Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава)

Кафедра эндокринологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов

Тема: Сахарный диабет, классификация, диагностика

Тверь

2010 г.

ТЕМА № 1

Сахарный диабет: классификация, диагностика.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить стандарт диагностики, профилактики сахарного диабета, освоение необходимых практических навыков для развития умения решать практические задачи.

Для реализации поставленной цели студент должен знать этиологию и патогенез СД, клинические особенности различных типов СД, критерии компенсации СД; должен уметь собрать и оценить анамнез пациента с СД, провести антропометрию пациента с эндокринной патологией (рост, масса тела, ИМТ, ОТ/ОБ); диагностировать сахарный диабет согласно критериям; оценивать ПГГТ, уровень компенсации СД; результаты биохимических анализов крови, анализов мочи, исследования кислотно-щёлочного состояния сыворотки крови, гормонального исследования крови (ммунореактивный инсулин, С-пептид); интерпретировать результаты инструментальных методов исследования; уметь формулировать диагноз СД.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ)

1. Определение, эпидемиология, классификация сахарного диабета и других категорий нарушений гликемии. 2.

2. Этиология и патогенез сахарного диабета типа 1. Роль аутоиммунных процессов, абсолютная недостаточность инсулина.

3. Этиология и патогенез сахарного диабета типа 2.

4. Факторы риска. Роль наследственности, ожирения, других факторов в развитии сахарного диабета типа 2. Относительная недостаточность инсулина.

5. Понятие об инсулинорезистентности и нарушениях секреции инсулина при сахарном диабете типа 2.

6. Манифестный сахарный диабет. Формулировка диагноза.

7. Критерии оценки степени тяжести, понятие о компенсации и декомпенсации.

8. Критерии диагностики сахарного диабета.

9. Дифференциальная диагностика сахарного диабета. Определение глюкозы в крови и моче, оральный глюкозотолерантный тест, определение иммунореактивного инсулина, С-пептида, гликированного гемоглобина: методы, интерпретация результатов.

10. Другие категории нарушений гликемии (диагностика, их значение): нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак.

11. Понятие о почечной глюкозурии. Профилактика сахарного диабета.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ №1

Сахарный диабет - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. (ВОЗ, 1999)

Этиология и патогенез СД 1 СД 1 типа – заболевание, характеризующееся деструкцией в-клеток поджелудочной железы, которая всегда приводит к абсолютному дефициту инсулина и склонности к развитию кетоацидоза. Патогенез: 1 этап – генетическая предрасположенность

2 этап – повреждающее воздействие различных провоцирующих факторов на β-клетки и возникновение иммунных процессов 3 этап – активный аутоиммунный процесс, сопровождающийся воспалительной реакцией (инсулит).

4 этап – появляются цитотоксические антитела, усиливающие деструкцию β-клеток 5 этап – клиническая манифестация СД (деструкция более 75% клеток) 6 этап – полная деструкция β-клеток и прекращение остаточной секреции инсулина

Этиология и патогенез СД 2 СД 2 типа – заболевание, характеризующееся полигенным наследованием и относительным дефицитом инсулина, обусловленным инсулинорезистентностью и (или) снижением секреции инсулина β-клетками. Патогенез: 1 уровень – инсулинорезистентность 2 уровень – секреторная дисфункция β-клеток

3 уровень – повышенная продукция глюкозы печенью (инсулинорезистентность гепатоцитов и гиперглюкагонемия).

Факторы риска СД 2

Факторы, способствующие возникновению сахарного диабета, называются факторами риска. Их можно разделить на немодифицируемые (повлиять на которые нельзя) и модифицируемые (которые можно изменить).

1. Немодифицируемые факторы:

• Возраст (с возрастом риск увеличивается)

• Женский пол

• Наследственность

• Крупный плод

• Раса (латиноамериканцы, афроамериканцы, коренные американцы и азиаты)

• Гестационный СД в анамнезе

2. Модифицируемые факторы:

• Избыточная масса тела и ожирение

• Начальные нарушения углеводного обмена

• Повышенный уровень АД

• Дислипидемия

• Гиподинамия

• Курение

• Нерациональное питание

• Инсулинорезистентность

Таблица 1. Классификация сахарного диабета

Сахарный диабет типа 1 Аутоиммунный Идиопатический	Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
Сахарный диабет типа 2	С преимущественной инсулино-резистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё
Другие типы сахарного диабета*	Генетические дефекты функции  -клеток Генетические дефекты в действии инсулина; Болезни экзокринной части поджелудочной железы; Эндокринопатии; Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями; Инфекции; Необычные формы иммунно-опосредованного диабета; Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом
Гестационный сахарный диабет	Возникает во время беременности

*Другие типы сахарного диабета:

1. Генетические дефекты функции β-клеток:

• MODY-1

• MODY-2

• MODY-3

• MODY-4

• Митохондриальная мутация ДНК

• Другие

2. Генетические дефекты в действии инсулина:

• Резистентность к инсулину типа А

• Лепречаунизм

• Синдром Рабсона - Менденхолла

• Липоатрофический диабет

• Другие

3. Болезни экзокринной части поджелудочной железы:

• Панкреатит

• Травма/Панкреатэктомия

• Неоплазии

• Кистозный фиброз

• Гемохроматоз

• Фиброкалькулезная панкреатопатия

4. Эндокринопатии:

• Акромегалия

• Синдром Кушинга

• Глюкагонома

• Феохромацитома

• Тиреотоксикоз

• Соматостатинома

• Альдостерома

• Другие

5. Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями:

• Вакор

• Тиазиды

• Пентамин

• Дилантин

• Никотиновая кислота

• интерферон

• Глюкокортикоиды

• Тиреоидные гормоны

• Диазоксид

• Другие

6. Инфекции:

• Врожденная краснуха

• Цитомегаловирус

• Другие

7. Необычные формы иммунноопосредованного диабета:

• "Stiff-man"-синдром (синдром обездвиженности)

• Антитела к рецепторам инсулина

• Антитела к инсулину

• Другие

8. Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом:

• Синдром Дауна

• Синдром Клайнфелтера

• Синдром Тернера

• Синдром Вольфрама

• Атаксия Фридрейха

• Хорея Гентингтона

• Синдром Лоренса-Муна-Бидля

• Миотоническая дистрофия

• Порфирия

• Синдром Прадера-Вилли

• Другие

Диагностика сахарного диабета

Исследование гликемии для диагностики сахарного диабета не проводится:

• на фоне острого заболевания

• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы)

• у больных с циррозом печени

Диагностика СД

Основной критерий – уровень глюкозы в крови (гликемия).

Гликемия натощак - означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания в течение > 8 час.

Критерии диагностики СД

1. двукратно в разные дни уровень гликемии натощак равен или больше 6,1 ммоль/л (120 мг%) в капилярной крови или 7,0 в плазме венозной крови,

2. при наличии клиники однократно гликемия равна или более 11,1 ммоль/л в любое время суток

3. при отсутствии клиники, наличии глюкозурии, факторов риска СД, уровне глюкозы выше 5,5, но меньше 6,1 ммоль/л проведение перорального теста толерантности к глюкозе (ОГТТ).

ОГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой соответствует:

• для взрослых - 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды. Выпить за 3 - 5 мин.

• для детей - 1.75 г глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г). Выпить за 3 - 5 мин.

Таблица 2. Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена. (ВОЗ, 1999)

Концентрация глюкозы в капиллярной крови ммоль/л (мг/дл)
	Норма	Сахарный диабет	Нарушенная толерантность к глюкозе	Нарушенная гликемия натощак
Натощак	3.3 ( 59) 5.5 ( 99)	6,1 ( 110)	< 6,1 (< 110)	5,6 ( 100) < 6,1 (< 110)
Через 2 часа после ОГТТ	< 7.8 (< 140)	11,1 ( 200)	7,8 ( 140) < 11,1 (< 200)	< 7,8(140)
Случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи		11,1 ( 200)

Таблица 3. Алгоритм дифференциальной диагностики СД 1 и СД 2

Признак	СД 1 типа	СД 2 типа
Возраст в дебюте болезни	До 30 лет	После 40 лет
Масса тела	Дефицит или норма	У 80-90% больных — ожирение
Начало заболевания	Острое	Постепенное
Сезонность заболевания	Осенне-зимний период	Отсутствует
Течение диабета	Лабильное	Стабильное
Кетоацидоз	Высокая склонность к кетоацидозу	Не развивается, умеренный риск при стрессовых ситуациях (травма, операция и т.д.)
Анализ крови в дебюте	Высокая гипергликемия, кетоновые тела	Умеренная гипергликемия Уровень кетоновых тел в норме
Анализ мочи в дебюте	Глюкоза и ацетон	Глюкоза
Уровни инсулина и С-пептида в крови	Снижены	В норме, часто повышены, снижены при длительном течении
Иммуногенетика	HLA DR3-B8 DR4-B15 B15 C2-1, C4, A3, B3, Bfs, DR4, Dw4, DOw8	Не отличается от здоровой популяции

Определение степени тяжести СД

Степень тяжести СД определяется по наличию поздних осложнений и лабильности течения (табл. 4)

Таблица 4. Степень тяжести сахарного диабета

Сахарный диабет легкой формы	СД 2 типа на диетотерапии без микро- и макрососудистых осложнений.
Сахарный диабет средней тяжести	СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия, Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии, Диабетическая полинейропатия
Сахарный диабет тяжелой формы	Лабильное течение СД (частые гипогликемии и /или кетоацидотические состояния) СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями: Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия (ДР 2-3) Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности Синдром диабетической стопы Автономная полинейропатия Постинфарктный кардиосклероз Сердечная недостаточность Состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения Окклюзионное поражение нижних конечностей