57. Заживление ран. Виды заживления ран, стадии, их морфологическая характеристика. Строение грануляционной ткани.

Заживление ран в коже и других органах протекает в целом по одному типу, причем темпы заживления, его исходы зависят от степени и глубины раневого повреждения, структурных особенностей органа, применяемых методов лечения и общего состояния организма.

По И. В. Давыдовскому, выделяют следующие формы заживления ран:

непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова;

заживление под струпом;

первичное натяжение раны;

вторичное натяжение раны, или заживление через нагноение.

Первый вид — это простейшее заживление, наблюдаемое на роговице, слизистых оболочках. Оно проявляется наползанием эпителия на поверхностный дефект и перекрытие его сплошным слоем без митотического деления клеток.

Второй вид заживления касается мелких дефектов, на поверхности которых возникают быстро подсыхающие корочки (струп) из свернувшейся крови и лимфы. Эпидермис восстанавливается под корочкой, которая отпадает через 3—5 дней после ранения.

Третий вид — заживление первичным натяжением (per primam intentionem) наблюдается в ранах с повреждением не только кожи, но и разной глубины подлежащей ткани и обычно встречается при заживлении ран нанесенных острым ножом, например при хирургических разрезах. В этих случаях края раны ровные; пространство между ними заполняется свертками фибрина излившейся крови, что предохраняет края раны от дегидратации и инфекции. Края раны в течение первых суток несколько отечны, инфильтрированы полинуклеарными и мононуклеарными лейкоцитами, свободно лежащими эритроцитами. Под влиянием протеолитических ферментов полинуклеарных лейкоцитов происходит частичный лизис свертка крови, участков распада тканей.

На 2—3-й сутки в краях раны появляются растущие навстречу друг другу с обеих сторон раны фибробласты и новообразованные капилляры, возникают аргирофильные и коллагеновые волокна.

Так в ране появляется грануляционная ткань, пласт которой при первичном натяжении не достигает больших размеров. К 10—15-му дню она полностью созревает, раневой дефект эпителизируется и рана заживает нежным рубчиком. В хирургической ране заживление первичным натяжением ускоряется в связи с тем, что ее края стягиваются нитями шелка или кетгута, вокруг которых возникают рассасывающие их гигантские клетки инородных тел, не мешающие процессу заживления.

Заживление вторичным натяжением (per secundam inten-tionem), заживление через нагноение (или заживление посредством гранулирования — per granulationem) наблюдается обычно при обширных ранениях, сопровождающихся размозжением и омертвением тканей, образующих края раны, проникновением в рану инородных тел, разнообразных микробов.

На месте раны возникают кровоизлияния, травматический отек краев раны, быстро появляются признаки демаркационного гнойного воспаления на границе с мертвой тканью, расплавление мертвых масс. В течение некоторого срока (5—6 дней) происходит отторжение мертвых масс (вторичное очищение раны) ив краях раны начинает развиваться грануляционная ткань.

По ходу раневого процесса при заживлении вторичным натяжением происходит смена тканевых реакций.

В периоде вторичного очищения раны, освобождения ее от продуктов распада на смену катаболических процессов постепенно приходят анаболические, отображающие как смену клеточных форм в зоне восстановления тканей, так и их пластическую активность. Уже в процессе вторичного очищения в краях раны на смену полинуклеарных лейкоцитов.

На 5—7-й день после ранения приходят моноциты крови, быстро трансформирующиеся в макрофаги. Им принадлежит основная роль в процессах фагоцитоза, их цитоплазма богата лизосомами, усиливается активность гидролитических процессов, появляются лаброциты, выделяющие медиаторы воспаления и стимулирующие пролиферативные процессы.

Отмечается высокая митотическая активность эндотелиальных и адвентициальных клеток мелких сосудов, постепенно увеличивается число активированных фибробластов, в краях раны в направлении ее просвета, выполненного свертками крови, начинают расти капилляры, как кровеносные, так и поздние лимфатические, и нервные волокна. Развивается грануляционная ткань, составляющая важнейшее звено в заполнении образованного раной дефекта, и в процессах ее заживления.

Грануляционная ткань, выполняющая рану, состоит из шести, постепенно переходящих друг в друга слоев:

1. поверхностный лейкоцитарно-некротический слой;

2. поверхностный слой сосудистых петель;

3. слой вертикальных сосудов;

4. созревающий слой;

5. слой горизонтально расположенных фибробластов;

6. фиброзный слой.

Большая роль в заживлении раны принадлежит фибробластам. Они синтезируют и секретируют хондроитин-сульфаты, цементирующие коллагеновые волокна, предшественник коллагена — тропоколлаген, в период их высокой пролиферативной активности (на 7—9-й день раневого процесса) в их цитоплазме накапливаются РНК, белки, гликоген, повышается активность кислой и щелочной фосфатазы, окислительно-восстановительных процессов.

61