Особливості хронічного відторгнення трансплантата (тип 3)

Орган	Облітерувальний ендартертериїт	Паренхіматозні мішені	Диференційний діагноз
Нирки	Так	Тубулярний апарат, гломерули	Інтоксикація цикло-спорином, рецидив гломерулонефриту
Серце	Так	Міокард	Атеросклероз
Печінка	Так	Синдром зникнення жовчних шляхів	Рецидив первинного біліарного склерозу або активація вірусу
Легені	Так	Облітерувальний бронхіоліт	Інфекція
Кістко-вий мозок	Рідко	Шкіра, стравохід, слинні залози, кон’юнктива, бронхіоли, гломерули	Склеродермія, синдром Шегрена

Кризи відторгнення характеризуються такими проявами:

1.    Загальноклінічні прояви: гарячка (з наростанням температури тіла від субфебрильної до гіпертермічної), анорексія, головні болі, іноді помірне озноблення.

2.    Місцеві: прогресуюча недостатність функції трансплантата (наприклад, олігоанурія – при нефротрансплантації), болі в ділянці трансплантата.

3.    Лабораторні: лейкоцитоз із еозинофілією і збільшенням ШОЕ, показники недостатності аллографта (наприклад, наростання вмісту креатиніну і сечовини – при нефротрансплантації).

4.    Імунологічні: важливими критеріями кризу є зростання співвідношення CD4/CD8, пригнічення функції Т-супресорів і виявлення антитіл до ендотелію. Інформативними можуть бути також інші показники:

 активація споживання комплементу;

 визначення цитотоксичної дії лімфоцитів на культуру фібробластів, використаних як клітини-мішені. Попередня інкубація лімфоцитів із сироваткою крові реципієнта зумовлює ефект підсилення цитотоксичності. Реакція позитивна у 80-90 % випадків вже за 1-2 тижні до перших клінічних проявів кризу;

 посилення реакції бласттрансформації лімфоцитів і реакції змішаних культур лімфоцитів виявляється за 3-4 дні до клінічного підтвердження кризу;

 лімфоцитотоксичний тест. Найбільш результативним є визначення антитіл до В-лімфоцитів, яке позитивне у 80 % випадків.

 спонтанна стимуляція лімфоцитів. Завдяки простоті та швидкості постановки, реакцію застосовують як експрес-метод для підтвердження кризу відторгнення.

КРИТЕРІЇ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ

КРИЗІВ ВІДТОРГНЕННЯ І СЕПТИЧНИХ СТАНІВ

Ознака	Кризи відторгнення	Септичні стани
Сприяючі фактори	Неякісна селекція, відсутність моніторингу, перерва у прийомі імунодепресантів або прийом у недостатніх дозах	Загострення вогнищ хронічної інфекції, передозування імунодепресантів, проживання в екологічно несприятливих регіонах, наявність тяжкої супутньої патології
Озноблення	Слабко виражене або відсутнє	Різко виражене
Сплено-мегалія	Рідко	Завжди
Позитивна гемо культура	Відсутня	Наявна
Недостатність функції трансплантата	Первинна, проявляється різко і відразу	Вторинна, проявляється не відразу, а після інфікування трансплантата
Тромбози	Рідко	Дуже часто
Лейкоцитарна формула	Еозинофілія	Нейтрофільоз
Зміни в лейкоцитах	Переважно відсутні	Токсична зернистість
Наростання титру антитіл до бактерій-них антигенів	Відсутнє	Наявне
Позитивні імунологічні тести на відторгнення (див. вище)	Переважна більшість хворих (більше 90 %)	Практично ніколи
Ефект після застосування	Глюкокортикоїдів, цитосатиків	Антибіотиків, протигрибкових засобів

Дуже важливою є диференційна діагностика кризів відторгнення з іншими захворюваннями, які часто виявляються у реципієнтів органів, наприклад септичними станами. Небезпека виникнення останніх пояснюється постійним прийомом імунодепресантів, що зумовлює стан постійної керованої імуносупресії. Створюються умови, за яких можливі:

 активація наявних персистентних інфекцій (обумовлених вірусами простого герпесу, цитомегалії, Епштейна-Барр тощо);

 агресія з боку умовно-патогенної мікрофлори, яка населяє організм реципієнта і проявила патогенність на тлі імуносупресії;

 агресія з боку мікроорганізмів, які потрапили в організм донора разом із трансплантатом (неідентифіковані або атипові віруси гепатитів, герпесвіруси, вірус імунодефіциту та ін.).

Спільними ознаками кризів відторгнення і септичних станів є загальні септичні симптоми, функціональна недостатність органів і систем, лейкоцитоз та ін. Лікування цих ускладнень принципово різне, причому помилково вибрана тактика терапії, як правило, завершується трагічно.

 Особливу небезпеку складають збудники, які можуть потрапити в організм реципієнта в післяопераційний період – у відділеннях чи палатах інтенсивної терапії. Такі мікроорганізми, крім високої патогенності, часто ще й полірезистентні до найновіших засобів етіотропної терапії (карбапенеми, монобактами, фторхініолони, флюконазоли).