1. Оральный глюкозо-толерантный тест (огтт)

Техника проведения (этапы):

1. Натощак забор крови из вены для определения уровня СТГ.

2. Прием внутрь 75 граммов глюкозы, разведенных в 200 мл воды.

3. Забор крови из вены для определения уровня СТГ через 30 минут после при­ема глюкозы.

4. Повторные заборы крови соответственно через 60, 90 и 120 минут от момента приема глюкозы для определения уровня СТГ.

Тест считается положительным, если отсутствует снижение уровня СТГ ниже 1 нг/мл (2,7 мЕд/л). У 30% лиц в активной стадии заболевания возможен парадок­сальный подъем уровня СТГ в ответ на гипергликемию.

2. Определение уровня ирф-1 (соматомедина с)

Однократно, натощак, производится забор крови из вены.

При акромегалии в активной стадии заболевания — превышение данного пока­зателя выше нормы для данного возраста и пола. Возможно ложное снижение дан­ного показателя при недостаточности питания любого происхождения, голодании, тяжелых заболеваниях печени.

3. Мрт гипофиза

4. Осмотр офтальмолога с проведением периметрии

Критерии исключения акромегалии:

• случайный уровень СТГ < 0,4 нг/мл (1,08 мЕд/л);

• нормальный уровень ИРФ-1;

• минимальный уровень СТГ в ходе ОГТТ < 1 нг/мл (2,7 мЕ/л).

Методы лечения:

1. Хирургическое лечение (транссфеноидальный доступ).

2. Лучевая терапия (протоновый пучок или гамма лучи) – самостоятельный метод или дополнительный к хирургическому.

3. Медикаментозное лечение:

• агонисты допамина: норпролак (0,15-0,3 мг 2 раза в день), достинекс (1-3,5 мг в неделю или 0,5 мг ежедневно),

• аналоги соматостатина: окреотид (100 мкг 3 раза в день п/к), сандостатин- ЛАР (30 мг 2-3 раза в месяц в/м),

• агонисты рецепторов СТГ: пегвисомант (по 10-30 мг п/к ежедневно).

Болезнь Иценко-Кушинга или АКТГ- зависимая форма синдрома Кушинга

Болезнь И-К - заболевание, связанное с избыточной секрецией АКТГ гипофизарного происхождения, приводящее к развитию гиперкортицизма. Этиология – в 80% случаев аденомы гипофиза. Кортикотропиномы как правило являются микроаденомами. Патогенез – избыток АКТГ повышает активность коры надпочечников с гиперпродукцией кортизола, альдостерона и дегидроэпиандростерона, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, иммунодефициту, повышению АД, нарушениям в половой сфере. Наряду с повышением АКТГ часто повышен пролактин, а другие тропные гормоны (СТГ, ЛГ и ФСГ) снижены.

Клиника гиперкортицизма

• Диспластическое ожирение (увеличение жировой ткани на щёках, в надключичных областях, верхней половине туловища, животе при сравнительно тонких конечностях)- за счёт преобладания липогенеза над липолизом;

• Трофические изменения – атрофия мышц приводит к тонким конечностям, а истончение кожи к стриям (багрово-синюшные полосы) – за счёт усиления катаболизма белков;

• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (АГ и стероидная кардиопатия);

• Системный остеопороз (подавление функции остеобластов, ускорение резорбции костей, подавление образования костного белкового матрикса);

• Стероидный сахарный диабет (усиление процессов глюконеогенеза, гиперинсулинизм и инсулинорезистентность);

• Стероидный иммунодефицит (угнетение клеточного иммунитета и снижение Ig G);

• Нарушения со стороны нервной системы (эмоционально-личностные нарушения, изменения со стороны вегетативной нервной системы);

• Изменения в половой сфере – задержка полового развития и симптомы гиперпролактинемии.

Диагностика гиперкортицизма

1. Суточный ритм кортизола

Таблица 2. Нормативные значения кортизола и АКТГ в крови

Время	Уровень кортизола	Уровень АКТГ
8.00	123—626 нмоль/л	10—66 пг/мл
23.00	46—270 нмоль/л	8—46 пг/мл

2. Суточная экскреция свободного кортизола с мочой — 60—413 нмоль/сут., в пересчете на 1 г креатинина — 11—300 мкг/г/сут.

3. Малая проба с дексаметазоном проводится для доказательства ги-перкортицизма. Проба может проводиться в двух вариантах:

а) определение исхо­дного уровня кортизола в крови в 6 часов утра, прием 1 мг дексаметазона в 24 часа и повторное определение кортизола в 8 часов утра следующего дня;

б) определение исходной экскреции свободного кортизола в суточной моче, затем прием по 0,5 мг дексаметазона каждые 6 часов в течение 2 суток и определение свободного кортизо­ла в моче на вторые сутки приема дексаметазона.

Интерпретация пробы — у здоро­вых лиц после приема дексаметазона уровень кортизола в крови снижается на 60% и более, при гиперкортицизме (БИК, СИК, АКТГ-эктопический синдром) проба от­рицательная, то есть снижения кортизола не происходит.

4. Большая проба с дексаметазоном проводится для дифференциальной ди­агностики между болезнью Иценко—Кушинга, синдромом Иценко—Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом после того, как доказан гиперкортицизм. Проба может проводиться в двух вариантах:

а) определение исходного уровня кортизола в крови в 6 часов утра, прием 8 мг дексаметазона в 24 часа и повторное определение кортизола в 8 часов утра следующего дня;

б) определение исходной экскреции свободного кортизола в суточной моче, за­тем прием по 2 мг дексаметазона каждые 6 часов в течение 2 суток и опре­деление свободного кортизола в моче на вторые сутки приема дексаметазо­на. Интерпретация пробы — при болезни Иценко—Кушинга после приема дексаметазона уровень кортизола в крови снижается на 60% и более, при синдроме Иценко—Кушинга и АКТГ-эктопическом синдроме проба отрицательная, то есть снижения кортизола на 60% не происходит.

5. МРТ гипофиза

6. КТ надпочечников

7. МРТ легких и средостения при подозрении на АКТГ-эктопированый синдром.

Лечение

• Хирургическое лечение:

  • аденомэктомия (транссфеноидальный доступ при микроаденомах и трансфронтальный при макроаденоме),

  • адреналэктомия (односторонняя или двусторонняя)

• Лучевая терапия (протоновый пучок или гамма лучи)

• Медикаментозное лечение:

  • агонисты допамина,

  • блокаторы стероидогенеза (хлодитан, лизодрен, мамомит, кетоконазол и др.)

Гипоталамо-гипофизарный несахарный диабет

Гипоталамо-гипофизарный или центральный несахарный диабет - клинический синдром, обусловленный снижением способности почек концентрировать мочу, в связи с дефицитом АДГ. Этиология – в 30% случаев – идиопатический несахарный диабет и в 70% - симптоматический. Причинами которого являются опухоль (краниофарингеома), метастатическое поражение гипоталамуса или гипофиза, хирургические вмешательства на гипофизе и др. Патогенез – дефицит АДГ приводит к нарушению концентрации мочи на уровне дистальных канальцев нейрона, в результате чего выделяется значительный объём мочи с низкой относительной плотностью.

Клиника

• Полиурия (выделение мочи от 4-6 л до 24 л в сутки);

• Жажда – гипотоническая полиурия вызывает повышение осмолярности крови стимуляция центра жажды и полидипсия (до 10 л жидкости);

• Симптомы со стороны ЦНС (за счёт гиперосмолярности) – головная боль, бессонница, раздражительность, психическая заторможенность, атаксия, гипертермия, а в тяжёлых случаях кома;

• Похудание, а при гипоталамическом синдроме – ожирение;

• Сухость кожных покровов и слизистых, уменьшение слюноотделения;

• Симптомы со стороны ЖКТ – гипоацидный гастрит, колит (запоры), опущение желудка.

Диагностика

1. Общий анализ мочи

2. Анализ мочи по Зиминицкому

3. Проба с сухоедением

Фаза дегидратации (для исключения НД)

1. Взять кровь на осмоляльность и натрий.

2. Собрать мочу для определения объема и осмоляльности.

3. Взвесить больного.

4. Измерить АД и пульс.

В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимости от состояния больного через 1 или 2 часа повторять пункты 1—4.

На пробе: больному не разрешается пить, желательно также ограничение пищи, по крайней мере, в течение первых 8 часов проведения пробы; при кормлении пища не должна содержать много воды и легкоусвояемые углеводы (вареные яйца, зерно­вой хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы).

Проба прекращается при:

1. потере более 3—5% массы тела;

2. невыносимой жажде;

3. при объективно тяжелом состоянии пациента;

4. повышении натрия и осмоляльности крови выше границ нормы;

5. повышении осмоляльности мочи более 300 мОсм/л.

5. Десмопрессиновый тест.

1. попросить больного полностью опорожнить мочевой пузырь;

2. ввести 2 мкг десмопрессина в/в, в/м, или п/к, или 5 мкг интраназально, или 0,2 мг таблетированного десмопрессина рer os.

3. пациенту разрешается есть и пить (объем выпиваемой жидкости не должен превышать объема выделенной мочи во время фазы дегидратации);

4. через 2 и 4 часа собрать мочу для определения объема и осмоляльности;

5. на следующее утро взять кровь для определения натрия и осмоляльности, со­брать мочу для определения объема и осмоляльнольности.

Лечение

1. препарат вазопрессина (десмопрессин (минирин) 0,1-0,2 мг 3 раза в сутки) под контролем диуреза и плотности мочи,

2. тиазидные диуретики, хлорпропамид.