10. Критерии оценки контрольных заданий:
Уровень обученности оценивается по результатам тестового контроля, умения оценить клиническую ситуацию, составить план физической реабилитации
11. Блок информации. Справочные схемы, карты, статистический материал и т.Д.
Нарушения мозгового кровообращения являются одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире. Они также являются второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной эпилепсии у взрослых и частой причиной депрессии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсультов на каждые 100 000 населения. Первичные инсульты составляют в среднем 75 %, повторные — около 25 % всех случаев инсульта. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается.
По характеру развития нарушения мозгового кровообращения различают два вида инсультов: ишемический (инфаркт мозга) и геморрагический. К последнему относят внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния. Инфаркты мозга составляют в среднем 80 %, внутримозговые кровоизлияния — 17 % и субарханоидальные кровоизлияния — 3 % от всех случаев инсульта.
Кроме того, различают острые сосудистые состояния, среди которых выделяют транзиторные ишемические атаки и инсульты (ишемические и геморрагические), и хронические сосудистые заболевания, к которым относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию. Ишемический инсульт
Ишемический инсульт (ИИ) отдельных областей мозга развивается в результате остро развившейся в них недостаточности кровоснабжения (ишемии). Причиной острой ишемии мозговой ткани является полная или неполная закупорка мозгового сосуда. По механизму развития ИИ разделяются на атеротромботические, гемодинамические, эмболические (среди них особо выделяют кардиоэмболические), лакунарные, гемореологические, инсульты, развившиеся в результате ангиоспазма.
Отличительной чертой ИИ является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, которые часто отсутствуют. Очаговая неврологическая симптоматика различна и зависит от локализации и величины очага инфаркта. При инфаркте полушарий большого мозга развиваются контралатеральные очагу поражения гемиплегия или гемипарез, центральный парез мимической мускулатуры и мышц языка, нарушения чувствительности, гемианопсия. При поражении левого полушария возникают расстройства речи, при поражении правого полушария — анозогнозия, нарушение схемы тела, конструктивно-пространственные нарушения, снижение психической и двигательной активности. При поражении вертебрально-базилярного бассейна очаги инфаркта локализуются в мозговом стволе и у больных развиваются альтернирующие синдромы, когда наряду с парезами конечностей отмечается поражение ядер черепных нервов на стороне локализации очага. Окклюзия позвоночной и базилярной артерий проявляется системным головокружением, пошатыванием при ходьбе, нистагмом, шумом в ухе, поражением слуха и нарушением зрения на оба глаза (гемианопсия), церебрально-висцеральными нарушениями, атаксией, асинергией туловища и конечностей, скандированной речью, преходящими стволовыми расстройствами, поражением проводящих путей (пирамидных, чувствительных, мозжечковых).
Геморрагический инсульт
Причинами развития геморрагического инсульта (ГИ) могут быть артериальная гипертония, часто в сочетании с атеросклерозом; спонтанная «лазортовская» гематома, артериальная мешотчатая аневризма, артерио-венозная мальформация, амилоидная ангиопатия, геморрагические диатезы, ятрогенные (антикоагулянты, реже антиагреганты), васкулиты, эклампсия, передозировка наркотиков и т.д. Клиника ГИ зависит от локализации и его обширности. У подавляющего большинства больных с полушарными кровоизлияниями возникает контра-латеральная гемиплегия, а при очагах в левом полушарии — тотальная или сенсомоторная афазия. Основной вид лечения внутримозговых кровоизлияний — оперативный, который осуществляется двумя способами: открытым доступом (резекционная краниотомия) и стереотаксическим методом. Консервативное лечение геморрагического инсульта включает неотложные мероприятия и меры по борьбе с отеком, описанные в разделе, посвященном лечению ишемического инсульта.
Реабилитация больных, перенесших инсульт
Основными неврологическими (и психоневрологическими) симптомами и синдромами инсульта, при которых требуются реабилитационные мероприятия, являются: двигательные нарушения (параличи, парезы, расстройства координации, и статики): при инсульте к концу острого периода по данным Регистра института НИИ Неврологии РАМН они наблюдались у 81,2 %; нарушения ходьбы; нарушения чувствительности, болевые синдромы; бульбарные и псевдобульбарные нарушения (дисфагия, дисфония, дизартрия); трофические нарушения; речевые нарушения (афазия и дизартрия): к концу острого периода по данным Регистра института НИИ Неврологии РАМН, афазия наблюдалась у 35,9 % больных, дизартрия — у 13,4 %; неречевые очаговые нарушения высших нервных функций (агнозии, апраксии, акалькулия, «чистая алексия»); когнитивные нарушения; эмоционально-волевые нарушения, астенические состояния, нейропсихопатические синдромы); социальная и психическая дезадаптация (нарушение повседневной жизненной активности, поведения, социальных контак¬тов, трудоспособности).
Основные задачи реабилитации больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, заключаются в восстановлении нарушенных функций и способностей; в социальной и психологической реадаптации; в профилактике осложнений острого и восстановительного периодов; в профилактике повторного заболевания.
Для успешного восстановительного лечения больных и контроля за их состоянием необходима объективная оценка нарушений двигательных функций. Систематическое исследование двигательных функций позволяет своевременно уточнять задачи и методику лечебной гимнастики, оптимально применять специальные упражнения, соответствующие степени изменения двигательных нарушений. ). Определяются:
Возможность выполнения изолированных активных движений в суставах паретичных конечностей.
Объём пассивных движений в суставах конечностей (в градусах);
Тонус мышц паретичных конечностей (определяется при выполнении пассивных движений и оценивается в баллах).
Оценка тонуса мышц в баллах:
0 баллов - Динамическая контрактура (сопротивление мышц-антагонистов настолько велико, что исследующему не удается изменить положение сегмента конечности)
1 балл - Резкое повышение тонуса мышц (прилагая максимальное усилие, исследующий добивается пассивного движения лишь в незначительном объеме)
2 - Значительное повышение тонуса мышц (прилагая большое усилие, удается достичь лишь не более половины нормального объема пассивного движения в данном суставе
3 - Умеренная мышечная гипертония (сопротивление мышц-антагонистов позволяет осуществить лишь около 75% полного объема данного пассивного движения в норме)
4 - Небольшое увеличение сопротивления пассивному движению по сравнению с нормой и с сопротивлением аналогичному движению противоположной конечности того же больного. Пассивные движения возможны в полном объеме
5 баллов - Нормальное сопротивление мышц при пассивном движении; отсутствие разболтанности сустава.
При организации реабилитации больных, перенесших инсульт, необходимо учитывать существующую в настоящее время периодизацию постинсультного этапа, который принято делить на 4 периода: острый период (первые 3—4 недели); ранний восстановительный период (первые 6 месяцев), в котором, в свою очередь, выделяют два периода: первый до 3 месяцев, когда в основном происходит восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях, и второй (от 3 до 6 месяцев), на который приходится пик восстановления сложных двигательных навыков; поздний восстановительный период (от 6 мес до 1 года), в который может продолжаться восстановление речи, статики и трудовых навыков; резидуальный период (после 1 года с момента развития инсульта) период остаточных явлений после инсульта, в который по данным последних исследований у больных с легкими остаточными явлениями также может продолжаться восстановление нарушенных функций при условии применения интенсивной реабилитационной программы.
Согласно международным рекомендациям EUSI (European Stroke Initiative, 2008) реабилитационные мероприятия после инсульта должны начинаться так скоро, как только возможно. Скорейшая госпитализация постинсультных больных имеет своей целью не только своевременную диагностику и проведение медикаментозного лечения, но и необходимость раннего начала восстановления нарушенных функций, поскольку поданным многих авторов пик восстановления двигательных функций приходится на конец 3 месяца после инсульта и затем продолжается еще в течение последующих 3 месяцев, то есть до окончания раннего восстановительного периода. Вместе с тем, работы многих авторов свидетельствуют о том, что активное интенсивное лечение может быть эффективным и в более поздние периоды инсульта.
К наиболее частым последствиям НМК, тяжесть которых определяется локализацией и размером очага поражения, относятся гемипарезы или гемиплегии, атаксии, постуральные нарушения, нарушения глотания, болевой синдром.
Реабилитация больных, перенесших инсульт, строится в соответствии с основными принципами реабилитации, которые заключаются в раннем начале лечения, его систематичности и длительности, поэтапном построении восстановительного лечения, комплексности применяемых методов лечения. Выделяют несколько основных периодов инсульта: острый, продолжительность которого определяется в 21 день; ранний восстановительный (длительностью до 6 месяцев от начала заболевания); поздний восстановительный (от 6 месяцев до 1 года после инсульта); резидуальный период (после 1 года с момента заболевания). Основные задачи реабилитации в остром периоде инсульта заключаются в ранней активизации больных, в предупреждении развития патологических состояний (спастических контрактур, болей в суставах), таких осложнений как тромбофлебиты, пролежни, застойные явления в легких, а также в восстановлении произвольных движений.
Общими противопоказаниями к проведению реабилитационных мероприятий являются сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматические и онкологические заболевания, выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе.
Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, то с первых часов и дней после развития инсульта больному начинают проводить реабилитационные мероприятия, такие как лечение положением (специальные антиспастические укладки конечностей), пассивные упражнения, избирательный массаж.
Укладка паретичных конечностей проводится в позе противоположной позе Вернике-Манна. При этом растягиваются те мышцы, в которых обычно повышается тонус (приводящие мышцы бедра, сгибатели и пронаторы руки, приводящие мышцы и разгибатели ноги). Укладка паретичных конечностей в положении больного на спине чередуется каждые два часа с укладкой паретичных конечностей на здоровом боку. Лечение положением не производится во время приема пищи, ночного сна, проведения других лечебных мероприятий. Такая укладка препятствует развитию мышечных контрактур, способствует снижению мышечного тонуса и предупреждает развитие болей в суставах (особенно в плечевом суставе). Кроме того, смена положения больного в постели каждые 1-2 часа предупреждает развитие пролежней. Одновременно с лечением положением проводится пассивная гимнастика (движения в суставах паретичных конечностей, которые осуществляет методист лечебной физкультуры или лицо, его заменяющее). Пассивные движения производятся без активного мышечного содействия больного в медленном темпе в полном объеме изолированно в каждом суставе в следующей последовательности: плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы руки, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы и пальцы стопы. Объем и темп движений постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава может быть от 5 до 10. Пассивные движения в первые дни после инсульта рекомендуется проводить 2-3 раза в день для всех суставов конечностей.
Помимо пассивных движений в остром периоде инсульта применяется легкий массаж как здоровых, так и паретичных конечностей. Если при массаже здоровых конечностей можно использовать все многообразие массажных приемов, то при массаже паретичных конечностей применяется избирательная методика, при которой при массаже мышц, в которых тонус, как правило, повышен (большая грудная мышца, двуглавая мышца плеча, сгибатели кисти и пальцев, четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени), следует применять лишь легкое поглаживание. При этом темп массажных движений должен быть медленным. При массаже их антагонистов, в которых тонус обычно понижен (разгибатели предплечья, кисти и пальцев, задняя бедренная группа, передняя большеберцовая и длинная малоберцовая мышцы), можно использовать и другие массажные приемы: растирание и неглубокое разминание. Мышцы эти можно массировать сравнительно более энергично и в более быстром темпе.
Исследования, проводенные в Научном Центре неврологии РАМН, показали, что в первые часы после развития инсульта наряду с лечением положением, пассивной лечебной гимнастикой, избирательным массажем больным можно назначать нервно-мышечную электро-стимуляцию паретичных мышц руки. Этот метод традиционно рассматривался как эффективное средство мышечной тренировки и включался в комплекс реабилитационных мероприятий через 2—3 недели от начала инсульта. Однако в настоящее время показано, что включение этого метода в лечение больных уже в первые часы после развития инсульта (стимулируются разгибатели кисти и пальцев паретичной руки по 20 мин дважды в день в течение 3 недель) положительно влияет да двигательное и функциональное восстановление, не ухудшая состояние мозгового кровотока и не увеличивая зону инфаркта по данным магнитно-резонансной томографии. Полученные данные позволяют рекомендовать широко применять нервно-мышечную электростимуляцию у больных с острым ишемическим инсультом уже в первые часы после развития инсульта.
При достаточном уровне бодрствования с первых же дней начинаются занятия по восстановлению речи.
Как известно одним из основных принципов реабилитации больных с острым инсультом является принцип раннего начала реабилитационных мероприятий. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что раннее начало восстановительной терапии позволяет снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода и способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций.
Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о сроках начала мобилизации или вертикализации больных в острейший период инсульта. На основании литературных данных (результатам исследования AVERT, 2008) можно сделать следующие выводы:
1. Вертикализация в первые 24 часа после развития инсульта может проводиться только в специализированных палатах или отделениях острого инсульта.
Критерии, при которых очень ранняя вертикализация (в течение первых 24 часов после развития инсульта) может быть безопасной и выполнимой: систолическое давление не ниже 120 и не выше 220 мм рт. ст.; сатурация кислорода больше 92 %; частота сердечных сокращений не ниже 40 и не выше 100 ударов в мин; температура тела не выше 38,5 °С.
Как только состояние больного позволяет переводить его из горизонтального положения в вертикальное, начинается обучение сидению. В первое время больной находится в положении полулежа в течение 3-5 мин. С этой целью под голову и спину ему подкладывают подушку. Постепенно таким путем в течение 2-3 дней больного переводят в полувертикальное положение, но сидеть с опущенными ногами разрешают примерно только на 4—5-й день занятий. При этом под спину больного подкладывают полумягкую подушку, паретичную руку для предупреждения растягивания сумки плечевого сустава фиксируют косынкой, а здоровую ногу укладывают на паретичную. Последний прием проводят с целью обучения больного перенесения веса тела на паретичную сторону, что очень важно в дальнейшем для обучения правильной ходьбе. Время сидения в постели с опущенными ногами следует постепенно увеличивать с 10-15 минут до 1-2 часов и больше в зависимости от состояния больного.
В настоящее время для вертикализации больных широко применяют поворотные столы, с помощью которых можно проводить постепенный перевод больных в вертикальное положение (обязательно под контролем пульса, артериального давления и ЭКГ) без особых усилий со стороны обслуживающего персонала.
Параллельно с активизацией больных и постепенным переводом их в вертикальное положение применяются упражнения, направленные на выработку произвольных движений в паретичных конечностях. К ним можно отнести целый набор лечебно-гимнастических упражнений, который начинают применять у больных, перенесших инсульт в острой стадии, и затем продолжают использовать с некоторыми методическими особенностями на всех последующих стадиях реабилитации. Это, прежде всего, упражнения для здоровых конечностей, дыхательная гимнастика, упражнения для паретичных мышц в изометрическом режиме, облегченные упражнения с помощью различных подвесов, гамаков и блоков, упражнения с легким дозированным сопротивлением.
В этот период большое внимание уделяется упражнениям, направленным на обучение таким двигательным навыкам, как силовой и точностной схват, доставание предметов и манипуляции с ними. С этой целью проводятся занятия с мелкими предметами (кубиками, пирамидами, пластилином, качающимся столиком, пружинным микроэспандером), которые осуществляются в положении больного сидя в постели, а если позволяет состояние больного, то и сидя за столом .
Реабилитационные мероприятия в остром периоде не сводятся только к активизации больного, двигательной и речевой реабилитации, но выполняют контроль и необходимую коррекцию: функции глотания с целью предотвращения аспирационной пневмонии (при дисфагии больному устанавливается назогастральный зонд); потребление необходимого количества жидкости и необходимого количества и качества пищи; функции мочеиспускания и дефекации; состояние кожных покровов с целью профилактики пролежней; эмоционального состояния.
Примерно у 25 % больных, перенесших инсульт, встречаются нарушения функции глотания. В комплексном лечении таких больных может быть использован метод нервно-мышечной ЭС паретичных мышц глотки. При регулярных занятиях лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц, задействованных в акте глотание, пациенты могут восстановить самостоятельное глотание, не нуждаясь в посторонней помощи или назогастральном зонде. Примерный комплекс упражнений:
1. Имитировать знакомые движения:
- покашливать « кхе-кхе»
- зевать, широко раскрывая рот
- изображать свист без звука, напрягая ротовую полость
- полоскать горло
- храпеть
- глотать манную кашу- «ням, ням, ням и глоток»
2. Твердо, произносить звуки «а» и «э» (как бы тужась) - 3-5 раз
3. Высунув язык, говорить звук «г»
4. Беззвучно произносить звук «ы», выдвигая вперед нижнюю челюсть
5. Глотать капли воды из пипетки
6. На сколько хватает выдоха тянуть звук «м», сомкнув губы
7. Постукивая пальцами по гортани на одном выдохе тянуть звук «и» то низко, то высоко
В остром периоде особое внимание обращают на обучение ходьбе, которое проводят в несколько этапов. Так, когда больной еще находится в постели, проводят вначале пассивные, а затем активные упражнения, имитирующие ходьбу. Как только состояние больных позволяет ставить их на ноги, начинают подготовительные упражнения, которые состоят, во-первых, из обучения стоянию на обеих ногах, во-вторых, из попеременного стояния на здоровой и паретичной ноге, в-третьих, из упражнения «ходьба на месте». Когда больные усвоят эти упражнения, то переходят к обучению их собственно ходьбе. С этой целью проводят следующий комплекс упражнений:
1) ходьба с инструктором;
2) ходьба в специальной коляске;
3) ходьба с помощью четырех — или трехопорной трости;
4) ходьба с помощью палки;
5) ходьба по следовой дорожке с препятствиями и без них;
6) ходьба по лестнице.
В остром периоде в комплекс восстановительной терапии включают приемы, направленные на облегчение функции ходьбы. Так, на всех этапах обучения ходьбе обращается особое внимание на воспитание тройного сгибания паретичной ноги (в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах) и на соблюдение больным правильной осанки. При отвисании паретичной стопы используют резиновую тягу, кроссовки или легкие ботинки, фиксирующие голеностопный сустав (лучше «на липучках»), или ортопедическую обувь, а также специальные брейсы. В этот период происходит не только усложнение упражнений, но также постепенное увеличение времени выполнения как одного упражнения, так и комплекса в целом.
Однако следует отметить, что в настоящее время для тренировки ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами в острую и раннюю стадии инсульта широко применяются тренажеры в виде «Бегущая дорожка», оснащенных системами частично поддерживающими вес тела. Эти тренажеры позволяют очень рано начинать тренировать ходьбу у больных после инсульта, даже утех, которые ещё самостоятельно не могут стоять. Эти системы рассматриваются в качестве самой эффективной технологии для тренировки ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами. Сравнительные исследования показали, что тренировка на бегущей дорожке с использованием поддерживающих систем значительно более эффективна, чем традиционный метод обучения ходьбе, когда больного обучают поэтапному освоению навыков ходьбы. Метод тренировки с использованием бегущих дорожек в комплексе с поддерживающими вес тела системами начинают использовать у больных, которые еще не способны стоять из-за слабости мышц туловища и паретичной ноги. Обеспечивая таким больным, облегчение веса тела до 70 % с помощью поддерживающих систем, его начинают обучать ходьбе на бегущей дорожке на очень малой скорости. По мере обучения процент поддержки веса тела уменьшают, доводя его до 0 %. В результате такой тренировки у больных значительно увеличивается скорость ходьбы, улучшаются биомеханические показатели шага, уменьшается асимметрия шага. В последние годы рассматриваемые системы были дополнены компьютеризированными роботами-ортезами, которые вначале обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях, имитируя шаг (система «Lokomat» фирмы Носота), но по мере восстановления движений доля активного участия больного в локомоции увеличивается.
По оценке специалистов, такая система, прежде всего, облегчают работу инструкторов кинезотерапии и особенно эффективно у больных с нижней параплегией. В настоящее время получены обнадеживающие результаты применения этих систем и у больных с постинсультными гемипарезами.
Таким образом, в остром периоде инсульта могут использоваться следующие методы реабилитации:
1) лечение положением;
2) пассивная и активная лечебная гимнастика, включающая облегченные упражнения и упражнения в сопротивлении для выработки активных движений;
3) избирательный массаж;
4) нервно-мышечная электростимуляция;
5) обучение навыкам самообслуживания;
6) обучение ходьбе.
По окончании острого периода инсульта наступает 1 этап раннего восстановительного периода, который продолжается в течение последующих 3 месяцев после инсульта, Основные задачи восстановительной терапии в этот период следующие: дальнейшее развитие активных движений, преодоление синкинезий, снижение спастичности, совершенствование функции ходьбы, повышение толерантности к физическим нагрузкам, тренировка устойчивости вертикальной позы, обучение навыкам самообслуживания. В этот период продолжают использовать лечебно-гимнастические приемы, направленные на активизацию активных движений в паретичных конечностях. К настоящему времени накоплен достаточно большой материал об эффективности метода интенсивной тренировки паретичной руки у больных с легкими или умеренными парезами, при котором здоровая рука остается жестко фиксированной в течение 5—6 часов в день, в то время как паретичная рука усилено тренируется (constraint-induced movement therapy — Cl therapy). В настоящее время эффективность этой технологии в реабилитации больных с легкими и умеренными парезами при разной давности инсульта, начиная с 3 месяцев и более не вызывает сомнения. Имеются отдельные сообщения о положительных результатах применения этой методики у больных с легким или умеренным парезом руки в ранний восстановительный период ишемического инсульта. Улучшение двигательных функций руки, наблюдаемое при использовании Cl therapy, нашло подтверждение в последнее время в исследованиях с применением ТМС, фМРТ и СПЕКТ, выявивших процессы реорганизации коркового представительства руки не только в здоровом, но и в пораженном полушарии под влиянием этой терапии. Для обучения важнейшим двигательным навыкам, в частности точностному схвату у больных с постинсультными гемипарезами начиная с раннего восстановительного периода используют метод биоуправления, организованный по электромиограмме, с помощью аппаратно-программного комплекса «БОС-ЛАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН (Новосибирск). В качестве сигнала обратной связи используется электрическая активность мышц возвышения большого пальца паретичной руки.
Большой интерес представляет использование робототехнических устройств для преодоления патологических мышечных синергий, возникающих при попытке больного с грубым спастическим парезом совершить какое-либо произвольное движение. Робот-ортез, фиксируемый на паретичной руке больного, запрограммирован таким образом, что он препятствует проявлению сгибательной синергии в руке во время произвольных движений. Тренировка с помощью этого робота-ортеза в течение 8 недель (по 3 раза в неделю) приводит к значительному уменьшению выраженности синергии и увеличивает функциональные возможности руки.
Важной задачей раннего восстановительного периода является совершенствование функции ходьбы. С этой целью больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехопорной тростью, с обычной палкой, наконец, без опоры, если это возможно. В этот период больного обучают преодолевать лестницу, различные препятствия, подъемы и спуски.
Одной из задач этого периода является тренировка устойчивости вертикальной позы. У больных с постинсультными гемипарезами часто отмечается асимметрия вертикальной позы, вызванная смещением центра давления в сторону здоровой ноги, что приводит к неустойчивости больных как при стоянии, так и при ходьбе, повышает опасность падения, снижает качество походки и скорость перемещения. Существует предположение, что эта асимметрия позы не связана со степенью пареза, а, скорее всего, обусловлена уменьшением сенсорной информации от паретичной ноги или нарушениями восприятия, приводящими к частичной дезориентации в пространстве. С целью уменьшения асимметрии позы, повышения опорной функции паретичной ноги, улучшения устойчивости вертикальной позы используют различные виды баланс-терапии: степ-тренировку, специальные лечебно-гимнастические упражнения и т.д.
Одной из наиболее интересных и перспективных технологий в современной нейрореабилитации является технология, основанная на виртуальной реальности (ВР), технической основой которой служат компьютерное моделирование и компьютерная имитация, а также ускоренная трехмерная визуализация, позволяющие реалистично отображать на экране движение. Несомненным достоинством этой технологии являются возможность достижения большей интенсивности тренировок на фоне усиления обратной сенсорной связи, создание индивидуального виртуального пространства для каждого больного в соответствии с его двигательными особенностями, а также взаимодействие с виртуальными объектами внутри этих пространств.
Как уже отмечалось выше, период начиная с 3-х и до 6-ти месяцев от начала инсульта, носит название 2 этапа раннего восстановительного периода. Этот этап чрезвычайно важен для восстановительной терапии. С одной стороны, считается, что к концу 3 месяца от начала заболевания возможное восстановление движений практически заканчивается, с другой стороны, как показывает практика, далеко ещё не все потенциальные возможности больных оказываются исчерпаными. В этот период больные часто попадают на повторные курсы реабилитации и с ними проводятся практически те же мероприятия, что и на 1 этапе раннего восстановительного периода, направленные, в основном, на совершенствование достигнутых результатов восстановления. Если же больной попадает на реабилитационное лечение в эти сроки впервые, а это случается часто в практике, то как правило, с такими больными работать довольно сложно, потому что к этому времени у больных, не получавших соответствующего реабилитационного лечения, формируются патологические позы и установки, спастические контрактуры, боли в суставах паретичных конечностей, связанные чаще всего с трофическими изменениями в них, так называемые артропатии, о лечении которых мы уже говорили.
В этом периоде в практике реабилитации больных с постинсультными гемипарезами широко используются различные протезно-ортопедические приспособления.
Эти приспособления применяются, во-первых, для защиты суставов, например для защиты коленного сустава при его рекурвации, часто возникающей на фоне гипотонии мышц, для уменьшения растяжения суставной сумки плечевого сустава (специальная подвязка, фиксирующая руку, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, специальные ортезы).
Во-вторых, для уменьшения выраженности спастичности, для преодоления флексорной позы паретичной кисти и пальцев при лечении положением, функциональные ортезы для голеностопного сустава для облегчения ходьбы.
Обучение самообслуживанию начинается еще в раннем восстановительном периоде на стационарном этапе лечения больного — как только становится возможным активные движения. Это самый ранний и самый простой метод приобретения больным самостоятельности, независимости от окружающих. Обучение самообслуживанию начинается с обучения самостоятельному вставанию с постели, умыванию, приему пищи, одеванию, обуванию, ходьбе, пользованию туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется. Больной обучается убирать постель, складывать вещи в тумбочку, пользоваться холодильником, запирать дверь на ключ, гасить и зажигать свет, ходить по лестнице, пользоваться лифтом, одевать верхнюю одежду и выходить на улицу и т.д.
Вопрос о необходимости и возможности реабилитации в резидуальном периоде (т.е. через год после мозговой катастрофы) до конца не решен. С одной стороны, наиболее активно процессы нейропластичности и восстановление нарушенных функций протекают в первые месяцы, когда и наиболее необходимы интенсивные реабилитационные мероприятия. Следует учитывать, что реабилитация в виду ее комплексности, мультидисциплинарности, поэтапном построении — одна из очень дорогих форм медицинской помощи. С другой стороны, клинический опыт подсказывает, что хотя и в более медленном темпе в резидуальном периоде продолжается восстановление сложных форм двигательной активности (бытовых, трудовых навыков), улучшение устойчивости в вертикальной позе, восстановление речи.
Массаж. Для скорейшего снижения спастичности мышц и стимуляции восстановления активных движений целесообразно сочетать занятия лечебной гимнастикой с массажем.
При отсутствии противопоказаний, массаж начинают в те же сроки после инсульта, что и лечение положением. При неосложнённом ишемическом инсульте - на 2-4-й день болезни, при геморрагическом – на 6-8-й день. Используется как точечный, так и классический лечебный массаж.
Поскольку при постинсультной гемиплегии имеется избирательное повышение мышечного тонуса, массаж у этих больных должен быть дифференцированным. Его назначают для снижения тонуса ригидных мышц, а также улучшения трофики и укрепления паретичных мышц.
Мышцы с повышенным тонусом массируют мягкими нежными приёмами. В первые сеансы массажа применяется поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, как наиболее щадящий приём, а также лёгкое разминание и потряхивание в медленном темпе. Благоприятное воздействие на снижение мышечного гипертонуса оказывает нежная непрерывистая вибрация с помощью электровибратора.
Растянутые, ослабленные мышцы можно массировать приёмами растирания, глубокого, но мягкого разминания, прерывистой вибрации, не причиняя, однако, боли. При хорошей переносимости больными массажа, в дальнейшем, вводится лёгкое поперечное и продольное, а также щипцеобразное разминание.
Массаж не должен быть интенсивным, что имеет значение и для тех больных, которым его назначают спустя месяцы и годы после инсульта. Интенсивный массаж может усугублять патологическое состояние мышц. Даже на малейшие болевые ощущения больной может реагировать усилением спастичности мышц и синкинезиями. Критерием правильности дозировки массажа считается отсутствие усиления мышечного тонуса, а также появления синкинезий.
Массаж делают ежедневно, продолжительность процедур постепенно увеличивают с 10 до 20 минут, на курс до 30 сеансов, перерыв между повторными курсами около 15-20 дней.
ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Неврит — это заболевание периферических нервов, которое возникает в результате травматического повреждения, инфекционных, воспалительных заболеваний (дифтерия, грипп и др.), авитаминоза (недостаток витаминов группы В), интоксикации (алкогольная, свинцовая) и нарушений обмена веществ (диабет).
Чаще всего встречаются неврит лицевого нерва, невриты лучевого, срединного, локтевого, седалищного, бедренного и большеберцового нервов. Характер функциональных расстройств при травмах периферических нервов верхних и нижних конечностей определяется их локализацией и степенью повреждения. Клиническая картина при невритах проявляется нарушениями чувствительности (болевой, температурой, тактильной), двигательными и вегетотрофическими расстройствами.
Двигательные расстройства при невритах проявляются в развитии пареза или паралича. Периферические (вялые) параличи сопровождаются мышечной атрофией, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, тонуса мышц, трофическими изменениями, расстройствами кожной чувствительности, болями при растягивании мышц.
В комплексном восстановительном лечении важное место занимают ЛФК, массаж и физиотерапия.
Задачи комплексного восстановительного лечения при периферических параличах:
стимуляция процессов регенерации и растормаживания участков нерва, находящихся в состоянии угнетения;
улучшение кровоснабжения и трофических процессов в очаге поражения с целью профилактики образования сращений и Рубцовых изменений;
укрепление паретичных мышц и связочного аппарата;
профилактика контрактур и тугоподвижности в суставе;
восстановление трудоспособности путем нормализации двигательных функций и развития компенсаторных приспособлений.
ЛФК противопоказана при сильных болях и тяжелом общем состоянии больного. Методика и характер реабилитационных мероприятий определяются характером двигательных расстройств, их локализацией и стадией заболевания.
Выделяют следующие периоды: ранний восстановительный (2 —20-й день), поздний восстановительный, или основной (20 — 60-й день), и резидуальный (более 2 месяцев).
При оперативных вмешательствах на нервах временньге границы всех периодов нечеткие: так, ранний восстановительный период может длиться до 30—40 дней, поздний — 3—4 месяца, а резидуальный — 2 — 3 года.
Ранний восстановительный период. При развитии паралича создаются оптимальные условия для восстановления поврежденной конечности — применяются лечение положением, массаж и физиотерапевтические процедуры.
Лечение положением назначается с целью предупреждения перерастяжения ослабленных мышц; для этого используются шины, поддерживающие конечность, специальные «укладки», корригирующие положения. Лечение положением осуществляется на протяжении всего периода — за исключением занятий лечебной гимнастикой.
Особенностью массажа при периферических параличах является дифференцированность его воздействий на мышцы, строгая дозировка интенсивности, сегментарно-рефлекторный характер воздействия (массаж воротниковой, пояснично-крестцовой областей). Благоприятное влияние оказывают аппаратный массаж (вибрационный), осуществляемый в «двигательных точках» и по ходу паретичных мышц; вихревой и струевой подводный массаж, сочетающий положительное температурное влияние теплой воды и механическое воздействие ее на ткани. При отсутствии двигательных функций для улучшения проводимости по нервам применяют физиотерапию (электрофорез с ионами кальция).
После физиотерапевтических процедур проводятся занятия лечебной гимнастикой; при полном параличе они в основном состоят из пассивных и идеомоторных упражнений. Целесообразно сочетать пассивные упражнения с активными движениями в тех же суставах симметричной конечности.
Во время занятий особенно надо следить за появлением произвольных движений, подбирая оптимальные исходные положения, и стремиться поддерживать развитие активных движений.
В позднем восстановительном периоде также используются лечение положением, массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия. Лечение положением имеет дозированный характер и определяется глубиной пареза: чем глубже поражение, тем больше продолжительность лечения положением (от 2 — 3 мин до 1,5 ч).
Массаж проводят дифференцированно, в соответствии с локализацией поражения мышц. Более интенсивно массируют ослабленные мышцы; применяя приемы поглаживания и поверхностного растирания, расслабляют их антагонисты. Физиотерапевтическое лечение дополняется электростимуляцией мышц.
Положительный эффект дает следующая методика лечебной гимнастики: активные движения в симметричных суставах здоровой конечности, пассивные движения в суставах пораженной конечности, содружественные активные, облегченные упражнения с участием ослабленных мышц. Облегчение функциональной нагрузки достигается подбором соответствующих исходных положений для выполнения упражнений, снижающих тормозящее влияние веса сегмента конечности. Для уменьшения трения используется поддержка сегмента конечности мягкой лямкой (на весу). Облегчают работу паретичных мышц и упражнения в теплой воде.
В резидуальном периоде продолжают занятия лечебной гимнастикой; значительно увеличивается количество прикладных упражнений для тренировки бытовых и профессиональных навыков; вводятся игровые и спортивно-прикладные элементы; формируются оптимальные компенсаторные приспособления.
Больному назначают массаж (15 — 20 процедур). Курс массажа повторяют через 2—3 месяца. Лечение положением определяется ортопедическими задачами (отвисание стопы или кисти) и осуществляется с помощью ортопедических и протезных изделий (аппаратов, туторов, специальной обуви). В этом периоде особую трудность лечения представляют контрактуры и тугоподвижность в суставах. Чередование пассивных движений с активными упражнениями различного характера и массажем непораженных отделов, тепловые процедуры позволяют восстановить необходимую амплитуду движений. При стойкости вторичных изменений в тканях применяют механотерапию, которая эффективно используется в воде.