7.4. Организация стационарной медицинской помощи

В настоящее время (1999) в системе здравоохранения Российс­кой Федерации функционирует более 10,9 тыс. больничных учреж­дений (в 1990 г. - 12,5 тыс.), имеющих 1672,1 тыс. коек. Обеспе­ченность больничными койками снизилась с 130,5 на 10 000 населения в 1990 г. до 121,5 в 1992 г. и 108,2 в 1999 г.

Средняя продолжительность пребывания больного в стациона­ре практически не изменилась: 16,6 дня в 1990 г., 17,0 дня в 1992 г. и 15,8 дня в 1999 г., но среднее число дней занятости койки возросло с 289 до 307. Показатель госпитализации снизился: в 1985 г. он со­ставлял 24,4 на 100 человек населения, в 1999 г. — 20,9.

Кризис здравоохранения, безусловно, охватил и больничные уч­реждения. Это проявляется, прежде всего, в том, что значительная часть коечного фонда не отвечает требованиям санитарных норм и правил, а материально-техническая база не позволяет вести лечеб­но-диагностический процесс в соответствии с современными тре­бованиями. Коечный фонд во многих случаях используется в недостаточной мере и не по назначению. Занятость койки на про­тяжении последних лет значительно ниже нормативной и состав­ляла в среднем 290_-3_07^дней в году, 30-50% пациентов не нужда­лись в госпитализации и могли бы пройти обследование и получать лечение на догоспитальном этапе. Вместе с тем до 70% финансо­вых и материально-технических ресурсов вкладывается в развитие стационарной медицинской помощи.

Внедрение экономических методов управления отраслью, си­стемы ОМС и потребность в повышении конкурентоспособности лечебно-профилактических учреждений способствуют структур­ной перестройке здравоохранения, в том числе стационарной ме­дицинской помощи. Эта реорганизация должна идти по следую­щим основным направлениям в соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки (1997), учиты­вающей интенсивность лечебно-диагностического процесса.

1. Организация больниц (отделений) с высокой интенсивнос­тью лечебно-диагностического процесса. В основном это стацио­нары, в которых оказывается экстренная интенсивная медицинс­кая помощь. Эти ЛПУ должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием, иметь значительно более высокую обеспеченность медицинскими кадрами, лекарственными сред­ствами, мягким инвентарем и др.

Число коек в таких стационарах составляет до 20% общей коеч­ной мощности, средние сроки пребывания в них небольшие, необ­ходимые только для купирования острых состояний, в дальнейшем больные должны переводиться в другие лечебные учреждения.

2. Больницы (отделения), ориентированные на лечение плано­вых больных среднесрочного пребывания, т.е. на восстановитель­ное лечение. Соответственно стандарты оснащения, кадрового и иного обеспечения у таких стационаров иные, другие средние сро­ки пребывания больного на койке, другая нагрузка персонала. При­мерная численность коек в больничных учреждениях этого типа составляет до 50% общей коечной мощности.

3. Больницы (отделения) долечивания и медицинской реабили­тации в основном больных с хроническими заболеваниями. Число коек в них составляет до 20% от общей коечной мощности.

4. Медико-социальные больницы (отделения) — больницы сес­тринского ухода, хосписы. В такие учреждения могут направлять пациентов органы и учреждения здравоохранения и социального обеспечения. Такие учреждения могут составлять до 20% общей коечной мощности.

При этом сохраняются и будут развиваться федеральные, реги­ональные центры специализированной медицинской помощи раз­ных профилей, в которых будут применяться новейшие медицинс­кие технологии лечения и диагностики.

Современная система оказания больничной помощи должна обеспечиваться развитием специализации и внедрением, как пра­вило, дорогостоящих новейших технологий.

Современное реформирование здравоохранения направлено на интенсификацию стационарной медицинской помощи, сокраще­ние (на 20% и более) числа неполно используемых коек, уменьше­ние сроков пребывания больных на койке, передачу части стацио­нарной помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям, стационарам на дому и другим нестационарным ЛПУ (так называе­мые полустационары или стационарзаменяющие, доля которых до­стигает более 15% всех ранее предоставляемых услуг в дневных, т.е. обычных, стационарах). В 1999 г. в дневных стационарах лечилось более 527 000 больных (это 3,6 койки на 1000 человек населения)¹.

В настоящее время международный стандарт определяет опти­мальный размер больницы общего типа в 600—800 коек, а допусти­мый минимальный размер — 300—400 коек, что дает возможность развернуть больничные койки по 5-7 основным специальностям и улучшает управление ими.

Ведущее больничное учреждение - городская больница - ЛПУ, обеспечивающее квалифицированное обслуживание населения на основе достижений современной медицинской науки и техники.

По виду, объему и характеру оказываемой медицинской помо­щи и организации работы городская больница может быть:

- по профилю - многопрофильной или специализированной;

- по организации - объединенной или не объединенной с по­ликлиникой;

— по объему деятельности — различной категорийности (коеч­ной мощности).

Структура объединенной больницы представлена ниже (табл. 59).

Таблица 59. Структура объединенной больницы. Главный врач объеди­ненной больницы

Стационар, зам. главного врача по лечебной работе		Поликлиника, зам. главного врача по поликлинике		АХЧ, зам. главного врача по АХЧ		Зам. главного врача по оргметод-работе
1		2		3		4
Отделения		Отделения		Хозяйственные		- отдел кадров
— хирургическое		- терапевтичес-		службы		- бухгалтерия
— терапевти-		кое. Кабинеты:		— гараж		— планово-эко-
ческое		— эндокринолога		- сантехники		номический
- травматологи-		- кардиолога		- слесарь		отдел
ческое		— дерматолога		— лифтеры		— юридический
— анестезиологии		— пульмонолога		— прачечная		отдел
- сосудистое		— невропатолога		- холодильники		- оперативный
- реанимацион-		—хирургическое.		— вентиляция		отдел
ное и интенсив-		Кабинеты:				- организацион-
ной терапии		—травматолога				но-методический
- гипербариче-		— проктолога				отдел
ской оксигена-		— уролога
ции		— нейрохирурга
— неврологиче-		— лечебно-диаг-
ское		ностическое
- операционный		- эндоскопичес-
блок		кое
1	2		3		4
- нефрологиче-	- рентгеновское
ское	с компьютерной
— урологическое	томографией
— реабилитации	— УЗИ и функци-
— патолого-	ональных мето-
анатомичсская и	дов исследова-
гистологическая	ния
лаборатории	— лаборатория				•
и др.	— физиотерапев-
	тическое с ЛФК

Основная задача городской больницы - оказание высококва­лифицированной лечебно-профилактической помощи населению.

Важный раздел деятельности - преемственность в обследова­нии и лечении больных между поликлиникой и стационаром, ко­торая достигается:

— взаимной информацией между врачами поликлиники и ста­ционара о состоянии больных, направленных на госпитализацию и выписанных из стационара (направление выписки из амбулатор­ной карты в стационар при госпитализации планового больного и выписки из истории болезни в поликлинику и др.);

— активным привлечением врачей стационара к участию в дис­пансеризации и анализу ее эффективности;

— осуществлением специалистами стационара мероприятий по повышению квалификации врачей поликлиники (совместные клини­ческие конференции, анализ ошибок, проведение консультаций и т.п.), участие в повышении квалификации врачей (курсы, обучение на рабочих местах и т.п.).

По профилю среди больничных учреждений преобладают мно­гопрофильные или общие стационары, в которых имеются отделе­ния по различным врачебным специальностям. Специализирован­ные стационары, такие как, например, кардиоревматологические, инфекционные, гастроэнтерологические, пульмонологические, дерматовенерологические, родильные дома, офтальмологические, обычно расположены в крупных городах.

Как общие, так и специализированные стационары, могут быть клиническими базами медицинских вузов, университетов, академий, научно-исследовательских институтов. Например, на базе го­родских больниц № 15 и № 57 Москвы расположен ряд клиничес­ких кафедр Российского государственного медицинского универ­ситета.

В стране создан ряд центров специализированной медицинской помощи в качестве научных, организационно-методических и ле­чебно-диагностических объединений по важным клиническим спе­циальностям. Они ведут поиск новых эффективных средств и ме­тодов профилактики, диагностики и лечения соответствующих заболеваний, разрабатывают рациональную организацию специа­лизированной медицинской помощи, готовят высококвалифици­рованные кадры. Имеются такие центры по онкологии, хирургии, кардиологии, пульмонологии, нефрологии, гастроэнтерологии, охране здоровья матери и ребенка.

По организации работы преобладающее учреждение здравоох­ранения - объединенная больница, во главе которой стоит главный врач. Он отвечает за всю лечебно-профилактическую, админист­ративно-хозяйственную и финансовую деятельность учреждения. Главный врач объединенной больницы имеет заместителей по ме­дицинской, поликлинической и административно-хозяйственной работе. Главный врач организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных, уход за ними, диспансерное обслуживание, проведение профилактических и про­тивоэпидемических мероприятий в районе деятельности, повыше­ние квалификации медицинского персонала, правильность веде­ния историй болезни, обеспеченность больницы медицинским и хозяйственным оборудованием. Он систематически анализирует показатели деятельности больницы, утверждает планы работы и смету больницы, контролирует правильность расходования мате­риалов и медикаментов, отвечает за санитарное состояние больни­цы, за подбор и расстановку кадров.

Заместитель главного врача по медицинской части отвечает за качество всей медицинской деятельности больницы; непосред­ственно руководит лечебно-профилактической и санитарно-про-тивоэпидемической работой больницы; проверяет эффективность лечебно-профилактических мероприятий; анализирует каждый слу­чай смерти в стационаре и на дому; обеспечивает правильную орга­низацию лечебного питания и ЛФК; организует консультативную помощь больным.

Заместитель главного врача по поликлинике непосредственно руководит работой поликлиники и организует поликлиническую помощь населению; разрабатывает планы лечебно-профилактичес­ких и противоэпидемических мероприятий поликлиники и обес­печивает их выполнение; назначает контрольно-экспертную комис­сию и руководит ее работой; организует диспансерное наблюдение за установленными контингентами населения и осуществляет кон­троль за его качеством и эффективностью; систематически изучает заболеваемость населения района обслуживания.

Заместитель (помощник) главного врача по административно-хозяйственной части руководит всей административно-хозяйст­венной деятельностью больницы, обеспечивает снабжение пред­метами хозяйственного оборудования и инвентарем, продуктами питания, топливом, горячей водой, освещением, организует пита­ние больных, отопление, проведение ремонта, противопожарные меры, бельевое хозяйство, транспорт и др.

Основные статистические учетные формы по стационару:

- медицинская карта стационарного больного (история бо­лезни);

— листок учета больных и коечного фонда;

— карта выбывшего из стационара;

— больничный лист.

Эти и другие учетные статистические формы используются при составлении годового отчета (см. выше).

Для анализа деятельности стационара рассчитывают среднего­довую занятость койки, оборот койки, среднюю длительность пре­бывания больного в стационаре, летальность, частоту расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.