Діагностика захворювань

Алгоритм обстеження жіночого безпліддя повинен насамперед включати аналіз клініко-анамнестичних показників. При опитуванні необхідно звернути увагу на:

1) тривалість безпліддя;

2) зв'язок розладів репродуктивної функції з різними факторами (запальні процеси, стресові ситуації, оперативні втручання, штучне переривання вагітності);

3) характер менструальної функції у дружини, включаючи час появи перших місячних;

4) наявність запальних змін або їх наслідків у сечостатевій системі у чоловіка або дружини;

5) наявність хронічних екстрагенітальних захворювань;

6) частота статевих зносин (достатнім для зачаття вважається 2 і більше зносин на місяць, якщо вони припадають на фертильний період циклу. Але в більшості випадків подружжя уникає психологічного дискомфорту, пов'язаного із необхідністю вибору певного часу для статевих відносин, - в таких випадках їх необхідно не менше 8 на місяць);

7) психологічна ситуація в сім'ї;

8) кількість статевих партнерів у минулому в кожного з подружжя.

Заслуговує на увагу детальний аналіз попередніх спроб лікування з приводу безпліддя, оскільки подружня пара потрапляє на прийом до клінічного імунолога, як правило, після тривалого обстеження і кількаразових спроб лікування у фахівців інших профілів. На жаль, не поодинокими є випадки ятрогенного зумовленого безпліддя. Наприклад, препарати, які використовувалися раніше, можуть обумовити тимчасові або постійні розлади процесів овуляції, які, нашаровуючись на імунологічні причини, можуть утруднити лікування. Навіть діагностичні лікувальні маніпуляції, наприклад, спрямовані на визначення прохідності маткових труб, іноді можуть погіршити ситуацію - у таких жінок часто підвищений ризик розвитку запальних процесів або їх загострення. Часто декомпенсацію імунологічних причин можуть обумовити інші фактори: від засобів внутрішньоматкової контрацепції до післявакцинальних ускладнень.

Обстеження жінки проводиться спільно з гінекологом, при потребі - сексопатологом і венерологом, і включає:

1. Прискіпливо зібраний анамнез.

2. Огляд пацієнтки. Клінічна оцінка фертильності жінки при огляді включає визначення типу статури (соматотип), співвідношення маси тіла і зросту, проводиться оцінка розвитку вторинних статевих ознак (ступінь і характер оволосіння і розвиток молочних залоз). Гінекологічний огляд дає значний обсяг інформації і сприяє верифікації діагнозу. При цьому обов'язковими компонентами огляду повинні бути кольпоскопія або мікрокольпоскопія при першому огляді пацієнтки. Ці методи дозволяють виявити ознаки кольпіту, ендоцервіціта, цервіциту або ерозії шийки матки, які часто, будучи зумовлені персистенцією збудника на тлі вторинного імунодефіциту, можуть стати причиною безпліддя.

3. Тести функціональної діагностики, які використовують для орієнтовної оцінки гормональної активності яєчників і наявності овуляції.

4. Біохімічний аналіз крові, включаючи цукор крові.

5. Бактеріологічний аналіз: мазок - для виявлення гонококів і трихомонад; аналіз виділень з піхви - для ідентифікації гонококів, хламідій, уреоплазм, мікоплазм і неспецифічної флори; аналіз зіскрібка слизової оболонки шийки матки - для виявлення хламідій і гарднерел.

6. Оглядовий рентгенівський знімок органів малого тазу, як правило, малоінформативний, а тому перевага часто надається метросальпінгографії.

7. Гормональні дослідження: визначення рівнів фолікулостимулюючого, лютеїнізуючого гормону, пролактину, естрадіолу, тестостерону, тиреотропного гормону, Т3 і Т4, а також сульфату дегідроепіандростерона. Одноразове визначення рівня гормонів рідко буває досить інформативним, а тому їх визначають в динаміці - як правило на 5-7-й, 13-15-й і 20-21-й дні циклу. Зрозуміло, що при значному скороченні або подовженні тривалості циклу необхідно проводити відповідну корекцію.

8. Для уточнення стану різних ланок репродуктивної системи або їх резервних можливостей виконують гормональні проби. Залежно від підозрюваного процесу це можуть бути проби з прогестероном, естрогенами, клостильбегітом, гонадоліберіном, дексаметазоном.

9. Імунологічний аналіз обов'язковий як для чоловіка, так і для дружини.

10. Визначення в крові рівня антиспермальних антитіл.

На відміну від чоловіка, забір крові у жінки краще всього проводити в середині першої (фолікулінової) фази циклу. В період овуляції в результаті максимального рівня стероїдів в організмі жінки знижується кількість Т-хелперів, яка може спотворювати результати імунограми. Неприпустимо проводити імунологічне обстеження менше, ніж за 5 днів до початку і менш ніж через 5 днів після закінчення місячних.

Обстеження чоловіка проводиться спільно з урологом, при потребі - сексопатологом і венерологом. Воно включає:

1. Детальний анамнез.

2. Огляд пацієнта.

3. При потребі - консультація психолога.

4. Біохімічний аналіз крові, включаючи цукор крові.

5. Бактеріологічний аналіз мазок - для виявлення гонококів і трихомонад; аналіз виділень з уретри - для ідентифікації гонококів, хламідій, уреоплазм, мікоплазм і неспецифічної флори; аналіз зіскрібка слизової оболонки уретри - для виявлення хламідій і гарднерел. Наявність деяких збудників (хламідії, віруси герпесу і цитомегалії) свідчить про виражений імунодефіцит, оскільки вони виявляють імуносупресивний вплив.

6. Рентгенівський знімок органів малого тазу.

7. Ультразвукове обстеження органів малого тазу.

8. Серологічний аналіз крові на наявність антитіл до хламідій, уреаплазм, мікоплазм, токсоплазм, вірусів герпесу і цитомегалії імуноферментним методом.

9. Спермограма дозволяє виявити патологію сперматозоїдів, оскільки у деяких представників чоловічої статі може початися імунна відповідь, спрямована проти власних сперматозоїдів. Особливо добре вивчена відповідь гуморального типу, однак елементи клітинної імунної відповіді і виділені цитокіни також мають пошкоджуючий вплив на чоловічі гамети. У багатьох випадках виявлені антисперматозоїдні антитіла виникають без очевидної причини, а спроба знайти їх є частиною діагностики з метою з’ясування механізмів безпліддя. Особлива загроза появи відповіді проти сперматозоїдів існує у гомосексуалістів. Очевидно причиною такого імунної відповіді може бути прорив бар'єру кров-яєчко травматичним фактором (у тому числі неправильне виконання діагностичної олігобіопсії), вивих яєчка, посилена рухомість гонад, крипторхізм. Зміни температури, при якій відбувається сперматогенез, в результаті порушених умов кровообігу (наприклад, у разі варикозу канатика або крипторхізму) теж можуть сприяти нетиповій експресії антигенів.

Таким чином, основними станами, які сприяють формуванню в організмі чоловіка антиспермальних антитіл є:

1. Травми яєчка, мошонки, варикоцеле (розширення вен, оточуючих насіннєвий канатик).

2. Крипторхізм; інфекції (хламідії, мікоплазми, віруси герпесу і папіломавірусу), онкологія.

3. Закупорка сім'явивідних шляхів.

4. Операції на черевній порожнині.

5. Важкі гнійні інфекції черевної порожнини, при яких може відбутися травма насіннєвих канатиків.

6. Вібрація (велосипед, мотоцикл).

Вірусно-бактеріальні інфекції, особливо запалення привушної залози у віці статевого дозрівання, це сильні фактори ризику чоловічого безпліддя. Антисперматозоїдні антитіла можуть виникати на різних “рівнях” імунної системи. Антитіла з сироватки можуть проникати в плазму сперми і покривати поверхню сперматозоїдів (і цим ускладнити контакт з яйцеклітиною). У чоловіків існує також активна відповідь гуморального типу - антитіла Іgа, які виникають локально і можуть перебувати на поверхні семенних канальців, в уретрі, в спермі, не проникаючи в кровообіг. Тому виявлення антисперматозоїдних антитіл повинно включати як антитіла, які покривають поверхню сперматозоїда, так і вільні антитіла в сироватці і в спермі.

Потрібно відзначити, що у здорових чоловіків антитіла необхідні для резорбції сперматозоїдів і фагоцитозу в насіннєвих бульбашках (при утриманні). Порушення гемато-тестикулярного бар'єру відкриває доступ крові до тканин яєчка і формування імунної відповіді на сперматозоїди і тканини яєчка. Деструкція в системі сім'явивідних проток веде до вторинних імунних уражень в межах насіннєвих канальців, залучаючих клітково-специфічні реакції на всіх стадіях сперматогенезу і приводячих до появи антиспермальних антитіл. Недостатність механізму мімікрії призводить до контакту спермальных антигенів з імунною системою і вироблення антиспермальних антитіл, як у чоловічому, так і жіночому організмі. До зниження життєздатності сперматозоїдів і порушення механізму мімікрії приводять порушення процесів сперматогенезу (в яєчку) або функціонального дозрівання сперміїв (в эпидидимисе), викликані різними причинами (запальні захворювання, варикоцеле, крипторхізм, ендокринна патологія).

Показаннями для визначення в крові рівня антиспермальних антитіл можуть служити:

1. Змінені показники спермограми:

- агрегація і аглютинація сперматозоїдів;

- низька рухливість;

- феномен "руху на місці" сперматозоїдів;

- низька життєздатність сперми.

2. Відхилення в посткоїтальному тесті:

- мала кількість сперматозоїдів в цервікальному слизу;

- низька рухливість;

- явище тремтіння сперматозоїдів в посткоїтальному тесті;

- негативний посткоїтальний тест.

3. Негативний тест взаємодії сперматозоїдів і шийкового слизу in vitro.

4. Невдачі або низькі показники при екстракорпоральному заплідненні.

5. Нез'ясовне безпліддя у обстежених подружніх пар.

Після аналізу імунограми проводять якісні тести на наявність імунного бар'єру в цервікальному слизу. До таких досліджень відносяться: посткоїтальний і фракційний посткоїтальний тест, тест контакту сперми і цервікального слизу. Майже в половині випадків безпліддя невстановленої етіології виявляють антиспермальні антитіла в секреті каналу шийки матки, маткових трубах (локальні антитіла), перитонеальній рідині (отриманій під час пункції або лапароскопічних маніпуляцій), сироватці крові (загальні антитіла) або спермі (антиспермальні аутоантитела). Антиспермальні антитіла в організмі жінки можуть бути індукованими (синтезуватися у відповідь на сенсибілізацію сперматозоїдами чоловіка) або передіснуючими, що відбувається дещо рідше (переливання крові або біопрепаратів).

Посткоїтальний тест дає інформацію про правильність техніки статевого акту, про якість і кількість цервікального слизу, про здатність сперміїв мігрувати в цервікальному слизу, а також орієнтовні дані про наявність овуляції, якості сперми і наявності антиспермальних антитіл. Тест проводиться в овуляторний період і полягає в заборі цервікального слизу через 2-3 год після коїтусу. При мікроскопічному аналізі мазка визначають активність і рухливість сперматозоїдів.

Фракційний посткоїтальний тест необхідний для оцінки взаємодії піхвового змісту, екзо- і ендоцервікального слизу зі спермою. Досліджуваний матеріал береться окремо із заднього зводу, зовнішнього зіву і цервікального каналу. Кожна порція матеріалу оцінюється окремо, а крапля з заднього зводу дає інформацію про наявність сперміїв. Тест проводиться протягом декількох менструальних циклів.

Тест контакту сперми і цервікального слизу більш інформативний і досить простий. Він проводиться на предметному склі або в пласкому капілярі і полягає у визначенні глибини проникнення сперміїв в цервікальному слизу і збереження рухливості сперматозоїдів. Ефект порівнюється з результатами обстеження фертильної донорської сперми.

У сперматозоїдах і насіннєвій рідині містяться ідентичні видоспецифічні і групові антигени, які можуть зумовлювати імунізацію не тільки при парентеральному введенні, але і при попаданні в піхву. Вкрай важливим чинником безпліддя є наявність антиспермальних антитіл саме в цервікальному слизу. У імунологічній агресії цервікального слизу основну роль відіграють локальні антиспермальні антитіла. Завдяки полівалентності антиспермальних антитіл одночасно фіксуються з волокнами цервікального слизу і антигенны детермінанти поверхневої мембрани сперматозоїдів. У підсумку сперматозоїди втрачають рухливість.

Серед антигенів сперматозоїдів можна виділити сорбовані і експресовані (власні). На їх поверхні виявляються антигени еритроцитарних систем - АВО, резус. На значній частині сперматозоїдів виявлені HLA-антигени І і II класів. Їх наявність може сприяти сенсибілізації дружини до антигенів гістосумісності чоловіка.

Крім антигенів, які можуть замовлювати розвиток сенсибілізації і сприяти утворенню антиспермальних антитіл, на поверхні сперматозоїдів є і захисні (протекторні) антигени. До них належить скаферин, який сорбується на сперматозоїдах і захищає їх від імунного конфлікту в жіночих статевих органах. Антигени скаферину, цервікального і внутрішньоматкового слизу подібні за структурою, а це забезпечує нормальну міграцію сперматозоїдів по статевих шляхах і процес запліднення. Сперма здорового чоловіка має імуносупресивний вплив і антикомплементарну активність, яка попереджає сенсибілізацію організму жінки до чоловічих гамет.

Ще один тип спермальних антигенів - це структури, які сприяють зв'язуванню сперматозоїда з яйцеклітиною. До них належить МА-І антиген, споріднений з рецептором в прозорій зоні яйцеклітини. Взаємодія антигену з рецептором відбувається в процесі проникнення сперматозоїда в яйцеклітину і сприяє заплідненню.

Серед факторів, які сприяють сенсибілізації жінки до спермальних антигенів і вироблення антитіл, найважливішими є хронічні запальні процеси жіночих геніталій, диспластичні, ерозійні процеси, наявність травм або мікротравм слизової оболонки піхви і шийки матки. Важливим провокаційним фактором є статеві зносини під час менструацій. Як правило, ймовірність утворення антиспермальних титр та їх антитіл зростає пропорційно збільшенню тривалості життя в шлюбі або статевих зносин.

Крім сенсибілізації організму жінки до антигенів сперматозоїдів або насіннєвій плазмі, можливий розвиток автоімунних реакцій на ці ж антигени в організмі самого чоловіка. Як правило, провокаційними факторами можуть бути хронічні запальні процеси сечовивідних шляхів, травми і хірургічні втручання, прийом деяких медикаментів, вірусні інфекції. Відомо, що частина тестікулярних і спермальних антигенів належить до так званих забар'єрних антигенів, що відмежовані в нормі від імунної системи. Найчастіше автоантиспермальний конфлікт опосередковує утворенням аутоантитіл класів A, G, Е, рідше - клітково-опосередкованими механізмами цитотоксичності.

Спермаглютиніни. Імуноглобуліни класу G проявляють аглютинуючі властивості при титрі 1:32 і більше. Вже при титрі 1:64 сперматозоїди склеюються "хвіст до хвоста" (при наявності антиспермальних антитіл у жінки у цервікальному слизу сперматозоїди в більшості випадків агглютинують "голівка до голівки"). При невеликій кількості спермаглютиніни можуть досить щільно фіксуватися на сперматозоїді і не визначатися в спермальній рідині. У таких випадках їх можна виявити в реакції імунофлюоресценції з допомогою моноклонових антитіл. В цілому спермаглютиніни виявляють досить рідко, особливо у жінок. Найчастіше ефект аглютинації проявляється при сорбції на поверхні сперматозоїдів мікробних антигенів. В реакції спермаглютинації не бере участь комплемент.

Спермоімобілізючі і спермоцитотоксичні антитіла. На відміну від спермаглютининов, ці антитіла (класів IGA, М, G) часто синтезуються локально і діють у внутрішньоматковому секреті або шийному слизу. При їх наявності здебільшого в якісних тестах виявляють так звані "манежні" сперматозоїди - з рухами по колу і "гойдалки" - з коливальними рухами. Ці антитіла не тільки блокують просування сперматозоїдів, але і часто визначають їх руйнування шляхом активації комплементу, блокують процес проникнення сперматозоїда в яйцеклітину.

Кількісні тести для визначення локального імунного бар’єру проводяться в спеціалізованих лабораторіях і потребують відповідного обладнання. Для якісної оцінки спермаглютинуючих антитіл виконують мікроагглютинаційний тест Фріберга. Він проводиться в день овуляції і дає можливість визначити ступінь сенсибілізації жінки як до сперматозоїдів її партнера, так і фертильних донорів (контрольні проби). Множинна перехресна сенсибілізація організму жінки до багатьох зразків сперми спостерігаються рідко, переважно у повій. Для проведення проб забирають зразки декількох середовищ - крові чоловіка і дружини, еякуляту, цервікального слизу, внутрішньоматкового секрету, а при необхідності - перитонеальної рідини, для кожної проби готують розведення.

Позитивні титри реакції для шийного слизу - 1:16, для крові - 1:32, для насіннєвої плазми - 1:64. Визначення титрів в динаміці дозволяє стежити також і за ефективністю лікування.

Спермоімобілізуючий тест також проводиться в день овуляції. Умовою проведення тесту є відсутність патоспермії у партнера (в 1 мл сперми має міститися більше 40 млн сперматозоїдів, з них не менше 70% рухомих). Для виконання дослідження застосовують шийний слиз, еякулят і сироватки крові подружжя. Як контрольні використовують людську сироватку, сенсибілізовану до сперматозоїдів і нормальну людську сироватку, в якій комплемент інактивований прогріванням до 56°С протягом 30 хв. Аналогічно інактивують сироватки чоловіки і дружини. Сироватку морської свинки застосовують як джерело комплементу.

Облік реакції проводять після 1 год інкубації у вологій камері при температурі 37 °С шляхом підрахунку сперматозоїдів, які проникли (пенетрували) в шийний слиз в 2 полях зору.

Для відмінної оцінки реакції необхідно виявлення більше 25 активнорухливих сперматозоїдів, з них лише менше 25 % можуть бути "гойдалками". При наявності менше, ніж 25 клітин, результат тесту вважається задовільним, до 15 клітин - поганим. При відсутності пенетрації сперматозоїдів в шийний слиз реакція оцінюється як негативна.

Такий результат говорить про виявлення спермоимобілізуючих або спермцитотоксических антитіл. Діагностично важливим є також більше, ніж двократне зменшення кількості активних сперматозоїдів порівняно з контрольною (донорською) спермою.

В тому випадку, якщо феномени "хитання" або "манежних рухів" виявляються більше, ніж в 25 % сперматозоїдів, то це свідчить про наявність саме спермоімобілізуючих антитіл.

Наявність аутоантитіл до жіночих гамет (переважно до антигенів прозорої зони яйцеклітини) на практиці виявляється досить рідко, що, очевидно, пов'язане зі складністю діагностичних процедур, спрямованих на отримання яйцеклітини. У зв'язку з широким впровадженням в лікарську практику, у тому числі гінекологічну, лапароскопічної техніки, число таких пацієнток, очевидно, буде рости. Західні експерти-репродуктологи вважають, що частотатаких випадків приблизно однакова з частотою утворення антиспермальних аутоантитіл у чоловіків.

Наявність аутоантитіл до антигенів прозорої зони може бути причиною безпліддя або звичних ранніх (так званих яєчникових) викиднів, навіть якщо вони присутні в невеликих кількостях.

Запідозрити такий тип безпліддя можна після виключення інших можливих причин інфертильності. Ризик розвитку такого процесу зростає при виявленні схильності у жінки до аітоімунного конфлікту в цілому (детекція аутоантитіл до ядер або інших компонентів клітини, органоспецифических автоантител, виявлення HLA-B8, DR3, DR4, резистентних до лікування вторинних імунодефіцитів за гіпосупресорним типом).

Можливість розвитку імунного конфлікту проти гамет або зародка зростає також при зменшенні активності фізіологічних супресорних механізмів: β-2-мікроглобуліна, хориогоніна, прогестерону, трофобластичного β- і γ-глобулінів, а також імунологічних супресорних механізмів - Т-супресорів, блокувальних антитіл.