Частная патологическая анатомия

23. Ожирение (тучность). Определение, причины, механизмы развития, принципы классификации, морфологическая характеристика и значение ожирения.

Ожирение. Общ и местное.

Общ ожирение(тучность). В зависимости от поражения 1)симметричный 2)верхний тип(голова, шея, плечи) 3) средний тип ( на передней брюшной стенке в виде фартука) 4)нижний (на ниж конечностях).

Гисто-гипертрофический, гиперпластический. Если больше 20%-2 степень. До 100%-3 степень больше чем в два раза 4 степень.

По происхождению: первичная(идиопатическая) встречается в детском возрасте гипоталамический контроль нарушен над пищевым центром.

Вторичное встречается реже как осложнение заболев желез внутр секреции при опухолях, трамвах гипоталамуса.

Общ ожирение способствует развитию атеросклероза, ГБ, коронарной недостаточности, СД, ЖКБ.

Ожирение сердца-избыточно откладывается под эпикардом как футляр, жировые клетки проникают в глубь, между мышечными волокнами сдавливают их и атрофируют их. Сократительная способность снижается . Возможен разрыв стенки правого желудочка.

Местное ожирение. Липоматоз. Локальные отложения, заключены в соединительнотканной капсуле. Ожирение происходит при ожирении вилочковой железы. Связано с нарушением обмена холестерина его жиров и белков составляет сущность хр заб артерий атеросклероз.

58. Опухоль. Определение. Теории и молекулярные основы канцерогенеза. Строение опухоли, структура опухолевой клетки. Вторичные изменения в опухолях. Морфологический, биохимический, антигенный и функциональный атипизмы опухолей. Типы роста опухолей.

Опухоль – патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции из роста и дифференцировки.

Номенклатура: в большинстве названий – суффикс «ома»: гепатома, липома, фиброма. Исключения: карцинома – злокачественная опухоль из эпителиальной ткани; саркома – злокачественная опухоль их неэпителиальной ткани.

Классификация:

Существует два типа опухолей в зависимости от степени их зрелости, темпов роста, характера роста, способности давать метастазы и рецидивировать:

Доброкачественные опухоли построены из зрелых дифференцированных клеток, обладают медленным экспансивным ростом с формированием капсулы из соединительной ткани на границе с окружающей нормальной тканью (рост опухоли самой в себе), не рецидивируют после удаления и не дают метастазов.

Злокачественные опухоли построены из частично недифференцированных клеток, растут быстро, прорастая окружающие ткани (инфильтрирующий рост) и тканевые структуры (инвазивный рост), могут рецидивировать и метастазировать. Злокачественные опухоли из эпителия называются раком или карциномой, из производных мезенхимальной ткани — саркомой.

Злокачественные опухоли – гистологическая градация: высоко-, умеренно- и низкодифференцированные.

Основные свойства опухолей. Основными свойствами опухолей являются: автономный рост, наличие атипизма, способность к прогрессии и метастазированию.

Автономный рост опухоли характеризуется отсутствием контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток со стороны организма-опухоленосителя. Клетки опухолей переходят на аутокринный или паракринный механизм регулирования своего роста. При аутокринной стимуляции роста опухолевая клетка сама продуцирует факторы роста или онкобелки-аналоги факторов роста, а также рецепторы или онкобелки-аналоги рецепторов факторов роста.

Атипизм опухоли: ткань опухоли не повторяет строение аналогичной зрелой ткани, изменяется соотношение между паренхимой и стромой (преобладание паренхимы); появляется полиморфизм клеток по форме, величине.

Строение опухоли. Опухоли построены из паренхимы и стромы. Паренхима опухоли — это собственно опухолевые клетки, образовавшиеся в результате злокачественной трансформации клетки-предшественницы и ее клональной пролиферации.

Второй важный структурный компонент опухоли — это ее строма. Строма опухоли выполняет трофическую, модулирующую и опорную функции. Стромальные элементы опухоли представлены клетками и внеклеточным матриксом соединительной ткани, сосудами и нервными окончаниями. Внеклеточный матрикс опухолей представлен двумя структурными компонентами: базальными мембранами и интерстициальным соединительнотканным матриксом. В состав базальных мембран входят коллагены IV,VI и VII типов, гликопротеиды, протеогликаны.

Характер роста опухолей по отношению к окружающим тканям бывает экспансивным с формированием соединительнотканной капсулы и оттеснением прилежащих сохранных тканей, а также инфильтрирующим и инвазивным с прорастание прилежащих тканей. В полых органах выделяют также два типа роста в зависимости от отношения опухоли к их просвету: экзофитный при росте опухоли в просвет и эндофитный при росте опухоли в стенку органа.

Выделяют три ос­новных группы канцерогенных агентов: химические, физические (радиационные) и вирусные. 80—90% злокачественных опухолей являются результатом неблагоприятного воздействия окружающей среды. Процесс развития опухолей под влиянием канцерогенных факторов носит название канцерогенеза. Среди причин развития опухолей человека и животных называются различные канцерогенные агенты. Основными теориями являются: химических канцерогенов, физических канцерогенов, вирусно-генетическая, инфекционная и полиэтиологическая.

Теория физических канцерогенов. К физическим канцерогенам относятся три группы факторов: солнечная, космическая и ультрафиолетовая радиация; ионизирующая радиация и радиоактивные вещества.

Теория химических канцерогенов. Канцерогенные агенты подразделяются на две большие группы: генотоксические и эпигенетические в зависимости от их способности взаимодействовать с ДНК. К генотоксическим канцерогенам относятся полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины, нитрозосоединения. Эпигенетические канцерогены представлены хлорорганическими соединениями.

Инфекционная теория — вирусный и микробный канцерогенез. Ряд опухолей может развиться под действием особых вирусов, которые называются онкогенными вирусами.

Полиэтиологическая теория объединяет все другие теории.

Молекулярные основы канцерогенеза.

Генетические перестройки могут происходить под действием канцерогенных агентов как в соматической, так и в половой клетке.

При этом четыре класса генов являются мишенями канцерогенных агентов: протоонкогены — регуляторы пролиферации и дифференцировки клеток; гены — супрессоры опухолей (антионкогенов), ингибирующие пролиферацию клеток; гены, участвующие в гибели клеток путем апоптоза; гены, отвечающие за процессы репарации ДНК.

Клеточные онкогены — промоторы опухолевого роста. Участки ДНК, гомологичные вирусным онкогенам в активном состоянии называются – клеточные онкогены. В неактивном – протоонкогены.

Протоонкогены — это нормальные гены клеток.

Активация протоонкогенов и превращение их в клеточные онкогены происходит при опухолевом росте. Клеточные онкогены кодируют синтез белков, которые называются онкобелками.

Гены — супрессоры рака. В геноме клеток обнаруживаются гены, которые, напротив, тормозят пролиферацию клеток и обладают антионкогенным действием. Потеря клеткой таких генов может приводить к развитию рака.

Гены —регуляторы апоптоза. Апоптоз — генетически запрограммированная смерть клеток в живом организме происходит и при опухолевом росте.

Гены репарации ДНК. Гены, отвечающие за репарацию поврежденной ДНК, являются основными факторами антибластомной защиты, работающими на уровне генома клетки.

59. Морфогенез и гистогенез опухолей. Предопухолевые изменения (фоновые заболевания и предраковые состояния), их сущность, морфология. Понятие опухолевой прогрессии. Иммунный ответ организма на опухоль. Влияние опухоли на организм.

Морфогенез.

Теория скачкообразной трансформации. В соответствии с этой теорией опухоль может развиться без предшествующих изменений тканей, о чем свидетельствуют данные экспериментального вирусного канцерогенеза, а также разнообразные клинические наблюдения

Теория стадийной трансформации. Л.М.Шабад предложил выделять четыре стадии в морфогенезе злокачественных опухолей, три из которых относятся к предопухолевым процессам: 1) очаговая гиперплазия; 2) диффузная гиперплазия; 3) доброкачественная опухоль; 4) злокачественная опухоль.

В настоящее время расшифрованы и уточнены следующие стадии морфогенеза злокачественных опухолей:

1. стадия предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дисплазии;

2. стадия неинвазивной опухоли (рак на месте);

3. стадия инвазивного роста опухоли;

4. стадия метастазирования.

Гистогенез опухоли устанавливается с помощью морфологического изучения строения опухоли и сравнения составляющих ее клеток с различными этапами онтогенетического развития клеток органа или ткани, в которых развилась данная опухоль.

В опухолях, построенных из вполне дифференцированных клеток, их гистогенез устанавливается сравнительно легко, так как сохраняется большое сходство опухолевых клеток с клетками ткани или органа, из которого опухоль возникает.

В опухолях, образованных клетками с низкой степенью дифференцировки, резко анаплазированных и полностью потерявших сходство с клетками исходной ткани и органа, установить гистогенез опухоли очень трудно и даже невозможно. Поэтому существуют еще опухоли неустановленного гистогенеза. Но, по-видимому, число таких неясных по гистогенезу опухолей будет постепенно уменьшаться.

Предопухолевые процессы составляют как бы фон для возникновения опухоли. Наконец, наступает момент, когда в результате мутации появляется клон клеток, выходящих из-под коррелятивных влияний организма и приобретающих новые, опухолевые свойства.

Морфологически при этом клетки постепенно теряют цитотипические, гистотипические и органотипические свойства. Особенно важное значение в генезе опухоли имеет дисплазия клеток и прежде всего эпителия, отличающаяся от регенерации тем, что выходит за пределы физиологической репарации.

Диспластические изменения делят по степени выраженности на три стадии: слабую, умеренную и сильную. Последняя в отличие от рака представляет собой обратимый процесс, характеризуется уже некоторыми признаками морфологической анаплазии и приближается к опухоли, а иногда неотличима от нее. Такие процессы, предшествующие развитию опухоли, носят название предопухолевых (предбластоматозных), а в отношении рака — предраковых.

Последние хорошо диагностируются в органах, доступных для прижизненного наблюдения, например в матке, молочных железах, коже, предстательной железе, желудке, кишечнике, печени, легких и др.

Прогрессия опухоли. Согласно теории об опухолевой прогрессии происходит постоянный стадийный прогрессирующий рост опухоли с прохождением ею ряда качественно отличных ста­дий. При этом проявляется автономность не только роста, но и всех других признаков опухоли, как полагал сам автор теории. Положение же о том, что опухоль постоянно изменяется, и при этом происходит прогрессия в сторону повышения ее злокачественности, одним из проявлений которой является развитие метастазов справедливо.

Иммунный ответ. Клетки опухоли, содержащие чужеродные организму-носителю опухоли антигены, вызывают в нем образование гуморальных противоопухолевых антител. Однако их роль в развитии защитного противоопухолевого иммунитета незначительная. Гораздо большее значение имеет, по-видимому, клеточный иммунитет, развивающийся по типу трансплантационного иммунитета.

Морфологически этот процесс проявляется накоплением в строме опухоли и особенно в пограничной с нормальными тканями зоне их роста иммунокомпетентных клеток: Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов. Клинико-морфологические наблюдения показывают, что в тех случаях, когда строма опухоли богата иммунокомпетентными клетками, наблюдается сравнительно медленное развитие опухолевого роста.

Влияние. Растущая злокачественная опухоль оказывает влияние как на непосредственно окружающие ее ткани, так и на весь организм больного. Важнейшими проявлениями системного действия опухоли являются следующие.

1. Раковая кахексия – общее истощение организма. Раковая кахексия является результатом действия множества факторов. Опухолевые клетки успешно конкурируют с нормальными за ряд витаминов и микроэлементов.

2. Иммунодепрессия. Рост злокачественной опухоли сопровождается развитием вторичного иммунодефицита, что связано, с одной стороны, с избыточной продукцией глюкокортикоидов, а с другой – с продукцией опухолью особых факторов, ингибирующих иммунный ответ хозяина и способствующих размножению трансформированных клеток.

3. Анемия. По мере развития опухолевого процесса у больных обнаруживается прогрессирующая анемия. Анемия при раковых заболеваниях имеет сложный генез. Во-первых, опухоль выделяет вещества, снижающие содержание железа в крови, угнетающие эритропоэз в костном мозге и уменьшающие продолжительность жизни эритроцитов. Во-вторых, анемия может быть результатом скрытого кровотечения вследствие прорастания опухолью стенки сосуда. В-третьих, может сказываться возникающий в организме опухоленосителя дефицит витамина B12 (фолиевой кислоты). Наконец, возможны метастазы опухоли в костный мозг.

4. Тромбозы и геморрагические осложнения. Типичным для злокачественных опухолевых процессов является развитие изменений в системе регуляции агрегатного состояния крови с развитием ДВС-синдрома.

5. Универсальное мембраноповреждающее действие. Развивается вследствие активации процессов перекисного окисления липидов. Опухоль является ловушкой витамина Е, одного из наиболее мощных естественных антиоксидантов. В клетках организма-опухоленосителя снижается активность ферментов антиоксидантной защиты – каталазы, СОД и глутатион-редуктазы.

6. Продукция эктопических гормонов. Вследствие дерепрессии определенных локусов генома опухолевая клетка может вырабатывать несвойственные данной ткани гормоны.

7. Интоксикация. Поскольку пролиферация эндотелиальных клеток и связанное с этим новообразование сосудов, как правило, отстают от роста самой опухоли, в ее центре почти всегда обнаруживаются участки некротического распада. Продукты распада опухоли могут поступать в кровь и вызывать общую интоксикацию.

8. Отеки. В генезе опухолевых отеков принимают участие следующие факторы: гипопротеинемия, повышение сосудистой проницаемости, сдавление опухолью вен и лимфатических сосудов с нарушением оттока, развитие вторичного альдостеронизма, повышенная продукция АДГ.

9. Метастазирование. В результате метастазирования возможно развитие разнообразной вторичной симптоматики. Могут возникать серьезные нарушения функции отдаленных органов.

60-61. Доброкачественные и злокачественные опухоли из многослойного плоского эпителия, их разновидности и морфологическая характеристика.