СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей.

Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека;

Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы);

Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума;

Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку;

Эксплантация - вживление искусственных материалов (металлических, биоматериалов);

Идея свободной пересадки кожи принадлежит Брюгеру (1818), но впервые стали ее производить Реверден (1869) и русский врач С. П. Янович-Чайнский. Она осуществляется несколькими способами. Для пересадки на лицо целесообразнее брать кожные лоскуты средней толщины (1/2—3/4 толщины кожи) — так называемые «расщепленные». Тонкие лоскуты приживают хорошо, но затем подвергаются сильному сморщиванию, вследствие чего через 3—4 недели может возникнуть деформация лица. Лоскуты во всю толщу кожи, пересаженные на лицо, становятся очень заметными и резко отличаются от окружающей кожи. В пересаживаемых на лицо кожных лоскутах не следует делать отверстий, так как на их месте остаются белые рубцовые пятна, из-за чего снижается косметический эффект операции (М. В. Мухин).

Кожу для пересадки можно взять с передней наружной поверхности бедра, живота, с боковой поверхности грудной клетки. Для закрытия дефектов на лице небольшие лоскуты можно заимствовать в заушной, надключичной или подключичной области. Взятие небольших кожных лоскутов (3—6 см в диаметре) производят ручным способом с помощью острых бритв, скальпелей, лезвий безопасных бритв или специальных широких ножей. Лоскуты кожи значительных размеров удобнее брать специальным инструментом — дерматомом.

Перед операцией производят одновременно подготовку раневой поверхности и участка кожи, откуда будет взят лоскут для пересадки.

Кожные трансплантаты можно пересаживать непосредственно на раневую поверхность (раны или ожоги после первичной хирургической обработки, свежая грануляционная ткань). Избыточные грануляции, а также рубцы предварительно иссекают. Тщательно останавливают кровотечение, так как скопившаяся под лоскутом кровь может отслаивать его.

Гемостаз осуществляют раствором сухого тромбина или порошком из гемостатической губки. В отдельных случаях прибегают к перевязке кровоточащих сосудов кетгутовыми лигатурами. Остановке кровотечения из мелких сосудов способствует прикладывание марлевых салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором.

Участок, с которого берут кожные лоскуты, обмывают водой с мылом и стерильным физиологическим раствором, после чего, обрабатывают спиртом.

Пересадка тонких кожных лоскутов по способу Тирша. Лучшим местом для взятия тонких лоскутов является передненаружная поверхность бедра. Ассистент растягивает кожу, а хирург срезает кожные лоскуты длиной 10—15 см и шириной 2—3 см специальным ножом, бритвой (рис. 13). Лучше пользоваться дерматомом. При правильном взятии лоскута (до сосочкового слоя кожи) появляется лишь точечное кровотечение. Взятые лоскуты переносят на подготовленную заранее раневую поверхность, тщательно расправляют и накладывают давящую повязку. Первую перевязку делают через 10—14 дней. На донорский участок кожи накладывают повязку.

Взятие больших лоскутов кожи средней толщины (лоскуты сетчатого слоя) лучше производить с помощью дерматома. Пересаженный лоскут в необходимых случаях укрепляют несколькими кетгутовыми швами. Нужно следить за тем, чтобы лоскут плотно прилегал к раневой поверхности. Поэтому скопившуюся под ним кровь (гематому) следует удалить. Полезно также между швами под лоскут ввести несколько выпускников в виде полосок из перчаточной резины для оттока крови в повязку.

Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщу. Такие лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям, не сморщиваются после приживления и обеспечивают хороший косметический эффект. Однако появление дефекта кожи на том участке, откуда берут лоскут, ограничивает возможности пересадки больших лоскутов кожи во всю ее толщину.

Чтобы увеличить площадь пересаживаемого лоскута, на нем делают остроконечным скальпелем в шахматном порядке сквозные отверстия и растягивают по принципу гармони. Отверстия улучшают условия приживления лоскута, так как предупреждают образование гематом под лоскутом и служат для оттока раневого отделяемого.

Пересадка кожи по Джанелидзе. П-образным разрезом выкраивают лоскут кожи, длина которого должна равняться длине закрываемого дефекта, а ширина лоскута должна быть не менее половины дефекта кожи. При вырезывании лоскута постепенно накручивают его на зажим Кохера, отделяя при этом скальпелем жировую клетчатку. Затем лоскут раскручивают, натягивают и остроконечным скальпелем делают отверстия размером 7—8 мм каждое, размещая их в шахматном порядке. Только после этого лоскут полностью отсекают.

В области дефекта мобилизуют края кожи с помощью дополнительных разрезов и сближают их временными швами. Под этими швами проводят пересаживаемый лоскут кожи и пришивают узловыми волосяными швами, после чего временные сближающие швы удаляют. Накладывают повязку.

Способ Янович-Чайнского—Девиса предусматривает пересадку небольших кожных лоскутов (диаметром 0,4—0,5 см). Острым концом иглы приподнимают участок кожи и срезают у основания образовавшегося конуса. Полученный лоскут переносят на раневую поверхность, лоскуты укладывают так, чтобы промежутки между ними не превышали 0,5 см. Количество пересаживаемых кусочков кожи зависит от величины раневой поверхности, которую предстоит закрыть.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта.

Преимущества пластики местными тканями:

1. Используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;

2. Используемые ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;

3. В зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;

4. Возможно восстановление дефекта в один этап операции.

Недостатки – образование новых рубцов вокруг имеющегося дефекта.

Показания для местно-пластических операций - устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разделить на четыре вида:

1. Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы).

2. Закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных или послабляющих разрезов (закрытие дефекта треугольной, ромбовидной, круглой или прямоугольной формы).

3. Закрытие дефекта лоскутами на ножке.

4. Закрытие дефекта за счет взаимно перемещенных (встречных) треугольных лоскутов по А.А.Лимбергу.

Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд составных частей, которые А.А.Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они разнотипны и при применении в различных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.

К простым приемам пластики относятся:

• сближение или разведение краев раны с закрыванием или раскрыванием углов;

• параллельное разведение или сближение краев раны;

• боковое перемещение (скольжение) краев раны;

Впервые обобщил опыт хирургов-предшественников в 1865 году Ю. К. Шимановский в монографии «Операции на поверхности человеческого тела». Он установил основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив их в виде схем простых геометрических фигур (круг, прямоугольник, эллипс, треугольник) и разработал схемы закрытия таких дефектов.

ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

А. А. Лимберг в монографии «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела», изданной в 1946 году, привел математические расчеты перемещения треугольных лоскутов, а также выдвинул положение, что планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению.

Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде Z - образной фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры.

В зоне перемещения происходят следующие изменения:

1. В направлении срединного разреза происходит прирост длины, на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Это связано с тем, что меняется расположение диагоналей (т. е. на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали. Таким образом, чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.

Для достижения удлинения срединный разрез обязательно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, потому что при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры.

2. При закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования.

3. Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины - большая у основания меньшего угла.

А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, в том числе:

• отношение длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры;

• таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур;

• процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.

Углы 30° дают прирост длины 25%;

45° — 50%;

60°° — 75%;

75° — 100%.

При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:

1. Существование трех групп фигур:

• малоэффективных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения;

• наиболее эффективных (углы 45—90°);

• малоэффективных, слабо подвижных, дающих главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°).

2. Небольшие «стоящие» и «лежащие» конусы поглощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не поглощаются;

3. Необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна;

4. Предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1;

5. Если у симметричных фигур продольное удлинение будет одинаковым, то у несимметричных фигур основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур;

6. Величина прироста продольного удлинения зависит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.

Для пластики могут быть использованы сочетанные фигуры. Показаниями к применению сочетанных фигур являются:

1. Случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в общем равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);

2. Если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы.