7.3. Организация амбулаторно-поликлинической помощи

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается амбулато­риями и поликлиниками, входящими в состав больниц, самостоя­тельными городскими поликлиниками, сельскими врачебными амбулаториями, диспансерами, узкоспециализированными по­ликлиниками (стоматологические, физиотерапевтические и др.), женскими консультациями, здравпунктами и фельдшерско-аку­шерскими пунктами. В стране имеется более 21 000 амбулаторно-поликлинических учреждений, число посещений в них к врачам ежегодно более 1,3 млрд. На 1 городского жителя в среднем прихо­дится 9,3 посещения к врачам (2000). Почти 80% всех обративших­ся за медицинской помощью начинают и заканчивают лечение в условиях поликлиники.

Среди амбулаторно-поликлинических учреждений ведущими являются поликлиника и амбулатория, которые составляют более 75% учреждений внебольничного типа, а число врачебных посе­щений в них — около 85%.

Поликлиника - это специализированное ЛПУ, в котором ока­зывается медицинская помощь приходящим больным, а также больным на дому, осуществляется комплекс лечебно-профилакти­ческих мероприятий по лечению и предупреждению заболеваний и их осложнений. Городскому населению в основном оказывает помощь городская поликлиника. Если поликлиника предназначе­на исключительно или в основном для оказания медицинской по­мощи работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта, то ее считают медико-са­нитарной частью (или основным подразделением медико-санитар­ной части).

Амбулатория отличается от поликлиники уровнем специализа­ции и объемом деятельности. В амбулатории ведут прием по одной специальности или небольшому числу специальностей: терапии, хирургии, акушерству и гинекологии, педиатрии и др.

Поликлиники различают по организации работы (объединен­ные со стационаром и необъединенные — самостоятельные), по тер­риториальному признаку (городские и сельские), по профилю (общие для обслуживания взрослого и детского населения и поли­клиники, обслуживающие только взрослое или только детское на­селение, специализированные: стоматологические, физиотерапев­тические, курортные и др.).

Деятельность поликлиник регламентируется Приказом мини­стра здравоохранения СССР № 1000 «О мерах по совершенствова­нию организации работы амбулаторно-поликлинических учрежде­ний» (1981) с последующими изменениями.

Мощность учреждения и численность персонала определяются на основании численности обслуживаемого населения и ожидае­мого числа посещений. По числу врачебных посещений в смену от 1200 и более до 250 выделяют 5 групп поликлинических учреждений, рассчитывают штаты, определяют организационную структу­ру, а финансовые органы следят за выполнением так называемого планового объема работы.

Основные структурные подразделения городской поликлиники:

- руководство поликлиники (главный врач, его заместители);

— регистратура со столом справок;

— лечебно-профилактические подразделения: терапевтиче­ское, цеховое терапевтическое, хирургическое, травматологичес­кое, стоматологическое, зубопротезное, офтальмологическое, ото-риноларингологическое, неврологическое, физиотерапевтическое отделения (кабинеты), отделение реабилитации и ЛФК; кардиоло­гический, ревматологический, эндокринологический кабинеты, кабинет инфекционных заболеваний, женская консультация; вра­чебные и фельдшерские здравпункты, диспансерное отделение, от­деление скорой и неотложной помощи и др.;

- вспомогательно-диагностические подразделения: рентгено­вское отделение (кабинет), лаборатория, отделение (кабинет) фун­кциональной диагностики, эндоскопический кабинет, кабинет уче­та и медицинской статистики, административно-хозяйственная часть и др.

По решению руководства в поликлинике могут быть организо­ваны другие подразделения: стационарзаменяющие краткосрочные отделения (палаты), так называемые дневные стационары, а также центры здоровья, отделение нетрадиционных методов лечения на

основе платных медицинских услуг и хозрасчетной деятельности и др.

Городская поликлиника, организуемая в городах, рабочих по­селках и поселках городского типа, строит свою работу по участково-территориальному принципу. Прикрепленные работники промыш­ленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта обслуживаются по цеховому (производственному)прин-ципу. К каждому участку прикрепляются врачи и медсестры, кото­рые оказывают помощь населению участка. По участковому прин­ципу строят работу терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, фтизиатры и по возможности другие специалисты.

Самым массовым видом амбулаторно-поликлинической помо­щи является терапевтическая, организованная по участковому принципу. Врачебный терапевтический участок — важнейшее звено в системе оказания медицинской помощи, а участковый терапевт — ведущая фигура на участке и в системе охраны здоровья населе­ния. Численность взрослого населения терапевтического участка в настоящее время составляет в среднем 1700, цехового - 1600 чело­век (на ряде производств в зависимости от условий труда на цехо­вые участки — до 2000 человек и меньше 1000 человек).

Участковый врач — это не только клиницист, это организатор здравоохранения на этапе ПМСП. Участковому врачу нужны зна­ния основ общественного здоровья и здравоохранения, клиничес­кой медицины, социологии и психологии семьи. Участковый врач должен быть исследователем состояния здоровья населения свое­го участка и факторов, на него влияющих, должен совершенство­вать деятельность, внедрять новые методы диагностики и лечения, элементы научной организации труда.

Хороший участковый врач - это, по существу, врач общей прак­тики. Только невысокая квалификация ряда участковых врачей со­здала проблему подготовки врачей общей практики (семейных вра­чей).

В соответствии с положением «О враче-терапевте участковой по­ликлиники (амбулатории)» участковый терапевт обязан обеспечить:

— своевременную квалифицированную терапевтическую по­мощь населению участка в поликлинике (амбулатории) и на дому;

— экстренную медицинскую помощь больным независимо от их места жительства в случае непосредственного обращения при возникновении острых состояний, травм, отравлений;

— своевременную госпитализацию терапевтических больных с обязательным предварительным обследованием при плановой гос­питализации;

— консультацию больных, в необходимых случаях совместно с заведующим терапевтическим отделением, врачами других специ­альностей поликлиники (амбулатории) и других учреждений здра­воохранения;

— использование современных методов профилактики, диагно­стики и лечения больных, в том числе комплексной терапии и вос­становительного лечения (медикаментозные средства, диетотера­пия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия и др.);

— экспертизу временной нетрудоспособности больных в соот­ветствии с действующим положением об экспертизе временной не­трудоспособности ;

- организацию и проведение комплекса мероприятий по дис­пансеризации взрослого населения участка (выявление, взятие на учет, динамическое наблюдение, лечебно-оздоровительные мероп­риятия), анализ эффективности и качества диспансеризации;

— организацию и проведение профилактических прививок и де­гельминтизации населения участка;

- раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных за­болеваний, немедленное сообщение заведующему терапевтическим отделением и врачу кабинета инфекционных заболеваний обо всех случаях инфекционных заболеваний или подозрительных на ин­фекцию больных, о пищевых и профессиональных отравлениях, обо всех случаях невыполнения противоэпидемических требований ин­фекционными больными, направление в соответствующую СЭС эк­стренного извещения об инфекционном заболевании;

— систематическое повышение своей квалификации и уровня медицинских знаний участковой медсестры;

— активное и систематическое проведение медико-просвети­тельной работы среди населения участка, борьбу с вредными при­вычками.

Участковый терапевт работает по графику, утвержденному заве­дующим отделением, в котором предусматриваются фиксирован­ные часы амбулаторного приема больных, помощь на дому, про­филактическая и другая работа. Распределение времени приема и помощи на дому зависит от численности и состава населения учас­тка, от сложившейся посещаемости и др.

Работа участкового терапевта поликлинического отделения больницы строится по системе чередования (работа в поликлини­ке, на участке и в стационаре). Периодичность и длительность ра­боты участкового врача-терапевта в стационаре устанавливается ад­министрацией учреждения не менее 3 мес каждые 3 года.

Для повышения квалификации участковых врачей направляют в институты (факультеты) последипломного образования, на кур­сы усовершенствования и специализации при медицинских выс­ших учебных заведениях, научно-исследовательских учреждениях не реже 1 раза в 5 лет.

Профилактическая работа состоит, прежде всего, в широком применении врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, особенно участковыми терапевтами, диспансерного метода. Это ак­тивный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов (здоровых и больных) населения с целью раннего выявления заболеваний, взятия на учет и комплексно­го лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению ус­ловий труда и быта, по предупреждению возникновения и распро­странения заболеваний, формированию здорового образа жизни.

В современных условиях развивающейся специализации в ме­дицине участковый врач более подготовлен к «целостному» пони­манию больного, чем «узкий» специалист, так как он наблюдает больного в социальной среде: дома, в семье, в будни и праздники, видит его быт, часто труд, взаимоотношения, знает его бюджет, ат­мосферу семьи. Кроме того, участковый врач сопоставляет и син­тезирует заключения специалистов, вместе с ними составляет план лечения больных участка.

Таким образом, у нас созданы условия развития концепции «се­мейного» врача, обладающего знанием не только патологии внут­ренних органов, но и ряда других специальностей и способного оказать ПМСП!

Регистратура - структурное подразделение поликлиники, в ко­тором записывают на прием к врачам. Работниками регистратуры могут быть лица, имеющие среднее образование и подготовленные учреждением к выполнению своих обязанностей. На должность за­ведующих регистратурой назначаются преимущественно лица, име­ющие среднее медицинское образование.

Регистратура может быть централизованной, когда она явля­ется единой для учреждения, и децентрализованной, когда регистратур несколько и они записывают на прием к педиатрам, стома­тологам, акушерам-гинекологам и др. В ряде поликлиник практи­куется самозапись больных на прием к врачам. Для этого на специ­альных столах лежат талоны на прием к разным врачам в разные дни недели и в разное время. Пациент выбирает удобное для него время приема и приходит на прием с амбулаторной картой, кото­рая хранится у него дома. Талон на прием больному может дать врач на приеме.

Специально выделенные регистраторы записывают к врачам це­ховых участков, оформляют выданные врачами больничные лис­ты, регистрируют вызовы врачей к больным на дом. На одного из регистраторов возлагаются функции работника справочного стола.

Медицинская карта амбулаторного больного — единый доку­мент, в ней регистрируются заболевания, по поводу которых боль­ной обращается в поликлинику, что помогает врачу правильно и своевременно ставить диагноз и назначать лечение. Для более бы­строго знакомства врача с перенесенными больным заболеваниями диагнозы записывают на первой странице амбулаторной карты -в листе уточненных диагнозов.

Рядом с регистратурой на видном месте на стендах вывешивают названия улиц, входящих в состав участков района обслуживания поликлиники, названия кабинетов и отделений с указанием этажа, номера комнаты, графика работы каждого врача и т.д.

Медицинская помощь на дому - один из основных видов деятель­ности поликлиники. Врачебная помощь на дому оказывается круг­лосуточно: с 9 до 19 ч — участковым врачом, в остальное время в неотложных случаях — врачом скорой и неотложной помощи.

При оформлении вызова врача на дом выясняют состояние боль­ного, и в экстренных случаях дежурный врач (при отсутствии или занятости участкового врача) выезжает к больному немедленно. В экстренных случаях, требующих госпитализации, вызывается ско­рая медицинская помощь. Данные о вызове заносят в журнал. Пос­ледующие посещения врачом больного на дому называются актив­ными, если они сделаны по инициативе врача, без вызова больным.

Врач обеспечивает проведение клинико-диагностических иссле­дований, выполнение медсестрой лечебных процедур, консульти­рует больного с врачами других специальностей.

Во всех случаях, в которых показана госпитализация, больных направляют в стационар больницы. При отсутствии показаний к госпитализации или при организационных трудностях участковый врач организует уход за больным на дому — стационар на дому. Для этой цели могут привлекаться члены Общества Красного Креста — активисты, санитарные уполномоченные и медсестры. В поликли­никах, объединенных со стационаром, возможны организация пи­тания из кухни больницы, выдача во временное пользование белья и предметов ухода за больным.

При ряде заболеваний больным, лечащимся в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, выдают рецепты для бес­платного получения медикаментов. Специальный приказ опреде­ляет такие группы больных. Нагрузку врача по помощи на дому рассчитывают в каждом учреждении, исходя из фактических зат­рат времени. Для оказания помощи больным на дому поликлини­ки снабжают врачей специальными медицинскими сумками с на­бором приборов, инструментов и медикаментов. Такими же сумками обеспечиваются и медсестры участков. Медсестры посе­щают больных, которым назначены лечебные процедуры или ко­торых следует посещать в целях диспансерного наблюдения.

В деятельности поликлиник большую роль играет заведующий отделением. Он назначается не менее чем при 9 врачебных должно­стях в терапевтическом и 8 — в хирургическом отделении. При мень­шем числе должностей один из специалистов выполняет функции заведующего отделением.

В функции заведующего отделением входят составление совме­стно с врачами отделения графика и плана лечебно-профилакти­ческой работы, руководство и контроль за организацией лечебно-диагностического процесса, его качества и эффективности, экспертиза временной нетрудоспособности и др. Эту работу заве­дующий отделением выполняет, периодически участвуя в приемах врачами, посещая в необходимых случаях больных на дому. Заве­дующий отделением знакомится с ведением медицинской доку­ментации; проводит совместно с врачами экспертизу временной нетрудоспособности больных, оценивает качество оказанной боль­ным медицинской помощи. Важными функциями заведующего отделением являются повышение квалификации медицинского персонала, проведение конференций, занятий по освоению совре­менных методов диагностики и овладения техникой различных ле­чебных процедур, систематическая экспертиза качества и эффек­тивности лечебно-диагностической работы врачей.

В поликлиниках имеется следующая оперативно-учетная доку­ментация:

— медицинская карта амбулаторного больного;

— статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза;

— экстренное извещение об инфекционном заболевании, пи­щевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реак­ции на прививку;

- талон на прием к врачу;

- книга записи вызовов врача на дом;

— дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспан­сера, консультации;

— контрольная карта диспансерного наблюдения;

— список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру;

— сводная ведомость заболеваний, подлежащих диспансерно­му наблюдению;

- листок нетрудоспособности;

- талон направления на госпитализацию;

— направление на консультацию и во вспомогательные каби­неты;

— врачебное свидетельство о смерти;

— журнал учета инфекционных заболеваний;

- журнал для записи заключений ВКК;

— книга регистрации листков нетрудоспособности;

— рецепт (взрослый, детский);

— рецепт на получение лекарства, содержащего наркотические вещества;

- рецепт на получение лекарства бесплатно, с оплатой 50, 20% стоимости и др.

С введением медицинского страхования в некоторых поликли­никах используется единый талон амбулаторного пациента, в ко­тором регистрируются сразу посещение, обращение и медицинс­кие услуги. Последние шифруются по МКБ.

На правах структурного подразделения в поликлинике орга­низуются кабинеты медицинской статистики, непосредственно подчиняющиеся главному врачу или его заместителю по лечебной работе, для:

— организации статистического учета;

- контроля за ведением документации и достоверностью содер­жащейся в ней информации;

— составления сводных учетных документов;

— составления периодического и годового статистического от­чета;

— разработки учетных и отчетных статистических документов;

— участия в анализе деятельности учреждения на основании этих разработок;

— рациональной организации хранения учетных документов те­кущего года.

Кабинет медицинской статистики работает в тесном контакте со всеми структурными подразделениями поликлиники и врачами.

Важнейший документ — годовой статистический отчет, который в установленные сроки представляется вышестоящему органу уп­равления здравоохранением.

Руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право разрабатывать индивидуальные нормы нагрузки врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) в зави­симости от конкретных условий (демографического состава насе­ления, инвалидности, компактности участков, обеспеченности автотранспортом, эпидемических ситуаций и т.д.). Руководителям учреждений здравоохранения разрешается, исходя из производ­ственной необходимости, усиливать отдельные структурные под­разделения или вводить должности, не предусмотренные для них штатными нормативами, за счет должностей других структурных подразделений в пределах установленных учреждению численнос­ти должностей и фонда заработной платы, при этом допускается замена должностей в любом порядке.

Нормативные акты по труду имеют рекомендательный характер.

Отраслевые нормативные акты по труду являются рекомен­дательными, штатные нормативы (11,8 врачебной должности на 10 000 населения) используются как пособие при определении чис­ленности должностей медицинского персонала.

Как пример можно привести следующие расчеты (они разные в разных учреждениях, на разных участках). Расчетное время на пер­вичное посещение у участкового терапевта равно 22 мин, на по­вторное посещение — 16 мин. Кратность посещений составляет 2,5. Средние затраты времени на лечебно-диагностическое посещение в поликлинике равны примерно 18 мин. Норма нагрузки (обслу-

живания) - количество работы, выполняемой в единицу време­ни (60 мин) для врачей амбулаторного приема (человек в час), составляет 3. Плановая функция врачебной должности выража­ется в числе посещений к врачу в течение года и округленно со­ставляет 5600 посещений. Программой госгарантий бесплатной медицинской помощи был определен «показатель объема амбу-латорно-поликлинической помощи» — число посещений на 1000 человек — 9198 посещений, в том числе по базовой программе ОМС-8173.

Врачи поликлиники работают 5 дней в неделю с двумя выход­ными днями. Ежедневно из 6,5-часового рабочего дня в среднем 0,5 ч затрачивается на работу, не связанную с лечебно-диагности­ческой и профилактической деятельностью (конференции, сове­щания, служебные разговоры, необходимое личное время и т.д.). Таким образом, расчет численности должностей врачей амбулатор­ного приема производится по объему работы. Структуру врачеб­ных должностей определяет руководство поликлиники.

Численность среднего и младшего персонала в амбулаторно-по-ликлинических учреждениях определяется в зависимости от чис­ленности врачебного персонала. Рекомендуемое соотношение за­висит от типа учреждения и составляет в среднем для городских поликлиник 1:2,2, а для амбулаторно-поликлинических подразде­лений учреждений, расположенных в городах и поселках с числен­ностью населения менее 25 000 человек, 1:(3,5-5,0) и зависит от характера расселения.

В последнее время принята контрактная система приема на ра­боту сотрудников. Оплата труда производится по тарифной сетке с учетом квалификационной характеристики (категории), в некото­рых учреждениях — с учетом выполняемого объема и качества ра­боты. Содержание работы сотрудников, кабинетов, отделений оп­ределяют должностные инструкции.

Единого табеля оснащения поликлиник (и стационаров), к со­жалению, нет. Учреждение оснащается в зависимости от матери­ально-технических возможностей и инициативы руководства (со­трудников).

Время и организацию работы сотрудников определяет руковод­ство поликлиники с учетом законодательства по труду: поликли­ника должна работать 5 дней в неделю (в субботу и воскресенье работает отделение неотложной помощи).