­лезням.

В больницах III категории (на 35-50 коек) должны быть койки по терапии для взрослых и детей, хирургии, акушерству и инфек­ционным болезням.

В больницах IV категории (на 25-35 коек) должны быть койки по терапии, хирургии и акушерству.

При сельской участковой больнице на правах отделения долж­на быть передвижная амбулатория для приближения квалифици­рованной врачебной помощи населению, что особенно важно в ус­ловиях российской действительности - бездорожья, распутицы, отдаленности медицинских учреждений от населенных пунктов.

Основными функциями сельского врачебного участка являются оказание лечебно-профилактической помощи населению и сани-тарно-противоэпидемическая работа.

Наиболее массовый вид медицинской помощи - амбулаторная помощь. Населению сельского врачебного участка ее оказывают в участковой больнице и на фельдшерско-акушерских пунктах. Вра­чи больницы ведут амбулаторный прием взрослых и детей, оказы­вают помощь на дому и неотложную помощь. Врач на селе должен быть врачом общей врачебной практики (семейным врачом), он должен быть продолжателем традиций земского врача. Можно выделить следующие особенности в организации амбулаторной и стационарной помощи в сельской участковой боль­нице:

- нет четкого ограничения времени амбулаторного приема;

- прием больных нужно проводить в наиболее удобное для на­селения время с учетом сезонности сельскохозяйственных работ;

- возможен прием больного фельдшером в отсутствие врача;

— вызовы на дом обслуживает врач лишь в селе (где располо­жена участковая больница), вызовы на дом в другие населенные пункты сельского врачебного участка обслуживает фельдшер;

— выделяется 1 профилактический день в неделю у врача;

— дежурство врача в стационаре с правом пребывания дома и обязательной информацией персонала о своем местонахождении на случай необходимости оказания неотложной помощи.

Необходимо отметить продолжающуюся тенденцию сокращения маломощных сельских участковых больниц и их перепрофилиро­вание в отделения центральных районных больниц, в учреждения социальной помощи и т.п.

2-й этап медицинской помощи сельским жителям — районные учреждения здравоохранения:

— центральная районная больница;

— номерные районные больницы;

— районный санэпидцентр;

— противотуберкулезный диспансер;

— медико-санитарная часть и др.

Районные медицинские учреждения находятся, как правило, в районном центре (городе или селе).

Основным звеном в системе организации медицинской помо­щи сельским жителям является центральная районная больница (ЦРБ), в которой оказывается специализированная помощь по ос­новным ее видам жителям всего района и соответственно всех сельских врачебных участков.

Кроме того, ЦРБ осуществляет организационно-методическое руководство всеми ЛПУ района.

Основные задачи ЦРБ:

— обеспечение населения района и районного центра квалифи­цированной специализированной медицинской помощью;

— оперативное и организационное методическое руководство учреждениями здравоохранения в районе;

— планирование, финансирование и организация материально-технического снабжения учреждений здравоохранения района;

— разработка и осуществление мероприятий по повышению ка­чества медицинской помощи и улучшению здоровья населения.

Существует 6 категорий ЦРБ по мощности — от 400 до 100 коек. Средняя коечная мощность ЦРБ, расположенных в городских по­селках, примерно 270 коек, расположенных в сельских поселках -165 коек.

Помимо ЦРБ, расположенной в районном центре, на террито­рии района могут быть другие районные больницы, так называемые номерные, которые могут выполнять функцию филиала ЦРБ или специализироваться по тем или другим видам медицинской помощи. На так называемом приписном участке, т.е. на участке, расположенном вокруг ЦРБ, нет сельской участковой больницы. В ней нет необходимости, ее функции выполняет сама ЦРБ.

Главный врач ЦРБ является одновременно и главным врачом района.

Главный врач:

— непосредственно осуществляет руководство деятельностью ЦРБ, отвечает за всю профилактическую, лечебную, диагностичес­кую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность больницы;

— руководит работой всех учреждений здравоохранения района. В работе по руководству здравоохранением района и ЦРБ глав-

ный врач ЦРБ опирается на своих заместителей по организацион­но-методической работе (обычно он заведует оргметодкабинетом ЦРБ), по детству и родовспоможению, по медицинской части. При главном враче ЦРБ работает медицинский совет.

Медицинский совет при главном враче создается для оператив­ного руководства здравоохранением. В него входят ответственные работники и специалисты: заместители главного врача, главный вран районной санэпидстанции, заведующий поликлиникой ЦРБ, заведующий центральной районной аптекой, председатель райко­ма профсоюзов медицинских работников, председатель райкома Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, ведущие (глав­ные) специалисты района (терапевт, хирург, педиатр, акушер-ги­неколог и др.).

Для организационно-методического руководства учреждения­ми здравоохранения района используются организационно-методический кабинет и главные специалисты. Организуются плййю-вые выезды врачей-специалистов в сельские участковые больницы для консультаций и оказания практической помощи врачам этих учреждений по лечебно-диагностической и профилактической ра­боте, систематического изучения работниками оргметодкабинета основных качественных показателей работы медицинских учреж­дений района (уровень заболеваемости, летальности, общей и детской смертности, расхождения клинических и патологоанато-мических диагнозов), разработки мер по повышению качества ме­дицинской помощи, квалификации медицинского персонала.

Для повышения квалификации врачей района на базе ЦРБ про­водят клинико-анатомические конференции, семинары, совеща­ния, лекции и доклады силами районных и областных специалис­тов, на которых врачи знакомятся с новыми методами работы лучших ЛПУ области, региона. Специализация и повышение ква­лификации средних медицинских работников фельдшерско-аку­шерских пунктов проходят, как правило, также на базе ЦРБ.

Больничная помощь сельскому населению в ЦРБ оказывается по 10—15 специальностям и более: терапии, хирургии, акушерству, гинекологии, педиатрии, травматологии и ортопедии, урологии, оториноларингологии, неврологии, психиатрии, стоматологии, дерматовенерологии, офтальмологии, инфекционным болезням и др. На базе ЦРБ организуют межрайонные специализированные отделения по различным профилям (офтальмологии, ортопедо-травматологии, оториноларингологии, урологии, неврологии и др.), функции которых могут выполнять специализированные от­деления стационара или поликлиники. Необходимость в таких межрайонных специализированных отделениях возникает тогда, когда ЦРБ окружающих районов не имеют возможности оказы­вать квалифицированную медицинскую помощь по данной спе­циальности.

С начала 90-х годов в сельском здравоохранении происходят те же изменения, что и во всем здравоохранении: внедряется новый хозяйственный механизм, организуются территориальные меди­цинские объединения (ТМО), совершается переход от государ­ственной к бюджетно-страховой (общественной) форме здравоох­ранения.

Особо нужно сказать о ТМО, которые стали активно организо­вываться с 80-х годов, чему способствовало введение нового хо­зяйственного механизма. ТМО - структура медицинских учрежде­ний района, в которой роль центрального органа управления и контроля за финансированием придавалась поликлинике или ста­ционару при общей ответственности главного врача района. ТМО были организованы не во всех районах.

Учреждения сельского здравоохранения, работающие в системе ОМС, а значит, имеющие, помимо государственного бюджета, до­полнительные источники финансирования, находятся в более бла­гоприятном положении, так как имеют большие возможности для оснащения медицинской техникой и оборудованием, дополнительной оплаты труда персонала и т.д. Об ОМС будет подробно сказано ниже в разделе 12.

Приоритетным направлением в развитии сельского здравоохра­нения является укрепление и совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи: организуются новые терапевтические и педиатрические врачебные участки, развиваются различные виды передвижной медицинской помощи, в частности, выездные вра­чебные бригады, передвижные стоматологические кабинеты и зу­бопротезные лаборатории. Большое внимание уделяется органи­зации скорой и неотложной медицинской помощи в сельских районах, укомплектованию ее врачами и средним медицинским персоналом, оснащению современной диагностической и лечебной аппаратурой, обеспечению санитарным транспортом повышенной проходимости, телефонной связью и радиосвязью.

3-й этап медицинской помощи сельским жителям — региональ­ные учреждения здравоохранения, расположенные в областном центре (краевом центре, центре автономной республики). Ос­новное учреждение на этом этапе — областная больница (респуб­ликанская, краевая), выполняющая следующие основные функ­ции:

— обеспечение населения области в полном объеме высококва­лифицированной специализированной консультативной поликли­нической и стационарной медицинской помощью;

— организационно-методическая помощь ЛПУ области в их де­ятельности;

— координация лечебно-профилактической и организационно-методической работы, осуществляемой всеми специализированны­ми медицинскими учреждениями области;

— оказание экстренной медицинской помощи средствами са­нитарной авиации и наземного транспорта с привлечением ш^гей-специалистов различных учреждений; — руководство и контроль за статистическим учетом и отчет­ностью ЛПУ региона;

- анализ и управление качеством медицинской помощи, ока­зываемой в самой областной больнице и во всех ЛПУ области;

— изучение и анализ заболеваемости, инвалидности, общей и детской смертности населения области;

— участие в разработке мероприятий, направленных на их сни­жение;

— обобщение и распространение передового опыта работы ЛПУ области по внедрению новых организационных форм оказания ме­дицинской помощи населению, применению современных мето­дов диагностики и лечения;

— проведение мероприятий по специализации и усовершенство­ванию врачей и среднего медицинского персонала ЛПУ области.

Таким образом, областная больница является лечебно-профи­лактическим, научно-организационным, методическим и учебным центром сельских районов здравоохранения региона.

Коечная мощность областной больницы зависит от численнос­ти населения области. Существует 5 категорий областных больниц мощностью от 300 до 800 коек и более. Наиболее целесообразны областные больницы на 700—800 коек со всеми специализирован­ными отделениями. В каждой областной больнице независимо от ее мощности должны быть следующие структурные подразделения:

— стационар;

— консультативная поликлиника;

- лечебно-диагностические отделения, кабинеты и лаборатории;

- оргметодотдел с отделением медицинской статистики;

- отделение экстренной и планово-консультативной помощи.

При главном враче или при оргметодотделе подчас организуют­ся так называемые оперативные отделы и отделы (группы) управ­ления качеством медицинской помощи. Оперативные отделы бе­рут на себя значительную часть административно-хозяйственной деятельности, а группы управления качеством организуют внутри­ведомственный контроль и повседневную работу по соблюдению стандартов и требований качества в стационаре и поликлинике (см. соотв. раздел).

При областной больнице должен быть пансионат для больных, по­скольку они приезжают из всех районов и нуждаются в жилье на вре­мя обследования и уточнения диагноза, если их не госпитализируют.

При областной больнице должно быть общежитие для медицин­ских работников, так как они также приезжают со всей области на различные конференции, семинары, курсы повышения квалифи­кации и т.д.

Консультативная поликлиника должна быть укомплектована опытными высококвалифицированными врачами-специалистами, которые в состоянии обеспечить больных, направленных из ЛПУ области, квалифицированной консультацией по установлению или уточнению диагноза, определить дальнейшее лечение и необходи­мость госпитализации.

Для планирования работы консультативной поликлиники в ЛПУ области рассылают определенное число путевок в соответствии с пропускной способностью поликлиники. Рациональное распреде­ление путевок восполняет недостаток специализированной меди­цинской помощи и районах.

Направляемые в консультативную поликлинику больные долж­ны быть максимально полно обследованы на месте и иметь резуль­таты исслсдонаний на руках. Нарушение этого правила приводит к задержке больного в областном центре. Консультант областной больницы выезжает по вызову районных специалистов, если со­стояние больного не позволяет перевезти его в областной центр.

Консультативная поликлиника организует плановые выездные консультации врачей-специалистов и проводит их совместно с от­делением экстренной и планово-консультативной помощи.

Госпитализация в соответствующее отделение стационара обла­стной больницы производится через приемное отделение.

Консультативная поликлиника дает медицинское заключение каждому больному, где указываются диагноз заболевания, прове­денное лечение и дальнейшие рекомендации. Это заключение на­правляется в соответствующее ЛПУ.

Консультативная поликлиника систематически анализирует слу­чаи расхождения диагнозов, ошибки, допущенные врачами ЛПУ районов при обследовании и лечении больных на местах. На осно­ве этого анализа составляются конъюнктурные обзоры и инфор­мационные письма для улучшения лечебно-диагностической рабо­ты в медицинских учреждениях области.

Отделение экстренной и планово-консультативной медицинс­кой помощи: - оказывает экстренную и планово-консультативную помощь на месте по вызовам из районов;

— обеспечивает транспортировку больных в специализирован­ные врачебные учреждения области и за пределы области, срочную доставку различных медицинских препаратов и средств, необходи­мых для спасения жизни больных, а также для проведения сроч­ных противоэпидемических мероприятий;

— поддерживает постоянную связь с бригадами, направленны­ми для оказания медицинской помощи. Для этого используются средства санитарной авиации или наземного транспорта — в зави­симости от тяжести заболевания, расстояния, погоды, состояния дорог, времени года и т.д.

Для выполнения перечисленных функций отделение обеспечи­вается санитарным транспортом, специальными хирургическими, гинекологическими наборами, наборами для переливания крови и др.

Организационно-методический отдел является структурной ча­стью областной больницы, непосредственно подчиняется главно­му врачу, служит базой областной администрации здравоохранения по внедрению в практику передовых организационных форм и ме­тодов работы учреждений здравоохранения области.

Организационно-методическая работа является составной час­тью деятельности всех отделений больницы. Каждое отделение выполняет роль организационно-методического центра для ЛПУ области. Эту работу координирует организационно-методический отдел. Кроме того, указанный отдел:

— изучает объем и характер деятельности ЛПУ области;

- оказывает организационно-методическую и лечебно-консуль­тативную помощь органам и учреждениям здравоохранения области;

— изучает показатели здоровья населения области;

— организует повышение квалификации кадров.

Областная больница является постоянно действующей базой по­вышения квалификации врачей и среднего медицинского персо­нала ЛПУ области. Оргметодотдел участвует в составлении годо­вых и перспективных планов повышения квалификации кадров, исходя из необходимости усовершенствования врачей не реже 1 раза в 5 лет и учитывая конкретные заявки с мест.

Большое значение в повышении квалификации врачей имеют общеврачебные или специализированные областные, межрайонные и районные научно-практические конференции, повестка дня ко­торых разрабатывается оргметодотделом на основе пожеланий ру­ководителей и врачей ЛПУ области.