22. Амилоидоз. Определение. Морфологическая характеристика и функциональное значение амилоидоза почек, селезенки, печени, сердца и кишечника.

Амилоидоз. По современным взглядам этот патологический процесс входит в группу иммунопатологических, а не дистрофических.

Амилоид – белково-полисахаридное соединение фибриллярной структуры (химически – гликопротеид, аморфное вещество), 95% его составляет фибриллярный белок (F-компонент), остальное плазменные белки, полисахариды (Р-компонент). Фибриллярный компонент специфичен для каждого амилоидного белка, именно он определяет разновидности амилоидоза. Среди 15 различных вариантов амилоидного белка выделены 2 основных: Ам. из лёгких цепей - AL (образуется плазматическими клетками и содержит лёгкие цепи иммуноглобулина) и связанный Ам. – АА (уникальный неуммуноглобулиновый белок, синтезированный печенью).

Морфогенез: под влиянием различных причин иммунокомпетентные клетки (клетки крови или тканевые) приобретают способность синтезировать аномальный белок, который не встречается в норме (т.е. F-компонент). Эти клетки называются амилоидобластами. Т.о. морфогенетический механизм извращенный синтез. F-компонент соединяется с плазменными белками и полисахаридами (или тканевыми мукополисахаридами) и образуется прочное соединение, не подвергающееся действию ферментов, кислот, макрофагов, аутолизу. Кроме того амилоид обладает антигенными свойствами.

Макро- органы ↑, плотные, крошащиеся, ломкие, сального вида (Рокитанский назвал А. сальной болезнью, 1842). Макроскопически амилоид можно выявить способом, предложенным Р.Вирховым: 1) раствор Люголя (йод) окрашивает амилоид в красно-бурый цвет, а остальные ткани – в жёлтый. При последующем воздействии серной кислоты амилоид становится сине-фиолетовым или грязно-зелёным.

Микро- амилоидные отложения выглядят как аморфные эозинофильные гиалиноподобные массы, которые располагаются внеклеточно и приводят к замещению нормальных элементов межклеточного вещества и атрофии специализированных клеток органа (паренхимы). Состав амилоида зависит от основного заболевания. На различиях фибриллярного компонента построена современная классификация амилоидозов. Гистохимич. амилоид (обладает свойствами метахромазии) – Конго рот (красный) – амилоид окрашивает в буро-красный цвет, а остальную ткань в бледно-розовый или бледно-жёлтый; метилвиолет (метиловый фиолетовый) – амилоид окрашивается в красный цвет, а остальная ткань в фиолетовый; тиофлавин Т. Амилоид выявляют также с помощью поляризационной микроскопии, ЭМ и иммуногистохимически (самый точный метод).

Возможно прижизненное исследование: в/в вводят 1% раствор Конго красного, который захватывается амилоидом, затем берётся биопсия или соскоб слизистой полости рта, прямой кишки.

Классификация по этио- патогенезу:

• Наследственный

• Первичный (идиопатический)

• Локальный

• Старческий

• Вторичный

Вторичный А. Причины:

1. Хр. инфекции, особенно гнойные, истощающие заболевания (вторичный туберкулёз, остемиелит, хр. абсцессы, БЭБ, хроническая дизентерия, малярия и др.).

2. Злокачественные опухоли (особенно миеломная болезнь, ЛГМ).

3. Коллагенозы (особенно РА).

Патогенез АА-амилоидоза (именно он чаще всего встречается при вторичном А.)

1. При хроническом воспалении происходит активация синтеза белка SAA печенью интерлейкином-1 в результате активации системы моноцитарных фагоцитов. SAA –γ-глобулин (от англ. Serum Amyloid A) – обычный компонент плазмы крови, концентрация которого повышается резко (прим. в 1000раз).

2. Усиленная, но неполная фрагментация (ферментная деградация) SAA макрофагами, появление небольших фрагментов растворимых молекул белка АА.

3. Сборка на поверхности макрофагов-амилоидобластов фибрилл амилоида из белка АА под воздействием амилоидостимулирующего фактора (АСФ) и при участии деградирующей активности сыворотки. В нормальных условиях деградация SAA осуществляется в печени и зависит от активности макрофагальной системы. Часть циркулирующего SAA фильтруется в почечных клубочках и реабсорбируется → SAA м.обнаружить в подоцитах и мезангиальных клетках, способных к фагоцитозу→ это делает понятным преимущественное поражение почек при АА-амилоидозе.

При вторичном А.поражаются 5 внутренних органов в следующей последовательности: селезёнка, почки, печень, надпочечники, ЖКТ.

Амилоидный нефроз.

1 ст. – латентная (доклиническая, диспротеинемическая). Макро- почки не изменены. Микро- небольшие отложения амилоида по ходу сосудов пирамид.

2 ст. – протеинурическая. Макро – почки ↑ до 300-400г, плотные, поверхность гладкая, на разрезе сальный блеск (большая сальная почка). Микро- амилоид в пирамидах + в клубочках и мезангии. Клинически – белок в моче.

3 ст. – нефротическая. Макро – почки ↑ до 400-500 г, плотные, белые (большая белая почка). Микро- амилоид в большинстве клубочков, канальцы расширены, забиты цилиндрами, в нефроцитах гиалиново-капельная дистрофия, в мозговом слое склероз. Клинически – нефротический синдром.

4 ст. – азотемическая. Макро- почки ↓ , но остаются больше, чем в норме (200-250г), плотные, поверхность бугристая с рубцовыми втяжениями, капсула сращена. Микро- склероз, атрофия нефронов. Клинически – почечная недостаточность.

А. селезёнки протекает в две стадии: 1) саговая – селезёнка ↑ до 300г, плотная, на разрезе на т.-красном фоне определяются полупрозрачные зерна, гисто- амилоид откладывается в фолликулах; 2) сальная орган ↑ до 400-500г на разрезе напоминает ветчину – на красном фоне бело-желтые полосы, гисто-амилоид откладывается и в лимфоидных фолликулах и по ходу волокон в красной пульпе.

А. печени. Макро- печень ↑ до 3000г, на разрезе плотная, сальная. Микро- отложения в синусоидах, в междольковых прослойках, в сосудах, стенках протоков. Функция обычно не страдает.

А. надпочечников. Макро- н/п-ки ↑, плотные, кора сального вида, отложения сначала по ходу сосудов, на границе слоёв, затем в пучковой и сетчатой зоне коры. При поражении 90% клеток коры – ХНпН (Аддисонова болезнь).

А. ЖКТ. Отложения А. могут появиться везде, но преимущественно в слизистой полости рта и прямой кишки, в строме кишечных ворсин, по ходу базальной мембраны эпителия и сосудов. Слизистая кишки уплотняется, складки сглаживаются, поверхность тусклая, с сальным оттенком и изъязвлениями → атрофия желёз, атония мышечного слоя→ клинически профузная диарея, синдром мальабсорбции, истощение.