7. Попередній діагноз (з обгрунтуванням).

Попередній діагноз ставиться студентами всіх курсів у результаті опитування і первинного огляду хворого.

Обгрунтування попереднього діагнозу (обгрунтування — це пе­релік фактів, на підставі яких передбачається або, можливо, підтверджується наявність зазначеного захворювання) описують студенти 4-6 курсів. В такому випадку спочатку ведеться обґрунтування, а потім вказується по­передній діагноз.

8. План додаткового обстеження хворого —- це перелік усіх видів лабораторного, рентгенологічного та інших методів обстеження, консуль­тацій хворого, які ВИ вважаєте необхідними при попередньому діагнозі.

9. Дані додаткових методів обстеження — переписані з історії хво­роби результати проведеного обстеження хворого.

10. Консультації суміжних спеціалістів — висновки консультацій вузьких спеціалістів (кардіолога, оториноларинголога, хірурга та ін.) пере­писуються з історії хвороби.

11. Диференнійний діагноз (проводиться студентами 4-6 курсів)

- це порівняння декількох захворювань, включаючи основне, які за клінічни­ми ознаками і даним обстеження подібні між собою. Це один із найбільш складних розділів студентської історії хвороби. Диференціацію необхідно провести так, щоб у поданому Вами, студентами, матеріалі була доведе­на наявність у хворого саме цього, зазначеного в паспортній час­тині, основного захворювання.

12. Клінічний діагноз (з обґрунтуванням) ставиться в результаті об'єктивного огляду та усіх видів обстеження хворого. Студенти 3 курсу тільки вказують цей діагноз (за допомогою викладача). Обґрунтування клінічного діагнозу (перед його формулюванням) проводять сту­денти 4-6 курсів.

Вказуються всі три розділи клінічного діагнозу.

Запис в історії хвороби такий:

Клінічний діагноз:

Основне захворювання_________

Ускладнення _____________

Супутнє захворювання_

13. Етіологія і патогенез захворювання (розділ пишуть студен­ти 4—6 курсів) — це демонстрація студентами знань про захворювання дитини. Для його написання застосовується лекційний матеріал, підручни­ки, монографії.

14. Лікування хворого — перелік у вигляді рецептів груп лікарських препаратів (з вказівкою їхньої мети і дії), доцільних для лікування даного захворювання у даного хворого.

Так як студенти 3 курсу в час написання історії хвороби ще не прой­шли всю програму фармакології, не вчили лікування захворювань, то зобо­в'язані написати тільки 3-4 головних препарати (рецепти) зі стислою вказів­кою мети їхнього призначення.

Цей розділ історії хвороби на 4-6 курсах — один із найважливіших і об'ємних, що вказує на глибину медичних знань студента.

15. Щоденник спостережень — це стислий опис стану хворого і його лікування в дні курації.

Схема-зразок щоденника

Дата	Дані огляду хворого	Лікування
25.01.2003 tо — 38°С ЧД - 25 за 1 хв. ЧСС - 120 за 1 хв. АТ – 110/70 мм.рт.ст.	Загальний стан хворого ... Хворий пред'являє скарги... Результати зовнішнього огляду. Всі дані пальпації, перкусії, аускультації органів дихання, кровообігу, шлунково-кишкового тракту. Фізвідправлення. Увага! Не порушувати порядок!	Стіл №... Пеніцилін — по 500 000 од. х 3 р/день в/м Нафтизін 0,05% — по 1 крап, х 2 р/день у носові ходи і т.д. Наприкінці підпис — поки студента, незабаром — лікаря.

16. До історії хвороби додається температурний лист, у якому вка­зується динаміка температури тіла хворого вдень і увечері від першого до останнього дня курації.

17. Прогноз (англ. prognosis) — це думка студента про подальше життя хворого при даному захворюванні. Він може бути несприятли­вим і сприятливим.

При несприятливому прогнозі захворювання і стан хворого такі, що навіть при своєчасному і правильному лікуванні хворий може померти або у нього залишаться важкі незворотні наслідки (злоякісна патологія, важка травма).

Прогноз вважається сприятливим, якщо при необхідній лікарській тактиці захворювання виліковується повністю (пневмонія, пієлонефрит) або частково, але без важких наслідків (виразкова хвороба шлунка, хронічний холецистит).

18. Епікриз. Після виписки зі стаціонару історія хвороби передаєть­ся в архів на збереження протягом 25 років. Дані про захворювання, його перебіг, лікарські речовини, що застосовувались, результати всіх видів обстеження лікар, який лікував хворого, направляє дільнично­му або сімейному лікарю у вигляді епікризу.

План написання епікризу:

— П.І.Б., вік хворого;

— дата госпіталізації;

— діагноз в направленні;

— скарги та основні клінічні дані в день прийому;

— діагноз в день госпіталізації;

— дані проведених клінічних досліджень. Увага! Потрібно зазначи­ти не тільки назви лабораторних та інших видів обстеження, але й їх результати;

— клінічний діагноз;

— проведене лікування;

— динаміка стану хворого і перебігу хвороби;

— на який день захворювання виписаний, а також стан в день виписки;

— рекомендації.