Адаптація до аллотрансплантату

Іноді спостерігається феномен адаптації до трансплантату. У таких реципієнтів після 2-4 років функціонування аллографта від частково несумісного донора виявляють негативну реакцію змішаних культур лімфоцитів і відсутність цитотоксичної дії на клітини донора. Антигени донорського органа при цьому не змінюються; змінитися може лише імунна відповідь реципієнта. Таке явище називають посттрансплантаційною толерантністю.

Цей процес може бути обумовлений перемиканням імунної відповіді з Т-хелперів-1 на Т-хелпери-2, можливо, за рахунок комбінованого впливу чужих антигенів з імунодепресантами. У результаті забезпечується продукція блокувальних антитіл, які перешкоджають відторгненню. Їх наявність підтверджена виявленням у тривало функціонуючих аллотрансплантатах значних відкладень імуноглобулінів.

Імунотерапія у реципієнтів органів

Посттрансплантаційна імунотерапія складається з двох принципових моментів:

1.         Постійна керована імуносупресія. Вона повинна бути, з одного боку, достатньо потужною для попередження відторгнення трансплантата і збільшення тривалості його функціонування. З іншого боку, надмірна імуносупресія різко збільшує ризик розвитку некерованих інфекційних ускладнень і злоякісних пухлин.

2.         Профілактика і лікування кризів відторгнення. У таких випадках імунодепресанти застосовують у значно більших дозах. Саме з трансплантології прийшла у медицину пульс-терапія, зокрема – у неврологію, ревматологію, гематологію, ендокринологію.

3.         Профілактика і лікування інфекційних процесів, які набагато частіше виникають у пацієнтів з імуносупресією. Найчастіше застосовують цефалоспорини ІІ-IV генерацій, нові макроліди і аміноглікозиди, а при септичних станах – фторхінолони і карбапенеми. Тривалість курсу – у 2-3 рази довша, ніж в імунокомпетентних пацієнтів.

Серед імунодепресантів, які застосовують у трансплантології, можна виділити декілька найважливіших:

 глюкокортикоїди, які для досягнення імуносупресивного впливу застосовуються у великих і мегадозах. Їх призначення дозволяє заблокувати імунну відповідь на рівні продукції інтерлейкінів і проліферації лімфоцитів – у першу чергу, Т-клітин, менше – В-лімфоцитів;

 азатіоприн – типовий імунодепресант, який, незважаючи на значний спектр побічних ефектів, до сьогодні широко застосовується у трансплантології. Натомість метотрексат і циклофосфамід (циклофосфан) зараз призначають переважно при автоімунних захворюваннях;

 селективні імунодепресанти (циклоспорин А, такролімус, сіролімус, гусперимус) – засоби вибору для забезпечення контрольованої імуносупресії у посттрансплантаційному періоді. Блокують імунну відповідь на рівні синтезу ІЛ-2;

 препарати біологічного походження: антилімфоцитарна сироватка, яка неселективно діє на всі лімфоцити, і антилімфоцитарний імуноглобулін, який діє переважно на Т-клітини;

 моноклонові антитіла до антигенів Т-лімфоцитів, передусім до CD3, який є частиною антигенорозпізнавального рецептора на Т-клітинах;

 великі дози аспірину, які посилюють лікувальний ефект цитостатиків без наростання побічних явищ.

 

 

ПРАВОВІ АСПЕКТИ ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

Кінець ХХ сторіччя відзначився стрімким розвитком в медицині такого наукового напрямку як трансплантологія. З початку свого формування як науки трансплантологія поставила низку питань біологічного та правового характеру. Необхідність у досконалій правовій базі трансплантології пов’язана передусім із особливим правовим становищем донора і реципієнта, специфікою відносин між ними, яка полягає у рівному праві на життя для кожного з них.

З урахуванням сучасного стану науки і рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я в 1999 році було прийнято Закон України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини» (далі по тексту Закон), який визначає умови і порядок застосування трансплантації як спеціального методу лікування, покликаний забезпечувати додержання в Україні прав людини та захист людської гідності при застосуванні трансплантації та здійсненні іншої, пов'язаної з нею діяльності.

Відповідно до ст. 1 Закону трансплантація – спеціальний метод лікування, що полягає в пересадці реципієнту органа або іншого анатомічного матеріалу, взятих у людини чи у тварини.

Трансплантацію як метод лікування застосовують винятково за наявності медичних показань, які визначає консиліум лікарів відповідного закладу охорони здоров’я чи наукової установи, і за умови, що використання інших засобів і методів для підтримання життя, відновлення або підтримання здоров’я не дає бажаних результатів.

Перелік органів та інших анатомічних матеріалів, придатних для трансплантації, затверджується МОЗ України за погодженням з Академією медичних наук України.

Діяльність, пов’язану із трансплантацією, можуть здійснювати акредитовані в установленому законодавством України порядку державні та комунальні заклади охорони здоров’я і державні наукові установи згідно з переліком, затвердженого Кабінетом Міністрів України.

На таке медичне втручання необхідна згода об’єктивно інформованого реципієнта чи/та його батьків або інших законних представників. Ця умова необов’язкова лише у невідкладних випадках, коли існує реальна загроза життю реципієнта. Шкода, завдана під час трансплантації донору, має бути меншою, ніж та, що загрожувала реципієнту.

Однак з моменту вступу Закону в дію, даний Закон викликав гостру дискусію серед трансплантологів як з точки зору теоретичного трактування деяких положень, так і з практичного застосування. Так, зокрема, на думку деяких вчених у вищезазначеному Законі визначені нераціональні умови та порядок вилучення анатомічних матеріалів у померлих осіб. Окремі аспекти зазначеної проблеми досліджували З.Волож, В.Суховерхий, Н.Маргацька, Г.Красновський та інші.

Аналіз останніх публікацій в засобах масової інформації свідчить про загострення проблеми незаконного вилучення і використання трансплантатів, про розповсюдження випадків порушення встановленого законом порядку трансплантації органів та тканин людини.

Деякі провідні українські трансплантологи заперечують можливість подібних злочинів в сфері трансплантологів зважаючи на високу вартість та високотехнологічність таких операцій.

Проте, однією з найрезонансніших останнім часом у нашій державі є проблема дотримання одного з ключових принципів трансплантації, а саме – платності/безоплатності за здійснення цього методу й криміналізації деяких умов його здійснення.

Усі основні міжнародні документи, які регламентують питання трансплантації органів і тканин, передбачають заборону комерціалізації пересадок. Так, у п. 8 Декларації про трансплантацію органів людини (1987), що прийнята Всесвітньою медичною асамблеєю, проголошено: „Засуджується купівля і продаж людських органів для трансплантації”. У Положенні про торгівлю живими органами (1985) зазначено, що Всесвітня медична асоціація засуджує придбання і продаж людських органів для трансплантації. Конвенція про права людини і біомедицину (1996) містить у ст. 21 положення про те, що тіло людини і його частини не повинні бути джерелом отримання фінансової вигоди.

Дані положення знайшли своє відображення і в законодавстві України.

Стаття 18 Закону України „Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині” закріплює положення, згідно з яким укладення угод, які передбачають купівлю-продаж органів або інших анатомічних матеріалів людини, за винятком кісткового мозку, забороняється і слугує гарантією дотримання цього міжнародно-правового стандарту в національному законодавстві.

Відповідно до ст. 16 Закону, вилучення анатомічних утворень, тканин, їх компонентів та фрагментів у донора-трупа можливе виключно за наявності згоди подружжя або родичів, які проживали з ним до смерті. При цьому взяття анатомічних матеріалів у померлого не повинно призвести до спотворення його тіла.

Правове регулювання відповідальності за вчинення суспільно-небезпечних діянь у сфері донорства та трансплантації здійснюється Кримінальним кодексом України. Однак правові норми кримінального законодавства, які закріплюють відповідальність за порушення права на донорство та трансплантацію, носять відсилочний (бланкетний) характер, тобто містять вказівки на необхідність звернення до правових норм, що регламентують правовий режим реалізації цього права. А тому існуючі неузгодженості у сфері цивільно-правового, сімейного або медично-правового регулювання цих специфічних відносин впливають на рівень ефективності застосування кримінально-правових норм.

Кримінальний кодекс України (далі - КК України) від 1960 року у структурі глави 3 (Злочини проти життя, здоров'я, волі і гідності особи) не містив правових норм, що встановлювали б відповідальність за злочинні порушення у сфері донорства та трансплантації. Однак урахування позитивного іноземного досвіду та положень міжнародно-правових актів, ратифікованих Україною, серед яких: Конвенція про права дитини від 20 листопада 1989 року; Європейська конвенція про захист прав людини та основних свобод від 4 листопада 1950 року, призвело до логічного доповнення вітчизняної кримінально-правової галузі законодавства нормами, що торкались захисту порушеного права на донорство та трансплантацію.

Діюче кримінальне законодавство передбачає наступні склади злочинів у сфері протиправних суспільно-небезпечних діянь проти життя та здоров'я особи: ст. 144 КК України (Насильницьке донорство); ст. 143 КК України (Порушення встановленого законом порядку трансплантації органів або тканин людини); ст. 141 КК України (Незаконне проведення дослідів над людиною).

У контексті багатьох проблемних питань, пов'язаних із кваліфікацією злочинних діянь, відсутності чіткої криміналістичної характеристики та дієвої методики розслідування цих злочинних посягань виникають також і проблеми кримінально-процесуального характеру. Вони також пов'язані з особою потерпілого у цих злочинах.

У ст. 143 під трансплантацією розуміється спеціальний метод лікування, що полягає в пересадці реципієнту (особі для лікування якої застосовується трансплантація) органа або іншого анатомічного матеріалу, взятих у людини.

Трансплантація здійснюється з порушенням встановленого законом порядку у разі недотримання хоча б однієї із таких умов:

Існує письмова згода об'єктивно поінформованих донора (якщо донором є жива людина) і реципієнта та батьків чи інших законних представників реципієнта, якщо ним є особа віком від 15 до 18 років (щодо реципієнта до 15 років трансплантація здійснюється за згодою його законних представників). Ця умова не є обов'язковою лише у невідкладних випадках, коли існує реальна загроза життю реципієнта.

Є наявними медичні показання (бажаних результатів не може дати використання інших, крім трансплантації, засобів і методів для підтримання життя, відновлення або поліпшення здоров'я хворого), встановлені консиліумом лікарів відповідного закладу охорони здоров'я чи наукової установи.

Завдана при трансплантації шкода донору є меншою, ніж та, що загрожувала реципієнту.

Незаконними є також:

трансплантація будь-яких органів і тканин, крім тих, що дозволені до трансплантації МОЗ;

проведення трансплантації закладами охорони здоров'я чи науковими установами, які не мають право її проводити;

взяття органів і тканин у таких категорій живих осіб, як неповнолітні, недієздатні, ув'язненні, особи, які страждають на тяжкі психічні розлади, мають захворювання, що можуть передатися реципієнту або зашкодити його здоров'ю, особи, які раніше вже надали орган або частину органа для трансплантації;

взяття у живого донора іншого гомотрансплантанту, крім одного із парних органів або частини органа чи частини тканини;

інше порушення встановленого порядку трансплантації.