
- •Трансплантаційна імунологія
- •Навіть повна ідентичність за антигенами hla не гарантує відсутність відторгнення трансплантанта. Структура мнс і гени сумісності тканин
- •Клінічна трансплантаційна імунологія
- •Антигени груп крові
- •Антигени тканинної сумісності
- •Плід є аллографтом, який не відторгається.
- •Варіанти відповіді організму на трансплантат
- •Розпочинає реакцію відторгнення звичайно міграція донорських антиген презентуючи клітин з трансплантата до регіональних лімфатичних вузлів.
- •Ефективність селекції трансплантата нирки на підставі hla-drb1 генотипування (1) і серотипування (2) в атланті (сша)
- •Типи реакцій відторгнення
- •Особливості хронічного відторгнення трансплантата (тип 3)
- •Рестрикція, неопосередкована hla-структурами
- •Посттрансплантаційний моніторинг
- •Адаптація до аллотрансплантату
- •Імунотерапія у реципієнтів органів
- •Генетика імунної відповіді та імуногенетика
- •Причини захворювання
- •Механізми виникнення і розвитку захворювання (Патогенез)
- •Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)
- •Діагностика захворювань
- •Лікування захворювання
Варіанти відповіді організму на трансплантат
Розрізняють 2 шляхи розпізнавання антигенів трансплантата імунною системою організму-господаря:
аферентний – клітини трансплантата чи білкові молекули донора потрапляють у кровоносне русло організму, де фагоцитуються і розпізнаються імунною системою;
еферентний – імуноцити господаря потрапляють у кровоносне русло трансплантата.
Розпочинає реакцію відторгнення звичайно міграція донорських антиген презентуючи клітин з трансплантата до регіональних лімфатичних вузлів.
Приблизне прогнозування частоти виживання трансплантата (ренотрансплантація):
при пересадці нирки від HLA Ідентичного близнюка індекс 5-річного виживання трансплантата перевищує 80 %;
при несумісності за 2 антигенами індекс виживання знижується до 70 %;
при несумісності більш ніж за 2 антигенами трансплантат, як правило, відторгується;
при трансплантації трупної нирки 5-річний індекс коливається від 33 до 50 %. Необхідно зазначити, що наведені показники постійно зростають завдяки застосуванню нових селективних імуносупресивних засобів.
Згідно з даними, отриманими у Московському координаційному центрі органного донорства (Росія), впровадження молекулярно-генетичних методів типування лише за одним високополіморфним геном (HLA-DRB1) дозволило на 20 % зменшити частоту ранніх кризів відторгнення і приблизно на стільки ж – збільшити ймовірність виживання трансплантата.
Ефективність селекції трансплантата нирки на підставі hla-drb1 генотипування (1) і серотипування (2) в атланті (сша)
Група пацієнтів |
Число спосте-режень |
Число несумісних алелів |
Ранні кризи відторгнення, % |
Некуповані кризи від-торгнення, % |
Річне виживання, % |
|
HLA-DRB1 |
HLA А+B |
|||||
1-а 2-а |
28 42 |
0 2 |
1-3 2-3 |
31,6 54,8 |
0 22,6 |
94,3 74,5 |
Прогрес імуногенетики забезпечив стрімкий розвиток клінічної трансплантології. Так, тільки за останні 5 років ефективність пересадки аллогенних нирок у світі зросла на 10-20 % (за результатами річного виживання у центрах трансплантології, які перейшли від антигенних до молекулярно-генетичних методів типування при селекції донорів).
Ще вища ефективність цього методу виявлена при трансплантації кісткового мозку. Завдяки переходу на HLA-ДНК методи типування і створення бази даних на 1,5 млн людей, частота виживання кісткового мозку протягом 1 року зросла з 10-20 до 70-80 % (при пересадці кісткового мозку від родичів цей показник не перевищує 40 %). Кількість мієлотрансплантацій від неродинних донорів з 1993 по 1997 р. зросла більш ніж у 8 разів. Цей ефект досягнуто виключно за рахунок повної HLA-сумісності пари «донор-реципієнт».
Типи реакцій відторгнення
1. Надгостре (зверхгостре) відторгнення. Цей тип реакції спостерігається при несумісності за АВО групою крові або наявністю передіснуючих антитіл до інших антигенів донора. Відразу ж після під’єднання трансплантата до кровообігу донора клітини пересадженого органа атакуються вже існуючими антитілами – реакція починається негайно, на очах. У деяких випадках кровообіг у трансплантатах так і не розпочинається – відразу за судинним спазмом слідує оклюзія судин пересадженого органа з наступним його відторгненням. Вважається, що цей тип відторгнення може зумовлюватися також наявністю автоантитіл у реципієнта при автоімунному (підгострому), рідше при хронічному гломерулонефриті. Подібний ефект іноді настає після підсадки інсулярних клітин у випадку цукрового діабету. Як правило, процес відторгнення триває від 5-30 хвилин до декількох годин, хоч у деяких випадках лише десятки секунд.
2. Гостре або пришвидшене відторгнення. Реакція опосередковується сенсибілізованими Т-лімфоцитами і проявляється через 10-30 діб після проведеної трансплантації (у деяких випадках процес може реалізуватися за 5-7 діб або, навпаки, подовжитися до 3 міс. – це залежить від генетично детермінованих особливостей імунної відповіді). Саме такий час необхідний для утворення достатньої кількості сенсибілізованих лімфоцитів. Вважається, що імунологічною основою цього типу є механізми гіперчутливості сповільненого типу (IV тип). Вже після цього з’являються клінічні прояви агресії проти трансплантата, яка за своєю суттю є класичним проявом клітинноопосередкованої імунної відповіді. У таких випадках виявляється інфільтрація малими лімфоцитами і мононуклеарами, які зумовлюють деструкцію трансплантованої тканини. Вказана картина особливо чітко прослідковується вздовж дрібних кровоносних судин.
3. Хронічне відторгнення. Може опосередковуватися як за рахунок клітинних, так і гуморальних факторів, але найчастіше – за участю обох компонентів. Процес триває від кількох місяців до кількох років. Причиною реакції, як правило, є HLA-структури із слабкою антигенністю або малі антигени гістосумісності. Однією з передумов цього типу реакції може бути генетично обумовлена схильність до ураження нирок, наприклад формування гломерулонефриту з ураженням трансплантату.
ОСОБЛИВОСТІ ГОСТРОГО ВІДТОРГНЕННЯ ТРАНСПЛАНТАТА (ТИП 2)
Орган |
Первинна мішень |
Вторинна мішень |
Ураження ендотелію |
Ураження капілярів |
Диференційний діагноз |
Нирки |
Тубулярний апарат |
Гломерули |
Так (50%) |
Інтерсти-ційне |
Ішемія, інфекція, інтоксикація циклоспорином, реакція на ліки |
Серце |
Кардіо-міоцити |
– |
Рідко |
Гумо-ральне |
Ішемія, інфекція, |
Печінка |
Епітелій жовчних шляхів |
Гепато-цити |
Рідко – зде-більшого центральні вени |
Не завжди |
Ішемія, інфекція, реакція на ліки, реінфекція трансплантатавірусом |
Легені |
Бронхіаль-ний і брон-хіолярний епітелій |
Перивас-кулярний простір |
Часто |
Не завжди |
Ішемія, інфекція |
Підшлун-кова |
Епітелій протоків і ацинусів |
Острівки |
Часто |
Не завжди |
Ішемія, гострий панкреатит, інфекція |
Кістковий мозок |
Епідерміс |
Кишечник і жовчні протоки |
Ні |
Ні |
Хіміотерапія, опромінення |
4. Феномен повторного відторгнення (second set phenomenon). Проявляється після повторної пересадки трансплантата, подібного або ідентичного в антигенному плані з попереднім, який вже відторгнувся. Клінічно процес відбувається найчастіше у вигляді зверхгострого відторгнення. Попередній контакт з антигеном призводить до синтезу так званих передіснуючих антитіл. При повторній трансплантації відбувається практично миттєва взаємодія вже синтезованих антитіл в організмі реципієнта з антигенами аллографта.