Контакно-бытовой – спорадическая заболеваемость (редко вспышка):

• постепенное увеличение числа больных;

• общие условия жизни: общежитие, дошкольное детское учреждение;

• сезонность не выражена;

• поражение всех возрастных групп;

• чаще один вариант возбудителя;

• инкубация: средняя или максимальная;

• клинические формы различные.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при антропонозах

Содержание работы:

1. Выявление источника инфекции:

• профилактическое обследование (декретированные контингенты);

• диагностическое обследование;

• обследование по эпидемическим показаниям общавшихся с источником инфекции;

• обследование переболевших кишечной инфекцией.

2. Прерывание механизма передачи возбудителя:

• пищевой путь (контроль за здоровьем декретированных контингентов, контроль порядка приема продуктов, их перевозки, хранения и сроков реализации на предприятиях общественного питания, продовольственной торговли, контроль за соблюдением технологического процесса приготовления пищи, борьба с мухами).

• водный путь (обеззараживание бытовых сточных вод, обеззараживание питьевой воды и контроль ее качества);

• контактно-бытовой путь (соблюдение санитарных условий в жилище, санитарного содержания туалетов, борьба с мухами).

4. Защита восприимчивых людей (контроль уровня санитарной культуры и создание условий для соблюдения правил личной гигиены, раннее обращение к врачу при появлении первых симптомов кишечной инфекции).

Противоэпидемическая работа

1. Меры в отношении источника инфекции:

а) госпитализация

• клинические показания: выраженность интоксикационного синдрома (тяжелое течение), возраст, лихорадка более 3 дней;

• эпидемиологические показания: принадлежность к декретированной группе населения, проживание в коммунальной квартире, общежитии.

б) изоляция дома

• легкие формы болезни:

• хорошие бытовые условия;

• санитарная грамотность больного.

2. Меры в отношении факторов и путей передачи возбудителя:

• организация очаговой дезинфекции (текущая дезинфекция, заключительная дезинфекция, объекты дезинфекции – испражнения больного, унитаз, туалет, пол, постельное белье, посуда и другие предметы быта; средства дезинфекции: кипячение, хлорсодержащие препараты и т.д.;

• инструктаж больного, членов семьи.

3. Меры в отношении лица, общавшихся с больным:

• санитарно-просветительная работа;

• наблюдение в течение максимального периода инкубации (термометрия, пальпация живота, осмотр стула);

• бактериологическое исследование кала у лиц, относящихся к декретированным контингентам:

• сообщение по месту работы.

Вирусные кишечные антропонозы:

Острые кишечные диарейные заболевания вирусной и бактериальной этиологии, особенно в детском возрасте, представляют важную проблему здравоохранения практически во всех странах мира. За последние годы достигнут значительный прогресс в изучении вирусной природы небактериальных гастроэнтеритов.

Аденовирусы сопутствуют гастроэнтеритам иной этиологии, либо диареи являются одним из клинических проявлений полиморфной клинической картины аденовирусной этиологии. Этиологическая роль астровирусов, калицивирусов и коронавирусов изучена пока недостаточно.

Ротавирусный гастроэнтерит

Инкубационный пе­риод при ротавирусной инфекции колеблется от 15ч. до 3 — 5 дней, чаще всего в пределах 48 ч. Начало болезни острое с развитием симптомов в течение 12 — 24 ч. Для болезни характерен полиморфизм клинических проявлений от бессимптомных и субклинических форм до тяжелейших форм с обезвожива­нием. Первыми проявлениями болезни являются рвота и понос водянистого характера, сопровождаемые болями в животе. Отмечаются симптомы респи­раторных поражений.

Механизм развития эпидемического процесса

Установлены кишечная локализация вируса и фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Максимальная высеваемость вируса из фекалий приходится на 3 —5-й день болезни. Вирус выделяется также от реконвалесцентов и от здоровых детей в очагах. Передача вируса осуществляется кон­тактно-бытовым путем. Описаны пищевые и водные вспышки. Относительно высокая устойчивость вируса во внешней среде способствует массивному за­ражению объектов внешней среды. Предположение о капельной передаче вируса не подтвердилось, хотя находки вируса из ротоглоточных смывов имеются.

Изучение иммунологической структуры населения свидетельствует об ак­тивности фекально-орального механизма передачи данного возбудителя. Около 80 % детей в возрасте до 3 мес. обладали гуморальным иммунитетом, что связывается с наличием в их крови материнских антител. Наиболее низкая доля (около 20 %) детей с гуморальным иммунитетом приходилась на возраст 3 — 9 мес. В более старших возрастных группах увеличивается прослойка детей с антителами, достигая к 12 годам уровня выше 80%. Невосприимчивость к заболеванию связывают с уровнем секреторного IgA. О свежем инфициро­вании свидетельствует наличие IgM.

Проявления эпидемического процесса. Около 25% случаев поносов у детей до 1 года вызваны вирусами этой группы. В возрасте 1—3 года на их долю приходится до 60% всех случаев, а от 4 до 6 лет — около 40%. Острые кишечные заболевания не­установленной этиологии, вероятно, в значительной степени определяются ротавирусами. Об этом свидетельствует сходная многолетняя и годовая динами­ка заболеваемости детей 0 — 2 лет острыми кишечными заболеваниями неуста­новленной этиологии (ОКЗНЭ) и ротавирусным гастроэнтеритом.

Заболевание ротавирусной инфекцией характеризуется выраженной зим­ней (пик заболеваемости) сезонностью в отличие от летне-осенней сезонности дизентерии Зонне и осенней сезонности при эшерихиозах. Вспышки ротавирус­ной инфекции чаше приурочены к конкретным детским коллективам.

Противоэпидемические мероприятия. Основу профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи составляют санитарно-гигиенические мероприятия. Однако исключительно высокая активность этого механизма передачи при ротавирусной инфекции делает эти мероприятия недостаточно эффективными. Имеются наблюдения, согласно которым ротавирусный га­строэнтерит реже развивается у детей, вскармливаемых материнским моло­ком, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Важ­ное значение придается своевременной борьбе с обезвоживанием в случаях тя­желого течения болезни. В развивающихся странах первостепенной задачей, предусматриваемой программой борьбы с диареями, является предупрежде­ние смертельных исходов.

Эпидемиологический надзор.

Первое направление реализуется при проведении ретроспективно­го эпидемиологического анализа заболеваемости детей небактериальными диареями. Для этой группы заболеваний выделяются группы и коллективы риска, а также особенности многолетней и годовой динамики.

Второе направление связано с активным выявлением ротавирусной инфекции с помощью лабораторных методов исследования.

Гастроэнтериты, вызываемые вирусами группы Норволк

Механизм развития эпидемического процесса определяется кишечной лока­лизацией вируса и фекально-оральным механизмом его передачи. Эпидемио­логические данные свидетельствуют о том, что основным фактором передачи вируса является вода. Вирус Норволк более устойчив к действию хлора, чем вирус полиомиелита и ротавирусы, сохраняет жизнеспособность при концен­трации хлора в воде 10 мг/л. Установлены и пищевые заражения.

Единичные случаи гастроэнтерита, вызываемые вирусами группы Норволк, не представляется возможным диагностировать только на основании клинической картины заболеваний. Однако на вспышках выявлена довольно характерная клиника, которая, как и при всех инфекционных болезнях, доста­точно вариабельна.

Инкубационный период колеблется от 4 до 77 ч., чаще 1 -2 дня.

В проявлениях эпидемического процесса характерно повсеместное распро­странение. Антитела к вирусу Норволк были обнаружены у взрослого населе­ния всех стран, где проводились исследования. Считается, что среди детей младшего возраста Норволк-инфекция встречается значительно реже, чем ротавирусная инфекция.

Вспышки регистрируются преимущественно зимой. Некоторые из них описаны под названием «зимняя рвотная болезнь».

Специфических средств профилактики и терапии гастроэнтеритов, вызываемых вирусами группы Норволк, не разработано. Профилактика основывается на общих мерах санитарно-гигиенического порядка, приме­няемых для предупреждения кишечных инфекций.

Энтеровирусные инфекции.

Энтеровирусные инфекции — большая группа инфекционных болезней, вызываемых возбудителями, относящимися к роду энтеровирусов из семейства пикорнавирусов. Два вида вирусов из этого рода (вирус полиомиелита и вирус гепатита А) вызывают самостоятельные нозологические формы инфекционных болезней. Другие энтеровирусы вызывают забо­левания, для которых характерен полиморфизм клинических проявлений.

Механизм развития эпидемического процесса. Энтеровирусы человека выделяются только от людей — больных и здоровых. Основным местом локализации вируса являются сли­зистые оболочки кишечника. Имеются указания на то, что энтеровирусы (по­мимо вируса гепатита А) выделяются и из глотки.

Специальные исследования показали, что энтеровирусы широко распро­странены не только среди людей, но и в объектах внешней среды. Показана смена циркулирующих энтеровирусов как по антигенной характеристике, так и по вирулентности.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Специ­фические средства профилактики и доступные методы лабораторной диагно­стики не разработаны. Поэтому рекомендуются общие мероприятия, исполь­зуемые в борьбе с кишечными инфекциями. В эпидемиологическом надзоре следует ориентироваться на связь с научно-исследовательскими учреждениями соответствующего профиля.

Полиомиелит. Это самостоятельная нозологическая форма, вызываемая ви­русами полиомиелита I, II и III сероваров и характеризующаяся острым об­щим лихорадочным заболеванием с возникновением в части случаев воспали­тельных изменений в сером веществе спинного мозга и некоторых других отделах ЦНС с развитием вялых атрофических параличей и парезов преиму­щественно ног, рук и туловища.

Эпидемиология полиомиелита изучена в допрививочный период. Инкубационный период равен 2 — 7 дням. Параличи развиваются примерно через не­делю после первых общих клинических признаков. Поэтому при расчете на паралитические формы инкубационный период может удлиняться до двух не­дель. Однако при циркуляции особо вирулентного возбудителя паралитиче­ские формы развивались через 3 — 7 дней после заражения. Maнифестность низкая. Общие клинические проявления развиваются примерно у 5% зара­женных, а паралитические формы — у 1 % больных. Такая структура форм инфекции — результат неоднородности и изменчивости взаимодействующих по­пуляций вируса и людей.

Механизм развития эпидемического процесса. Основная локализация возбудителя в кишечнике определяет фекально-оральный механизм его передачи. В 1г. фекалий больных может содержаться до 10 млн. инфицирующих доз ви­руса, что определяет высокую степень активности фекально-орального меха­низма передачи возбудителя, реализуемой контактно-бытовым путем. Эпиде­миологическое значение дополнительной локализации вируса в ротоглотке осталось невыясненным.

В основе превращения полиомиелита в грозную эпидемическую болезнь лежит изменение свойств вируса в сторону усиления его нейровирулентности в изменившихся условиях циркуляции.

В развитии эпидемического процесса можно выделить несколько этапов, которые отражают фазность развития эпидемического процесса. Эпидемии предшествует становление эпидемического варианта возбудителя, которое применительно к полиомиелиту включает в себя формирование нейровирулентных популяций вируса в связи с многократным пассированием вируса че­рез кишечник полностью восприимчивых лиц.

Распространение эпидемического варианта вируса полиомиелита среди восприимчивого контингента определяет эпидемию. Происходит широкая им­мунизация населения в связи с большой долей бессимптомных форм инфек­ции. При пассаже через кишечник иммунных людей нейровирулентность цир­кулирующих штаммов снижается. В связи с этим эпидемия обычно зату­хает задолго до того, как будет исчерпан весь восприимчивый контин­гент.

Проявления эпидемического процесса. До конца прошлого века эпидемические очаги полиомиелита не давали больших эпидемий. При относительно ограниченных масштабах миграций населения и активной латентной иммуни­зации детей младшего возраста не было условий для выраженной изменчиво­сти циркулировавших среди населения вариантов вируса. Они являлись штам­мами одной и той же генетической линии, а прослойка восприимчивых людей в каждый данный момент была относительно ограниченной.

Эпидемии паралитического полиомиелита в допрививочный период характеризовались некоторыми общими признаками. К ним относятся:

1) редкое выявление контактов заболевших с предшествующими подтвержденны­ми заболеваниями (невозможность обнаружения конкретного источника инфекции);

2) более высокие показатели заболеваемости в тех местах, где в предэпидемический период было меньше заболеваний;

3) радиальное рас­пространение эпидемии от эпицентра ее возникновения;

4) более высокие по­казатели заболеваемости в малых городах и сельских районах;

5) сдвиг в воз­растной структуре заболеваний на более старшие возрасты по мере улучшения санитарно-гигиенических условий.

Противоэпидемические мероприятия. На начальных этапах борьбы с по­лиомиелитом применяли раннее выявление и изоляцию всех заболевших с ка­рантином для контактировавших с ними лиц, тщательную текущую и заклю­чительную дезинфекцию в очагах, запрещение совместных мероприятий среди детей в очагах, максимальное разобщение групп в детских учреждениях.

Показана комбинированная вакцинация, когда первоначально вводится инактивированная вакцина, а потом живая.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за полиомиелитом является предупреждение заболеваний и региональная ликви­дация инфекции.

Наряду с контролем за качеством плановых прививок особое значение приобретает активное выявление заболеваний с исчерпывающим проведением вакцинации населения, проживающего в районе эпидемических очагов. Здесь должны учитываться эпидемиологические данные относительно эндемичности территорий по полиомиелиту, а также возможности заражения в других эндемичных по полиомиелиту местах (завозной случай), а также сро­ки проведения прививок и возможности циркуляции вакцинного штамма сре­ди неиммунного населения. Наиболее достоверные данные для решения во­проса можно получить при вирусологических исследованиях по оценке выделенного от больного вируса и применяемого для прививок вакцинного вируса.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия при вирусных гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей

Гепатит А (ГА)

При проведении мероприятий в очагах (прежде всего в детских коллективах) необходимо обеспечить раннее выявление среди контактных больных этой инфекцией (особенно со стертой и безжелтушной формами), организовать их регулярное клиническое обследование (наблюдение за цветом склер, окраской мочи, размером печени и селезенки).

Эпидемиологический надзор за гепатитом А обеспечивает целенаправленность, содержание, объем и время проведения мер по профилактике ГА. Надзор включает в себя 3 части: информационную, диагностическую и управленческую.

Сбор всей первичной информации, ее оценку, обработку, анализ (эпидемиологическую диагностику) осуществляют эпидемиологи и другие специалисты Роспотребнадзора в оперативном порядке или в процессе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа используются для определения прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости.

При проведении оперативного анализа должна приниматься во внимание следующая информация: ежедневные сведения по поступившим "экстренным извещениям" о всех больных вирусными гепатитами, и особо о больных сотрудниках эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для ГА отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях нарушения технологии и санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора, вводе в действие новых таких объектов; поступление сведений о качестве проводимых профилактических мероприятий и результатов проводимых с определенной периодичностью санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса ГА и др.).

Интенсивность и динамику заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3 - 7 дней, сопоставляя с "контрольными" уровнями, характерными для своей территории в соответствующий период и в условиях благополучной по ГА ситуации. Оперативно оценивается уровень и динамика заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а также очаговость в детских и при необходимости в других учреждениях.

Меры профилактики в отношении источников ВГА (активное и раннее выявление) имеют вспомогательное значение. Они наиболее важны в коллективах детей, среди работников организаций общественного питания, торговли пищевыми продуктами и других организаций.

Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию (с определением активности аланин-аминотрансферазы и обследованию на наличие маркеров ГА, прежде всего выявление анти-ВГА IgM в крови).

В комплекс мер по профилактике ГА входит как пассивная (введение иммуноглобулина человеческого нормального), так и активная иммунизация-вакцинация.

Для активной иммунизации против ГА применяются инактивированные вакцины отечественного и зарубежного производства, которые вводят дважды с интервалом в 6 - 12 месяцев.

Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией, (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы обслуживания населения и, прежде всего, занятым в организациях общественного питания, водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, лица, работающие по контракту, военнослужащие), а также контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям.

Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят.

При отсутствии условий оставления больных ГА на дому их госпитализируют в инфекционные отделения. Проводится заключительная дезинфекция, которую организует врач-эпидемиолог.

Эпидемиологическое обследование в очагах ГА проводится врачом-эпидемиологом учреждений Роспотребнадзора или, по его усмотрению, помощником эпидемиолога.

Эпидемиолог уточняет границы очага, разрабатывает и реализует меры по его ликвидации. В границы очага включаются детские и трудовые коллективы, стационары, санатории и др., в которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни. Всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации больного и медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с источником. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА (анти-ВГА IgM в крови, антиген вируса ГА в фекалиях). Определяют активность аминотрансфераз в крови.

О контактных детях, воспитывающихся и обучающихся в коллективах, ставят в известность медицинский персонал этих учреждений. Детей допускают в коллективы с разрешением педиатра и эпидемиолога при условии их полного здоровья, при указаниях на перенесенный ранее ГА, введения иммуноглобулина или вакцинации против ГА. За ними устанавливают регулярное наблюдение в течение 35 дней. При наличии показаний в кратчайший срок (до 10 дня от начала контакта с больным) детям, находившимся в контакте, проводят экстренную иммуноглобулинопрофилактику, которую назначает врач поликлиники (амбулатории) по согласованию с эпидемиологом. Иммуноглобулин не назначают при наличии ГА в анамнезе, при обнаружении защитного уровня антител в сыворотке контактного, при наличии медицинских противопоказаний и в тех случаях, когда не прошло 6 месяцев после предыдущего введения такого же препарата. Дозы титрованных серий иммуноглобулина не отличаются от тех, которые назначают при предсезонной профилактике.

О взрослых лицах, общавшихся с больным ГА по месту жительства, занятых приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов (организации общественного питания и т.п.), уходом за больными в ЛПУ, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения (проводники, стюардессы и т.п.) сообщается руководителям этих учреждений, в соответствующие здравпункты (медико-санитарные части) и учреждения Роспотребнадзора.

Руководители этих учреждений обеспечивают контроль за соблюдением контактными правил личной и общественной гигиены, обеспечивают медицинское наблюдение и отстраняют их от работы при появлении первых признаков заболевания. Содержание наблюдения за взрослыми эпидемиологически значимых профессий не отличается от такового в отношении детей.

За детьми, не посещающими детские учреждения, и взрослыми, не относящимися к указанным выше профессиональным группам, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники (амбулатории, фельдшерско-акушерского пункта). Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования и иммуноглобулинопрофилактику.

Каждый медицинский работник, осуществляющий наблюдение за контактными, систематически проводит работу по гигиеническому воспитанию. Все меры, направленные на ликвидацию очага, отражаются в карте эпидемиологического обследования и амбулаторной карте больного ГА, в которую вклеивается особый лист наблюдения за контактными. В этих же документах фиксируется окончание мероприятий в очаге и результаты наблюдения за контактными.

Больных с любой установленной клинической формой ГА регистрируют в учреждении Роспотребнадзора и из учреждений закрытого типа госпитализируют в инфекционные отделения. Больных с неясными симптомами госпитализируют в боксированное отделение, при благоприятных санитарно-коммунальных условиях, легком течении заболевания и обеспечении индивидуального ухода их изолируют на 2 - 3 дня в изоляторе учреждения для медицинского наблюдения, лабораторного обследования в целях уточнения диагноза. В очаге проводят заключительную дезинфекцию и определяют меры текущей дезинфекции. Лица, подозреваемые как источник инфекции для зарегистрированных больных ГА, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА. Пораженные группы (классы, больные отделений или палат) максимально изолируют от других групп, подразделений учреждения. Они не принимают участия в мероприятиях, проводимых с другими членами коллектива. В карантинной группе, классе, палате и т.п. отменяют систему самообслуживания, проводят беседы по гигиеническому воспитанию и мерам профилактики ГА.

В период наблюдения (в течение 35 дней с момента изоляции последнего больного ГА) не допускается перевод контактных детей, персонала детских и иных учреждений в другие группы, классы, палаты и в другие учреждения за исключением особых случаев с разрешения эпидемиолога. Прием в карантинные коллективы (группы дошкольных учреждений, палаты, и т.п.) новых лиц допускается по согласованию с эпидемиологом в случаях, если поступающий ранее перенес ГА или предварительно получил высокотитрованный иммуноглобулин, или вакцинирован против ГА. Дети и взрослые лица эпидемиологически значимых профессий, бывшие в контакте с больным ГА, в стационаре (санатории и др.), ранее переболевшие ГА допускаются в коллективы и учреждения.

В случае госпитализации контактного лица по другим причинам в соматическое, хирургическое и др. отделения медицинский персонал или руководитель карантинного коллектива обязаны сообщить администрации этого лечебного учреждения о пребывании госпитализированного в эпидемическом очаге гепатита А.

За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливают медицинское наблюдение. Детей и персонал дошкольных учреждений, школьников начальных классов, больных стационаров, санаториев и т.п. осматривают ежедневно (опрос, осмотр кожи, склер и слизистых, термометрия, в дошкольных учреждениях дополнительно оценивается цвет мочи и фекалий) и 1 раз в неделю проводят углубленный осмотр с обязательным определением размеров печени и селезенки. Контактных других категорий (студенты, рабочие и др.) осматривают еженедельно.

По решению эпидемиолога, в зависимости от характеристик очага, назначаются однократные или повторные (с интервалом 15 - 20 дней) лабораторные обследования контактных. Они могут касаться всех лиц в границах очага или проводиться выборочно, включать биохимические исследования крови (определение активности аланин-аминотрансферазы) и определение маркеров ГА (анти-ВГА класса IgM в крови, антиген вируса в фекалиях). Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больными ГА (определение в крови аланин-аминотрансферазы и специфических маркеров ГА), при наличии показаний проводят в детских дошкольных и других учреждениях по назначению педиатра и эпидемиолога.

Экстренную иммуноглобулинопрофилактику (ИГП) проводят препаратом с высоким титром антител по решению эпидемиолога и согласованию с врачом учреждения. Контингент, подлежащий ИГП, определяют с учетом конкретной эпидемической ситуации, времени, прошедшего от регистрации случая ГА и от предшествовавших введений этого препарата, перенесения в прошлом ГА, состояния здоровья контактных детского учреждения, стационара, санатория и других коллективов. Беременные, находившиеся в контакте с больным ГА, получают титрованный иммуноглобулин за исключением женщин, иммунных к ГА.

В течение всего периода карантина контактным не проводят плановые прививки.

Персонал карантинных учреждений обучают правилам противоэпидемического режима, при этом обязательно мотивируют каждое из мероприятий, инструктируют о первых симптомах ГА и мерах при выявлении лиц с такими симптомами. Эту работу проводят с родителями детей из пораженного инфекцией коллектива, с детьми и взрослыми лицами, оказавшимися в контакте с больным ГА в стационаре, санатории и др.

При появлении одновременных групповых заболеваний ГА в разных группах, классах, отделениях стационара и т. п. условиях проводится комплекс мер в связи с возможностью пищевого или водного пути передач возбудителя. По представлению эпидемиолога главный врач ЦГСЭН формирует группу специалистов гигиенического, клинического и других необходимых профилей, распределяет между ними обязанности по проведению эпидемиологического обследования и реализации мер по ликвидации очага.

Гепатит Е. Эпидемиологический надзор за ГЕ должен быть направлен на своевременное выявление больных ГЕ. Настороженность в отношении ГЕ должна проявляться при обращении за медицинской помощью больных ВГ на территориях, близких к эндемичным. Верификация диагноза возможна с помощью определения специфических антител. Специфичным для ГЕ сигналом должно служить появление тяжелых случаев вирусных гепатитов с отсутствием маркеров ГА, ГВ, ГС у беременных. Эпидемиологические данные и исключение маркеров гепатитов А, В, С и D у больного острым гепатитом может оказать помощь в распознавании ГЕ.

Эпидемиологический надзор за ГЕ принципиально не отличается от такового при ГА. Необходима четкая информация о состоянии водоснабжения и качестве питьевой воды, миграционных процессах с эндемичных территорий.

Больные ГЕ подлежат регистрации в учреждениях Роспотребнадзора в установленном порядке. При появлении больных ГЕ, не связанных с заражением на эндемичных территориях, проводят углубленную ретроспективную оценку всех показателей качества питьевой воды за 1,5 месяца до регистрации больных, при необходимости осуществляют полную ревизию водоснабжения.

Бактериальные кишечные антропонозы

Типичными кишечными бактериальными антропонозами являются болез­ни, вызываемые возбудителями из рода шигелл и эшерихий (шигеллез и эшерихиоз).

Шигеллез Зонне — острое кишечное диарейное заболевание, вызываемое возбудителем, который впервые был выделен и описан в 1907г. W. Kruse, a в 1915г. – К. Sonne. Заболевание характеризуется полиморфизмом клиниче­ских проявлений от относительно тяжелых (с интоксикацией и кровавым по­носом) до легких и бессимптомных форм. Инкубационный период равен 1 — 3 дням. В настоящее время дизентерия Зонне в развитых странах является на­иболее распространенной из всех болезней шигеллезной природы.

Механизм развития эпидемического процесса. Популяции S. sonnei не подразделяются на серовары, но разли­чаются по ферментативной (биовары) и колициногенной характеристике. На­иболее важным в эпидемиологическом отношении признаком S. sonnei являет­ся высокая частота диссоциативного процесса, в результате чего происходит переход бактерий из I фазы (S-формы) во II и R-форму. Активность диссоциа­ции зависит от условий существования возбудителя. Установлено возрастание доли выделяемых шероховатых форм по мере развития инфекционного про­цесса. Среди шероховатых форм выявлены варианты, способные к переходу в S-формы.

Степень восприимчивости людей к инфекции определяется состоянием систем местной и общей защиты, определяемой факторами резистентности и иммунитета. Важнейшее значение в формировании местного им­мунитета придается продукции секреторных IgA-антител. К специфиче­ским факторам общей защиты организма относятся сывороточные антитела А-, М- и G-классов. Решающая роль в защите организма от инфекции принад­лежит факторам местного иммунитета. Установлено, что местный иммунитет к дизентерии Зонне относительно кратковременный. IgAs-антитела в копрофильтратах и слюне сохраняются у переболевших 4 — 4,5 мес. На основе эпи­демиологических наблюдений выявлено, что иммунитет после перенесенной инфекции защищает от повторного инфицирования в пределах 2 — 3 мес. Взаимодействие популяций определяется кишечной локализа­цией возбудителя и фекально-оральным механизмом его передачи. В условиях крупных городов всегда имеются условия для реализации фекально-орального механизма передачи бактерий Зонне бытовым путем, особенно в дошкольных детских коллективах. В структуре взаимодействующих популяций паразита и специфического хозяина происходят взаимообусловненные и синхронизированные изменения. Смена среды обитания возбудителя в организме восприим­чивых и иммунных людей приводит к качественным преобразованиям в попу­ляции возбудителя, что находит отражение на активности механизма передачи. И, наоборот, первичные изменения в активности механизма переда­чи сопровождаются изменением среды обитания возбудителя и качественны­ми сдвигами в структуре его популяций.

Роль факторов фекально-оральной передачи S. sonnei в различных условиях неодинакова. Подключение других, помимо бытового, путей передачи возбудителя происходит в период сезонных эпидемий. Важнейшее место среди дополнительных факторов передачи дизентерии Зонне придается молочному фактору.

К распространению эпидемических вариантов возбудителя в тех или иных условиях подключаются и другие факторы фекально-оральной передачи возбудителя. Конечным фактором передачи могут быть овощи, фрукты, ягоды, вода, а промежуточным фактором передачи возбудителя на пищу — мухи и вода. Однако крупномасштабные вспышки чаще всего связаны с молоком и молочными продуктами, что объясняется способностью шигелл Зонне ак­тивно в них размножаться, не теряя вирулентности.

Проявления эпидемического процесса. Многолетняя и годовая динамика. Заболеваемость совокупного населения характеризуется цикличностью в многолетней динамике и сезонностью в годовой дина­мике.

Структура заболеваемости по социально-возрастным группам населения. Дизентерией Зонне болеют преиму­щественно дети. Наиболее поражаемой группой населения являются дошколь­ники. На 9 — 10% этой социально-возрастной группы населения приходится около 50% всей годовой заболеваемости. Самые высокие показатели заболе­ваемости наблюдаются среди организованных детей ясельного возраста, на втором месте — организованные дети дошкольного возраста. Далее следуют неорганизованные дошкольники, школьники и взрослые. Эпидемический процесс в отдельных социально-возрастных группах раз­личается не только по показателям заболеваемости, но и по его динамике.

Типы эпидемий. В соответ­ствии с особенностями механизма развития эпидемического процесса для ди­зентерии Зонне наиболее типичными являются сезонные контактно-бытовые эпидемии в организованных детских учреждениях. В результате выноса из этих коллективов сформировавшегося эпидемического варианта возбудителя могут развиваться пищевые (алимен­тарные) и водные вспышки.

Выделяют два основных типа пищевых вспышек. Первый тип развивается в результате заражения продуктов на одном из этапов их продвижения к по­требителю: на молочной ферме, молокоперерабатывающем заводе, продо­вольственной базе, предприятиях общественного питания открытого типа, мо­лочной кухне, торговых предприятиях. Второй тип возникает при локальном инфицировании продуктов питания: на пищеблоке детского дошкольного уч­реждения, школы, предприятий общественного питания закрытого типа, ле­чебно-оздоровительного учреждения, а также в домашних условиях. Вспышки первого типа охватывают больший круг заболевших, дольше протекают, поражают более разнообразные группы населения.

Пищевые вспышки чаще связаны с молоком и молочными продуктами. Зарегистрированы практически все варианты заражения этих продуктов применительно к вспышкам первого и второго типа. Вспышки, при которых фак­тором передачи возбудителя являются мясопродукты, встречаются реже. Они зарегистрированы в семейных очагах или относятся к локальным вспышкам, связанным с одним пищеблоком. Описаны в качестве факторов передачи паш­теты, колбасы, зельц, подливы, бульоны, мясные пироги. Заражения, свя­занные с инфицированием овощей, ягод и фруктов, чаще дают спорадические случаи. Однако описаны и вспышки, связанные с салатами и винегретами. Имеются лишь отдельные описания связи заболеваний дизентерией Зонне с хлебобулочными, макаронными и крупяными изделиями. Характерно почти полное отсутствие сообщений о передаче дизентерии Зонне посредством таких продуктов, как пирожные и торты.

Противоэпидемические мероприятия. В течение длительного времени реко­мендуемые противоэпидемические мероприятия не дифференцировались для отдельных нозологических форм, объединяемых термином «дизентерия». Большое значение придавалось массовым бактериологическим исследованиям для выявления больных и носителей и их изоляции, а также ряду режимно-ограничительных мероприятий (например, выписка больных из стационара после трехкратного отрицательного бактериологического исследования). Сей­час установлена недостаточная эффективность этих мероприятий.

За последние годы сформулировано положение о том, что ведущими мероприятиями в профилактике инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя являются санитарно-гигиенические (социальные) меро­приятия, обеспечивающие доброкачественное питание и водоснабжение насе­ления. Однако, так же как при полиомиелите и вирусном гепатите А, потен­циальная эффективность этих мероприятий в отношении дизентерии Зонне оказалась ограниченной.

Трудности практической реализации ряда санитарно-гигиенических мероприятий, а также недостаточная их эффективность в ряде случаев стимулиро­вали разработку поливалентных вакцин против шигеллезов. Разрабатываются вакцины нового качества, однако уровень разработок не доведен до практиче­ского применения.

Имеется большой опыт применения бактериофагов как средства экстренной профилактики дизентерии Зонне, результаты потенциальной эффективно­сти которого неоднозначны. Показана выраженная потенциальная эффектив­ность следующих мероприятий по предупреждению осеннего сезонного подъема заболеваемости в детских дошкольных учреждениях:

• перенос на первую половину года приема новых детей и комплектования учреждений, вводимых вновь и после ремонта;

• сокращение летних каникул дошкольников, посещающих учреждения, до 1,5 — 2 месяцев;

• запрещение закрытия учреждений на лето по причине неукомплектованности детьми, а также запрещение выделения дежурных учреждений;

• открытие на летний период дополнительных учреждений и групп с круглосуточным пребыванием детей на оздоровительном режиме;

• первоочередное комплектование персоналом младших групп дошкольных учреждений до полного штата на период сезонного подъема заболеваемости;

• фагопрофилактика в период осеннего доукомплектования учреждений (по 2 таблетки в неделю 7—10 нед).

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за дизентерией Зонне в современных условиях является снижение показателей за­болеваемости отдельных социально-возрастных групп и совокупного населе­ния. В процессе ретроспективного эпидемиологического анализа выявляют контингенты и коллективы риска, а также время и факторы риска. На основе полученных данных профильный эпидемиолог планирует проведе­ние целенаправленных мероприятий с последующей оценкой их эффективно­сти. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа используют­ся при проведении оперативного эпидемиологического анализа, в ходе которого в зависимости от обстановки профильный эпидемиолог принимает те или иные управленческие решения. Основные усилия концентрируются на обеспечении надзора за комплектуемыми дошкольными учреждениями и при­менении по показаниям бактериофага. Проводится усиленный санитарный надзор за качеством производства и потребления молока и молочных продуктов.

Шигеллез Флекснера — острое кишечное диарейное заболевание вызываемое возбудителем, который в 1900 г. S. Flexner выделил от дизентерийных больных. В современной классификации S. flexneri выделено 6 сероваров, включающих 10 подсероваров. Серовар 6 соответствует прежней номенкла­туре подвида Ньюкасл (S. newcastle).

Шигеллез Флекснера в отличие от шигеллеза Зонне относится к инфекциям, успешно управляемым санитарно-гигиеническими (социальными) меро­приятиями. Поскольку анализ отдельных шигеллезов ранее не проводился, это положение обычно иллюстрируют соотношением высеваемых от больных дизентерией S. sonnei и S. flexneri. Такие изменения могут определяться различными причинами (сокращение заболеваемости дизентерией Флекснера и рост заболеваемости дизентерией Зонне, только уменьшение по­казателей заболеваемости дизентерией Флекснера, только рост показателей заболеваемости дизентерией Зонне и т. д.). В данном случае имеет место ис­тинное снижение показателей заболеваемости дизентерией Флекснера в связи с социальными мероприятиями по улучшению водоснабжения и очистки насе­ленных мест (сокращение риска инфицирования пищи мухами). Эти же меро­приятия могли сказаться на снижении активности проэпидемичивания в отно­шении дизентерии Зонне и за счет этого на возрастании манифестности и роста показателей заболеваемости дизентерией Зонне (как при полиомиелите).

Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Для популяций S. flexneri свойственна гетерогенность не только по антигенной структуре, но и по ряду других признаков (биохимическая характеристика, вирулентность и др.). Однако недостаточно изучены механизмы и проявления упорядоченной изменчивости степени и характера гетерогенности по­пуляций возбудителя во взаимодействии с изменяющейся средой обитания в организме восприимчивых и иммунных людей, а также во внешней среде. В период широкого распространения дизентерии Флекс­нера характерно сезонное повышение заболеваемости в теплое время года. В соответствии с этим сезонность в северном полушарии противоположна та­ковой в южном. В тропическом поясе и районах крайнего севера закономерных сезонных подъемов не отмечалось. Другой особенностью про­явлений сезонности дизентерии Флекснера является сдвиг ее на более ранние весенние сроки по направлению с севера на юг в северном полушарии и с юга на север в южном. Третья особенность - несовпадение сроков начала сезонного повышения заболеваемости в одном и том же месте в разные годы. Наконец, сроки начала сезонного подъема заболеваемости одинаковы для разных групп населения в конкретные годы в одном и том же месте. Чем раньше и теплее весна, тем раньше сезонный подъем. Продолжитель­ность и доля сезонной заболеваемости в разных местах и в разное время кор­релирует с температурными режимами предсезонного и сезонного периодов. Чем выше температура в летние месяцы, тем выше сезонный подъем заболе­ваемости. Все это подтверждает сформулированное Л. В. Громашевским по­ложение о том, что сезонность дизентерии (предполагается дизентерия Флекс­нера) определяется сезонной активизацией механизма передачи возбудителя в связи с появлением дополнительного фактора передачи — мух. Показана также связь уровня заболеваемости дизентерией Флекснера в летние месяцы в неканализованном районе с суммой эффективных для выплода мух темпера­тур воздуха.

Иногда наблюдается не летняя, а зимняя сезонность дизентерии Флекснера или летняя сезонность сочетается с зимней. Зимний подъем заболеваемости определяется активизацией водного механизма заражения.

Типы эпидемий. Выделяют пищевые и водные эпидемии.Водные эпидемии классифицируют на эпидемии, обусловленные нарушениями централизованного и децентрализованного водоснабжения.

Причины эпидемий, связанных с нарушениями централизованного водоснабжения: 1) бактериальное загрязнение воды в зонах санитарной охраны питьевых водопроводов; 2) нарушение режи­ма очистки и обеззараживания воды в питьевых водопроводах; 3) аварийное состояние головных сооружений коммунальных водопроводов; 4) неудовле­творительное санитарно-техническое состояние водопроводных и канализа­ционных сетей и смотровых колодцев, приводящее к авариям, прорывам, под­сосам сточных вод; 5) технические дефекты или неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водоразборных колонок; 6) нарушение пра­вил эксплуатации водопроводно-канализационных сооружений; 7) употребле­ние для питьевых и хозяйственных нужд воды из технических водопроводов.

Причины эпидемий, связанных с нарушениями децентрализованного во­доснабжения: 1) неудовлетворительное санитарно-техническое состояние колодцев и нарушение правил водопользования колодцами; 2) употребление воды открытых водоемов; 3) употребление бактериально загрязненной воды из резервуаров для ее хранения.

Противоэпидемические мероприятия. К противоэпидемическим мероприя­тиям с выраженной потенциальной эффективностью относятся санитарно-ги­гиенические мероприятия социального характера, обеспечивающие защиту пи­щи и воды от фекального загрязнения вообще и от загрязнения фекалиями больных и носителей в особенности. Отвечающие современным требованиям канализация и водопровод обеспечивают профилактику дизентерии Флексне­ра. В условиях сохраняющихся неканализованных туалетов к числу важней­ших противоэпидемических мероприятий относятся дезинсекционные меро­приятия (предупреждение выплода мух и уничтожение окрыленных мух), а при использовании воды с признаками фекального загрязнения — ее обезза­раживание (хлорирование, кипячение). Потенциальная эффективность изоля­ционных, режимно-ограничительных и дезинфекционных мероприятий в оча­гах при действующих механизмах передачи сомнительна. Нет данных и о потенциальной эффективности экстренной профилактики дизентерии Флекснера с помощью бактериофага. Есть основание полагать, что его использова­ние в летний предсезонный период оправдано.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за дизентерией Флекснера является предупреждение заболеваний среди отдельных групп населения и снижение показателей заболеваемости совокупного населе­ния. Ретроспективный эпидемиологический анализ, обеспечивающий оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, профильный эпиде­миолог проводит по полной схеме. Мероприятия планируются в соответствии с выявленными территориями риска, группами и коллективами риска, време­нем риска и факторами риска.

В благоустроенных городах с канализацией и водопроводом риском формирования очагов дизентерии Флекснера могут быть коллективы в загородных зонах отдыха, не имеющих канализации или гарантированного обес­печения доброкачественной водой. В населенных пунктах, не имеющих водопровода и (или) канализации, нередко складываются условия для перма­нентного развития эпидемического процесса дизентерии Флекснера. В соответствии с конкретными условиями обстановки планируются перспективные мероприятия, требующие значительных финансовых затрат (постройка кана­лизации, водопровода, другие виды благоустройства), а также текущие меро­приятия по обеспечению отдельных коллективов и населения в целом пита­нием и водоснабжением, исключающим фекальное загрязнение.

В оперативном эпидемиологическом анализе реализуется организационная, методическая и контрольная функции профильного эпидемиолога. Важ­ное значение придается санитарно-эпидемиологической разведке перед выез­дом детей в загородные оздоровительные учреждения. Текущие управленче­ские решения определяются также результатами слежения за заболевае­мостью и обследования эпидемических очагов.

В условиях спорадической заболеваемости дизентерией Флекснера особо ответственным является обследование очагов с единичными случаями заболе­ваний, особенно тогда, когда исключается завоз инфекции извне. При возник­новении групповых заболеваний эпидемиологическое обследование направле­но на расшифровку механизма развития вспышки с учетом того обстоятель­ства, что вспышки дизентерии Флекснера являются пищевыми или водными. Относительно легко расшифровываются вспышки с одномоментным мас­сивным инфицированием пищи (с размножением возбудителя) или воды. Хро­нические же водные или пищевые вспышки не всегда очевидны.

Шигеллез dysenteriae традиционно называется бациллярной дизентерией. Это инфекция, вызываемая возбудителем, который выделил в 1891 г. А. В. Григорьев в России и детально изучил К. Shiga в Японии в 1898 г. В от­ечественной литературе эти бактерии называют шигеллами Григорьева — Шига, а в международной классификации — Shigella dysenteriae 1. В 1917 г. К. Schmitz и независимо от него М. И Штуцер выделили новый возбудитель ди­зентерии, известный в настоящее время как Shigella dysenteriae 2. В 1934 г. D. Large и О. Sankarak, а также A. Sachs описали бактерии, которые сейчас от­носятся к S. dysenteriae 3 — 7.

Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Одной из осо­бенностей биологических свойств S. dysenteriae является их способность про­дуцировать экзотоксин. Это определяет высокую вирулентность возбудителя и тяжесть течения заболеваний.

Экологические особенности бактерий Григорьева — Шига, в том числе гетерогенность и изменчивость популяций микроорганизмов, определяющие механизм развития и проявления эпидемического процесса, изучены пока не­достаточно. Во всех очагах выделяются полирезистентные к антибиотикам бактерии.

Преимущественные заболевания взрослых говорят против бытовой передачи возбудителя («грязные руки») как главной. Такая возрастная структура заболеваний более характерна для заражений через воду и пищу (с уча­стием мух).

Эпидемиологический надзор. В эпидемиологическом надзоре за дизентерией Григорьева — Шига в современных условиях основное значение придает­ся своевременному выявлению заболеваний. Для этого используются клиниче­ские, серологические и эпидемиологические критерии. Окончательный диагноз устанавливается на основе идентификации S. dysenteriae. Для серологических исследований применяется реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с ис­пользованием эритроцитарных диагностикумов (жидких и сухих) из шигелл Григорьева — Шига. Ретроспективная диагностика удается в течение первых 3 — 5 мес. после болезни.

Бактериологическому и серологическому обследованию подлежат: больные с дисфункцией кишечника из числа лиц, недавно (в течение 7 дней до начала болезни) прибывших из эндемичных районов (развивающиеся страны Центральной Африки, Юго-Восточной Азии и Центральной Америки), а так­же из числа лиц, проживающих или работающих совместно с прибывшими (в течение 14 дней до начала болезни) из этих районов. Целенаправленному об­следованию подлежат также больные тяжелыми формами острых кишеч­ных заболеваний (ОКЗ) или умершие от ОКЗ неустановленной этио­логии.

Кишечный эшерихиоз — заболевания, вызываемые возбудителями из рода Escherichia.

Кишечные палочки имеют три вида антигенов — О, К и Н, то есть соматические, поверхностные и жгутиковые. По О-антигену различается более 150 групп кишечных палочек, каждой группе, как правило, соответствует свой по­верхностный антиген (у Е. coli — постоянных обитателей толстой кишки, не вызывающих патологические процессы, поверхностный антиген чаще всего отсутствует). Жгутиковый антиген имеется не всегда (встречаются непо­движные варианты). Тот факт, что для разновидностей, которые вызывают заболевания, характерно наличие поверхностного антигена, свидетельствует о его значении в развитии патологии. В ряде случаев значим в патологии и жгутиковый компонент.

В настоящее время среди кишечных палочек, которые вызывают патологические процессы в кишечнике, различают три группы:

1. Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП), которые чаще всего вызывают воспалительные процессы в тонкой кишке — энтерит у детей раннего возраста (018, 020, 026. 044, 055, 086, 0111, 0114, 0119, 0126, 0128, 0142, 0158 и др.).

2. Энтероинвазионные кишечные палочки (ЭИКП), которые внедряются в эпителиальные клетки толстой кишки и в связи с этим вызывают дизентериеподобные заболевания детей и взрослых. Большинство культур дает, по­добно шигеллам, положительную кератоконъюнктивальную пробу при зараже­нии морских свинок и кроликов, имеет много общих с шигеллами антигенных компонентов. В группу ЭИКП включены в настоящее время 025, 028ас, 0112ас, 0124, 0129, 0136, 0143, 0144, 0151, 0152, 0164 и др.

3. Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), которые вызывают холероподобные заболевания детей (чаще) и взрослых (06, 015, 027, 078, 0128, 0148, 0149, 0159 и др.). Энтеротоксигенные культуры обладают способностью продуцировать энтеротоксины — термолабильный и термостабильный, ко­торые ведут к интенсивному выделению жидкости в просвет тонкой кишки. Это приводит к дегидратации организма и в тяжелых случаях развитию забо­левания, сходного с холерой.

Механизм развития эпидемического процесса. Вирулентность культур ЭПКГГ, ЭИКП и ЭТКП не является стабильной, она изменяется в про­цессе циркуляции — усиливается при интенсификации эпидемического про­цесса. Сейчас имеются бесспорные данные доказательства большей виру­лентности культур, выделенных от больных, по сравнению со штаммами, вы­деленными от носителей.

Во внешней среде кишечные палочки, вызывающие патологические состояния, достаточно устойчивы — они сохраняют жизнеспособность даже при высыхании фекальных масс.

При заболеваниях, вызванных ЭПКП, дети являются основным источником инфекции; у детей после короткой инкубации (1—3 дня, редко 7 — 8 дней) возникает диарея. С фекальными массами выделяется огромное количество возбудителя. По данным многих исследователей, на 1-й нед. болезни в фе­кальных массах обнаруживается практически чистая культура ЭПКП, ее кон­центрация достигает 10⁸ —10⁹ на 1г испражнений. Затем количество выделяемой культуры уменьшается; опасность со стороны больных сохраняется до 3 не­дель, хотя после 1-й недели реальная угроза уменьшается существенно. Чем тяжелее болезнь, тем культура ЭПКП выделяется в больших количествах и дольше. Однако нельзя не учитывать легкие формы, с которых, как прави­ло, начинается активизация эпидемического процесса. Соотношение «больные / носители» зависит от серовара культуры. Чем вирулентнее культура, тем боль­ше манифестных форм.

При инфицировании ЭИКП поражение эпителия, главным образом нижнего отдела толстой кишки, возникает после 3 —6-дневной инкубации. Разви­тие дизентериеподобных клинических симптомов сопровождается весьма ин­тенсивным выделением возбудителя.

Заражение ЭТКП ведет к заболеванию после очень короткой инкубации (1—2 дня), культура выделяется в высокой концентрации (до 10⁸ микробных клеток в 1 мл) в течение 7—10 дней, но обнаруживается она также у реконвалесцентов — до 3 недель с начала болезни.

Вода как фактор передачи ЭПКП не имеет существенного эпидемиологического значения, так как не создается условий для передачи возбудителя че­рез воду восприимчивым детям раннего возраста (использование чаще всего только кипяченой воды).

Поскольку вспышки возникают в закрытых, достаточно изолированных от мух детских коллективах, передача возбудителя этими насекомыми не имеет существенного значения. Но иногда роль мух, в частности в сельской местности, значительна.

ЭИКП и ЭТКП передаются в основном водным и пищевым путем. В последнем случае заражение реально при накоплении возбудителя в продукте — имеют место пищевые вспышки. Контактно-бытовая передача маловероятна, поскольку инфицирующая доза велика, а разбираемый способ не в состоянии обеспечить ее доставку. Мухи могут иметь значение, но при условии после­дующего накопления возбудителя в контаминированном продукте.

Восприимчивость людей к различным представителям кишечной палочки, которые вызывают патологический процесс, неодинакова. Резко выраженный возрастной характер заболеваемости, вызванной ЭПКП, свидетельствует о том, что к этой группе особенно восприимчивы дети раннего возраста.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость кишечными эшерихиозами среди детей раннего возраста занимает часто первое место. В про­шлом эта патология обозначалась как диспепсия.

Для заболеваний, вызванных ЭПКП, характерна ярко выраженная очаговость, особенно в больничных условиях. ЭИКП и ЭТКП также могут вызвать очаговость, но только при пищевых вспышках, т. е. при накоплении воз­будителя в продуктах. Дети, находящиеся в организованных коллективах, болеют колиэнтеритами чаще, чем дети, воспитывающиеся в домашних условиях.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Меро­приятия в отношении кишечных эшерихиозов должны базироваться на мате­риалах постоянного слежения за эпидемическим процессом острых кишечных инфекций (ОКИ), а вся эпидемиологическая диагностика строится только на основе бактериологических данных. Лишь в редких случаях, при локальных, бактериологически документированных вспышках можно учитывать и реги­стрировать диареи без бактериологического подтверждения. Особенно важна настороженность в отношении ЭПКП при возникновении вспышек ОКИ в детских учреждениях, прежде всего в стационарах для детей раннего возраста.

Для выяснения причин возникшей заболеваемости (вспышек) должны учитываться ведущие тенденции распространения разных групп эшерихий — ЭПКП (детские коллективы, контактно-бытовой путь) ЭИКП и ЭТКП (во­дный путь или пищевые вспышки).

При возникновении заболеваний больные подлежат обязательной изо­ляции (госпитализация, лечение и изоляция дома и т. д.). В детских учрежде­ниях, в том числе в стационарах, если невозможно обеспечить индиви­дуальный уход, целесообразно резко уменьшить число детей, обслуживаемых одним сотрудником. В родильных домах надо переходить на систему мать — дитя, т. е. обслуживание ребенка только матерью. В этих учреждениях при вспышках проводится бактериологическое обследование всех контактировав­ших (среди них может быть и источник, от которого начались заболевания), персонала, включая работников пищеблока, изоляция носителей и больных, дезинфекция по типу заключительной помещений, пеленок, белья и особенно всех предметов, которые могут попасть в рот детей или имеют отношение к кормлению (кипячение сосок, посуды и т. д.). Дезинфекция (кипячение) проводится регулярно, после каждого использования тех или иных пред­метов.

Для профилактики кишечных эшерихиозов ведущее значение приобре­тают санитарно-гигиенические мероприятия, в детских учреждениях — личная гигиена персонала, мытье рук с мылом и дезинфекция после каждого туалета ребенка и перед кормлением, обязательное кипячение посуды, сосок после каж­дого использования, контроль за продуктами питания (пастеризация донор­ского молока, соков, смесей, кипячение воды и др.). В отношении заболева­ний, вызванных ЭИКП и ЭТКП, — контроль за водоснабжением, питанием; летом — борьба с мухами. Вопрос об обследовании на носительство персона­ла детских учреждений и детей, поступающих в них, должен решаться с уче­том эпидемической ситуации. Обследование на носительство ведущих ЭПКП детей до 1 г., вновь поступающих в детские учреждения или госпитализируемых в плановом порядке, обязательно.

Холера — инфекционное заболевание, вызываемое холерным вибрионом, открытым Кохом в 1883 г. Холерный вибрион (Vibrio cholerae) относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. Инфекция, вызываемая холерным ви­брионом, характеризуется разнообразием проявлений от бессимптомных форм до тяжелых, которые без своевременного патогенетического лечения за­канчиваются летально. Инкубационный период 1 — 5 сут.

Механизм развития эпидемического процесса. Характер локализации воз­будителя холеры и патогенез инфекции принципиально отличны от того, что наблюдается при дизентерии и брюшном тифе. Заболевание холерой возни­кает при проникновении возбудителя через рот в тонкую кишку. Однако патогенное действие холерных вибрионов осуществляется без проникновения в клетки эпителия. Микробы прикрепляются к микроворсинкам эпителия тон­кой кишки и здесь размножаются. Основная роль в развитии симптомов хо­леры принадлежит энтеротоксину, действие которого способствует выходу со­лей и воды в просвет кишечника (обезвоживание).

Неоднородностью популяции людей объясняется неодинаковый результат заражения в одних и тех же очагах. Считается, что бессимптомные формы ин­фекции встречаются в 5 — 10 раз, а то и в 50— 100 раз чаще, чем манифестные. Больные выделяют возбудитель с самого начала болезни.

Заразительность больных и носителей непродолжительна и, как правило, не превышает 1—6 нед.

В ходе седьмой пандемии холеры существенно изменились укоренившиеся перед ее началом представления о механизме развития эпидемического про­цесса. Среди них следует выделить два наиболее важных фактора: 1) выявле­но чрезвычайное разнообразие холерных и «холероподобных» вибрионов в эпидемических очагах и 2) доказана способность холерного вибриона к сапрофитическому образу жизни.

Противоэпидемические мероприятия. Региональное распространение холеры определяет особую значимость режимно-ограничительных и изоляционных мероприятий. Своевременные и правильные лечебные мероприятия обеспечивают предупреждение летальных исходов. Потенциально эффек­тивными мероприятиями в очагах являются санитарно-гигиенические меро­приятия по обеспечению населения доброкачественной водой и пищей и вся совокупность мер по разрыву фекально-оралъного механизма передачи возбу­дителя. Среди них важное значение имеют дезинсекционные мероприятия по предупреждению выплода мух и их уничтожению, а также дезинфекционные мероприятия в очагах. В качестве средств экстренной профилактики рекомен­дуют антибиотики тетрациклинового ряда. Для специфической профилактики разработан и испытан холероген-анатоксин, а также холероген-анатоксин в сочетании с О-антигеном холерного вибриона.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора является предупреждение завоза инфекции из эндемичных стран и ликвидация вторичных эндемических очагов в случае их формирования. Для реализации этой цели необходимо решение следующих задач: а) постоянное слежение за уровнем и динамикой заболеваемости холерой за рубежом; б) эпидемиоло­гическая оценка заболеваемости населения острыми кишечными диарейными инфекциями с использованием по показаниям лабораторных методов исследо­вания материала от больных на холеру; в) лабораторная оценка вероятности формирования вторичных эндемических очагов холеры за счет жизнедеятель­ности холерного вибриона в водоемах; г) обоснование противоэпидемических мероприятий, вытекающих из оценки обстановки.

Предупреждение завоза и распространения холеры на территории Российской Федерации

Организационные мероприятия

Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение завоза и распространения холеры на территории Российской Федерации, проводятся органами и учреждениями госсанэпидслужбы, здравоохранения, а также гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в соответствии с осуществляемой ими деятельностью согласно разрабатываемым в субъектах Российской Федерации комплексным планам, предусматривающим создание медицинских штабов.

Комплексные планы противоэпидемических противохолерных мероприятий разрабатываются территориальными учреждениями Роспотребнадзора, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, противочумными учреждениями и заинтересованными организациями сроком на пять лет и ежегодно корректируются.

Комплексные планы противохолерных мероприятий должны состоять из разделов: организационные, профилактические, противоэпидемические мероприятия и мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры.

Мероприятия по организации и обеспечению противоэпидемической готовности центров госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру должны включать:

- разработку оперативных планов проведения первичных противоэпидемических мероприятий, в которых предусматриваются способ и порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) вышестоящему руководству о выявлении подозрительного больного; схем оповещения и сбора специалистов (в рабочее и нерабочее время); подготовку комплектов индивидуальной защиты (противочумные костюмы или другие регламентированные средства индивидуальной защиты); укомплектование укладки для забора материала от больного и проб из объектов окружающей среды; определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа) с подозрением на холеру; порядок госпитализации больного с подозрением на холеру, контактных с больным холерой и проведения заключительной дезинфекции;

- формирование противоэпидемической службы для обеспечения учета и информации об эпидемиологической обстановке и противохолерных мероприятиях, эпидемиологического обследования в очагах, отбора проб из объектов окружающей среды для лабораторного исследования, контроля за обеспечением режима биологической безопасности работы в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе, бактериологических лабораториях и других медицинских учреждениях, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, проведения дезинфекционных мероприятий, эпидемиологического анализа с оценкой эффективности проведенных мероприятий;

- формирование госпитальной базы и патологоанатомической службы, паспортизацию холерного, провизорного госпиталей и изолятора, их материально-техническое оснащение, обеспечение медицинским оборудованием и средствами лечения;

- формирование лабораторной службы с определением мощности лабораторной базы, потребности в кадрах, оборудовании и централизованное обеспечение бактериологических лабораторий питательными средами и другими средствами диагностики;

- создание на уровне субъектов Российской Федерации (республиканского, краевого, областного) резерва кадров врачей, лаборантов, помощников эпидемиологов;

- определение порядка и обеспечения охраны стационаров специального назначения и бактериологических лабораторий учреждениями УВД;

- определение источников пополнения и расчет автотранспорта для работы в очаге холеры;

- обеспечение противоэпидемической готовности и взаимодействие органов и учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Министерства обороны Российской Федерации, Министерства путей сообщения Российской Федерации, других медицинских учреждений независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на случай возникновения эпидемических осложнений по холере.

Экстренная профилактика проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами О1 и О139 серогрупп.

Выбор средств экстренной профилактики определяется с учетом антибиотикограммы циркулирующих в очаге холерных вибрионов.

Контрольные вопросы по теме

1. Какие мероприятия являются главными в профилактике и борьбе с кишечными инфекциями

а) Меры по изоляции источника инфекции

Б) Меры по устранению путей передачи инфекции

в) Меры по созданию невосприимчивости населения

г) Меры по обезвреживанию источника инфекции

2. Эпидемический процесс шигеллеза характеризуется

А) Спорадической заболеваемостью, эпидемическими вспышками, преимущественной заболеваемостью детей

б) Одинаковой заболеваемостью всех возрастных групп

в) Отсутствием сезонных подъемов

г) Высокой заболеваемостью в зимний период

3. Как поступить с практически здоровой мойщицей посуды в буфете, у которой при исследовании кала выделены S. Sonnei

а) Отстранить от работы, лечить амбулаторно

б) Лечить, от работы не отстранять

В) Госпитализировать

г) Предложить изменить работу

4. Кто решает вопрос о снятии с учета переболевшего дизентерией

а) Врач стационара

б) Эпидемиолог Роспотребнадзора

в) Врач кабинета инфекционных заболеваний поликлиники или участковый терапевт

г) Врач школьного учреждения

5. При всех эшерихиозах госпитализации подлежат:

а) Дети до 14 лет

б) Взрослые

в) Все группы населения

г) Дети, посещающие ДДУ, находящиеся в домах ребенка и школах-интернатах

6. Люди заражаются холерой через:

А) Воду, пищевые продукты

б) Через клещей

в) Через насекомых

г) При укусе блох

7. Обязательные противоэпидемические мероприятия в очагах холеры:

а) Изоляция контактировавших с больным и медицинское наблюдение за ними, экстенная профилактика у контактировавших с больным

б) Вакцинация больных

в) Обязательно оставляем больного дома

г) Разрешаем работать

8. Наиболее высокая заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом отмечается:

а) До 2-х лет

б) У школьников

в) У взрослого населения

г) У женщин

9. Ведущее мероприятие по профилактике полиомиелита:

а) Выявление и контроль всех случаев полиомиелитоподобных заболеваний

б) Контроль за циркуляцией «дикого» полиовируса

в) Иммунопрофилактика инфекции

г) Профилактическая дезинфекция

10. Лица, общавшиеся с больным вирусным гепатитом А, подлежат:

а) Медицинскому наблюдению с обязательной термометрией в течение 35 дней, обследованию на Ig A –анти ВГА

б) Исследованию крови на активность аланинаминотрансферазы

в) Перевозке в другой город

г) Изоляции в школе

Тема 3: «основные направления профилактики и первичные противоэпидемические мероприятия в очагах кровяных инфекций»

ВИЧ – инфекция – длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунного дефицита» (СПИД), при котором развиваются «оппортунистические заболевания»; тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, и некоторые онкологические заболевания.

Зараженный человек остается источником инфекции пожизненно. ВИЧ – инфекция без лечения прогрессирует в течение 3-20 лет и заканчивается гибелью зараженного лица.

Разнообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекции и возникающих на ее фоне оппортунистических заболеваний, длительное течение болезни и плохой прогноз, высокая стоимость диагностических и лекарственных препаратов требуют оптимизации методов диагностики и лечения на территории Российской Федерации.

Возбудитель. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Выделяют два типа вируса, отличающиеся структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Типы ВИЧ подразделяются на субтипы, обозначаемые латинскими буквами.

Распространенность. ВИЧ-инфекция распространена широко и может встречаться повсеместно. Чаще обнаруживается в крупных населенных пунктах и среди угрожаемых (уязвимых) контингентов населения, к которым принадле­жат лица, вводящие наркотики внутривенно; мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами; лица, часто меняющие половых партнеров. Однако в связи с развивающейся в России эпидемией, ВИЧ-инфекция может обнаруживаться и на территориях, где она ранее не встречалась, и у лиц, формально не принадлежащих к угрожаемым контингентам. Благодаря особенностям передачи ВИЧ-инфекция поражает преимущественно лиц молодого возраста. В случае преобладания на территории зараженных ВИЧ мужчин - гомосексуалистов или наркоманов среди зараженных лиц количественно преобладают мужчины. При вовлечении в эпидемический процесс гетеросексуального населения соотношение полов среди зараженных контингентов выравнивается.

Источник ВИЧ – зараженный человек во всех стадиях заболевания.

Пути передачи ВИЧ. Передача ВИЧ происходит при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов, при использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов, а также во время грудного вскармливания от инфицированной матери ребенку и от инфицированного ребенка кормящей женщине.

Патогенез. ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организма инфицированного человека в виде вирусной частицы – вириона, содержащего РНК вируса. После присоединения вириона ВИЧ к рецепторам «CD4», находящимся на клетках иммунной системы человека, РНК ВИЧ проникает в клетку, где под действием фермента «обратной транскриптазы» вируса происходит образование ДНК ВИЧ с последующим внедрением ее в геном клетки, в результате чего клетка начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие РНК ВИЧ. Сборка новых вирусных частиц и разделение вирусных белков, синтезированных клеткой, происходит при участии другого фермента ВИЧ — «протеазы». Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клетки, вызывая их гибель и нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета. Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества CD4-клеток считается, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания. Нарушается также и функция лимфоцитов хелперов-индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов; как следствие повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, нервно-мышечной, эндокринной и других систем. На патологические и адаптивные процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися на фоне прогрессирующего иммунодефицита вторичными заболеваниями. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

Прогноз. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели составляет 11 лет. Некоторые больные погибают значительно раньше, отдельные переживают 15 и более лет.

При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее. Своевременно и правильно организованное лечение может на несколько лет увеличить продолжительность жизни инфицированных лиц, а также улучшить качество их жизни.

Социально-экономические последствия ВИЧ-инфекции. При значительном распространении ВИЧ-инфекции она может играть существенную роль в заболеваемости и смертности населения. Организация медицинской помощи заболевшим требует значительных затрат на диагностику и лечение, поэтому наиболее важными элементами противодействия эпидемии являются профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа: установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ, и установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции и прогноза заболевания.

Констатация состояния инфицирования ВИЧ имеет значение для проведения противоэпидемических мероприятий, ведет к важным правовым последствиям. От своевременного установления состояния инфицирования ВИЧ или подозрения на заражение зависит успех проведения последующих противоэпидемических мероприятий, например, предупреждение передачи ВИЧ через донорскую кровь.

Проведению диагностики ВИЧ-инфекции должно предшествовать консультирование обследуемого, которое играет одновременно и терапевтическое и противоэпидемическое значение. Консультация психологически подготавливает пациента к сообщению о диагнозе ВИЧ-инфекции, способствует улучшению последующего взаимопонимания больного с медицинским персоналом и имеет большое значение для предупреждения возможного дальнейшего распространения ВИЧ.

Эпидемиологические критерии обоснования диагноза ВИЧ-инфекции

Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте. Отсутствие эпидемиологических данных может существенно затруднить диагностику ВИЧ-инфекции и препятствовать проведению противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологические критерии иногда могут быть решающими в постановке диагноза ВИЧ-инфекции, но могут иметь и вспомогательное значение. Критерием высокой вероятности инфицирования является обнаружение у обследуемого лица таких факторов риска заражения, как переливание донорской крови, полученной от ВИЧ-инфицированного лица, рождение обследуемой женщиной ВИЧ-инфицированного ребенка. Велика вероятность инфицирования в случае рождения обследуемого от ВИЧ-инфицированной матери, полового контакта с ВИЧ-инфицированным лицом, совместного парентерального приема наркотиков с ВИЧ-инфицированным лицом. Определенный риск заражения обнаруживается при достоверных парентеральных вмешательствах, которые осуществляются инструментами, вероятно, контаминированными ВИЧ (то есть во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ).

О заметном риске заражения речь может идти в тех случаях, когда обследуемый сообщает о половых связях или о парентеральном приеме наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы населения, к которой принадлежит обследуемый.

В то же время половые связи и прием наркотиков на территориях с низким распространением ВИЧ-инфекции не исключает возможности заражения ВИЧ.

Отсутствие достоверных факторов риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований. В таких случаях рекомендуется повторить лабораторные исследования.

Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции

Клиническое обследование является обязательным этапом клинической диагностики ВИЧ-инфекции. Эпидемиологических и лабораторных данных может быть достаточно лишь, чтобы организовать какие-либо противоэпидемические мероприятия, но, если клиническое обследование не удается провести, невозможно организовать правильное лечение пациента.

Обнаружение у пациента клинических признаков заболевания, описанных ниже в разделе 4 данной главы, особенно характерных для стадий 4Б, 4В и 5 ВИЧ-инфекции, например, саркомы Капоши у молодого человека, является достоверным признаком наличия ВИЧ-инфекции, если не выявлены другие факторы угнетения иммунитета.

Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции (стадия 3), отсутствие у конкретного больного каких-либо клинических проявлений этого заболевания является фактом, заставляющим более критично относиться к данным лабораторных исследований и сопоставлять их с эпидемиологическими данными.

Лабораторное подтверждение диагноза вич-инфекции

Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ.

Стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга (определение антител к отдельным антигенам вируса). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов второго этапа.

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6 - 12 (в редких случаях до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции.

Обнаружение вич, его антигенов и генетического материала

В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы для обнаружения антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. Эти тест-системы могут давать положительные реакции на наличие маркеров ВИЧ в ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до того как концентрация антител достигнет уровня, достаточного для определения. При обнаружении положительных результатов на ВИЧ-инфекцию в тест-системах данных типов следует провести обследование на антитела к ВИЧ. При обнаружении антител следует придерживаться стандартной диагностической тактики.

У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, обнаружение с помощью лицензированных тест - систем генного материала (ДНК или РНК) ВИЧ в двух (взятых в разное время) образцах крови пациента является критерием, подтверждающем наличие у него ВИЧ-инфекции (пуповинная кровь не может использоваться). Применяемые в настоящее время генноинженерные методы позволяют провести не только качественный (определение наличия), но и количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови. Определение количества копий РНК ВИЧ в крови (так называемой «вирусной нагрузки») имеет большое значение для оценки эффективности противоретровирусной терапии.

Российская классификация вич-инфекции

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

А. Бессимптомная.

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия

4. Стадия вторичных заболеваний

4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 месяца, туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких грибковой, герпес вирусной, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

3. Терминальная стадия.

Эпидемиологический обзор по вич-инфекции

За весь период эпидемии инфицировалось более 60 миллионов человек.

Данные UNAIDS:

• Число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом -35-42 млн. Взрослое население - 93%;

Женщины - около 50%.

Дети до 15 лет - более 2,5 млн. из них- 90% жители Африки (Сахара)

• Россия: ВИЧ - инфицированных более 310000

• В России обследование на ВИЧ-инфекцию проходят ежегодно 20-24 млн. (15-17% населения).

• Истинное число инфицированных около 1,5 млн. граждан России. Воронежская область не относится к территориям с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции. Показатель числа ВИЧ-инфицированных на 100 тыс. населения («пораженность») составляет 16,2 при 231,0 по Российской Федерации. Однако, показатель «пораженности» населения области ВИЧ-инфекцией ежегодно увеличивается.

На территории области на 31.12.2005 года проживает 377 ВИЧ-инфицированных, из них 64 в системе УИН.

По состоянию на 31.12.2005 года в области за весь период наблюдения с 1987 года выявлено 688 случаев ВИЧ-инфекции, из них 600 - среди граждан Российской Федерации.

В 2005 году первично диагноз ВИЧ-инфекции выявлен у 104 человек, из них 17 граждан иностранных государств.

В 2005 году сохранялось преимущественное распространение ВИЧ-инфекции за счет полового пути передачи - 47% (41 случай), преобладание среди ВИЧ-инфицированных - женщин (52% - 45 случаев) и преобладание впервые выявленных инфицированных ВИЧ в возрастной группе 15-30 лет (58%).

В 2005 году на ВИЧ-инфекцию обследовано 318 555 человек, что составило 100,3% по сравнению с 2004 годом.

Профилактика и меры борьбы с вич-инфекцией

Знание эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧ-инфекции позволило разработать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эксперты ВОЗ все разнообразие профилактических мер при ВИЧ-инфекции свели к четырем основным:

• разрыв половой и перинатальной передачи ВИЧ;

• контроль переливаемой крови и ее препаратов;

• предупреждение передачи ВИЧ во время хирургических и стоматологических вмешательств;

• оказание медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ-инфицированным, их семьям и окружающим.

Работа по предупреждению распространения ВИЧ регламентируется правовыми документами и, согласно рекомендации ВОЗ, должна предусматривать следующие уровни профилактики ВИЧ-инфекции.

Первичный уровень – ограничение числа случаев СПИДа и ВИЧ-инфицирования путем воздействия на специфические причинные факторы, способствующие повышению риска заболевания. На этом этапе профилактики проводят пропаганду безопасного секса, массовый скрининг с использованием ИФА тест-систем.

Вторичный уровень – раннее выявление больных ВИЧ-инфекцией, для чего проводят поисковый скрининг среди групп риска и обследование пациентов по клиническим показаниям (ИФА, иммунный блоттинг); лечение больных ВИЧ-инфекцией.

Третичный уровень – диспансерное наблюдение и реабилитация заболевших ВИЧ/СПИДом.

С 1990 г. в РФ начала функционировать специализированная служба по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции, включающая центры по профилактике и борьбе со СПИДом (СПИД-центры), скрининговые лаборатории, кабинеты психосоциального консультирования и добровольного (анонимного) обследования на ВИЧ – кабинет профилактики ВИЧ.

СПИД-центр осуществляет эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, который включает выявление ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом путем скрининга групп риска; проведение эпидемиологического расследования всех выявленных случаев заболевания СПИДом и ВИЧ-инфицирования; верификацию лабораторных исследований на ВИЧ, проведенных в медицинских учреждениях.

Психосоциальное консультирование ВИЧ-инфицированных ведется по трем основным направлениям: в период эмоционального кризиса (кризисное консультирование), по решению проблемы и по принятию решения.

Права и обязанности ВИЧ-инфицированных. В России действует Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)". В нем указаны права, гарантии и обязанности заинтересованных лиц. Государство всем ВИЧ-инфицированным гарантирует доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимно; бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Государство гарантирует регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных методах профилактики ВИЧ-инфекции. Гарантируется соблюдение всех прав и свобод для ВИЧ-инфицированных без ограничения перемещения их по стране, приема на учебу и работу.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ –инфицированными лицами.

ВИЧ-инфицированных лиц рекомендуется периодически обследовать, то есть осуществлять за ними диспансерное наблюдение.

Целью диспансерного наблюдения является оказание своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки. Поскольку пациенты не всегда могут обнаружить у себя проявления заболевания или психологических проблем, целесообразно проводить их активное выявление с помощью периодических обследований. Таким образом, цель планового обследования ВИЧ – инфицированного в период диспансерного наблюдения – своевременное выявление угрозы прогрессирования болезни и назначение соответствующего лечения.

Плановые обследования больных в стадии 3 (латентной) проводят один раз в 6 месяцев, а больных в более поздних стадиях ВИЧ – инфекции – 1 раз в 3 месяца. Если известно, что уровень СD₄ - лимфоцитов менее 0,5х10⁹/л, плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца.

Вирусные гепатиты с гемоконтактным (кровяным) механизмом заражения

Это особая группа антропопозных инфекций, вызываемых возбудителями с выраженными гепатотропными свойствами.

Гепатит В (ГB)

Эпидемиологический надзор включает в себя:

- динамическую оценку регистрируемой заболеваемости, постоянный контроль за полнотой обследования доноров, беременных, всех групп высокого риска заражения и качеством их лабораторного обследования, своевременным и полным выявлением больных острыми и хроническими формами инфекции, контроль за полнотой и качеством клинико-лабораторной расшифровки "носительства" вируса ГВ, качеством диспансерного наблюдения за реконвалесцентами и больными всеми формами хронической инфекции;

- систематический контроль за оснащенностью оборудованием, обеспечением медицинским и лабораторным инструментарием и соблюдением санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора: учреждениях службы крови, стационарах, родильных домах, диспансерах, амбулаторно-поликлинических учреждениях. Специального внимания требуют отделения с высоким риском заражения (центры гемодиализа, трансплантации органов и тканей, сердечно-сосудистой хирургии, гематологии, ожоговые центры и т.п.), а также учреждения закрытого типа для детей и взрослого населения;

- систематическую оценку тенденций развития заболеваемости наркоманиями;

- контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в учреждениях немедицинского профиля, независимо от форм собственности, осуществляющих вмешательства, при которых может передаваться вирус ГВ (косметические, маникюрные и педикюрные кабинеты, парикмахерские и т.п.).

Профилактика ГВ должна проводиться комплексно, т. е. касаться источников вируса, путей и факторов его передачи, прежде всего, восприимчивого к инфекции населения.

В связи с особенностями современной эпидемической обстановки с ГВ главную роль в предупреждении этой инфекции играет специфическая профилактика.

Каждый случай внутрибольничного инфицирования парентеральным гепатитом подлежит обязательному расследованию с привлечением виновных к дисциплинарной или административной ответственности.

Не допускается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на наличие HBsAg, анти-ВГС и без определения активности АлАТ.

В учреждениях службы крови должны строго соблюдаться режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения в соответствии с требованиями, предъявляемыми к дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения.

Персонал учреждений службы крови, медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами при выполнении лечебно-диагностических парентеральных и других манипуляций, обследуются на наличие HBsAg и анти-ВГС при поступлении на работу и далее не реже одного раза в год.

В организациях бытового обслуживания (парикмахерские, маникюрные кабинеты и др.) должны подвергаться обеззараживанию, очистке и стерилизации все инструменты и предметы, которые могут быть возможным фактором передачи вируса. К обработке этих предметов и использованию растворов предъявляют такие же требования, как и в медицинских учреждениях.

При возникновении острого ГВ, выявлении больного хроническим ГВ в детских коллективах и учебных заведениях их регистрируют и обязательно госпитализируют. Вопрос о госпитализации выявленных "носителей" HBsAg решается по результатам предварительного обследования у специалистов-гепатологов.

Меры по ликвидации очага включают:

- заключительную и текущую дезинфекцию, строгий контроль режима обработки медицинских инструментов, применение одноразового инструментария;

- усиление санитарно-противоэпидемического режима с особым контролем за индивидуальным использованием предметов личной гигиены (зубные щетки, полотенца, носовые платки и т. д.). Игрушки, которые дети берут в рот, закрепляют индивидуально и ежедневно дезинфицируют;

- прекращение проведения профилактических прививок и постановки биологических проб на срок, определенный эпидемиологом и медицинским работником учреждения;

- медицинское наблюдение за контактными детьми и персоналом в границах очага в течение 6 месяцев с врачебным осмотром детей сразу после изоляции источника, а затем ежемесячно или в сроки по усмотрению эпидемиолога;

- лабораторное обследование детей и персонала в границах очага на наличие HBsAg и активность АлАТ сразу после регистрации больного, далее в сроки, определенные эпидемиологом на основании результатов обследования. Обследование организует и проводит территориальная поликлиника при консультации эпидемиолога;

- сообщение в поликлинику по месту жительства о детях, изолированных из группы с подозрением на ГВ, а также "носителях" вируса;

- обеспечение приема в группу детей, перенесших в период карантина какие-либо острые заболевания или обострения хронических заболеваний, при предъявлении справки от врача о состоянии здоровья и отрицательного результата обследования на HBsAg и активность АлАТ;

- решение эпидемиологом совместно с врачом учреждения вопроса о проведении вакцинации против ГВ;

- возможные решения вакцинации против ГВ;

- возможные решения вопроса о формировании специализированных групп для детей "носителей" вируса и больных хроническими формами ГВ.

Гепатит C (ГC)

Ст. 34 федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" определены контингенты, подлежащие обязательному обследованию на HBsAg и Анти-ВГС (табл. 1).

Табл. 1 Обследуемые на HBsAg и Анти-ВГС в крови методом ИФА

- Доноров резерва из числа медицинских работников обследуют при кроводаче и в плановом порядке 1 раз в год.

- Доноров костного мозга, спермы и других тканей обследуют перед каждой дачей биоматериала.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при ГС проводят в соответствии с мероприятиями при ГВ.

Ведущее значение в профилактике ГС имеет полное и своевременное выявление источников инфекции и проведение мероприятий, направленных на прерывание путей передачи возбудителя этой инфекции.

Гепатит D (ГD)

Развитие дельта-инфекции возможно только в присутствии вируса ГВ.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия те же, что и при ГВ. Вакцинопрофилактика ГВ предупреждает и развитие ко-инфекции.

Контрольные вопросы по теме

1. Для заражения гепатитом В наиболее значимыми биологическими субстратами являются:

а) Кровь, сперма

б) Моча

в) Слезы

г) Пот

2. Источником инфекции гепатита С являются:

а) Плазма крови

б) Сыворотка крови человека

в) Человек, больной острой или хронической формой гепатита С

г) Животное

3. В комплекс мер профилактики вирусного гепатита В входят:

а) Использование одноразовых шприцев, вакцинация лиц из групп риска

б) Санитарный контроль за водоснабжением населения

в) Санитарный контроль за питанием населения

г) Санитарный контроль за школами

4. Для эпидемического процесса гепатита В характерно:

а) Равномерное распределение заболеваемости во всех возрастных группах

б) Неравномерное территориальное проявление заболеваемости, широкое распространение HBsAg -носительства

в) Взрывообразное начало сезонных подъемов заболеваемости

г) Высокая заболеваемость среди детей первого года жизни

5. Для эпидемического процесса ВИЧ-инфекции характерны:

а) Весенний подъем заболеваемости

б) Летне-осенний подъем заболеваемости

в) Высокая заболеваемость детей первого года жизни

г) Накопление носителей вируса

6. Наиболее чувствительные и специфичные лабораторные тесты на ВИЧ:

а) ИФА и метод иммуноблоттинга, ПЦР

б) РПГА

в) РСК

г) РНГА

7. HB_sAg впервые появляется в крови у больного острым вирусным гепатитом В:

а) При появлении первых признаков заболевания

б) В разгар заболевания

в) В инкубационном периоде

г) В периоде реконвалесценции

8. Носительство HB_sAg называется хроническим, если антигенемия продолжается:

а) До 3 мес.

б) Блее 3 мес.

в) До 6 мес.

г) Более 6 мес.

9. Медицинские работники (хирурги, гинекологи и т.д.) при выявлении у них HB_sAg:

а) Продолжают профессиональную деятельность без ограничений

б) От работы не отстраняются, если все манипуляции выполняют в резиновых перчатках, временно отстраняются при нарушении целостности кожных покровов

в) Временно переводятся на другую работу

г) Переводятся на другую работу, не связанную с риском заражения пациентов

10. При попадании крови пациента на конъюнктиву глаз стоматолога при проведении стоматологической процедуры после промывания глаз водой следует использовать:

а) 2% раствор соды

б) 1% раствор борной кислоты

в) 1% раствор борнокислого серебра

г) физиологический раствор

Тема 4: «основные направления профилактики и первичные противоэпидемические мероприятия в очагах зоонозных и сапронозных инфекций»

Зоонозы – группа инфекционных болезней, при которых биологическими хозяевами и естественным резервуаром возбудителей служат организмы различных видов животных, но к ним восприимчив и человек. Это большая группа болезней насчитывает более 190 нозологических форм и включает в себя, в том числе, и такие особо опасные инфекции как чума, сибирская язва, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Несмотря на то, что многие зоонозные инфекции отличает ограниченная распространенность, значимость их определяют тяжесть клинического течения и высокая летальность (в среднем от 3 до 35%, а при бешенстве – 100%), а также большие затраты на лечение и проведение противоэпидемических мероприятий.

Организм человека служит для возбудителей зоонозов неспецифическим хозяином, заражение его происходит эпизодически и, как правило, человек становится для них биологическим тупиком. Являясь иногда источником инфекции, человек никогда не служит резервуаром возбудителей зоонозов.

По этиологии зоонозы делят на несколько групп:

- бактериальные (сальмонеллез, сибирская язва, чума, кампилобактериоз, бруцеллез, туляремия, боррелиозы и др.);

- вирусные (бешенство, геморрагические лихорадки, ящур и др.);

- риккетсиозы (лихорадка Ку, клещевой риккетсиоз и др.);

- спирохетозы (иксодовый клещевой боррелиоз, Лайм-боррелиоз);

- гельминтозы (трихинеллез, эхинококкоз, дифиллоботриоз, описторхоз и др.);

- протозойные болезни (лейшманиоз);

- прионные (болезнь Крейцфельда – Якоба, скрепи и др).

Эпидемиологическую опасность для людей представляет большой круг животных: дикие — при бешенстве (волки, лисицы, енотовидные собаки, хорьки и др.), туляремии (зайцы, ондатры, водяные крысы и др.), сельскохозяйственные — при бруцеллезе (коровы, козы и др.), орнитозе (птицы), домашние — при токсоплазмозе (кошки) и т. д.

Э.Н. Шляховым предложена классификация зоонозов, в основе которой лежит приуроченность возбудителей зоонозных инфекций к определенным группам животных:

- зоонозы диких животных;

- зоонозы домашних животных;

- зоонозы синантропных животных.

Жизнедеятельность многих диких животных и в ряде случаев кровососущих членистоногих приурочена к определенным территориям, где и формируются природные очаги болезней.

В настоящее время выделяют:

- трансмиссивные зоонозы (облигатные и факультативные);

- нетрансмиссивные зоонозы.

При облигатно-трансмиссивных зоонозах передача возбудителя осуществляется только через кровососущих переносчиков (лейшманиоз, лихорадка Западного Нила, Карельская лихорадка, желтая лихорадка). Факультативно-трансмиссивные зоонозы отличает выделение возбудителя также аэрозольным путем, с околоплодной жидкостью, молоком самок, экскрементами (туляремия, чума, клещевой энцефалит и др.). При нетрансмиссивных зоонозах передача возбудителя осуществляется различными путями (сальмонеллез, лептоспироз, бруцеллез, сибирская язва и др.).

По локализации возбудителя в организме животного зоонозы делят на:

- кишечные (бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз);

- инфекции дыхательных путей (орнитоз, лихорадка Эббола);

- кровяные инфекции (геморрагические лихорадки);

- инфекции наружных покровов (бешенство, сибирская язва).

Заражение людей возбудителями зоонозов чаще всего происходит при участии самых различных факторов и путей передачи. С фекально-оральным механизмом связаны заболевания сальмонеллезом, сибирской язвой (пищевой путь), лептоспирозом (водный путь). Аспирационный механизм передачи возбудителя характерен для чумы, орнитоза (воздушно-капельный путь), туляремии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом (воздушно-пылевой путь). Контактный механизм передачи свойственен бешенству, столбняку. Возможен вертикальный механизм передачи при листериозе, боррелиозе, бруцеллезе.

Наиболее часто возбудитель зоонозов локализуется в крови у животных и его передача человеку осуществляется с помощью трансмиссивного механизма, состоящего из трех фаз: 1 - получение возбудителя переносчиком, 2 - перенос возбудителя переносчиком, 3 - введение возбудителя переносчиком реципиенту.

Переносчиками называют членистоногих, передающих возбудителей от больных людей или животных здоровым, наибольшее значение имеют членистоногие классов насекомых (вши, блохи, комары) и паукообразных (клещи). В организм переносчика патогенные микроорганизмы могут попадать при кровососании либо при контакте с пораженными участками кожи.

В зависимости от взаимоотношений переносчика и возбудителя существуют два способа переноса – специфический и неспецифический. При специфическом переносе возбудитель в организме переносчика интенсивно размножается или проходит определенные стадии своего развития. При неспецифическом переносе возбудитель не размножается в организме переносчика, а сохраняется на хоботке, конечностях в течение короткого времени.

Для возбудителей зоонозов характерны пластичность, полиадаптивность, полипатогенность и политропность. Резервуар возбудителей зоонозов – популяции определенных видов животных. Например, чумная палочка циркулирует в природе благодаря существованию эпизоотий среди различных видов грызунов (крыс, сурков, сусликов, тарбаганов, песчанок и др.). В то же время, являясь во многих случаях истинными паразитами сравнительно небольшого количества видов, возбудители зоонозов способны поражать очень большое число позвоночных. Так, естественное носительство возбудителей туляремии обнаружено у 82 видов позвоночных. Высокая экологическая пластичность позволяет возбудителям иметь разных хозяев и легко допускает их смену. При этом роль различных животных как резервуаров инфекции неодинакова: выделяют основных и второстепенных хозяев. Возбудителей зоонозов отличает полигостальность – способность использовать в качестве хозяев наиболее многочисленных в конкретной экологической системе животных (грызунов, зоо- и фитопланктон в водоемах и т.д.).

У возбудителей зоонозов тропность к отдельным органам и тканям выражена слабее, чем у возбудителей антропонозов, что определяет их политропность и полипатогенность. Эти свойства обеспечивает непрерывность циркуляции возбудителя в природе. А проявление эпидемического процесса при зоонозах зависит от особенностей эпизоотического процесса.

Система эпидемиологического надзора, профилактические и противоэпидемические мероприятия в отношении инфекций домашних и синантропных животных:

- организация эпизоотолого-эпидемиологического надзора (объединение усилий ветеринарной и медицинской службы);

- слежение за уровнем и динамикой зоонозных заболеваний, поражающих население определенной территории;

- ветеринарный контроль пищевых продуктов животного происхождения;

- наблюдение за популяцией возбудителя с изучением их молекулярно-генетических характеристик;

- дезинсекция и дератизация;

- вакцинация групп риска (при наличии системы специфической профилактики);

- экстренная профилактика.

Система эпидемиологического надзора, профилактические и противоэпидемические мероприятия при природно-очаговых зоонозах:

- организация эпидемиологического надзора с учетом специфики нозологической формы зоонозной болезни (чума, клещевой энцефалит и др.), с учетом краевых особенностей жизни населения и территории, на которой осуществляется надзор;

- вакцинация групп риска; экстренная профилактика;

- экстренная профилактика;

- санитарно-просветительная работа среди населения.

Сапронозы – инфекционные заболевания людей и животных, резервуаром возбудителей которых является внешняя среда. Возбудители типичных сапронозов – естественные обитатели почв или водоемов, либо они колонизируют растения и различные органические субстраты. Их взаимодействие с теплокровными организмами обычно эпизодично и неспецифично. Как случайные паразиты они могут иметь неопределенно много хозяев.

Роль резервуара возбудителя выполняют почвы и водоемы с популяциями населяющих их живых существ (простейшие, сине-зеленые водоросли и т.д.), а источником инфекции в типичных случаях являются конкретные субстраты внешней среды – почва, вода и др.

Сапронозы разделяют по природным резервуарам возбудителей, определяющим специфику заражения человека и, соответственно, эпидемиологические проявления различных сапронозов (табл.2).

Табл. 2 Эколого-эпидемиологическая классификация сапронозов

Типичные почвенные сапронозы – подкожные микозы (или болезни имплантации). К водным сапронозам относят легионеллез. Помимо «чистых» сапронозов, возбудители которых не нуждаются в живом организме для своего существования и сохранения как вида (легионеллез, ботулизм, столбняк, синегнойная палочка), сформировалась некая переходная группа возбудителей, средой обитания которых служат как внешняя среда, так и живой организм (сапрозоонозы – псевдотуберкулез, иерсиниоз, мелиоидоз; антропосапронозы – холера Эль Тор).

Экологическая пластичность таких микроорганизмов определяет их способность переходить из окружающей среды, где они ведут сапрофитный образ жизни, в организм теплокровных, где они проявляют свои паразитические свойства, и снова реверсировать к сапрофитизму при возврате в окружающую среду.

Полипатогенность и политропность возбудителей сапронозов определяют разнообразие путей заражения человека (алиментарный, аспирационный, контактный, трансфузионный) и многообразие клинических форм болезни (от выраженных тяжелых форм до «здорового» носительства).

Широкое распространение возбудителей в природе, сапрофитный образ питания делает невозможным саму постановку вопроса о ликвидации этих инфекций. Речь может идти лишь о частичной регуляции заболеваемости населения сапронозами.

Характеристика отдельных нозологических форм

Бруцеллез

Бруцеллез – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, протекающее с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной и половой систем.

Возбудитель – аэробные грамотрицательные бактерии рода Brucella, состоящего из 6 видов. Для человека наиболее опасны: B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis. Бруцеллы обладают высокой инвазивностью, могут проникать через неповрежденные слизистые; устойчивы во внешней среде: в молочных продуктах сохраняются в течение 1 – 3 месяцев, в воде - свыше 2 месяцев, в мясе – 3 мес., в шерсти – до 4 мес.; погибают при нагревании до 60⁰С – через 30 мин, при кипячении - моментально, чувствительны к растворам дезсредств (обычные концентрации дезинфицирующих средств убивают бруцелл в течение 30 минут).

Резервуар и источник инфекции – травоядные животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, северные олени, лошади, верблюды и др.). Наиболее часто человек заражается бруцеллезом от мелкого скота, возбудитель которого (B.melitensis) вызывает большинство тяжелых форм заболевания. У зараженных животных развивается генерализованный процесс, они выделяют возбудитель с молоком, мочой, калом, околоплодной жидкостью, плацентой.

Механизм передачи возбудителя – разнообразный, чаще фекально-оральный (в основном, пищевой путь), возможны контактный (при попадании возбудителя на поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки), аэрозольный (ингаляция воздушно-пылевой смеси, работа с лабораторными культурами) и вертикальный механизмы, возможно заражение детей при кормлении грудным молоком. Наибольшую опасность представляют сырые молочные продукты, мясо и сырье.

Инкубационный период – от одной недели до нескольких месяцев, в среднем 4 недели.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет длится 6 – 9 мес. Повторные заболевания наблюдают в 2 – 7% случаев.

Основные эпидемиологические признаки. Распространенность повсеместная, заболевания чаще регистрируют в регионах с развитым животноводством. Сезонность козье-овечьего типа бруцеллеза весенне-летняя, при заражении от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее. Случаи сибирской язвы регистрируются в виде спорадической заболеваемости и вспышек. Заболеваемость людей тесно связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз. Заболевают в основном люди, работающие с животными: чабаны, пастухи, доярки, ветеринарные и зоотехнические работники, сотрудники бактериологических лабораторий и мясокомбинатов. При лабораторном обследовании животноводов выявляется 1,5 – 2% лиц, имеющих антитела к возбудителям бруцеллеза.

Эпидемиологический надзор основан на результатах оценки эпизоотической и эпидемической обстановки и направлен на выявление заболеваний среди животных и людей и оценку факторов риска их возникновения.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Поголовье животных в неблагополучных районах систематически обследуют на бруцеллез с помощью серологических и аллергологических тестов для своевременного выявления и ликвидации больных животных. В эндемичных районах проводят активную иммунопрофилактику бруцеллеза животных введением живой вакцины. Прививкам подлежат работники животноводства и мясокомбинатов, лица, работающие с живыми лабораторными культурами; ревакцинацию проводят через 1 год. Для диагностики туляремии широко применяют серологические реакции, направленные на выявление антигенов бруцелл и антител к ним в сыворотке крови.

Большое значение имеют обезвреживание сырья и продуктов животноводства; особого внимания требуют помещения, где содержится скот, после вывоза навоза или удаления абортированных плодов и последа помещение следует обеззаразить 20% раствором хлорной извести, 2% раствором формальдегида. Все лица, допущенные к работе с животными, должны быть обеспечены спецодеждой; большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены, умение пользоваться дезсредствами.

Госпитализация больных только по клиническим показаниям, диспансерное наблюдение за переболевшими проводят в течение 2 лет после клинического выздоровления. Контактные подлежат клинико-лабораторному обследованию каждые 3 месяца. Экстренную профилактику проводят антибиотиками (рифампицин, доксициклин, тетрациклин).

Туляремия

Туляремия – острое инфекционно-очаговое заболевание, сопровождающееся интоксикацией и поражением лимфатических узлов, кожных покровов, глаз, зева и легких.

Возбудитель – грамотрицательные аэробные капсулированные бактерии Francisella tularensis рода Francisella семейства Brucellaceae. У бактерий выделяют три подвида: неарктический (африканский), среднеазиатский и голарктический (европейско-азиатский). На территории России распространен голарктический подвид возбудителя двух сероваров (эритромицин-чувствительного и эритромицин-резистентного). Возбудитель устойчив во внешней среде: в воде при 4 ^оС сохраняет жизнеспособность 1 мес., на соломе и зерне при 0 ^оС – до 6 мес., при 20 – 30 ^оС - до 20 дней. Бактерии чувствительны к высокой температуре и дезсредствам (5% раствор фенола, раствор сулемы, 1-2% раствор формалина, 70% этиловый спирт). Для полного обеззараживания трупов инфицированных животных их следует выдерживать не менее 1 суток в дезрастворе, после чего подвергать автоклавированию и сжиганию.

Резервуар и источник инфекции – дикие грызуны, зайцевидные, птицы, собаки, домашние животные. Инфицированность возбудителем туляремии обнаружена у 145 видов животных. Наибольшее эпизоотическое и эпидемическое значение имеют мелкие мышевидные грызуны, ондатры и зайцы.

Специфическими переносчиками возбудителя туляремии являются иксодовые клещи, в организме которых происходит трансфазовая и трансовариальная передача паразита. Поэтому иксодовые клещи не только обеспечивают циркуляцию возбудителя, но и являются его основным резервуаром; туляремия регистрируется только в тех местах, где обитают иксодовые клещи. Больной человек не опасен для окружающих.

Механизм передачи возбудителя – чаще трансмиссивный (клещи, комары, блохи, слепни и др.); возможны контактный (снятие шкур, сбор павших грызунов), аспирационный (вдыхание инфицированной пыли) и алиментарный (через инфицированные грызунами пищевые продукты и воду) механизмы передачи возбудителя. Переносчиками возбудителя в природе являются клещи и другие кровососущие членистоногие, поддерживающие эпизоотический процесс.

Инкубационный период – от 1 до 30 дней, в среднем 3 - 7 дней.

Естественная восприимчивость людей очень высокая (100%).

Основные эпидемиологические признаки. Распространенность повсеместная, преимущественно встречается в умеренном климатическом поясе Северного полушария. Широкое распространение возбудителя в природе, вовлечение в его циркуляцию большого числа теплокровных животных и членистоногих, обсемененность различных объектов окружающей среды определяют характеристику эпидемического процесса.

Выделяют различные типы очагов, каждому из которых соответствуют свои виды животных и кровососущих членистоногих. Роль ландшафта в формировании природных очагов туляремии отразилась в самих названиях этих очагов: луго-полевой, степной, лесной, пойменно-болотный, тугайный, предгорно-ручьевой, тундровый. Антропургические очаги туляремии возникают при миграции зараженных грызунов из мест обитания в населенные пункты, где они вступают в контакт с синантропными грызунами.

Среди заболевших преобладают мужчины (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие). Характерна летне-осенняя сезонность. Заболеваемость носит спорадический и групповой характер. В отдельные годы отмечают локальные трансмиссивные, промысловые, сельскохозяйственные, водные и другие вспышки. Подъему заболеваемости способствуют сенокос и уборочные работы.

Эпизоотолого-эпидемиологический надзор включает постоянное отслеживание заболеваемости людей и животных в природных очагах туляремии, циркуляции возбудителя среди животных и кровососущих членистоногих, контроль за состоянием иммунитета у людей.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Основу профилактики составляют мероприятия по обезвреживанию источников инфекции, нейтрализации факторов передачи и переносчиков возбудителей, вакцинация угрожаемого контингента. Применяют репелленты, защитную одежду, ограничивают доступ непривитого населения на неблагополучные территории; большое значение имеют дератизационные и дезинсекционные мероприятия. Вакцинируют в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям, применяют живую аттенуированную вакцину, ревакцинацию осуществляют через 5 лет.

Госпитализация больных только по клиническим показаниям, диспансерное наблюдение за переболевшими проводят в течение 6 – 12 мес. после клинического выздоровления. Экстренную профилактику проводят антибиотиками, в жилище больного проводят дезинфекцию, обеззараживают только вещи, загрязненные выделениями больных.

Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит – острая природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекция с преимущественным поражением ЦНС.

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Flavivirus семейства Flaviviridae. Хорошо переносит низкие температуры (оптимальный режим – минус 60^оС), в высушеном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре, погибает при кипячении через 2 минуты, не устойчив к действию ультрафиолетовых лучей, хлорсодержащих препаратов, лизолу и других дезсредств.

Резервуар и источник инфекции – большой круг теплокровных животных и птиц. Однако основным резервуаром и непосредственным источником инфекции для человека являются иксодовые клещи (чаще Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus), в организме которых осуществляется трансфазовая и трансовариальная передача возбудителя. Длительное существование вируса только за счет циркуляции среди популяции иксодовых клещей невозможно. Пополнение осуществляется при регулярном заражении клещей во время их питания на позвоночных животных с вирусемией.

Механизм передачи возбудителя – трансмиссивный, также возможны алиментарный (через сырое молоко инфицированных коз и коров) и контактный (проникновение вируса через поврежденную кожу и слизистые при раздавливании инфицированного клеща) пути заражения человека.

Инкубационный период – от 8 дней до 60 дней, в среднем 10 – 14 дней.

Естественная восприимчивость людей не изучена. Перенесенное заболевание оставляет напряженный иммунитет.

Основные эпидемиологические признаки. Клещевой энцефалит относят к природно-очаговым болезням человека. Природные очаги совпадают с ареалом клещей-переносчиков возбудителя в лесных и лесостепных районах России. Антропургические очаги поддерживаются за счет с/х животных и синантропных очагов. В стране ежегодно регистрируют 7 – 10 тыс. случаев данной инфекции, летальность составляет 1 – 2%. Заболеваемость имеет весенне-летнюю сезонность, связанную с периодом наибольшей активности клещей. Клещ Ixodes ricinus имеет обычно два сезонных пика численности весной и в конце лета – начале осени. Среди заболевших преобладают взрослые люди, работающие в лесу или посещающие лесонасаждения.

Эпиднадзор включает наблюдение, оценку и прогнозирование заболеваемости населения, инвалидности и летальности. Проводят санитарный надзор при размещении жилых, производственных и общественных зданий на территории природных очагов клещевого энцефалита.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Личная профилактика сводится к защите от нападения клещей (специальная одежда и репелленты). Снижение численности клещей достигается обработкой домашнего скота пестицидами, благоустройством лесов (проведение санитарных рубок, скашивание трав, разрежение кустарника, особенно в зонах отдыха и местах расположения оздоровительных учреждений).

Специфическую профилактику проводят иммунизацией инактивированной культуральной вакциной населения, проживающего на энзоотичной территории, при проведении сельскохозяйственных, промысловых, лабораторных и других работ. Ревакцинацию осуществляют через год, далее через каждые 3 года.

Больных госпитализируют независимо от тяжести состояния. Переболевшие находятся под диспансерным наблюдением невропатолога от 1 до 3 лет. В случае присасывания клеща невакцинированным показана экстренная профилактика специфическим иммуноглобулином.

Сибирская язва

Сибирская язва – острая зоонозная инфекция, протекающая с выраженной интоксикацией, образованием карбункулов на коже или в виде сепсиса.

Возбудитель – факультативно-анаэробная неподвижная грамположительная спорообразующая капсулированная бактерия Bacillus anthracis рода Bacillus семейства Bacillaceae. Патогенность определяют наличие капсулы и синтез экзотоксина. Вегетативные формы сибиреязвенной палочки неустойчивы во внешней среде, быстро погибают при нагревании, кипячении, под действием обычных дезсредств. Споры очень устойчивы во внешней среде, в почве сохраняются десятки лет, при 110 ^оС гибнут лишь через 5 – 10 минут, под действием 1% раствора формалина и 10% раствора NaOH – через 2 часа.

Резервуар и источник инфекции – травоядные животные (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды, свиньи и др.). Период заразности источника равен периоду болезни животных, в течение которого они выделяют возбудителей с мочой, калом, кровью. Среди животных важное значение имеет алиментарный путь передачи возбудителя (при поедании кормов и питье воды, загрязненных спорами сибирской язвы); трансмиссивный путь реализуется через укусы мух-жигалок и слепней. Продукты переработки животного сырья опасны в течение многих лет. Почвенные очаги сибирской язвы сохраняют потенциальную эпизоотическую и эпидемическую опасность в течение десятилетий. При проведении строительных, земляных работ, а также с ливневыми и паводковыми водами споры могут быть вынесены на поверхность почвы, создавая возможность заражения животных и людей. Больной человек не представляет опасности для окружающих, однако может стать источником заражения животных.

Механизм передачи разнообразный, наиболее часто контактный (через поврежденные кожные покровы, микротравмы слизистых). Заражение происходит при уходе за больным животным, забое, разделке туш, кулинарной обработке мяса, работе с животным сырьем; крайне редко заражение происходит пищевым и воздушно-пылевым путями.

Инкубационный период – от нескольких часов до 8 дней, в среднем 2 – 3 дня.

Естественная восприимчивость людей невысокая (около 20%) при контактном механизме передачи и практически всеобщая при воздушно-пылевом пути. У переболевших формируется стойкий иммунитет.

Основные эпидемиологические признаки. Распространенность повсеместная, заболевания чаще регистрируют в регионах с развитым животноводством. Сибирская язва преобладает в сельской местности среди лиц активного возраста, чаще мужского пола; иногда заболевания встречают при проведении земляных работ, известны случаи лабораторного заражения. Споры возбудителя могут быть применены в качестве средства биотерроризма. Сезонность летне-осенняя. Случаи сибирской язвы регистрируются в виде спорадической заболеваемости и вспышек.

Эпиднадзор направлен на выявление групп и времени риска, осуществляют активное наблюдение за заболеваемостью с/х животных и лиц из групп риска, проводят регистрацию, учет и расследование всех случаев заболевания.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Профилактические мероприятия включают в себя ветеринарные и медико-санитарные мероприятия (выявление неблагополучных по сибирской язве пунктов, плановая иммунизация животных, контроль за состоянием скотомогильников, пастбищ, животноводческих объектов; выявление и госпитализация больных, вакцинопрофилактика).

Иммунопрофилактику осуществляют двукратным введением живой вакцины с интервалом 21 день 1 раз в год среди лиц определенных профессий (зооветеринарные и лабораторные работники). Ревакцинацию проводят ежегодно. Профилактическую дезинфекцию проводят в стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктах и животноводческих предприятиях 2 раза в год.

Больных госпитализируют в инфекционный стационар, диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. За контактными устанавливают клиническое наблюдение до ликвидации очага.

Экстренная профилактика показана в течение первых 5 дней контакта людям, контактировавшим с инфицированным материалом; для этого применяют антибиотики (пенициллины, тетрациклин или другие).

Трупы умерших от лабораторно подтвержденной сибирской язвы вскрытию не подвергают, гроб выстилают целлофановой пленкой. Подвергшиеся вскрытию трупы хоронят в гробах, на дно которых насыпают слой хлорной извести. В очаге проводят дезинфекцию.

Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз

Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз – острые зоонозные инфекционные заболевания, характеризующиеся поражением ЖКТ в сочетании с разнообразной токсико-аллергической и полиочаговой симптоматикой.

Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза – подвижные грамотрицательные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки Iersinia pseudotyberculosis и Iersinia enterocolitica рода Iersinia семейства Enterobacteriaceae. Возбудители устойчивы во внешней среде, устойчивы к замораживанию и оттаиванию. Чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов.

Резервуар и источники инфекции – различные животные, главным образом свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, собаки, грызуны др. Основной резервуар возбудителя и источник заболеваний человека при иерсиниозе – синантропные и другие грызуны. Они высоко восприимчивы к иерсиниям, распространены повсеместно, всегда имеют возможность инфицировать своими выделениями продукты питания, воду, почву. В популяции мышевидных грызунов реализуется алиментарный путь передачи возбудителя. В местах обитания этих животных в определенных биотопах формируются природные очаги. Заражение от людей происходит редко и только при иерсиниозе.

Возбудитель псевдотуберкулеза относится к факультативным паразитам, способным обитать и размножаться как в живом организме, так и на объектах окружающей среды – почве, воде, растительных субстратах. Роль грызунов в распространении псевдотуберкулеза незначительна.

Механизм передачи – фекально-оральный, ведущий путь передачи – пищевой. Передача реализуется при употреблении сырых либо недостаточно термически обработанных продуктов. Низкая температура, высокая влажность в овощехранилищах являются оптимальными условиями для размножения иерсиний. Иерсиниями могут быть заражены любые продукты: хлебобулочные изделия, овощи, фрукты и др. Также возможны водный (при употреблении воды, инфицированной испражнениями животных) и контактно-бытовой пути передачи.

Инкубационный период – при псевдотуберкулезе от 3 до 18 дней, в среднем 1 - 6 дней, при иерсиниозе от нескольких часов до 15 дней, в среднем 3 – 7 дней.

Естественная восприимчивость невысокая. У практически здоровых лиц болезнь часто протекает бессимптомно. Постинфекционный иммунитет стойкий.

Проявления эпидемического процесса. Распространение повсеместное. Заболеваемость носит спорадический и вспышечный характер. Вспышки возникают в ДДУ и школах, загородных детских коллективах, реже на предприятиях, имеющих общественные столовые. Распространенность вспышек определяется местом инфицирования поступающих пищевых продуктов. Возможны внутрибольничные и внутрисемейные случаи заболеваний. Сезонность в значительной степени определяется характером питания людей: зимне-весенняя при иерсиниозе, осенняя при псевдотуберкулезе. Иерсиниоз чаще регистрируют среди детей от 1 года до 4 лет, псевдотуберкулез регистрируют во всех возрастных группах, в меньшей степени им заболевают дети до 2 лет и взрослые старше 50 лет.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Проводят на основании результатов эпидемиологического и эпизоотологического надзора. Помимо систематического анализа заболеваемости людей и животных необходимо осуществлять периодический бактериологический контроль обсемененности иерсиниями овощей, фруктов, оборудования в овощехранилищах и теплицах.

Основу профилактики составляют целенаправленные санитарно-гигиенические мероприятия, соблюдение технологии обработки и хранения пищевых продуктов, дератизационные мероприятия, санпросветработа среди населения.

Госпитализацию больного проводят по клиническим показаниям, выписывают из стационара после полного клинического выздоровления, не ранее 10-го дня нормальной температуры тела и при нормализации лабораторных показателей, наблюдение проводят 21 день.

Перед выпиской проводится однократное бактериологическое обследование у декретированных категорий лиц только при кишечном иерсиниозе, диспансерное наблюдение за переболевшими проводят 3 месяца (при бактерионосительстве – до 1 года), так как частота обострений и рецидивов достигает 20%. В конце диспансерного наблюдения декретированным лицам проводят 2 контрольных бактериологических анализа кала с интервалом в 2 – 3 дня. Выделения больного (фекалии, мочу) дезинфицируют 3 – 5% раствором хлорной извести с экспозицией не менее 1 часа перед выбросом в канализацию.

Ботулизм

Ботулизм – острое токсико-инфекционное заболевание, связанное с употреблением в пищу продуктов, содержащих токсин Clostridium botulinum и самих возбудителей. Характерно развитие парезов и параличей мускулатуры в связи с блокадой токсином выделения ацетилхолина в нервных синапсах.

Возбудитель – подвижная грамположительная анаэробная спорообразующая бактерия Clostridium botulinum. В неблагоприятных условиях образует споры, в высушенном состоянии споры могут сохранять жизнеспособность десятилетиями. Оптимальный рост клостридий и токсинообразование происходят в анаэробных условиях при температуре 35^оС. Вегетативные формы бактерий погибают при 80^оС в течение 30 минут, при кипячении – в течение 5 минут. Споры разрушаются при автоклавировании. Ботулотоксин быстро разрушается при кипячении, устойчив к действию пепсина и трипсина, выдерживает высокие (до 18%) концентрации поваренной соли. Ботулотоксин является одним из самых сильных биологических ядов.

Резервуар и источники инфекции – почва, дикие и синантропные животные, водоплавающие птицы, рыбы и человек. Возбудитель ботулизма обитает в кишечнике коров, лошадей, свиней, кроликов, крыс, кур и многих других. При этом носительство возбудителей обычно не причиняет животным видимого вреда.

Больной человек не представляет эпидемиологической опасности для окружающих лиц. Из зараженного организма (животные, человек) бактерии выделяются с фекалиями и попадают в почву, воду, корм скота.

Механизм передачи – фекально-оральный, ведущий путь передачи – пищевой (употребление в пищу продуктов домашнего консервирования, контаминированных клостридиями). Возможны контактный механизм передачи (при травмах в размозженных тканях, лишенных доступа кислорода) и аспирационный (в случае использования аэрозоля токсина в качестве биологического оружия, так как токсин хорошо всасывается со слизистых оболочек).

Инкубационный период – от нескольких часов до 7 дней, в среднем 12 – 36 часов.

Естественная восприимчивость высокая. В связи с тем, что токсин реализует активность в минимальных дозах, значимых антитоксических иммунных реакций не развивается и антитоксический иммунитет не выработывается.

Проявления эпидемического процесса. Распространение повсеместное. Ботулизм регистрируют в виде спорадических и групповых заболеваний в результате употребления в пищу зараженных продуктов преимущественно домашнего консервирования. Определена связь между типовой структурой возбудителей и характером факторов передачи. Выражены также и клинико-эпидемиологические особенности заболеваний, вызванных бактериями разных типов.

Эпидемиологический надзор включает бактериологический контроль пищевого сырья, применяемого для приготовления консервов, слежение за соблюдением режима их стерилизации, условиями хранения и сроками реализации.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении санитарных и технологических правил консервирования пищевых продуктов в домашних и производственных условиях.

Госпитализацию больного проводят по клиническим показаниям. При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному исследованию, а употреблявшие их лица – медицинскому наблюдению в течение 10 – 12 суток. Целесообразно введение противоботулинической сыворотки и назначение энтеросорбентов.

Столбняк

Столбняк – острое инфекционное заболевание человека и животных, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся в виде судорог скелетной мускулатуры с возможным развитием асфиксии.

Возбудитель – грамположительная облигатно анаэробная спорообразующая подвижная палочка рода Clostridium tetani семейства Bacillaceae. Возбудитель устойчив во внешней среде – в почве, испражнениях и на различных предметах споры могут сохраняться годами, выдерживают температуру 90^оС в течение 2 часов. В анаэробных условиях, при температуре 37^оС, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий споры прорастают в вегетативные формы. Вегетативные формы погибают в течение нескольких минут при кипячении, через 30 минут – при 80^оС. Антисептики и дезинфектанты убивает возбудителя столбняка в течение 3 – 6 часов.

Резервуар и источники инфекции – травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель и выделяется во внешнюю среду с фекалиями. Частота носительства спор столбнячной палочки человеком варьирует от 5 до 40%, повышенная степень носительства отмечается у лиц, профессионально или в быту соприкасающихся с почвой или животными.

Механизм передачи – контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые. Входными воротами для инфекции могут служить операционные раны, остаток пуповины у новорожденных (летальность 70 – 90%).

Инкубационный период – от нескольких часов до 1 месяца, в среднем 6 – 14 дней.

Естественная восприимчивость высокая. Иммунитет к заболеванию не формируется, так как очень маленькая доза токсина, способная вызвать заболевание, недостаточна для обеспечения иммунологического ответа.

Проявления эпидемического процесса. Распространение инфекции обусловлено климатогеографическими и социально-экономическими факторами. Заболеваемость носит спорадический характер, сезонность летне-осенняя.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Неспецифическая профилактика направлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве. Специфическую профилактику столбняка проводят в плановом (в соответствии с календарем прививок – вакцины АКДС, АДС, АДС-М, АС) и экстренном порядке (при травмах с нарушением целостности кожных покровов, ожогах, отморожениях, укусах, внебольничных абортах). Различают пассивную (противостолбнячная сыворотка), активно-пассивную (сыворотка+анатоксин) и экстренную профилактику столбняка у ранее привитых людей (до 20 дня с момента получения травмы АС-анатоксином). После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока сохраняет способность к быстрой выработке антитоксинов в ответ на введение анатоксина.

Больных госпитализируют в специализированные (реанимационные) отделения. Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляют в течение 2 лет. Разобщение и дезинфекцию в очаге не проводят.

Бешенство

Бешенство – вирусная зоонозная инфекция, передающаяся через укусы и слюну плотоядных, сопровождающаяся дегенерацией нейронов головного и спинного мозга, приводящая к параличу и летальному исходу.

Возбудитель – РНК-геномный вирус рода Lissavirus семейства Rhabdoviridae. Известны два варианта вируса – уличный (дикий), циркулирующий в природе среди животных, и фиксированный, применяемый для изготовления вакцин. Вирус хорошо переносит низкие температуры, но быстро погибает при кипячении, высыхании, под действием ультрафиолетовых лучей, 2% растворов хлорамина, лизола и карболовой кислоты.

Резервуар и источник инфекции – инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, лошади и др.), они выделяют возбудитель со слюной, которая становится заразной за 8 – 10 дней до начала заболевания. В России отмечены очаги бешенства трех типов: 1) природные очаги, в которых циркуляция вируса происходит в популяции красной лисицы, передаваясь волкам, барсукам и др.; 2) природные полярные, или арктические, очаги, где вирус существует в популяции песцов, передаваясь леммингам и др.; 3) антропургические очаги, где вирус циркулирует в популяции бродячих собак, передаваясь кошкам и с/х животным.

Больной человек эпидемиологической опасности не представляет.

Механизм передачи возбудителя – контактный, заражение человека происходит при укусах, реже при ослюнении больными бешенством животными. Также возможны аэрогенный (внутрилабораторное заражение), алиментарный и трансплантантный механизмы (пересадка роговицы глаза умерших от бешенства людей).

Инкубационный период – от 5 дней до 1 года, в среднем 10 – 60 дней.

Естественная восприимчивость людей не является всеобщей и во многом определяется тяжестью нанесенных повреждений и локализацией укуса.

Основные эпидемиологические признаки. Распространенность повсеместная, исключая Австралию и Антарктиду. В России выделяют природные, арктические и антропургические очаги бешенства. Более 70 % случаев заболевания связано с заражением от домашних животных, около 1/3 – от диких животных. Сезонность летне-осенняя, связана с увеличением контактов с бродячими и дикими животными.

Эпиднадзор включает организацию и проведение эпизоотолого-эпидемиологического мониторинга, предусматривающего систему сбора, анализа и обмена информацией о случаях бешенства среди животных и людей.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Профилактические мероприятия включают систематическую плановую борьбу с бешенством среди животных на основе массовых предохранительных прививок, уничтожение бешеных и бродячих собак, санпросветработу, проведение курса профилактической антирабической иммунизации.

При укусах, царапинах и ослюнении животными людей необходимо обильно промыть раны водой с мылом, обработать края раны 40 – 70% спиртом, наложить стерильную повязку. В медпункте назначается и проводится курс антирабической вакцинации по различным схемам (вакцины РАБИВАК, КАВ, антирабический иммуноглобулин). Вакцинация против бешенства эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса.

Больных изолируют в отдельную палату. Обслуживающий персонал должен работать в защитной одежде. Проводится текущая и заключительная дезинфекция. Случаи выздоровления неизвестны.

Контрольные вопросы по теме

1. К «истинным» зоонозам относят:

а) туляремию

б) клостридиозы

в) листериоз

г) мелиоидоз

2. Среди этиологических агентов зоонозов в настоящее время наиболее распространены:

а) грибы

б) бактерии

в) микоплазмы

г) прионы

3. Природная очаговость свойственна:

а) трансмиссивным и нетрансмиссивным зоонозам

б) госпитальным инфекциям

в) всем антропонозам

г) всем сапронозам

4. Синантропные грызуны:

а) обыкновенная полевка

б) серая крыса

в) большая песчанка

г) тушканчик

5. Эпидемиологическое значение иксодовых клещей определяется:

а) узким кругом хозяев-прокормителей

б) локальным распространением в ландшафтных зонах

в) способностью передавать возбудителей только трансфазно

г) способностью заражать человека

6. К зоонозам с высокой способностью передачи от человека человеку относят:

а) бруцеллез

б) лептоспироз

в) трихинеллез

г) чуму

7. Зоонозы, экзотические для РФ:

а) Конго-Крымская лихорадка

б) желтая лихорадка

в) туляремия

г) чума

8. Наиболее часто встречающаяся форма сибирской язвы:

а) септическая

б) легочная

в) кишечная

г) кожная

9. Патогенетические факторы легионеллеза все перечисленные, кроме:

а) избирательное поражение эпителиальных клеток дыхатель­ных путей

б) поглощение возбудителя фагоцитами и гибель фагоцитов

в) менингеальные симптомы

г) нарушения микроциркуляции

10. Лабораторная диагностика легионеллеза предусматривает все, кроме:

а) заражение чувствительных лабораторных животных

б) бактериологическое исследование мокроты, крови, плевраль­ной жидкости

в) серологические исследования: РИФ, ИФА

г) постановка кожно-аллергических проб

Тема 5: «основные направления профилактики и первичные противоэпидемические мероприятия в очагах протозойных заболеваний и гельминтозов»

Эпидемиология и профилактика паразитарных болезней

К паразитарным болезням относят протозоонозы, вызываемые патогенными простейшими (амебиаз, токсоплазмоз, малярия и др.) и гельминтозы, называемые также глистными инвазиями. Наиболее общим патологическим воздействием практически всех возбудителей паразитарных болезней человека являются аллергизация и подавление иммунологической реактивности организма. Установлено, что паразитарные болезни приводят к развитию разнообразных форм приобретенного иммунодефицита, связанных с полным подавлением ответа Т-системы иммунитета на любые антигены и поликлональной активацией В-системы или менее выраженными дефектами клеточных и гуморальных иммунных реакций. Наличие гельминтоза снижает эффективность вакцинопрофилактики. На фоне кишечных паразитов в 2-5 раз чаще возникают острые кишечные заболевания, многие из них являются сами причиной острых и хронических диарей.

Паразитарные болезни, вызываемые патогенными простейшими

Малярия.

Возбудитель малярии — простейшие (Protozoa). У человека паразитирует 4 вида плазмодиев: P. vivax — возбу­дитель трехдневной малярии; P. ovale — возбудитель малярии овале; P. falciparum — возбудитель тропической малярии; P. malariae — возбудитель четырехдневной малярии.

Цикл развития плазмодия происходит со сменой хозяина. В организме переносчика — самки комара рода Anopheles — происходит спорогония (половое размножение плазмодиев). В организме человека осуществляется бесполое размножение плазмодиев (шизогония), которая протекает в эритроцитах (эритроцитарная шизогония) и клетках печени (тканевая ши­зогония). При укусе комара человек заражается спорозоитами малярийного плазмодия.

Источником инфекции является человек или паразитоноситель, в периферической крови которого имеются гаметоциты — зре­лые половые формы плазмодиев. При тропической малярии гаметоциты обнаруживают в периферической крови на 10—12-й день болезни. При трехдневной, четырехдневной и ова­ле-малярии гаметоциты появляются в крови в первые дни бо­лезни, число их нарастает после 2—3 малярийных пароксизмов.

Длительность периода паразитоносительства также различ­на при разных видовых формах малярии: при тропической — обычно не более 1 года, при трехдневной — от 1 года до 3 лет, а при четырехдневной — десятки лет.

Лабораторная диагностика малярии основана на микроско­пии препаратов крови: толстая капля и тонкий мазок. Иссле­дование проводят на любой стадии болезни вне зависимости от температуры тела, так как плазмодии обнаруживают в кро­ви и в интервалах между пароксизмами, а также у паразитоносителя при отсутствии клинических проявлений болезни.

Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Пере­носчик — самки комаров рода Anopheles (60 видов). Зарази­тельность комара после завершения спорогонии сохраняется до его гибели, т. е. 1—2 мес.

В эндемичных районах отмечено внутриутробное зараже­ние, которое происходит в процессе родов при смешивании крови матери и плода, и редко осуществляется вертикальный механизм передачи, т. е. паразит преодолевает трансплацен­тарный барьер.

Возможна реализация искусственного механизма, напри­мер во время прямого переливания крови от донора-паразитоносителя или при использовании необеззараженного меди­цинского инструментария.

Восприимчивость к малярии неболевших повсеместно вы­сокая, однако отдельные люди или этнические группы обла­дают генетической устойчивостью. Например, негроидные ра­сы невосприимчивы к P. vivax. Относительной резистентностью к заболеванию тропической малярией обладают люди с сер­повидно-клеточной анемией, у которых малярия протекает легче и летальность отсутствует.

Естественную невосприимчивость к малярии в течение первых 3 мес. жизни имеют новорожденные, родившиеся от матерей с напряженным противомалярийным иммунитетом.

В эндемичных районах частые повторные заражения маля­рией приводят к развитию высокого уровня приобретенного иммунитета. Однако, если отсутствуют повторные заражения, он утрачивается.

Иммунитет при малярии видо- и штаммоспецифичен, дли­тельность его в среднем до 1 года.

Эпидемический процесс. Глобальное распространение маля­рии определяет ареал распространения переносчика — комара рода Anopheles и температурный фактор, регламентирующий завершение процесса спорогонии. Причем температурные ус­ловия более жестко лимитируют распространение малярии, поскольку минимальный температурный порог развития ма­лярийного плазмодия в переносчике составляет 16°С, что вы­ше порога развития личинок Anopheles (10°С). Таким обра­зом, нозоареал малярии меньше ареала Anopheles.

Среди социально-экономических факторов наибольшее влияние на формирование нозоареала малярии оказывают хо­зяйственная деятельность населения (развитие орошаемого земледелия, торговли, освоение новых земель и др.) и мигра­ция.

Наиболее широко распространена в мире трехдневная маля­рия. Соответственно ареал трехдневной vivax-малярии имеет существенно большие размеры, чем ареалы других видовых форм. Этот феномен определяет способность паразита развивать­ся в переносчике при относительно низких температурах, а также образование в ткани печени человека персистирующей стадии гипнозойта, обеспечивающей длительное переживание паразита в организме человека.

Очагом малярии является населенный пункт с прилегаю­щими к нему анофелогенными водоемами.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Источник инфекции: госпитализация, заполнение Ф.058/у

Механизм передачи: дезинсекция: 1. профилактическая: уничтожение или сокращение мест выплода комаров (гидротехнические мероприятия), защита населения от нападения комаров

2. истребительная: истребление личинок в водоемах, истребление взрослых комаров в помещениях и в природе путем обработки (сплошной, барьерной, выборочной)

Восприимчивые лица:

• активное выявление больных и носителей – обследование на малярию:

1. граждан, вернувшихся из тропических стран в течение 2 лет после возвращения

2. лиц с периодическими подъемами температуры, несмотря на адекватное диагнозу лечение

3. температурящих в течение 5 дней с не установленным диагнозом

4. реципиентов крови при повышении температуры тела, развившемся в течение 3 мес. после переливания крови

5. лиц с лихорадящим заболеванием, имеющих в анамнезе заболевание малярией в течение последних 2 лет

6. больных с анемией неясной этиологией и увеличением печени и селезенки

• подворные обходы в активных очагах в сезон передачи возбудителя комарами

• сезонная химиопрофилактика в активных очагах

• химиопрофилактика для выезжающих в неблагополучные по малярии районы за 1 неделю до выезда, во время пребывания и 4-6 недель после возвращения

• просветительская работа

Среди всех регистрируемых в России паразитарных заболеваний человека наиболее распространены кишечные гельминтозы.

Амебиаз – протозойное антропонозное заболевание, проявляющееся в инвазивной кишечной форме с язвенным поражением толстой кишки и внеклеточной форме с развитием абсцессов в различных органах и системах.

Этиология. Возбудитель — простейшее Entamoeba histolytica рода Entamoeba класса Sarcodina. Существует в виде цист и вегетативных форм — предцистной, просветной, большой вегетативной и тканевой. Зрелые цисты четырёхъядерные, вегетативные формы имеют одно ядро. Различают патогенные и непатогенные штаммы. Просветная форма размером 10—20 мкм обитает в просвете толстой кишки, не причиняя вреда хозяину. Предцистная форма отличается от просветной малой подвижностью и гомогенностью цитоплазмы. По мере продвижения амёб по толстой кишке происходит инцистирование. Вегетативные формы вне организма человека быстро погибают, тогда как цисты во внешней среде достаточно устойчивы: в испражнениях они могут сохраняться до 4 недель, в воде — до 8 месяцев, что имеет существенное эпидемиологическое значение. Высушивание на них действу­ет губительно.

Резервуар и источник инвазии — человек, больной острой или хронической формой амебиаза, реконвалесцент и цистоноситель. В эндемических очагах носительство распространено, оно может быть продолжительным и длиться несколь­ко лет.

Механизм передачи — фекально-оральный, путь передачи — обычно водный. Возможны пищевой, а также бытовой пути передачи через загрязнённые циста­ми руки.

Естественная восприимчивость людей высокая, индекс контагиозности состав­ляет 20%. Перенесённое заболевание оставляет относительный и кратковремен­ный иммунитет.

Основные эпидемиологические признаки. Амебиаз широко распространён во многих странах, особенно в тропических и субтропических регионах. В некото­рых из них поражённость населения амёбами достигает 50-80%. По данным ВОЗ, амебиаз является причиной около 100 000 смертей в год в мире, что ставит его по уровню смертности среди паразитарных заболеваний на второе место после ма­лярии. В некоторых странах к группам риска относят гомосексуалистов, паци­ентов психиатрических лечебных учреждений. Чаще заболевают лица среднего возраста, среди детей до 5 лет заболевание встречают редко. Преобладают бес­симптомные формы. Абсцессы печени возникают, как правило, среди мужчин. Возможны водные вспышки. В летний период заболеваемость выше, чем в дру­гие периоды года.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Как и при других кишечных инфекциях, основу профилактики составляют общие санитарные мероприятия, направленные на рациональную очистку, кана­лизацию населённых мест и повышение санитарной грамотности населения. Об­следуют работников пищевых и приравненных к ним предприятий на наличие цист амёб и при обнаружении их проводят химиосанацию. Меры специфической профилактики не разработаны.

Госпитализацию больных осуществляют по клиническим показаниям. При стационарном лечении реконвалесцентов выписывают после клинического выэдоровления с отрицательными результатами шести паразитологических исследо­ваний фекалий, взятых с интервалами в 1—2 дня. Диспансерное наблюдение за переболевшим проводят в течение 12 мес. Носителей не допускают к работе на пищевых предприятиях. Испражнения больных подвергают дезинфекции (5% раствор лизола), бельё замачивают в 3% растворе лизола. Среди лиц, общавшихся с больным, выявляют бессимптомных носителей и осуществляют их амбулаторное лечение. Разобщение не проводят.

Лямблиоз – антропонозная паразитарная инфекция, чаще протекающая как бессимптомное бактерионосительство; в тяжёлых случаях развиваются дисфункции кишечника.

Эиология. Возбудитель — простейшее Lamblia (Giardia) intestinalis класса жгутиконосцев (Mastigophora). Известно более 40 видов лямблий, паразитирующих у различных животных; у человека выделяют только L.intestinalis. Существует в цистной и веге­тативной формах. Вегетативная форма имеет 2 ядра, которые в сочетании с парабазальным телом придают паразиту вид «лица с гримасничающим ртом», особенно хорошо видном на окрашенных препаратах. Подвижность опосредована 4 парами жгутиков, расположенных сверху, снизу, сзади и на боковых поверхностях. Движе­ние характерное — лямблии постоянно переворачиваются боком за счёт враща­тельного движения вокруг оси тела, что напоминает полёт падающего листа. В окружающей среде погибает через 2 часа. Попадая в неблагоприятные условия ниж­них отделов кишечника, образует цисты, выделяемые с испражнениями. Цисты сохраняются в воде при 18—22°С в течение 16—18 сут., во влажных испражнениях при 16—20°С — 1—4 дня, при 2—4°С — 21 день. Высыхание убивает цисты в течение нескольких минут. Они относительно устойчивы к хлору, но под воздействием 2% раствора лизола или фенола погибают через 30—60 мин.

Резервуар и источник инвазии — больной человек или носитель. Период контагиозности человека начинается через 7—9 дней после инвазирования и длится месяцами. Паразитирующие у животных лямблии для человека не патогенны.

Механизм передачи — фекально-оральный, пути передачи — пищевой, водный и контактно-бытовой. Большинство вспышек лямблиоза носит водный характер. Паразиты могут передаваться и через пищевые продукты, на которых цисты лям­блий сохраняют жизнеспособность от 6 ч. до 2 сут. Также возможна и передача от человека к человеку. Этот путь инфицирования особенно широко распространён в ДДУ, где инвазированность лямблиями значительно выше, чем среди взрослых Возможна передача лямблий половым путём среди мужчин-гомосексуалистов.

Естественная восприимчивость людей невысокая; у детей она значительно выше. Различные нарушения иммунного статуса способствуют заражённости лям­блиями. Попадание около 10 цист в организм вызывает заболевание.

Основные эпидемиологические признаки. Лямблиоз распространён повсеместно, степень инвазирования зависит от состояния питания, водоснабжения и санитарно-гигиенических навыков населения и колеблется от 1 до 50%. В странах Африки, Азии и Латинской Америки ежегодно регистрируют около 200 млн. слу­чаев инвазии, в России — более 100 000 случаев, причём 80% заразившихся составляют дети.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Основу профилактики составляют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение инвазирования, прежде всего контроль за питанием и водоснабжением. Противоэпидемические мероприятия аналогичны таковым при амебиазе.

Гельминтозы

Основоположником медицинской гельминтологии является К.И. Скрябин.

В мире существуют до 300 видов гельминтов, большинство из них распространено в странах с тропическим клима­том, однако есть виды, обитающие на крайнем Севере и Дальнем Востоке. На территории России описывают около 70 видов гельминтов, из них наиболее часто встречаются около 20 видов: аскаридоз, гименолепидоз, дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз, токсокароз, трихинеллез, трихоцефалез, энтеробиоз и эхинококкоз, однако, в связи с активной миграцией населения, выездами за рубеж, импорта продуктов питания, в город завозятся гельминты, не харак­терные для региона (анкилостомидозы, описторхоз, шистосомозы и др.).

Биологические особенности гельминтов состоят в стадийности развития, различных экологических требованиях на разных стадиях развития, особенностях размножения, большой продолжительности индивидуальной жизни и высокой адаптированности к хозяину. Гельминты проходят ряд последовательных стадий развития: яйца – личинки – половозрелые формы. Заражение гельминтозами происходит после попадания в организм яиц и/или личинок гельминтов. Механизм заражения и факторы передачи определяют условия их развития вне организма человека. В соответствии с этим заболевания, вызванные гельминтами, подразделяются на гео-, биогельминтозы и контагиозные гельминтозы. Это подразделение гельминтозов, основанное на биологии возбудителя, дает четкую эпидемиологическую систематизацию гельминтозов.

Геогельминтозы. Взрослые половозрелые особи паразитируют у человека, который является их окончательным хозяином. Человек выделяет яйца и личинки в окружающую среду, где они проходят развитие, дозревают и затем приобретают способность заражать здорового человека, проникая в ЖКТ с овощами, водой и т.д.

Биогельминтозы. Для развития возбудителя необходим промежуточный хозяин. Заражение происходит, как правило, при употреблении в пищу рыбы и мяса животных.

Контагиозные гельминтозы. Они не требуют предварительного развития во внешней среде, они выделяются из организма человека зрелыми и уже способными к инвазии.

Гельминты поражают практически все органы и системы человека, однако для каждого паразита есть своя зона обитания. Зрелые паразиты обитают как в просвете различных отделов кишечника, так и в печени, желчном пузыре и желчевыводящих протоках, легких, кровеносной и лимфатической системах, коже и подкожной клетчатке. В зависимости от локализации зре­лых червей в организме хозяина все гельминтозы подразделяют на кишечные и внекишечные (тканевые). К группе тканевых гельминтозов условно отно­сят и болезни, вызываемые рядом гельминтов, окончательными хозяевами которых являются только животные. В организме человека, являющегося для таких гельминтов промежуточным или случайным хозяи­ном, эти гельминты паразитируют только в стадии личинки (личиночные гельминтозы). Личиночные стадии большинства гельминтов способны мигрировать в различные ткани, поражая легкие, сердце, головной мозг, глаза, мышцы и кости, что порой приводит к необратимым последствиям, включая слепоту, эпилептические приступы, слабоумие; поражениям внутренних органов и иногда к летальным исходам. Продукты жизнедеятельности гельминтов оказывают выраженное токсико-аллергическое воздействие на организм человека и значительно подавляют его иммунную систему.

Выявление гельминтозов, особенно при внекишечной, или тканевой, локализации личиночных или зрелых стадий паразитов часто представляет большие сложности, так как многообразная клиническая картина болезней, обусловленная поражением различных органов, напоминает симптомы дру­гих заболеваний. Лабораторная диагностика инвазии в случаях тканевой ло­кализации гельминтов затруднена, так как выделение их яиц или личинок с испражнениями не происходит, вследствие чего паразитологическое копрологическое исследование не информативно. В таких ситуациях может быть полезным серологическое исследование крови, а в ряде случаев - исследова­ние биопсийного или операционного материала.

Тканевые гельминтозы, распространенные в нашей стране, наиболее часто вызываются личинками гельминтов, принадлежащих к различным ти­пам и семействам: токсокароз- нематодами (круглыми червями) се­мейства Anisakidae: Тохосага canis, Тохосага mystax (s. T.catis); трихинелез- нематодой семейства Trichinellida Trichinella spiralis; эхинококкозы и цистицеркоз - цестодами (ленточными червями) семейства Таniidae: Echinococcus granulosus, E.multihcularis и Cysticercus cellulosae - ли­чинкой свиного цепня Taenia solium (соответственно).

Особенности эпидемического процесса

Важной особенностью тканевых гельминтозов является отсутствие их контагиозности, так как человек не участвует в естественной циркуляции паразитов и становится биологическим тупиком инвазии. Гельминты, парази­тирующие в организме человека только на стадии личинки, не превращают­ся в половозрелые особи и не могут естественными путями выделяться из организма человека. Они не обнаруживаются с помощью паразитологического исследования каловых масс.

В зависимости от особенностей жизненного цикла возбудителей указанных тканевых гельминтозов можно разделить на две группы: геогельмин­ты, требующие обязательного созревания яиц в почве (токсокары), и биогельминты, жизненный цикл которых не может завершиться без участия промежуточных хозяев (эхинококки, свиной цепень). Для трихинелл человек служит и окончательным и промежуточным хозяином.

Заражение во всех рассматриваемых случаях происходит перорально посредством двух путей передачи: геоорального (через руки, продукты питания или предметы обихода, загрязненные частицами почвы, содержащей ин­вазионные яйца гельминтов) - при токсокарозе, эхинококкозе и цистицеркозе или ксенотрофного (при употреблении в пишу недостаточно термически обработанного мяса, содержащего инвазионные личинки паразитов) - при трихинеллезе и тениозе. В некоторых случаях цистицеркоза наблюдается аутоинвазия онкосферами вследствие их атипичного пассажа при антиперисталь­тике.

Гельминтозы, возбудители которых не могут осуществлять жизненный цикл без участия человека, относятся к гельминтоантропонозам (например, тениоз), а гельминтозы, возбудители которых в естественных условиях могут существовать без участия в их жизненном цикле человека, относятся к гельминтозоонозам (токсокароз, трихинеллез, эхинококкозы).

Зоонозные гельминтозы, которые распространяются среди диких животных вне зависимости от хозяйственной деятельности человека, называются природно-очаговыми (эхинококкоз, трихинеллез). Распространение зоо­нозных гельминтозов среди синантропных животных (домашние животные, скот, грызуны) обусловливает формирование антропургических очагов ин­вазии, в которых человек заражается от домашних животных и домовых гры­зунов (токсокароз, трихинеллез, эхинококкозы).

Развитие специфического иммунитета при гельминтозах и его напряженность зависят от общего состояния организма хозяина, его гормонального статуса, генотипа. Развивающийся под действием антигенов гельминта, про­дуктов его жизнедеятельности и распада в случае гибели паразита специфический иммунитет не является стерильным: он способствует лишь ограниче­нию численности гельминтов, а не их уничтожению.

Эффективность специфического иммунитета частично обусловлена и видом паразита. Известно, что трихинеллы стимулируют стойкий защитный иммунитет. Личинки эхинококка, образуя кисту, защищены от действия иммунной системы и, как правило, не вызывают существенной эозинофилии. Специфический иммунитет при токсокарозе снижает риск повторных инва­зий, хотя полностью их не исключает, в то же время у инвазированных токсокарами развивается иммуносупрессия, документированная резким снижением поствакцинальных титров к живым и убитым вакцинам и анатоксинам (вакцинам против кори, эпидемического паротита, АКДС и др.).

Специфические антитела используются в качестве лабораторных маркеров соответствующей инвазии.

В некоторых случаях описывают врожденную, генетически обусловленную, резистентность человека к инвазии гельминтами.

Эпидемиологическая характеристика отдельных видов гельминтозов

Токсокароз (Toxocarosis) - зоонозный геогельминтоз, вызываемый личинками токсокар, протекающий с поражением внутренних органов и глаз.

Этиология. Возбудителями токсокароза являются личинки нематод семейства Anisakidae рода Toxocara: Toxocara canis (гельминт, паразитирующий у представителей семейства псовых, имеющий наиболее важное значе­ние в патологии человека,) и Toxocara mystax (гельминт семейства кошачь­их). Токсокары относятся к геогельминтам.

У окончательных хозяев (собаки и другие представители семейства псовых) зрелые гельминты, достигающие длины от 4 - 10 см (самцы) до 6 -18 см (самки), паразитируют в желудке и тонкой кишке. Самка Т. canis откладывает более 200 тысяч яиц в сутки, которые, выделяясь с испражнениями животных во внешнюю среду, созревают в почве, где способны сохра­нять жизнеспособность и инвазионность в течение длительного времени.

Эпидемиология. Источником инвазии являются собаки, реже - кошки, загрязняющие почву фекалиями, содержащими яйцами токсокар. Больной человек не является источником инвазии, так как в его организме не образуются половозрелые гельминты.

Основной путь заражения - пероральный. Люди заражаются при заглатывании яиц токсокар, находящихся на коже рук, в пищевых про­дуктах или воде. Возможно заражение при непосредственном контакте с за­грязненной землей и шерстью животных. Чаще заражаются дети (младше 6 лет) в связи с их более тесным контактом с домашними животными, землей и недостаточными гигиеническими навыками. Выявлена более широкая рас­пространенность инвазии среди некоторых профессиональных групп населе­ния (ветеринары, рабочие коммунального хо­зяйства, садоводы).

Заболевание распространено повсеместно.

Диспансеризация. При токсокарозе после завершения этиопатогенетической терапии проводят контрольные клинические анализы крови и обследование методом ИФА с антигенами токсокар с интервалом 3-4 мес. Рекомендовано диспан­серное наблюдение не менее 6 мес. до получения двух отрицательных кон­трольных результатов. Появление клинико-лабораторных признаков токсокароза после указанных сроков и двух отрицательных результатов ИФА сви­детельствует о реинвазии.

Профилактические мероприятия

Борьба с тканевыми гельминтозами осуществляется по двум основным направлениям: усиление ветеринарно-санитарного надзора и широкая санитарно-просветительная работа.

Санитарно-просветительная работа направлена на распространение среди населения сведений о гельминтозах, путях их распространения, необходимости соблюдения правил личной гигиены (мытье рук после контакта с животными, почвой, тщательное мытье зелени, овощей, которые могут содержать частички почвы).

Необходима плановая дегельминтизация домашних животных, оборудование специальных мест для выгула собак, защита детских игровых пло­щадок, парков, скверов от посещения животных. Большое значение имеет плановая диспансеризация контингентов повышенного риска в эндемичных районах.

В отношении природных очагов трихинеллеза важной профилактиче­ской мерой служит закапывание охотниками тушек хищных животных после снятия шкурок, тщательная термическая обработка мяса диких животных (медведей, кабанов и т.д.) перед употреблением его в пищу, недопустимость скармливания домашним животным сырого мяса диких млекопитающих. Ос­новой общественной профилактики трихинеллеза служит микроскопическое исследование свинины. Трихинеллоскопия проводится на мясокомбинатах, скотоубойных пунктах, мясомолочных и пищевых контрольных станциях. Для пробы при исследовании свиных туш на трихинеллез берут, как правило, ножки диафрагмы. При обнаружении хотя бы одной личинки трихинеллы мясо уничтожают или направляют в техническую утилизацию (Санитарные правила и нормы 3.2.1333 - 03).

Энтеробиоз – антропонозный гельминтоз из группы нематодозов, сопровождающийся зудом в перианальной области и диспептическими расстройствами.

Этиология. Возбудитель – круглый гельминт-нематода Enterobius vermicularis (острица), паразитирующий в нижних отделах тонкой и в толстой кишке. Самка длиной 5-10 мм (составляет до 90 % популяции), самцы- 3 мм. Средняя продолжительность жизни взрослой особи – 1-2 месяца. Зрелые оплодотворенные самки активно выползают из анального отверстия или пассивно выделяются с фекалиями. Миграция самок сопровождается зудом. Самки откладывают от 5 до 15000 яиц в перианальные складки. Для развития яиц нужна температура 35-37⁰С, влажность 90-100%. На теле человека в течение 4-6 часов в яйце созревает личинка и она становится инвазионной. Во время кладки яиц движущиеся гельминты выделяют секрет, вызывающий зуд кожи. Под действием 5% раствор фенола и 10% лизола яйца гибнут через несколько минут.

Резервуар и источник возбудителя – человек. Зараженный человек начинает выделять острицы через 12-14 дней после инвазирования. Выделение может продолжаться несколько месяцев или лет при повторном самозаражении.

Механизм передачи инвазии - фекально-оральный. Передача инвазированных яиц происходит прямым переносом в рот руками или через контаминированную пищу или воду. Факторами передачи энтеробиоза являются мебель, игрушки, посуда, нательное и постельное бельё. Пассивный перенос яиц остриц осуществляют мухи.

Естественная восприимчивость людей высокая. Иммунитет не формируется.

Основные эпидемиологические признаки. Распространен энтеробиоз повсеместно. Дети болеют чаще, на их долю приходится 90% всех регистрируемых случаев. Преобладают семейные очаги.

Эпидемиологический надзор включает в себя контроль за объектами окружающей среды в ДДУ, домах-интернатах, психиатрических клиниках, на предприятиях торговли и общественного питания.

Профилактические мероприятия. Санитарно-просветительная работа. Соблюдение мер личной гигиены. Обеззараживание постельного и нательного белья кипячением, проглаживанием утюгом с двух сторон. Ошпаривание посуды, игрушек и горшков кипятком. Исключение скученности. При выявлении в детских коллективах более 20% инвазированных детей проводят оздоровление всех детей с назначением антигельминтных препаратов (дважды с интервалом в 14-21 день).

Противоэпидемические мероприятия. Больных не госпитализируют. Больной на период лечения должен строго соблюдать личную гигиену, нательное и постельное бельё ежедневно меняется, кипятится или проглаживается утюгом. Проводят ежедневную влажную уборку. Посуду, игрушки и горшки ошпаривают кипятком. Диспансерное наблюдение в течение 45 дней. Контактным проводят экстренную профилактику антигельминтными препаратами.

Контрольные вопросы по теме

1. При амебиазе, как правило, не поражается:

а) двенадцатиперстная кишка

б) слепая кишка

в) восходящая кишка

г) поперечная ободочная кишка

2. Лабораторная диагностика амебиаза включает в себя все перечисленное, кроме:

а) обнаружение вегетативных форм амеб в моче

б) РНГА

в) ИФА

г) иммунофлюоресцентный метод

3. При балантидиазе не поражается:

а) желудок

б) слепая кишка

в) сигмовидная кишка

г) прямая кишка

4. Основное значение в патогенезе токсоплазмоза имеют:

а) иммунные сдвиги и аллергическая перестройка

б) формирование иммунодефицита

в) токсинемия

г) присоединение вторичной инфекции

5. В перечисленных опасностях токсоплазмоза для беременных лишнее:

а) выкидыши

б) преждевременные роды

в) мертворождения

г) многоплодие

6. Абсолютное подтверждение диагноза токсоплазмоза:

а) обнаружение кальцификатов в мышцах при рентгенологичес­ком исследовании

б) выявление рубцовых изменений сетчатки глаза

в) положительные результаты РСК с токсоплазменным антигеном

г) нахождение токсоплазм в биологических жидкостях и тка­нях организма

7. В ₂-железодефицитная анемия развивается при:

а) дифиллоботриозе

б) трихинеллезе

в) аскаридозе

г) энтеробиозе

8. Особенности иммунного ответа при гельминтозах:

а) непродолжительная слабая специфичность

б) выраженная специфичность

в) антигенная мимикрия гельминтов

г) длительный иммунитет

9. Лабораторно хроническая стадия гельминтозов проявляется:

а) иммуносупрессией

б) сглаженностью клинических симптомов

в) выраженностью клинических симптомов

г) эозинофилией при тканевых гельминтозах

10. К наиболее частым осложнениям аскаридоза относят все перечисленное, кроме:

а) обтурационной желтухи

б) холецистита

в) кишечного кровотечения

г) холангита

Тема 6: «основы организации противоэпидемического обеспечения в войсках и чрезвычайных ситуациях» Военная эпидемиология

Военная эпидемиология — это дисциплина, изучающая причины и условия развития эпидемического процесса в воинских контингентах и обосновывающая мероприятия по предупреждению заноса инфекций в войска (на флот), а в случае их возникновения и распространения — меры по ликвидации эпидемических очагов и предотвращению выноса инфекции за ее пределы.

Для достижения целей противоэпидемической и биологической защиты войск в практической деятельности медицинской службы последовательно решаются следующие задачи:

• динамическая оценка эпидемиологической (биологической) обстановки в войсках и районах их дислокации (действий) и ее прогнозирование с применением современных методов эпидемиологической диагностики;

• выбор соответствующих эпидемиологической (биологической) обстановке и реальным возможностям медицинской службы санитарно-противоэпидемических мероприятий (мероприятий по биологической защите) с учетом их потенциальной и фактической эффективности;

• проведение обоснованных обстановкой и наличием необходимых сил и средств мероприятий на основе организационных принципов военной эпидемиологии и функционального подхода к распределению обязанностей должностных лиц;

• динамическая оценка эффективности мероприятий и качества (эффективности) работы должностных лиц и организационных структур противоэпидемической системы и корректировка способов решения дальнейших задач противоэпидемической (биологической) защиты войск.

В период боевых действий важнейшими факторами (условиями), определяющими особенности эпидемического процесса, будут характер боевых задач, условия жизнеобеспечения личного состава, санитарно-эпидемиологическое состояние районов боевых действий. Так, в боевых порядках войск в период наступления наибольшее значение для заноса возбудителей имеют контакты с местным населением (приобретение продуктов, использование жилого фонда, употребление воды из непроверенных водоисточников — в отношении ОКИ, зоонозов).

В обороне важны особенности питания, водоснабжения, размещения в полевых условиях, тем более при разрушениях водопроводов, очистных сооружений, канализации, жилого фонда (ОКИ, сапронозы), а при действии в природных очагах эти же условия приобретают ведущее значение, но уже в связи со степенью активности грызунов и членистоногих — переносчиков возбудителей.

«Фактор перемешивания» (обновления контингентов) будет активнее воздействовать на эпидемический процесс в резервных частях и соединениях, специальных войсках, учреждениях госпитальных баз. Поэтому в тыловых районах будут иметь место сглаженные формы сезонности воздушно-капельных инфекций. В госпиталях по мере их заполнения ранеными и больными могут формироваться собственные резервуары различных инфекций, в особенности гнойно-септических, воздушно-капельных, а в отдельных ситуациях — и кишечных, а также гемоконтактных (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция).

Таким образом, боевые действия и чрезвычайные ситуации, как правило, сопровождаются увеличением количества возбудителей инфекций, активизацией практически всех механизмов передачи возбудителей и снижением иммунорезистентности людей, что приводит к более значимым эпидемиологическим последствиям, чем в мирное время.

Санитарно-эпидемиологические учреждения оперативных объединений

Отдельный санитарно-эпидемиологический отряд армейской медицинской бригады (ОСЭО амедбр) предназначен для организации и проведения санитарно-эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в войсках и полосе действия армии.

На отряд возлагаются следующие основные задачи:

• проведение санитарно-эпидемиологической разведки и наблюдения в войсках и районах их расположения (действий);

• санитарно-эпидемиологический надзор за условиями размещения, организацией питания, водоснабжения и банно-прачечного обслуживания личного состава войск;

• эпидемиологическое обследование очагов инфекционных заболеваний в войсках с организацией мероприятий по их локализации;

• участие в организации и проведении биологической разведки со специфической индикацией биологических средств;

• проведение экспертизы воды и продовольствия на зараженность радиоактивными, отравляющими и сильнодействующими ядовитыми веществами (СДЯВ);

• участие в организации обсервационных и изоляционно-карантинных мероприятий в очагах особо опасных инфекций;

• установление наличия и активности природных очагов инфекций с разработкой мероприятий по их профилактике в войсках;

• проведение микробиологических, санитарно-гигиенических, токсикологических и радиометрических исследований;

• проведение дезинфекции, дезинсекции, дератизации на объектах, а также санитарной обработки личного состава по эпидемическим показаниям.

В состав ОСЭО амедбр входят управление, основные подразделения (санитарно-эпидемиологическое отделение с лабораториями, две подвижные лаборатории, изоляционно-карантинное отделение, взвод санитарной обработки, отделение варки сред) и подразделения обеспечения (отделение связи, электростанция, виварий).

Целью противоэпидемической защиты войск является создание и поддержание (сохранение) эпидемиологического благополучия войск. В общем виде достижение этой цели возможно решением трех задач:

• предупреждение заноса инфекции в воинские коллективы (с пополнением, из соседних частей, от местного населения, из животноводческих хозяйств и природных очагов, а также из войск противника);

• предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в воинских коллективах за счет внутреннего резервуара инфекции;

• локализация и ликвидация очагов инфекционных заболеваний в воинских коллективах в случаях их возникновения и предупреждение бесконтрольного выноса инфекции за пределы очага.

В конкретных условиях деятельности войск задачи медицинской службы по противоэпидемической защите войск уточняются на основе изучения и тщательной оценки санитарно- эпидемиологической, эпизоотологической, оперативно-тыловой и экологической обстановки, обусловленной характером и масштабами катастроф антропогенного или природного характера.

Согласно учению об эпидемическом процессе, санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия направлены на нейтрализацию источников инфекции, разрыв (ослабление) механизма передачи возбудителей инфекционных болезней и повышение невосприимчивости организма людей к инфекционным болезням.

К мероприятиям, направленным на нейтрализацию источников инфекции, относятся:

• выявление, изоляция, госпитализация и лечение инфекционных больных;

• проведение в воинских коллективах (учреждениях) усиленного медицинского наблюдения, обсервационных, а в чрезвычайных условиях — и карантинных мероприятий;

• санитарно-ветеринарные и дератизационные мероприятия.

К мероприятиям, направленным на разрыв (ослабление) механизма передачи возбудителей инфекционных болезней, относятся:

• санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности;

• дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия, включая санитарную обработку военнослужащих по эпидемическим показаниям.

К мероприятиям по снижению восприимчивости организма личного состава войск к инфекционным болезням относятся:

• иммунопрофилактика;

• экстренная профилактика;

• иммунокоррекция.

Повышение качества указанных выше мероприятий достигается использованием лабораторных методов исследования и проведением гигиенического воспитания и обучения личного состава.

Понятие о биологическом оружии

Биологическое оружие (БО) является одним из видов ору­жия массового поражения, применение которого способно вы­зывать в короткие сроки на больших площадях массовые пора­жения людей, сельскохозяйственных животных и растений.

Современное биологическое оружие составляют специаль­ные боеприпасы (авиационные бомбы, боеголовки ракет, ми­ны, снаряды) и боевые приборы, снаряженные биологически­ми средствами (бактерии, риккетсии, вирусы, токсины), пред­назначенные для поражения людей, животных, растений с це­лью выведения из строя личного состава и/или нанесения эко­номического ущерба стране.

Биологическое оружие может быть применено как в целях непосредственного поражения личного состава войск и населе­ния за счет заражения биологическим аэрозолем приземного слоя воздуха, так и для создания угрозы их поражения путем длительного заражения местности. Поражение людей биологи­ческими средствами (БС) может приходить через органы дыха­ния, желудочно-кишечный тракт, слизистые оболочки (рта, носа, глаз и др.), поврежденные кожные покровы, а также при укусах зараженными переносчиками (комары, блохи, клещи и др.). При определенных условиях инфекционные заболевания могут распространяться на большое число людей, вызывая эпи­демию.

Основу поражающего действия БО составляют биологиче­ские средства. Биологические средства, применение которых в качестве БО потенциально возможно, подразделяются на груп­пы по следующим параметрам: биологической природе, инку­бационному периоду, тяжести поражения, способности к мас­совому распространению (эпидемичности), устойчивости во внешней среде.

По биологической природе (в зависимости от размеров микроорганизмов, их строения и свойств) биологические средства подразделяются на следующие классы: бактерии, вирусы, риккетсии, грибы. Основными потенциальными БС противника, предназначенными для поражения людей, считаются следую­щие:

— из класса бактерий — возбудители чумы, холеры, сибир­ской язвы, туляремии, бруцеллеза, сапа, мелиоидоза, легионеллеза;

— из класса вирусов — возбудители натуральной оспы, жел­той лихорадки, венесуэльского энцефаломиелита лоша­дей, лихорадок денге, Эбола, Марбург, Ласса;

• из класса риккетсий — возбудители сыпного тифа, пятнистой лихорадки Скалистых гор, Ку-лихорадки, лихорадки цуцугамуши и др.;

• из класса грибов — возбудители кокцидиоидомикоза, бластомикоза, гистоплазмоза.

Среди бактериальных и растительных токсинов — ботулинический токсин, стафилококковый энтеротоксин, шигатоксин, сакситоксин, рицин.

Для поражения сельскохозяйственных животных могут быть использованы возбудители чумы крупного рогатого скота, чу­мы свиней и птиц, африканской лихорадки свиней, оспы овец, сибирской язвы, сапа и др.

В целях поражения посевов сельскохозяйственных культур могут применяться возбудители ржавчины хлебных злаков, фитофтороза картофеля, пирикуляриоза риса, гоммоза сахарного тростника и хлопчатника и др.

По длительности инкубационного периода выделяют три группы БС:

• быстродействующие — вызывающие появление первых пораженных в первые сутки после заражения (ботулинический токсин и другие токсины);

• замедленного действия — вызывающие поражения на 2—5-е сутки (возбудители чумы, сибирской язвы, туляремии, венесуэльского энцефаломиелита лошадей, желтой лихорадки, сапа, мелиоидоза);

• отсроченного действия — вызывающие появление первых пораженных спустя 5 сут. и более от момента заражения (возбудители бруцеллеза, эпидемического сыпного тифа, натуральной оспы, Ку-лихорадки, геморрагических лихорадок).

В зависимости от тяжести поражения БС подразделены на смертельные и временно выводящие из строя. К смертельным отнесены БС, вызывающие тяжелые поражения, часто закан­чивающиеся смертью: возбудители чумы, сибирской язвы, жел­той лихорадки, натуральной оспы, сыпного тифа, ботулинический токсин. К временно выводящим из строя отнесены возбу­дители, вызывающие временную (иногда длительную) потерю боеспособности со смертностью не более 1—5%: возбудители венесуэльского энцефаломиелита лошадей, Ку-лихорадки, бру­целлеза; стафилококковый энтеротоксин; возбудители сапа, мелиоидоза и др. Личный состав, пораженный этими возбуди­телями, в подавляющем большинстве случаев возвращается в строй, однако ему, как и части личного состава, пораженного возбудителями смертельного действия, требуется длительное лечение (от 10 дней до нескольких месяцев).

По способности к массовому распространению (эпидемичности) БС разделены на две группы: вызывающие контагиоз­ные и неконтагиозные заболевания. К первой группе отнесены возбудители чумы, натуральной оспы и некоторых геморраги­ческих лихорадок, ко второй — ботулинический и другие ток­сины, возбудители туляремии, сапа, мелиоидоза, бруцеллеза, сибирской язвы, Ку-лихорадки. В районах, где отсутствуют специфические переносчики, к неконтагиозным должны быть отнесены возбудители желтой лихорадки, сыпного тифа, вене­суэльского энцефаломиелита лошадей.

По выживаемости во внешней среде БС разделены на три группы:

• малоустойчивые (1—3ч.) — возбудители чумы, венесуэльского энцефаломиелита лошадей, желтой лихорадки, ботулотоксины;

• относительно устойчивые (до 24ч.) — возбудители сапа, мелиоидоза, бруцеллеза, туляремии, сыпного тифа, натуральной оспы;

• высокоустойчивые (свыше 24ч.) — возбудители сибирской язвы, Ку-лихорадки.

В большинстве случаев БС обладают недостаточной устой­чивостью к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды при хранении, транспортировке и боевом применении, поэтому они могут быть использованы только в виде специаль­но приготовленных биологических рецептур (БР). Каждая био­логическая рецептура состоит из трех обязательных компонен­тов: биологический агент, питательная среда или ее остатки, на которой был выращен биологический агент, и стабилизирующая добавка (аминокислоты, сахара, полипептиды и др.). Био­логические рецептуры могут быть жидкими и порошкообраз­ными. Порошкообразная рецептура более стойкая при хране­нии, а жидкая достаточно хорошо сохраняет свои свойства при боевом применении.

Применение БС в военных целях обозначается термином биологическая война. В последние годы укоренился еще один термин, связанный с биологическими агентами, — биологиче­ский терроризм. Биологический терроризм предполагает осуществление по тому или иному адресу угрозы преднамеренно­го, сознательного и целенаправленного использования пато­генных микроорганизмов. При этом акты биологического тер­роризма могут осуществляться как самостоятельно действую­щими одиночками или группами террористов, так и целыми организациями, обладающими поддержкой на государствен­ном уровне.

Существует безусловная близость между проблемами биоло­гического терроризма и биологической войной. Последняя ха­рактеризуется как широкомасштабное, заранее спланирован­ное применение возбудителей инфекционных болезней (пато­генов) и продуктов жизнедеятельности (токсинов) в качестве средств поражения популяции людей или ее части с целью ли­шить или ослабить их бое- или дееспособность, дезорганизо­вать управление войсками и экономикой, что в целом призвано способствовать достижению стратегических целей. Акты же биологического терроризма направлены против отдельных лиц или группы людей и преследуют в основном цели устрашения и шантажа, причем не только самих инфицированных лиц, но и тех, кто их окружает.

Биологическое оружие обладает рядом особенностей, отли­чающих его от других средств массового поражения. К основ­ным особенностям поражающего действия БО относятся:

• избирательность действия (только на человека, на определенный вид животных, растений или на человека и животных);

• вариабельность действия (возможность варьирования боевого эффекта выбором различных БС);

• поражение людей, животных или растений на значительных пространствах, значительно превышающих площади поражения другими видами ОМП;

• способность БС при попадании в организм вызывать у большинства незащищенного личного состава выраженное заболевание, заканчивающееся смертью либо потерей боеспособности;

•способность биологического аэрозоля проникать в негерметизированную боевую технику, защитные сооружения и зда­ния с последующим поражением находящихся там людей;

• проявление поражающего действия БО через определенный интервал — инкубационный период;

• продолжительность поражающего действия, зависящего от способности некоторых БС длительное время сохраняться во внешней среде или вызывать заболевания, передающиеся от больного здоровым;

• невозможность обнаружения органами чувств момента воздействия БС на организм человека;

• трудность установления момента применения, длительности специфической идентификации БС и сложность распознавания возникших заболеваний, особенно в случае применения комбинированных биологических рецептур;

• зависимость поражающего действия БО от метеорологических и топографических условий;

• сильное психологическое воздействие на людей.

Технические средства биологического нападения

Перевод биологических рецептур (БР) в боевое состояние осуществляется с помощью технических средств применения, которые в зависимости от способа перевода и конструкционно­го исполнения могут быть кассетного и бакового типов.

Технические средства применения кассетного типа основа­ны на использовании биологических бомб малого калибра (ББМК) взрывного принципа действия, которые при срабаты­вании образуют облако биологического аэрозоля. Боеприпас представляет собой кассету с большим количеством ББМК (от нескольких десятков до нескольких сотен). Такие кассеты мо­гут размещаться в головных частях стратегических, оператив­но-тактических ракет, боевых отсеках крылатых ракет, в корпу­сах авиационных бомб и в кассетных авиационных установках самолетов стратегической и тактической авиации. Основные элементы конструкции ББМК: корпус, являющийся одновре­менно резервуаром для БР, расположенный в его центре раз­рывной заряд, взрыватель и стабилизирующее устройство. Кас­сета вскрывается на определенной высоте, и происходит рас­сеивание ББМК. ББМК срабатывает в момент удара о землю или на высоте нескольких метров над поверхностью цели, об­разуя облако биологического аэрозоля. Взрыв сопровождается менее резким, чем у обычных боеприпасов, звуком с образова­нием небольшого, быстро рассеивающегося облака аэрозоля.

Технические средства применения бакового типа представ­ляют собой различные выливные и распыливающие приборы, предназначенные для диспергирования БР. Боеприпасы бако­вого типа (авиационный выливной или распыливающий при­бор) представляют собой емкость от сотен до нескольких тысяч литров, заполненную биологической рецептурой, снабженную источником энергии (баллон с газом или набегающий в полете воздушный поток), необходимой для вытеснения рецептуры из емкости в распыливающее устройство. Биологические боепри­пасы бакового типа позволяют создавать на определенной вы­соте (около 100 м) аэрозольное облако БС, которое, дрейфуя и постепенно оседая, способно заражать значительные простран­ственные территории.

Тактика и способы применения биологического оружия

Эффективность действия БО зависит не только от поражаю­щей способности БС, но и от правильного выбора способов его применения. Существуют следующие основные способы приме­нения БО:

• аэрозольный — распыление специальных составов, содержащих БС, для заражения приземного слоя воздуха частицами аэрозоля;

• трансмиссивный — рассеивание в районе цели искусственно зараженных кровососущих членистоногих;

• диверсионный — заражение БС воздуха, воды, продуктов питания, горюче-смазочных материалов и других материалов при помощи диверсионного снаряжения.

Аэрозольный способ применения считается основным, так как позволяет внезапно и скрытно заражать на больших площадях воздух, местность и находящиеся там личный состав и военную технику. Применение БО аэрозольным способом возможно в любое время суток, однако, по мнению зарубежных специали­стов, эффективные результаты следует ожидать при следующих условиях:

• температура воздуха от —15 до +10°С;

• средние значения относительной влажности — от 50 до 85%;

• скорость ветра от 1 до 8 м/с;

• отсутствие солнечной радиации и осадков;

• в ночные или ранние утренние часы (в период через 1 ч. после захода солнца и за 1 ч. до его восхода).

При применении БО аэрозольным способом возможны сле­дующие варианты:

• распыление биологических рецептур над целью;

• распыление биологических рецептур на удалении от цели.

В первом случае вероятно визуальное обнаружение факта применения БО противником. Наиболее предпочтительным следует считать второй вариант, который предполагает рассеи­вание биологических рецептур с наветренной стороны от рай­она цели. При этом распыленная рецептура переносится в рай­он цели перемещающимися массами воздуха. Вероятность своевременного обнаружения факта такого применения БО может оказаться незначительной.

Трансмиссивный способ применения БО заключается в пред­намеренном распространении в заданном районе искусственно зараженных членистоногих переносчиков, доставка и распространение которых могут осуществляться с помощью энтомо­логических боеприпасов (авиабомбы, специальные контейне­ры). Способ основан на возможности многих кровососущих членистоногих легко воспринимать, длительно сохранять и пе­редавать через укусы человеку или животным возбудителей ря­да опасных инфекционных заболеваний (сыпной тиф, туляре­мия, Ку-лихорадка, желтая лихорадка, энцефалиты и др.).

Диверсионный способ применения БО заключается в преднамеренном скрытом заражении БС ограниченных пространств, воздуха и воды, а также продовольствия и фуража. Заражение воздуха диверсионным путем может осуществляться с помо­щью портативных распылителей (генераторов аэрозолей) в местах массового скопления людей, на объектах, имеющих важное государственное и военное значение, в местах дислока­ции элитных войск и т.д. Вода может заражаться в водопровод­ных системах и естественных водоемах.

Согласно современным концепциям ведения войн и воору­женных конфликтов применение противником БО возможно для решения как оперативно-тактических, так и стратегических задач.

Понятие о районе (очаге) биологического заражения

При применении противником БО в районе взрыва боепри­пасов или диспергирования биологических рецептур, а также по пути движения образовавшегося при этом первичного аэро­золя и в районе распространения зараженных переносчиков возникают очаги (районы) биологического заражения. Кроме того, уже после оседания частиц аэрозоля в результате пылеобразования за счет ветра, передвижения по зараженной местно­сти и т.п. возможны вторичный подъем в воздух осевших пер­воначально частиц и образование вторичного аэрозоля. Опас­ность района заражения будет зависеть от устойчивости биоло­гического агента, метеорологических условий и характера мест­ности (рельеф, почва, растительность).

В зависимости от способа применения БО под очагом (районом) биологического заражения понимается:

• при создании аэрозоля — приземный слой атмосферы, содержащий биологический аэрозоль в поражающих концентрациях, и территория, над которой прошло облако, с расположенными на ней войсками, населением, боевой техникой и различными другими объектами, а также элементами природной среды;

• при использовании зараженных переносчиков-— район их распространения;

• при диверсионном применении — объект диверсии.

Личный состав, находящийся в районе заражения, считается потенциально зараженным. Пораженными считаются лица, за­болевшие в результате проникновения в организм биологиче­ского аэрозоля.

Основы биологической защиты войск и этапов медицинской эвакуации

Биологическая защита (БЗ) — комплекс оперативно-такти­ческих и специальных мероприятий, осуществляемых с целью максимального ослабления поражающего действия БО на вой­ска, силы флота и объекты тыла, сохранения боеспособности и обеспечения успешного выполнения поставленных им задач.

Биологическая защита — составная часть системы защиты личного состава от оружия массового поражения (ОМП), являющаяся элементом боевого обеспечения. БЗ осуществляется во всех подразделениях, частях (кораблях), соединениях и объединениях постоянно, в любых условиях деятельности и включает мероприятия:

• проводимые в мирное время;

• проводимые в период угрозы применения противником БО;

• по защите личного состава в момент применения БО;

• по ликвидации последствий применения противником БО.

Оперативно-тактические мероприятия являются общими при защите от ядерного, химического и биологического оружия. Применительно к БО они включают:

• своевременное выявление подготовки противника к применению БО;

• рассредоточение войск и периодическую смену районов дислокации, подготовку путей для маневра;

• использование защитных и маскирующих свойств местности;

• инженерное оборудование занимаемых районов и позиций;

• оповещение о непосредственной угрозе и начале применения противником БО;

• выявление масштабов и последствий применение БО;

• обеспечение безопасности и защиты личного состава при действиях в очаге биологического заражения;

• ликвидацию последствий применения БО.

Перечень специальных мероприятий включает:

• биологическую разведку, оценку и прогнозирование биологической обстановки;

• оценку санитарно-эпидемического состояния войск и районов боевых действий;

• специальную обработку войск и дезинфекционные (дезинсекционные) мероприятия;

• экстренную и иммунопрофилактику;

• изоляционные мероприятия (обсервация, карантин);

• санитарно-противоэпидемические мероприятия;

• ветеринарно-санитарные мероприятия;

• лечебно-эвакуационные мероприятия.

Общее руководство организаций защиты от БО осуществляет командир (командующий). Воинские части проводят мероприятия БЗ своими силами и средствами. При необходимости фронт (армия) выделяют дополнительные силы и средства для усиления частей на период ликвидации ими последствий при­менения БО. В проведении специальных мероприятий, кроме медицинской, принимают участие другие службы и специаль­ные войска: войска радиационной, химической и биологиче­ской защиты (РХБЗ), инженерные войска, продовольственная и вещевая служба, ветеринарно-санитарная служба.

На медицинскую службу возлагаются:

• проведение санитарно-эпидемиологической разведки с оценкой санитарно-эпидемического состояния войск и районов боевых действий, иммунизации и экстренной профилактики, специфической индикации;

• проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, в том числе полной санитарной обработки раненых и больных, дезинфекции на этапах медицинской эвакуации, а также в эпидемических очагах, возникших в результате применения БО;

• осуществление санитарно-эпидемиологической экспертизы воды и продовольствия, надзора за условиями размещения, питания, водоснабжения и банно-прачечного обслуживания войск;

• обучение личного состава мерам профилактики в условиях биологического заражения;

• обеспечение личного состава медицинскими средствами защиты.

Мероприятия по защите войск от биологического оружия, проводимые в мирное время.

Для обеспечения постоянной боевой готовности войск и их надежной защиты от БО в мирное время осуществляются мероприятия по подготовке к БЗ. С этой целью во всех частях (соеди­нениях), на кораблях, в частях и учреждениях тыла проводится боевая и специальная подготовка, в процессе которой выраба­тывается высокая степень обученности войск быстрому и эф­фективному выполнению необходимых мероприятий БЗ. Под­готовка личного состава войск по БЗ (независимо от характера деятельности) проводится командирами подразделений и вклю­чает изучение поражающих свойств БО и способов его примене­ния, ознакомление с внешними признаками применения про­тивником БО, отработку навыков использования индивидуаль­ных и коллективных средств зашиты, изучение правил поведе­ния в ОБЗ, действий личного состава при обсервации и каранти­не, порядка проведения частичной и полной специальной обра­ботки, правил применения средств экстренной профилактики, обучение правилам профилактики инфекционных заболеваний, возбудители которых могут быть применены в качестве БС.

Мероприятия по защите войск от биологического оружия, проводимые в период угрозы биологического нападения

Мероприятия, проводимые в частях в период угрозы приме­нения противником БО, осуществляются с целью обеспечения максимальной готовности войск к защите от него и обеспече­ния выполнения поставленных задач в случае его применения.

Для медицинских частей и учреждений предусматри­вается:

• обеспечение работы всех этапов медицинской эвакуации в строгом противоэпидемическом режиме;

• готовность к приему и лечению в омедб раненых и больных из очага биологического заражения (ОБЗ) при временном прекращении дальнейшей эвакуации;

• постоянная готовность лабораторий к проведению специфической индикации БС;

• создание запасов медицинского имущества, необходимого для оказания медицинской помощи раненым и больным из ОБЗ, средств дезинфекции, а также обменного фонда обмундирования и белья для этапов эвакуации.

Проводят санитарно-эпидемиологическую разведку и на­блюдение с целью раннего выявления скрытного применения БО, что достигается анализом изменений санитарно-эпидемического состояния войск в сравнении с данными предшествую­щих наблюдений и позволяет в некоторых случаях отдифференцировать естественную заболеваемость от искусственной. Участие медицинской службы в биологической разведке сво­дится к анализу разведывательных данных, раскрывающих на­мерения противника по применению БО.

Иммунопрофилактика личного состава проводится по схе­ме плановых прививок на военное время, которая может до­полняться вакцинацией по эпидемическим (боевым) показа­ниям.

Мероприятия по защите войск в период применения бо

Факт и способ применения противником БО обнаружива­ются наблюдательными постами (пунктами), наблюдателями всех родов войск и специальных войск, подразделениями воз­душной и наземной разведки, подразделениями войск РХБЗ, а также с помощью других средств наблюдения.

Основные методы выявления факта применения БО (неспецифическая индикация):

• сбор и анализ внешних (косвенных) признаков применения противником БО;

• регистрация и сигнализация признаков биологического заражения воздуха с помощью автоматических приборов неспецифической биологической разведки;

• отбор проб с объектов окружающей среды (почва, растительность, вода, смывы с техники и др.), предположительно загрязненных БС, с помощью специализированных комплектов силами подразделений войск РХБ защиты.

Оповещение частей о биологическом заражении организуют штабы в целях немедленного использования личным составом средств защиты. Оповещение осуществляется вне всякой оче­редности по всем средствам связи единым, постоянно дейст­вующим сигналом, а в подразделениях личный состав опове­щается, кроме того, голосом, звуковыми или световыми сигна­лами. По сигналу о биологическом нападении личный состав применяет индивидуальные и коллективные технические сред­ства защиты.

К индивидуальным техническим средствам защиты от БО от­носятся фильтрующие, изолирующие противогазы и средства защиты кожи (общевойсковой защитный комплект — ОЗК, легкий защитный костюм — Л-1, общевойсковой комплексный защитный костюм — ОКЗК и др.). При действиях в условиях возможного образования вторичного биологического аэрозоля может использоваться респиратор Р-2.

К коллективным техническим средствам защиты относятся подвижные объекты (военная техника) и фортификационные сооружения, имеющие специальное оборудование, которое по­зволяет личному составу находиться или действовать в них без использования индивидуальных средств защиты.

Для защиты личного состава от БО используются также по­левые убежища (перекрытия, щели, блиндажи) и подготовлен­ные в инженерном отношении подвалы, жилые и служебные помещения. Они полностью не защищают от биологического аэрозоля, но в зависимости от степени воздухообмена в них в той или иной мере обеспечивают снижение концентрации БС в воздухе объекта.

При применении противником зараженных переносчиков правильно подогнанное и надетое обмундирование, индивиду­альные средства защиты кожи и противогаз защищают от их укусов. Эффективными средствами защиты от нападения пере­носчиков являются репелленты.

Мероприятия по защите личного состава в период ликвидации последствий биологического нападения

Ликвидация последствий применения противником БО на­чинается немедленно после установления факта его примене­ния и осуществляется, как правило, силами и средствами самих частей (соединений).

С целью обеспечения условий для быстрейшей ликвидации последствий применения противником БО в частях (соедине­ниях), подвергшихся биологическому нападению, командова­нием вводятся обсервация и карантин.

Обсервация — комплекс ограничительных и санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на локализа­цию и ликвидацию инфекционных заболеваний среди личного состава, подвергшегося риску заражения БС, и недопущение выноса инфекции за пределы района обсервации. Обсервация устанавливается распоряжением командира части (соедине­ния) при установлении факта применения противником БО или при появлении среди личного состава массовых однотип­ных по клинической картине инфекционных заболеваний не­ясной этиологии.

При обсервации части продолжают выполнять боевые задачи.

Ограничительные мероприятия при обсервации включают:

• ограничение общения личного состава различных подразделений, а также с личным составом соседних частей и населением;

• ограничение выезда, въезда и транзитного проезда через район обсервации и вывоза из него вооружения, боевой техники и материальных средств без предварительного их обеззараживания;

• выполнение личным составом установленных правил поведения в очаге.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия при обсервации:

• усиленное медицинское наблюдение за личным составом, активное выявление пораженных или подозрительных на поражение БО, их изоляция и проведение дезинфекционных и других мероприятий;

• введение строго противоэпидемического режима работы этапов медицинской эвакуации, запрещение эвакуации за пределы омедб до установления вида применяемых БС;

• усиление надзора за организацией питания и водоснабжения;

• проведение общей экстренной (специальной) профилак­тики;

• вакцинация или ревакцинация (по показаниям).

В случае применения возбудителей неконтагиозных заболеваний или токсинов ограничительные мероприятия после про­ведения полной санитарной обработки и дезинфекции отменя­ют. Санитарно-противоэпидемические мероприятия продол­жают проводить с учетом особенностей инфекции до истечения максимального срока инкубационного периода заболевания, исчисляемого с момента изоляции последнего больного и про­ведения мероприятий по обеззараживанию.

В случае применения противником возбудителей особо опасных инфекций или при появлении этих заболеваний у по­раженного, а также при выявлении среди личного состава од­нотипных, не ясных по этиологии заболеваний, принимающих широкое эпидемическое распространение и угрожающих бое­способности войск, обсервацию заменяют карантином.

Карантин — комплекс режимных и санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на полную изоляцию очага и ликвидацию инфекционной заболеваемости в нем. Ка­рантин устанавливается распоряжением командующего вой­сками фронта (армии), который определяет порядок дальней­шего использования карантинированных частей (соединений).

Продолжительность карантина устанавливают в соответст­вии с максимальным инкубационным периодом заболевания и исчисляют с момента изоляции последнего больного до прове­дения заключительной дезинфекции в очаге.

Экстренную профилактику в очагах биологического зараже­ния подразделяют на общую и специальную.

Общую экстренную профилактику проводят всему личному составу частей и соединений, оказавшемуся в очаге биологиче­ского заражения, с использованием антибиотика широкого спектра действия, который находится в индивидуальной аптеч­ке каждого военнослужащего. Продолжительность курса общей экстренной профилактики определяется временем, необходи­мым для выделения, идентификации и определения чувствительности БС к антибиотикам, а при отсутствии таких данных проводят не менее 5 сут.

Специальную экстренную профилактику проводят всему личному составу частей и соединений после установления ви­довой принадлежности биологического агента и определения его чувствительности к антибиотикам. Переход от общей к спе­циальной экстренной профилактике предусматривает преемст­венность в сроках и дозах назначения препаратов, если выде­ленные агенты чувствительны к препарату, который использо­вался в качестве средства общей экстренной профилактики. В зависимости от природы БС продолжительность курса спе­циальной экстренной профилактики может составлять 10— 12 сут.

Иммунопрофилактику личного состава как мероприятие биологической защиты осуществляют в случае угрозы приме­нения противником БО или в период ликвидации последствий его применения, для чего используют препараты, обеспечиваю­щие выработку иммунитета в относительно короткие сроки (чума, натуральная оспа и др.).

Биологическая разведка и индикация биологических средств.

Биологическая разведка (БР) — совокупность мероприятий, проводимых командованием с привлечением разведыватель­ных подразделений родов войск и отдельных служб, по выявле­нию и сбору всех видов информации о подготовке и примене­нии противником БО, включая установление факта и опреде­ление вида использованных биологических поражающих аген­тов, а также оповещение о биологическом заражении.

Организация БР, как и разведки других средств массового поражения, — постоянная обязанность всех командиров и шта­бов. Непосредственным организатором БР является штаб, осу­ществляющий ее через начальника службы РХБЗ и медицин­ской службы в части, их касающейся.

Основные задачи биологической разведки:

• обнаружение факта применения БО противником;

• установление способа применения БС, границ зараженного района для прогнозирования и оценки биологической обстановки;

• отбор проб для исследования и подтверждения факта применения БО противником.

Обнаружение факта и способа применения противником БО производится наблюдательными постами (пунктами) всех родов войск, специальных войск, подразделениями наземной и воздушной разведки, подразделениями войск РХБЗ по внеш­ним признакам: менее резкие звуки разрывов боеприпасов с образованием у поверхности земли облачков, тумана или дыма; появление быстро исчезающей полосы тумана или дыма за са­молетом противника или по пути движения воздушных шаров; капли мутноватой жидкости или налет порошкообразных ве­ществ в местах разрывов боеприпасов, на объектах военной техники и окружающей среды; необычные для данной местно­сти скопления насекомых, клещей и трупов грызунов вблизи падения бомб и контейнеров. Обнаружение факта применения БО проводится также подразделениями разведки войск РХБЗ и специальными лабораториями (ЛМП-В, ЛМП и др.) медицин­ской (ветеринарно-санитарной) службы, оснащенными авто­матическими приборами биологической раз­ведки (АСП), обеспечивающими в течение 1—2 мин. выявление в воздухе аэрозолей БС без определения их видовой принад­лежности. При этом медицинская служба проводит разведку и отбор проб из объектов внешней среды, материалов от больных людей, продовольствия и воды на всех этапах медицинской эвакуации, а также в местах дислокации медицинских учрежде­ний армейского и фронтового подчинения.

Данные о факте применения противником БО немедленно передают в вышестоящий штаб, осуществляющий оповещение войск.

Важнейшей составной частью БР является индикация, вклю­чающая:

• неспецифическую индикацию (неспецифическая биологическая разведка), в задачу которой входит своевременное установление факта применения противником БО;

• отбор проб и доставку их в лаборатории медицинской и ветеринарно-санитарной служб;

• специфическую индикацию (биологический контроль), основной задачей которой является подтверждение факта применения БО, определение видовой принадлежности (идентификация) и выявление особых свойств (устойчивость к лекарственным препаратам и др.) примененных биологических агентов.

При обнаружении АСП аэрозолей БС в воздухе или выявле­нии внешних признаков применения БО силами и средствами войск РХБЗ, медицинской и ветеринарно-санитарной службы производят отбор проб для специфической индикации.

Войска РХБЗ отбирают пробы воздуха, оболочки и содержи­мое биологических боеприпасов, а также пробы с поверхностей вооружения, боеприпасов, растительности и других объектов, подозрительных на заражение БС.

Медицинская служба осуществляет отбор материалов от за­раженных и больных людей, сбор членистоногих переносчиков и трупов грызунов, а также отбирает образцы пищевых продук­тов, воды и других подозрительных на заражение объектов внешней среды.

Ветеринарно-санитарная служба осуществляет отбор мате­риалов от зараженных и больных сельскохозяйственных живот­ных, сбор членистоногих-переносчиков, трупов грызунов, а так­же проб фуража, сырья и продуктов животного происхождения, подозрительных на заражение БС объектов внешней среды.

В первую очередь как наиболее представительные отбирают пробы воздуха приземных слоев атмосферы, осколки биологи­ческих боеприпасов и смывы со слизистых оболочек и кожи людей, находящихся в зоне биологического аэрозоля без средств защиты.

Отбор проб для специфической индикации БС проводят с помощью табельных средств — пробоотборников аэрозолей, автоматически сопряженных с приборами АСП, комплектов отбора проб на местности войск РХБЗ, комплекта отбора проб микробиологического (КОПМ) и медицинского прибора хими­ческой разведки (МПХР), содержащих необходимый инстру­ментарий для отбора проб в герметичную тару.

Все отобранные пробы должны быть немедленно (не позднее 1,5—2,5ч. от момента взятия материала) направлены в бли­жайшее санитарно-эпидемиологическое учреждение на специ­ально выделенном транспорте.

Для предупреждения инфицирова­ния лиц, доставляющих пробы в СЭУ, каждую емкость с проба­ми снаружи обрабатывают дезинфицирующими средствами.

Пробы направляют в СЭУ вместе с сопроводительными документами — направлением и донесением (сопроводительной запиской). В направлении указывают, куда и кому направляет­ся проба, что она собой представляет (из каких объектов внеш­ней среды отобрана); время взятия пробы и количество проб в общей таре; желательный объем исследования (в сокращенном или полном объеме индикации); адрес, по которому следует со­общить о результатах специфической индикации БС.

В донесении (сопроводительной записке) должны быть ука­заны точные сведения о месте взятия проб (район расположе­ния войск, населенный пункт и др. должны быть ориентирова­ны по карте); время и способ применения противником БО; основание для отбора проб (наличие общих внешних призна­ков применения БО, результаты неспецифической индикации, внезапное появление больных и т.д.); результаты обследования района (места отбора проб) на ОВ (время обследования, в слу­чае положительного результата и концентрация ОВ и т.д.).

Оба документа составляют в двух экземплярах, один отсыла­ют вместе с пробами в лабораторию, второй (копия) остается у лица, направлявшего пробу на исследование. Пробы вместе с сопроводительными документами направляют в лабораторию с нарочным при соблюдении всех мер предосторожности.

Специфическая индикация — комплекс специальных меро­приятий, проводимых медицинской и ветеринарно-санитарной службами, для подтверждения факта применения БО (при поло­жительных результатах неспецифической индикации) и опреде­ления вида биологического агента. Ее осуществление возлагается:

• на лабораторные подразделения СЭУ армий, фронтов, военных округов, флотов, госпитальных баз и другие равные им лабораторные подразделения санитарно-эпидемиологических учреждений армий и фронта;

• на лаборатории ветеринарно-эпизоотологических отрядов и других учреждений ветеринарно-санитарной службы.

К проведению специфической индикации могут привлекать­ся микробиологические лаборатории инфекционных госпиталей и научно-исследовательских учреждений страны с учетом осо­бенностей современных боевых действий, обусловливающих частые передислокации санитарно-эпидемиологических учреж­дений, и необходимости в связи с этим поэтапного последова­тельного исследования проб в различных лабораториях. Органи­зация специфической индикации БС предусматривает строгое соблюдение принципа преемственности в работе.

Принципы преемственности в работе лабораторий предпо­лагают:

• единые способы отбора проб;

• единые методы исследования и схему анализа;

• общую унифицированную (сквозную) нумерацию и обозначение материалов проб;

• обязательную для всех лабораторий, проводящих специфическую индикацию в сокращенном объеме, пересылку в кратчайшие сроки не менее 2/3 каждой пробы в СЭО омедб армии и (или) СЭО фронта, обеспечивающие исследование проб в полном объеме.

Преемственность в работе предусматривает также возмож­ность пересылки исследуемых проб (в виде первичных посевов или зараженных животных) в другие лаборатории для продол­жения анализа.

В основе специфической индикации БС лежат методы лабо­раторного экспресс-анализа проб с помощью метода флюорес­цирующих антител (МФА) в прямой или непрямой модифика­ции с контрастированием неспецифического свечения альбу­мином, меченным производными родамина, иммуноферментного анализа (ИФА) или реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) по единой схеме, предусматривающей два взаимодополняющих этапа исследования:

• первый этап — выявление БС с помощью экспресс-методов непосредственно в нативной пробе без ее биологического обогащения;

• второй этап — выявление и идентификация БС после предварительного биологического обогащения проб путем накопления возбудителей на питательных средах и культурах клеток, а также в органах и тканях чувствительных лабораторных животных.

Перечисленные методы не единственные, используемые для экспресс-анализа. В микробиологических лабораториях широ­ко используют различные модификации ИФА и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). По мере насыщения лабораторий со­ответствующими техническими и реагентными средствами для СИ БПА можно использовать ИФА (для подвижных медицин­ских комплексов — только мембранно-фильтрационный то­чечный дот-ИФА) и ПЦР.

В первую очередь исследованию подлежат:

• пробы воздуха;

• содержание и осколки биологических боеприпасов;

• смывы из носоглотки людей, оказавшихся без защиты в зоне прохождения аэрозольного облака;

• материалы от внезапно заболевших людей.

Объединение указанных проб не допускается.

В первую очередь СИ должны подвергаться пробы на содер­жание в них БПА наиболее опасных для личного состава (высо­кая степень контагиозности, короткий инкубационный пери­од, устойчивость во внешней среде). В этом случае выявлению подлежат возбудители чумы, сибирской язвы, натуральной ос­пы и некоторых геморрагических лихорадок (Ласса, Эбола и др.), а также ботулинический токсин. В последующем СИ под­лежат возбудители туляремии, бруцеллеза, сапа, мелиоидоза, Ку-лихорадки, эпидемического сыпного тифа, венесуэльского энцефаломиелита лошадей, лихорадок долины Рифт и западно­го Нила, орнитоза, а также стафилококкового энтеротоксина.

Объем исследований в зависимости от конкретных условий может определяться изменением перечня подлежащих выявле­нию видов БПА и числа этапов анализа проб.

В зависимости от этапа и результатов исследования выда­ваемые лабораторией ответы могут быть предварительными и (или) окончательными. Предварительный ответ выдается только на основании положительных результатов исследования нативных материалов пробы (4—12 ч.). Отрицательный предва­рительный ответ на основании результатов исследования нативного материала пробы лаборатория не выдает.

Окончательный ответ о наличии в пробе БС (48—72 ч.) мо­жет быть выдан лабораторией при получении с помощью МФА и РИГА положительных результатов исследования биологиче­ски обогащенных проб (положительных результатов биопробы на ботулинический токсин).

Окончательный отрицательный ответ выдается только на основании повторных отрицательных результатов исследова­ния на первом и втором этапах анализа, а также полного мик­робиологического анализа, проведенного в соответствии с классическими методами исследования.

Все пробы, поступающие в лаборатории, должны рассматриваться как подозрительные на заражение возбудителями ООИ. Для предупреждения рассеивания инфекции за предела­ми лаборатории должны быть разработаны правила внутренне­го распорядка и установлена охрана лаборатории в нерабочее время. К работе в лаборатории допускаются лица, усвоившие режим работы, уведомленные о своей ответственности за точ­ное его соблюдение и обязательно вакцинированные против наиболее опасных и высокоинфекционных микроорганизмов (чума, оспа, туляремия, холера, венесуэльский энцефаломие­лит лошадей, Ку-лихорадка), а также против ботулизма. Список инфекций, в отношении которых проводится вакцинация, может дополняться в зависимости от вероятности применения того или иного возбудителя в качестве средства биологического нападения.

Контрольные вопросы по теме

1. Что включает в себя военная эпидемиология:

а) Военно-медицинский аспект теории эпидемического процесса

б) Совокупность теоретических, методических и организационных принципов по обоснованию и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий

в) Частную эпидемиологию инфекций, актуальных для войск и населения в военное время

г) Все вышеперечисленное

2. Задачи (профилактические и противоэпидемические) медицинской службы в войсках:

а) Динамическая оценка эпидемиологической (биологической) обстановки в войсках

б) Выбор в соответствии с возможностями санитарно-противоэпидемических мероприятий

в) Проведение противоэпидемических мероприятий и их динамическая оценка

г) Все вышеперечисленное

3. Пути заражения военнослужащих в тыловых частях:

а) От пополнения

б) От местного населения

в) От детей

г) От женщин

4. Какой специфической профилактике раневых инфекций необходимо уделять внимание в военное время:

а) Профилактике кори, краснухи, эпидемического паротита

б) Против столбняка, ботулизма, газовой гангрены

в) Против ветряной оспы

г) Против менингита

5. В какое время может увеличиться занос в войска возбудителей зоонозов и сапронозов:

а) В условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени

б) В мирное время

в) Во время нахождении в тылу в мирное время

г) При проведении учений

6. Какие особенности важны в обороне:

а) Физическое состояние подразделений

б) Моральное состояние солдат

в) Питание, водоснабжение, размещение в полевых условиях

г) Занятия в свободное время

7. Какая сезонность сохранится для кишечных инфекций в военное время:

а) Летняя

б) Весенняя

в) Осенняя

г) Зимняя

8. Какой фактор будет активнее воздействовать на эпидемический процесс в резервных частях, специальных войсках, учреждениях госпитальных баз:

а) «Фактор перемешивания» (обновление контингентов)

б) Организация питания

в) Калорийность питания

г) Полноценность питания

9. При применении противником биологического оружия чем будут определяться проявления эпидемического процесса:

а) Своевременностью оповещения о нападении

б) Использованием войсками защитных средств

в) Проведением заблаговременно вакцинации

Г) Все вышеперечисленное

10. Мероприятия, направленные на нейтрализацию источника инфекции в войсках:

А) Выявление больных, изоляция, карантинные мероприятия

б) Дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия, включая санитарную обработку военнослужащих по эпидпоказаниям

в) Иммунопрофилактика, экстренная профилактика, иммунокоррекция

г) Улучшение завоза продукции

Ответы к контрольным вопросам

Ответы к теме № 1

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
г	г	г	а	а	в	в	г	а	б

Ответы к теме № 2

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
б	а	в	в	г	а	а	а	в	а

Ответы к теме № 3

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
а	в	а	б	г	а	в	г	б	б

Ответы к теме № 4

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
а	б	а	б	г	г	б	г	в	г

Ответы к теме № 5

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
а	а	а	а	г	г	а	а	г	в

Ответы к теме № 6

ПРИЛОЖЕНИЕ

1. СанПиН 3.2.1333-03 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации".

2. СанПиН 2.4.1.1249-03 "Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных учреждений".

3. СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров".

4. СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений".

5. СП 3.1.1275-03 "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях".

6. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.5.1378-03 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности".

7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.5.3.1129-02 "Дератизация. Санитарно-эпидемиологические требования к проведению дератизации".

8. СП 3.1./3.2.1379-03 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней".

9. Приказ МЗ СССР от 03.09.91г. № 254 "О развитии дезинфекционного дела в стране".

10. Приказ МЗ СССР от 10.06.85г. № 770 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы".

11. Приказ МЗ СССР от 12.07.89г. №408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране".

12. Приказ МЗ СССР от 31.07.78г. № 288 "О санитарно-противоэпидемическом режиме больниц".

13. Приказ МЗ СССР от 04.08.83г. № 916 "Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц".

14. Приказ МЗ РФ от 26.11.98г. № 342 "Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом".

ЛИТЕРАТУРА

1. Акимкин В.Г. Организация деятельности врача-эпидемиолога лечебно-профилактического учреждения / В.Г. Акимкин – М. : Издательство : МЦФЭР, 2005. – 272 с.

2. Власов В.В. Эпидемиология : учеб. пособие для вузов / В.В. Власов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 464 с.

3. Гисеке Й. Современная эпидемиология инфекционных болезней / Й. Гисеке – М. : «ГЭОТАР-Медиа», 2004. – 145 с.

4. Гринхальд Т. Учебное пособие по эпидемиологии и медицинской статистике / Т. Гринхальд. – М. : «ГЭОТАР-Медиа», 2004. – 145 с.

5. Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский и [др.]. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 816 с.

6. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология : Учебник. / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев. – СПб : ООО «ФОЛИАНТ», 2005. – 752 с.

7. Мельниченко П.И. Военная гигиена и военная эпидемилогия / П.И. Мельниченко – М. : Медицина, 2005 – 145 с.

8. Покровский В.И. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке / В.И. Покровский, Г.Г. Онищенко, Б.Л. Черкасский. – М. : Медицина, 2003. – 663 с.

9. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе / Е.Д. Савилов [и др.] – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 112 с.

10. Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней / под ред. Покровского В.И., Брико Н.И. – М. : «ГЭОТАР-Медиа», 2005. – 800 с.

11. Русакова Е.В. Эпидемиология и профилактика аспирационных антропонозов, эпидемиологический надзор и противоэпидемические мероприятия : лекции / Е.В. Русакова – М. : ГОУ ВУНМЦ, 2003. – 160 с.

12. Сергиев В.П. Инфекционные болезни на рубеже веков / В.П. Сергиев, Н.Н. Филатов. – М. : Наука, 2006. – 572 с.

13. Флетчер Р., С. Флетчер, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер – М. : Медиа Сфера, 1998. – 352 с.

14. Частная эпидемиология. Руководство для врачей : в 2 т. / под ред. Б.Л. Черкасского. – М. : «ИНТЕРСЭН», 2002. – Т. 1. – 145 с.

15. Частная эпидемиология. Руководство для врачей : в 2 т. / под ред. Б.Л. Черкасского. – М. : «ИНТЕРСЭН», 2002. – Т. 2. – 260 с.

16. Шапошников А.А., Карниз А.Ф. Организация санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в чрезвычайных ситуациях на современном этапе / А.А. Шапошников, А.Ф. Карниз – М. : Медицина, 2001. – 304 с.

17. Шахгильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты /И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г.Онищенко – М. : ГОУ ВУНМЦ, 2003. – 145 с.

18. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. Эпидемиология / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов – М : Медицина, 2003. – 448 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Предисловие ……………………………………………………………..…………3

Тема 1. Основные направления профилактики и первичные противоэпидемические мероприятия в очагах аэрозольных антропонозов ………………………….……4

Контрольные вопросы по теме……………………………………..……………...21

Тема 2. Основные направления профилактики и первичные противоэпидемические мероприятия в очагах кишечных антропонозов …………..……….22

Контрольные вопросы по теме……………………………………………………..47

Тема 3. Основные направления профилактики и первичные противоэпидемические мероприятия в очагах кровяных антропонозов ………..………49

Контрольные вопросы по теме……………………………………………………..60

Тема 4. Основные направления профилактики и первичные противоэпидемические мероприятия в очагах зоонозных и сапронозных инфекций…………………………………………………………….…..…………..61

Контрольные вопросы по теме………………………………………………..…….76

Тема 5. Основные направления профилактики и первичные противоэпидемические мероприятия в очагах протозойных заболеваний и гельминтозов………...………78

Паразитарные болезни, вызываемые патогенными простейшими……..………78

Гельминтозы………………………………………………………………...………...83

Контрольные вопросы по теме……………………………………………..………...88

Тема 6. Основы организации противоэпидемического обеспечения в войсках

и чрезвычайных ситуациях………………………………………………………..89

Контрольные вопросы по теме……………………………………………..…….109

Ответы к контрольным вопросам…………….. ………………………………….111

Приложение…………………………………………….………………………...….112

Литература …………………………………………………………………………..114

Оглавление………………………………………………………………………..…116

117