Варіанти відповіді організму на трансплантат

Розрізняють 2 шляхи розпізнавання антигенів трансплантата імунною системою організму-господаря:

 аферентний – клітини трансплантата чи білкові молекули донора потрапляють у кровоносне русло організму, де фагоцитуються і розпізнаються імунною системою;

 еферентний – імуноцити господаря потрапляють у кровоносне русло трансплантата.

Розпочинає реакцію відторгнення звичайно міграція донорських антиген презентуючи клітин з трансплантата до регіональних лімфатичних вузлів.

Приблизне прогнозування частоти виживання трансплантата (ренотрансплантація):

 при пересадці нирки від HLA Ідентичного близнюка індекс 5-річного виживання трансплантата перевищує 80 %;

 при несумісності за 2 антигенами індекс виживання знижується до 70 %;

 при несумісності більш ніж за 2 антигенами трансплантат, як правило, відторгується;

 при трансплантації трупної нирки 5-річний індекс коливається від 33  до 50 %. Необхідно зазначити, що наведені показники постійно зростають завдяки застосуванню нових селективних імуносупресивних засобів.

Згідно з даними, отриманими у Московському координаційному центрі органного донорства (Росія), впровадження молекулярно-генетичних методів типування лише за одним високополіморфним геном (HLA-DRB1) дозволило на 20 % зменшити частоту ранніх кризів відторгнення і приблизно на стільки ж – збільшити ймовірність виживання трансплантата.

Ефективність селекції трансплантата нирки на підставі hla-drb1 генотипування (1) і серотипування (2) в атланті (сша)

Група пацієнтів	Число спосте-режень	Число несумісних алелів		Ранні кризи відторгнення, %	Некуповані кризи від-торгнення, %	Річне виживання, %
		HLA-DRB1	HLA А+B
1-а 2-а	28 42	0 2	1-3 2-3	31,6 54,8	0 22,6	94,3 74,5

Прогрес імуногенетики забезпечив стрімкий розвиток клінічної трансплантології. Так, тільки за останні 5 років ефективність пересадки аллогенних нирок у світі зросла на 10-20 % (за результатами річного виживання у центрах трансплантології, які перейшли від антигенних до молекулярно-генетичних методів типування при селекції донорів).

Ще вища ефективність цього методу виявлена при трансплантації кісткового мозку. Завдяки переходу на HLA-ДНК методи типування і створення бази даних на 1,5 млн людей, частота виживання кісткового мозку протягом 1 року зросла з 10-20 до 70-80 % (при пересадці кісткового мозку від родичів цей показник не перевищує 40 %). Кількість мієлотрансплантацій від неродинних донорів з 1993 по 1997 р. зросла більш ніж у 8 разів. Цей ефект досягнуто виключно за рахунок повної HLA-сумісності пари «донор-реципієнт».

Типи реакцій відторгнення

1.    Надгостре (зверхгостре) відторгнення. Цей тип реакції спостерігається при несумісності за АВО групою крові або наявністю передіснуючих антитіл до інших антигенів донора. Відразу ж після під’єднання трансплантата до кровообігу донора клітини пересадженого органа атакуються вже існуючими антитілами – реакція починається негайно, на очах. У деяких випадках кровообіг у трансплантатах так і не розпочинається – відразу за судинним спазмом слідує оклюзія судин пересадженого органа з наступним його відторгненням. Вважається, що цей тип відторгнення може зумовлюватися також наявністю автоантитіл у реципієнта при автоімунному (підгострому), рідше при хронічному гломерулонефриті. Подібний ефект іноді настає після підсадки інсулярних клітин у випадку цукрового діабету. Як правило, процес відторгнення триває від 5-30 хвилин до декількох годин, хоч у деяких випадках лише десятки секунд. 

2.    Гостре або пришвидшене відторгнення. Реакція опосередковується сенсибілізованими Т-лімфоцитами і проявляється через 10-30 діб після проведеної трансплантації (у деяких випадках процес може реалізуватися за 5-7 діб або, навпаки, подовжитися до 3 міс. – це залежить від генетично детермінованих особливостей імунної відповіді). Саме такий час необхідний для утворення достатньої кількості сенсибілізованих лімфоцитів. Вважається, що імунологічною основою цього типу є механізми гіперчутливості сповільненого типу (IV тип). Вже після цього з’являються клінічні прояви агресії проти трансплантата, яка за своєю суттю є класичним проявом клітинноопосередкованої імунної відповіді. У таких випадках виявляється інфільтрація малими лімфоцитами і мононуклеарами, які зумовлюють деструкцію трансплантованої тканини. Вказана картина особливо чітко прослідковується вздовж дрібних кровоносних судин.

3.    Хронічне відторгнення. Може опосередковуватися як за рахунок клітинних, так і гуморальних факторів, але найчастіше – за участю обох компонентів. Процес триває від кількох місяців до кількох років. Причиною реакції, як правило, є HLA-структури із слабкою антигенністю або малі антигени гістосумісності. Однією з передумов цього типу реакції може бути генетично обумовлена схильність до ураження нирок, наприклад формування гломерулонефриту з ураженням трансплантату.

ОСОБЛИВОСТІ ГОСТРОГО ВІДТОРГНЕННЯ ТРАНСПЛАНТАТА (ТИП 2)

Орган	Первинна мішень	Вторинна мішень	Ураження ендотелію	Ураження капілярів	Диференційний діагноз
Нирки	Тубулярний апарат	Гломерули	Так (50%)	Інтерсти-ційне	Ішемія, інфекція, інтоксикація циклоспорином, реакція на ліки
Серце	Кардіо-міоцити	–	Рідко	Гумо-ральне	Ішемія, інфекція,
Печінка	Епітелій жовчних шляхів	Гепато-цити	Рідко – зде-більшого центральні вени	Не завжди	Ішемія, інфекція, реакція на ліки, реінфекція трансплантатавірусом
Легені	Бронхіаль-ний і брон-хіолярний епітелій	Перивас-кулярний простір	Часто	Не завжди	Ішемія, інфекція
Підшлун-кова	Епітелій протоків і ацинусів	Острівки	Часто	Не завжди	Ішемія, гострий панкреатит, інфекція
Кістковий мозок	Епідерміс	Кишечник і жовчні протоки	Ні	Ні	Хіміотерапія, опромінення

4.    Феномен повторного відторгнення (second set phenomenon). Проявляється після повторної пересадки трансплантата, подібного або ідентичного в антигенному плані з попереднім, який вже відторгнувся. Клінічно процес відбувається найчастіше у вигляді зверхгострого відторгнення. Попередній контакт з антигеном призводить до синтезу так званих передіснуючих антитіл. При повторній трансплантації відбувається практично миттєва взаємодія вже синтезованих антитіл в організмі реципієнта з антигенами аллографта.