ФІЗІОЛОГІЯ ТА ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ Характеристика нормального менструального циклу

   Питання фізіології і патології менструальної функції має велике теоретичне та практичне значення. Важливість цієї проблеми полягає в тривалому перебізі захворювання, частому рецидивуванні порушень менструальної функції, появі постгеморагічних анемій, що, в свою чергу, призводить до безпліддя і втрати працездатності жінки.    Ще в кінці ХІХ століття провідні вітчизняні вчені Д.О. Отт, С.С. Жихарєв, А.В. Репрєв встановили, що менструальний цикл не є місцевим процесом, а хвилеподібною реакцією організму, пов’язаною із змінами в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка, що ззовні проявляється матковою кровотечею. Ці зміни важливих життєвих процесів в організмі жінки вони назвали "менструальною хвилею".    Віковий період жінки, коли проявляється здатність до запліднення і народження дитини, називають репродуктивним. Він тісно пов’язаний з появою фізіологічного ритму в функції жіночого орагнізму, зовнішнім проявом якого є місячні (menses).    Менструальний цикл - це складний біологічний процес в організмі жінки, який перебігає циклічно, спрямований на репродукцію (відтворення) людини і проявляється ззовні менструальними кровотечами.    Кожен нормальний менструальний цикл є підготовкою організму жінки до вагітності. Запліднення і вагітність настають переважно в середині менструального циклу після овуляції (розриву зрілого фолікула) і виходу готової до запліднення яйцеклітини. Якщо в цей період не відбувається запліднення, то незапліднена яйцеклітина гине, а підготовлена для неї слизова оболонка матки відшаровується, починається менструальна кровотеча. Таким чином, поява менструації свідчить про закінчення складних циклічних змін в організмі жінки, спрямованих на підготовку до можливого настання вагітності, і,разом із тим, про початок нового циклу. В клінічній практиці початком менструального циклу прийнято вважати 1-й день менструації, а тривалість кожного циклу визначають від початку одієї до початку другої менструації.    Нормальна тривалість менструального циклу коливається від 21 до 35 днів і в більшості випадків складає 28 днів. Тривалість самої менструації 2-7 днів. При цьому відокремлюється функціональний шар слизової оболонки матки. Крововтрата в середньому складає приблизно 50-100 мл. Менструація у дівчаток починається в 12-14 років. Першу менструацію називають menarche. Репродуктивна система жінки досягає оптимальної функціональної активності в 17-18 років і безперервно діє протягом 23-28 років репродуктивного періоду жінки.

Регуляція менструальної функції

   Регуляція менструальної функції проходить складним нейрогуморальним шляхом. Згідно із сучасними уявленнями, циклічні зміни в організмі жінки, пов’язані із здійсненням менструальної функції, відбуваються при обов’язковій участі п’яти ланок, або рівнів, регуляції. Кожна із них регулюється вищерозташованими структурами за механізмом зворотного зв’язку.    Рівні (ланки) регуляції менструальної (репродуктивної) функції:    1. Кора головного мозку - церебральні структури.    2. Гіпоталамус - підкоркові центри.    3. Гіпофіз - додаток мозку.    4. Яєчники - статеві залози.    5. Матка - орган – мішень.

   Кора головного мозку чинить регулюючий і корегуючий вплив на процеси, пов’язані з розвитком менструальної функції. Через кору головного мозку зовнішнє середовище впливає на нижчерозміщені відділи нервової системи, що беруть участь в регуляції менструального циклу. Різноманітні психогенні фактори можуть спричиняти значні зміни в діяльності органів жіночої статевої системи та бути причиною порушень менструального циклу. В корі головного мозку ще не визначено точну локалізацію центрів, що регулюють менструальну функцію. Припускають, що імпульси із зовнішнього середовища та інтерорецепторів внутрішнього середовища через систему передавачів - нейротрансміттерів надходять в нейросекреторні ядра гіпоталамуса. Виділено і синтезовано класичні синаптичні нейротрансміттери: біогенні аміни - катехоламіни (дофамін, норадреналін, серотонін, індол) і клас морфіноподібних опіатів. Порушення репродуктивної функції жінки реалізуються через зміни синтезу нейротрансміттерів в нейронах мозку з подальшими змінами в гіпоталамусі.    Гіпоталамус (підгорбкова ділянка) є відділом проміжного мозку, розташованого донизу від зорового горбка, і центральним регулятором менструальної функції. Гіпоталамус з’єднаний з різними відділами головного мозку, завдяки чому здійснюється центральна регуляція його активності. Крім того, гіпоталамус має рецептори для всіх периферичних гормонів. Таким чином, він є передавальним пунктом між імпульсами, що надходять через центральну нервову систему із зовнішнього середовища, і впливом гормонів залоз внутрішньої секреції та внутрішнього середовища. Ядра нервових клітин гіпоталамуса виділяють нейросекрет (нейрогормони) - релізинг-гормони, що належать до низькомолекулярних поліпептидів. Нейрогормони гіпоталамусу, які стимулюють продукцію тропних гормонів гіпофізу, називають ліберинами, або релізинг-факторами, а ті, що гальмують виділення тропних гормонів гіпофіз, - статинами.    Система гіпоталамус - гіпофіз являє собою єдиний функціональний комплекс, що відіграє важливу роль в регуляції репродуктивної і менструальної функції. Релізинг-гормони із гіпоталамуса по аксонах нервових клітин потрапляють в судини портальної кровоносної системи, яка тісно з’єднана з гіпофізом. Особливістю цієї системи є можливість току крові в обидві сторони як до гіпоталамусу, так і до гіпофізу, що досить важливо для механізму зворотного зв’язку між цими структурами.    Гіпоталамус виробляє шість релізинг-факторів, які сприяють вивільненню в передній долі гіпофізу відповідних тропних гормонів: 1) соматотропний релізинг-фактор (СРФ), або соматоліберин; 2) адренокортикотропний релізинг-фактор (АКТГ- РФ), або кортиколіберин; 3) тиреотропний релізинг-фактор (ТРФ), або тиреоліберин; 4) фолікулостимулюючий релізинг-фактор (ФСГ-РФ), або фоліберин; 5) лютеїнізуючий релізинг-фактор (ЛРФ), або люліберин; 6) пролактинвивільняючий релізін-фактор (ПРФ), або пролактоліберин. Три останніх релізинг-фактори мають пряме відношення до регуляції менструальної функції. З їх допомогою відбувається вивільнення в аденогіпофізі трьох відповідних гормонів, які називають гонадотропінами.    З факторів, які пригнічують вивільнення в аденогіпофізі тропних гормонів (статинів), на даний час виділено тільки два: 1) соматотропінінгібуючий фактор (СІФ), або соматостатин; 2) пролактинінгібуючий фактор (ПІФ), або пролактостатин. З них безпосереднє відношення до регуляції менструальної функції має пролактостатин.    Секреція нейрогормонів здійснюється як безперервно на відносно низькому рівні, так і циклічно відповідно до фаз менструального циклу.    Гіпофіз має дві долі: передня - аденогіпофіз, задня - нейрогіпофіз. В передній долі гіпофізу виділяють сім тропних гормонів: соматотропний гормон, який впливає на ріст тіла, тиреотропний гормон - на функцію щитоподібної залози, адренокортикотропний гормон - на функцію надниркових залоз, меланостимулюючий гормон. Регуляцію репродуктивної (менструальної) функції жінки здійснюють три гонадотропних гормони аденогіпофізу: фолітропін, або фолікулостимулюючий гормон, (ФСГ), лютропін, або лютеінізуючий гормон (ЛГ) і пролактин.    Задньою долею гіпофізу виділяються вазопресин та окситоцин. Їх біологічна роль пов’язана з водно-сольовим балансом в організмі і регуляцією транспорту води і солей через клітинні мембрани. Вазопресин - антидіуретичний гормон, сприяє спазму артеріальних судин. Окситоцин стимулює скорочення гладеньких м’язів матки і секрецію молока при лактації.    Гонадотропні гормони. ФСГ стимулює ріст фолікулів, проліферацію гранульозних клітин, збільшує вміст ароматаз в фолікулі, що дозріває, в яєчниках. ЛГ стимулює синтез прогестерону в жовтому тілі яєчника після овуляції. Пролактин має багатогранну дію на організм жінки: стимулює ріст молочних залоз, сприяє регуляції лактації, здійснює жиромобілізуючий ефект. Збільшення секреції пролактину призводить до порушення стероїдогенезу в яєчниках, ановуляції і неплідності.    Овуляція настає при синергічній дії двох гонадотропних гормонів (фолітропіну і лютропіну), при домінуючій дії останнього. Протягом всього менструального циклу гіпофізом виділяються обидва гонадотропіни, тільки в різній кількості. З початком менструального циклу збільшується секреція ФСГ, що призводить до стимуляції і росту фолікулів в яєчниках. ФСГ і ЛГ доводять розвиток фолікула до стадії зрілості. За кілька годин до овуляції настає різкий максимум - овуляторний пік виділення ЛГ, що дає поштовх до овуляції. В другу фазу циклу виділяється в більшій кількості ЛГ, який сприяє продукції прогестерону жовтим тілом в яєчнику.    Циклічність функції гіпоталамусу, гіпофізу і яєчників складає гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковий комплекс, наслідком дії якого є репродукція і менструація жінки.    Яєчниковий цикл. Яєчники – це жіночі статеві залози (гонади), які виконують дві важливі функції: 1) в них відбувається періодичне дозрівання фолікулів і в результаті овуляції вивільняється зріла жіноча статева клітина; 2) в цих залозах продукуються два різновиди стероїдних жіночих статевих гормонів: естрогени і прогестерон. Крім того, в невеликій кількості продукуються і чоловічі стероїдні статеві гормони – андрогени. Ці процеси тісно пов’язані і безпосередньо залежать від періодичної зміни гормональної активності аденогіпофізу, а також необхідні для виконання жіночим організмом менструальної і репродуктивної функцій. Розрізняють дві фази яєчникового циклу: перша (фолікулінова) - з першого дня циклу і до моменту овуляції, друга (лютеїнова) - від овуляції до першого дня наступної менструації. В першу фазу циклу під впливом ФСГ і ЛГ гіпофізу починає рости і дозрівати фолікул.    За життя жінки основна маса фолікулів атрофується і тільки 10 % досягають зрілості, проходять цикл розвитку від примордіального до преовуляторного фолікула, овулюють і перетворюються в жовте тіло.    З настанням статевої зрілості під впливом гонадотропних гормонів аденогіпофізу навколо овоцитів розростаються так звані зернисті клітини і утворюється вторинний фолікул (малий зрілий фолікул). Подальший розвиток вторинного фолікула призводить до утворення третинного, або везикулярного, фолікула, який містить порожнину, заповнену рідиною, і овоцит, що являє собою найбільшу клітину в організмі жінки діаметром 0,1 мм.    Внутрішня поверхня фолікула покрита кількома рядами гранульозних клітин, які під впливом гонадотропінів гіпофізу продукують стероїдні гормони. Навколо кожного фолікула розміщуються дві сполучнотканинні оболонки: внутрішня і зовнішня. Гранульозні клітини і внутрішня оболонка фолікула синтезують стероїдні гормони яєчника.    Періодично, відповідно до тривалості менструального циклу, відбувається дозрівання чергового фолікула. Всього за весь репродуктивний період життя жінки дозріває приблизно 400 фолікулів. Примордіальний фолікул складається з яйцеклітини, яка оточена рядом сплощених клітин фолікулярного епітелію.    При дозріванні фолікула яйцеклітина збільшується в розмірах, клітини фолікулярного епітелію розмножуються і округлюються, утворюючи зернистий шар фолікула (stratum granulosum). Вони секретують рідину, яка містить естрогени: естрадіол, естрон, естріол. Ця рідина відтісняє яйцеклітину до периферії. Яйцеклітина, відтіснена до периферії, оточується 17-50 рядами гранульозних клітин. Виникає яйценозний горбик (cumulus oophorus). Фолікул тепер називають граафовим міхурцем. Строма навколо нього диференціюється на зовнішню та внутрішню покришки фолікула. Шар клітин навколо яйцеклітини називають скловидною оболонкою (zona pellucida). Тиск в середині фолікула підвищується, і при комбінованій дії гонадотропінів та рефлекторній дії окситоцину і протеолітичних ферментів його стінка в ділянці вільного краю розривається – настає овуляція.    Незадовго до овуляції відбувається перший мейоз, тобто редукційний поділ яйцеклітини. Після овуляції яйцеклітина з черевної порожнини потрапляє в маткову трубу, в ампулярній частині якої проходить другий редукційний поділ (другий мейоз). Після овуляції під впливом переважаючої дії лютеїнізуючого гормону спостерігаються подальше розростання гранульозних клітин і сполучнотканинних оболонок фолікула і накопичення в них ліпідів, що призводить до утворення жовтого тіла. Починається друга лютеїнова фаза.    Процес розвитку жовтого тіла ділять на чотири фази: проліферації, васкуляризації, розквіту і зворотного розвитку. При настанні вагітності жовте тіло продовжує розвиватися до 16 тижнів вагітності.    В гранульозних клітинах, внутрішній покришці, оболонці фолікула під впливом ФСГ і ЛГ виробляються стероїдні статеві гормони (естрогени, гестагени і андрогени), метаболізм яких здійснюється переважно в печінці. Естрогени мають три класичні фракції: естрадіол, естрон, естріол. Гестагени складаються з прогестерону і 17α-гідроксипрогестерону. Андрогени представлені дегідроандростероном, андростендіоном і тестостероном.    Естрогени (грец. оеstros - жага, бажання) головним чином, виділяються клітинами гранульозного (зернистого) шару, в меншій кількості в жовтому тілі фолікула і в корі надниркових залоз. Вони циркулюють в крові у вільному і зв’язаному з білком стані. До 70 % естрогенів знаходяться в плазмі крові і 30 % в формених елементах крові. В печінці відбувається інактивація естрогенів, після чого вони виділяються нирками із сечею. Максимальна секреція естрогенів спостерігається в передовуляторний період - до 500 мг/добу.    Під впливом естрогенів у дівчаток розвиваються вторинні статеві ознаки у вигляді типового для жінок розподілу підшкірножирового шару, характерної форми тазу, збільшення молочних залоз, росту волосся на лобку і в підпахвинних ділянках. Крім того, естрогени сприяють росту і розвитку статевих органів, особливо матки, під їх дією ростуть малі статеві губи, подовжується піхва, змінюється характер секреції каналу шийки матки, що дає можливість сперматозоїдам легко проникати через слизову пробку в матку. Естрогени викликають проліферацію ендометрію, стимулюють регенерацію ендометрію після менструації, прискорюють гіпертрофію і гіперплазію міометрію під час вагітності, покращують матково-плацентарний кровообіг, сенсибілізують міометрій до середників, що скорочують матку. Під впливом естрогенів в ампулярній частині маткових труб поліпшуються кровопостачання, м’язова активність, посилюється перистальтика маткових труб в період овуляції і міграції заплідненої яйцеклітини. Велика кількість естрогенів гальмує секрецію фолітропіна в гіпофізі, а малі дози здійснюють стимулюючий ефект.    Естрогени чинять значний вплив на терморегуляцію і обмінні процеси, обмін речовин проходить з переважанням катаболізму, спостерігається зниження температури тіла, зокрема базальної (в прямій кишці).    Гестагени (грец. gesto – носити, бути вагітною) сприяють нормальному розвитку вагітності, відіграють велику роль в циклічних змінах ендометрію. Місцем утворення гестагенів в організмі є жовте тіло, клітини зернистого шару фолікулів в яєчниках. В невеликій кількості гестагени синтезуються в корі надниркових залоз. Прогестерон як основний гестагенний гормон також спричиняє виражену біологічну дію на органи мішені: статеві органи, молочні залози і гіпофіз. Великі дози блокують виділення ФСГ і ЛГ, невеликі дози стимулюють виділення гонадотропінів. Під впливом гестагенів пригнічуються збудливість і скоротлива здатність міометрію, збільшуються його розтяжимість і пластичність. Гестагени сприяють підготовці молочних залоз до лактації, діючи на альвеолярний апарат молочних ходів, засвоєнню організмом речовин, зокрема білків, поряд з анаболічним ефектом зумовлюють незначне підвищення температури тіла, особливо базальної.    Андрогени (грец. andros – чоловік) - це статеві чоловічі гормони, що в надлишковій кількості викликають у жінки ознаки маскулінізації. Основне джерело утворення андрогенів у жінки - кора надниркових залоз. Невелика їх кількість виділяється інтерстиціальними клітинами і внутрішньою оболонкою фолікулів. Андрогени в організмі затримують азот, натрій, хлор, прискорюють ріст кісток. Вони виробляються в невеликій кількості яєчниками у так званих гілюсних клітинах. Андрогени сприяють росту волосся в аксилярних впадинах і на лобку, а також розвитку клітора і великих статевих губ. Як і гестагени, вони мають анаболічні властивості.    Усі викладені вище циклічні зміни, що відбуваються в гіпоталамусі, передній долі гіпофізу і яєчниках, прийнято вважати яєчниковим циклом.    Протягом цього циклу між гормонами передньої долі гіпофізу і периферичними статевими гормонами встановлюються складні взаємозв'язки. Під впливом яєчникових стероїдних гормонів змінюється базальна температура, спостерігається двофазність менструального циклу. В нормі протягом одного менструального циклу дозріває один фолікул.    Матковий рівень. Матка являє собою порожнистий гладком’язовий орган, який складається з трьох частин: тіла (corpus), перешийка (isthmus) і шийки (cervix). Стінка матки - з трьох шарів: зовнішнього серозного, середнього м’язового і внутрішнього слизового. Найбільші анатомо-функціональні зміни виявляють в матці. Матка є основним органом-мішенню, на який діють яєчникові статеві гормони.    В зв’язку з процесом репродукції матка послідовно виконує три основні функції: менструальну, необхідну для підготовки органа, особливо слизової оболонки, до вагітності, функцію плодовмістилища для забезпечення оптимальних умов розвитку плоду і функцію плодовигнання в процесі пологів.    Зміни в будові і функції матки в цілому, особливо в будові і функції ендометрію, що настають під дією яєчникових статевих гормонів, називають матковим циклом.    Протягом маткового циклу спостерігається послідовна зміна чотирьох фаз циклічних змін в ендометрії: 1) проліферації; 2) секреції; 3) десквамації; 4) регенерації. Фази проліферації і секреції є основними в матковому циклі, межа між ними - овуляція.    Перша основна фаза проліферації ендометрію починається після завершення регенерації слизової оболонки матки, що відшарувалась під час попередньої менструації. Триває з 5 по 14 день циклу. Початок вказаної фази безпосередньо пов’язаний із зростаючою дією на слизову оболонку матки естрогенів, які продукуються фолікулом, що зріє. На початку фази проліферації залози ендометрію вузькі і рівні. У міру наростання проліферації залози збільшуються в розмірах і починають злегка звиватися. Максимально виражена проліферація ендометрію проходить до моменту повного дозрівання фолікула і овуляції (до 12-14 дня 28-денного циклу). Товщина слизової оболонки матки до цього часу досягає 3-4 мм. Ці зміни відбуваються під впливом гормонів яєчників естрогенів. На цьому фаза проліферації закінчується.    Друга основна фаза секреції починається під впливом швидко наростаючої активності жовтого тіла і гестагенів, які виробляються яєчниками. Залози ендометрію набувають звивистого характеру і заповнюються секретом, який вони виробляють. Секрет містить глікоген, глікопротеїди, кислі глікозаміноглікани, які є сприятливим середовищем для імплантації плідного яйця. Слизова оболонка розпушується, крізь неї проростають спірально звиті артеріоли. До кінця фази секреції просвіт залоз ендометрію набуває пилоподібної форми, в них виявляється ще більша кількість секрету. В стромі ендометрію в цей час з’являються так звані псевдодецидуальні клітини. Слизова оболонка стає максимально готовою до прийняття заплідненої яйцеклітини на 21-й день циклу, коли жовте тіло в яєчнику досягає свого розквіту. Товщина ендометрію досягає 8-10 мм. На цей час ендометрій чітко розділяється на два шари: поверхневий і глибокий.    Після 21-22 дня циклу, в зв’язку з регресом жовтого тіла, яке перетворюється поступово на біле тіло, знижується концентрація гормону жовтого тіла - прогестерону і порушується трофіка ендометрію, наростають дегенеративні зміни: зменшується на 25-30 % висота ендометрію, посилюється складчастість стінок залоз, вони набувають зірчастого характеру, знижується кількість секрету залоз, виявляються вогнищеві крововиливи в строму. Функціональний шар ендометрію готується до розпаду і відшарування.    Якщо взяти гістологічний зріз ендометрію в цей час, то можна побачити ці зміни під мікроскопом, їх називають анатомічною менструацією, яка виявляється за добу до явної фізіологічної, або клінічної менструації.    Третя фаза – десквамації, або менструація, яка триває в середньому 3-4 дні. Внаслідок різкого зниження рівня всіх статевих гормонів (прогестерону і естрогенів) відбувається відшарування функціонального шару слизової оболонки матки, що клінічно проявляється кровотечею.    Для настання менструації в організмі жінки діє ряд факторів:    1. Спад всіх статевих гормонів більше ніж на 50 % за кілька днів до менструації.    2. Судинний спазм атреріол в ендометрії, підвищена проникність стінок судин.    3. Порушення кровообігу, застій і деструктивні зміни в ендометрії.    4. Утворення ділянок некрозу і гематом слизової оболонки ендометрію.    5. Підвищення активності фібринолітичних ферментів та ін.    Після повного відторгнення ендометрію на 3-4 день циклу настає четверта фаза регенерації, що здійснюється з строми базального шару слизової оболонки і донних залоз. Вона триває 2-3 дні.    Фазові зміни в структурі і функції слизової оболонки тіла матки є найбільш достовірними проявами маткового циклу. Разом з тим, про наявність цього циклу можнуть свідчити зміни в шийці матки. Встановлено, що в середині менструального циклу, а точніше до часу настання овуляції, спостерігається чітко виражене розширення зовнішнього вічка шийки матки. Одночасно виявляються пов’язані з овуляцією зміни деяких фізичних та хімічних властивостей слизу, що продукується залозами слизової оболонки шийкового каналу. Так, в міру наростання проліферації кількість слизу в шийковому каналі поступово зростає, він стає більш проникним для світла і розтяжимим (розтягається у вигляді нитки до 8-10 см). Зовнішній вигляд вічка шийки матки нагадує зіницю. Поява симптому "зіниці" свідчить про високу продукцію естрогенів яєчниками.    При наближенні терміну овуляції і під впливом зростаючої активності естрогенів одночасно з вказаними вище фізичними властивостями змінюється і хімічна характеристика слизу шийкового каналу. Це проявляється появою так званого симптому арборизації. Після висушування на повітрі шийкового слизу, нанесеного у вигляді мазка на предметне скло, в препараті випадають кристали хлориду натрію. На початку першої і наприкінці другої фаз циклу ці кристали розташовуються аморфно. В більш пізній період І фази і ранній період ІІ фази, особливо до початку овуляції, вони розміщуються у вигляді листка папороті.    Описані зміни шийки матки і властивостей шийкового слизу мають велике біологічне значення, оскільки полегшують потрапляння сперматозоїдів через шийковий канал в порожнину матки, а звідти – в маткові труби.    Після настання овуляції і утворення жовтого тіла всі перераховані зміни шийки матки і шийкового слизу зазнають зворотнього розвитку: зовнішнє вічко змикається, слиз стає густим, мутним, розтяжимість його знижується, зникає феномен арборизації.

ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

   Нормальна менструальна функція здійснюється внаслідок правильної синхронної взаємодії важливих ланок нейроендокринної регуляції. В цій системі регуляції розрізняють п’ять рівнів. Порушення в складній системі регуляції можуть відбуватись на різних рівнях. При цьому виникають різні за своїм характером і важкістю порушення менструального циклу: від маткових кровотеч до аменореї. Порушення менструальної функції часто є причиною зниження репродуктивної функції жінки та її працездатності, при деяких формах порушень може виникнути ризик розвитку передракових захворювань і раку ендометрію.    Етіологія і патогенез. Порушення менструальної функції можуть викликати такі причини: 1) психічні і нервові захворювання (органічні і функціональні), емоційно-нервові порушення; 2) порушення харчування, авітамінози, ожиріння різної етіології; 3) професійні шкідливості (дія деяких хімічних речовин, радіоактивне випромінювання); 4) інфекційні і септичні захворювання, гонорея, туберкульоз, паразитарні хвороби; 5) захворювання серцево-судинної і кровотворної систем, печінки та ін.; 6) гінекологічні операції; 7) травми сечостатевих шляхів (фістули); 8) вікові порушення розвитку гіпоталамо-гіпофізарної ділянки в період статевого дозрівання; 9) інволюційна перебудова гіпоталамічних центрів в пременопаузі.    Механізм виникнення аномалій менструальної функції залежить від того, на якому рівні нейрогуморальної регуляції або в якому органі статевої системи відбулись найбільш значні порушення. Одні і ті ж етіологічні фактори, залежно від різних патогенетичних особливостей розвитку захворювання, в одному випадку можуть викликати патологічну кровотечу, а в іншому – відсутність менструації (аменорею). Тому кровотечі і аменорея можуть являти собою не симптоми різних за характером захворювань, а бути зовнішнім проявом єдиного патологічного процесу.    Порушення менструальної функції можна об’єднати в ряд синдромів, характерних для різних гінекологічних захворювань. Іноді ці порушення настільки переважають в клінічній картині захворювання, що фактично є нозологічними формами (наприклад, дисфункціональні маткові кровотечі, альгоменорея).    Класифікація порушень менструальної функції    Порушення менструальної функції можуть виникати в різні вікові періоди життя жінки: під час статевого дозрівання, в період статевої зрілості; в пременопаузі. Залежно від клінічних проявів, ці порушення поділяють на три основні групи:    1. Аменорея (відсутність менструації протягом 6 місяців і більше) і гіпоменструальний синдром. При аменореї циклічні процеси в репродуктивній системі відсутні або перебігають на низькому рівні.    2. Порушення менструального циклу, що проявляються циклічними і ациклічними кровотечами (мено- і метрорагіями). Залежно від патогенезу, циклічні і ациклічні порушення менструальної функції ділять на дві групи: а) овуляторні кровотечі, пов’язані з вкороченням фолікулярної або подовженням лютеїнової фази циклу; б) ановуляторні кровотечі.    3. Болючі менструації (альгодисменорея) можуть мати як функціональний, так і органічний характер.    Порушення менструального циклу часто поєднуються: гіпоменорея супроводжується олігоменореєю або опсоменореєю, гіперменорея - з полі- або пройоменореєю.    Маткові кровотечі також розрізняють за віком жінки: у новонароджених дівчаток і в період статевого дозрівання – ювенільні, або пубертатні, кровотечі, у жінок в віці статевої зрілості - різні вищеописані порушення, в 40-45 років – преклімактеричні кровотечі, в 45-47 років – клімактеричні, після 50 років – менопаузальні.

Аменорея і гіпоменструальний синдром

   Аменорея – це порушення менструальної функції, яке супроводжується відсутністю менструацій протягом 6 місяців і більше. Вона буває справжньою і несправжньою. Аменорея не є самостійним захворюванням. Частіше це клінічний прояв або один із симптомів захворювань як місцевого, так і загального характеру.    Під поняттям "несправжня аменорея" розуміють такий стан, при якому циклічні процеси в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка перебігають нормально, але зовнішнього виділення менструальної крові не відбувається. Здебільшого причиною несправжньої аменореї є атрезія (зарощення) піхви, каналу шийки матки або дівочої пліви. Менструальна кров накопичується в піхві (гематокольпос), матці (гематометра), нерідко може закидатись в маткові труби (гематосальпінкс) і навіть потрапляти в черевну порожнину.    При справжній (істинній) аменореї циклічні зміни в яєчниках, матці, системі "гіпоталамус-гіпофіз" і у всьому організмі відсутні, менструацій немає. Є хворі, в яких відсутня матка або є виражені патологічні зміни в ендометрії, що робить неможливими циклічні зміни в матці. Істинна аменорея може бути як фізіологічною, так і патологічною.    Фізіологічна істинна аменорея спостерігається: а) у дівчаток у період до статевого дозрівання; б) у жінок під час вагітності; в) під час лактації; г) в постменопаузі. Аменорея дитячого віку пов’язана з відсутністю циклічних процесів в системі "гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка". Аменорея в постменопаузі зумовлена припиненням дозрівання фолікулів і атрофією ендометрію в результаті фізіологічного старіння вищих центрів регуляції менструальної функції, що знаходяться в гіпоталамусі. Аменорея під час вагітності і лактації пояснюється гальмуванням системи гіпоталамус-гіпофіз спочатку прогестероном жовтого тіла, потім продукцією хоріонічного гонадотропіну, а в період лактації високим рівнем пролактину, який пригнічує гонадотропну функцію гіпофізу. Лактаційна аменорея різної тривалості спостерігається у більшості матерів, які годують грудьми.    Патологічна істинна аменорея пов’язана з різними порушеннями місцевого або загального характеру. Вона виникає при загальних важких захворюваннях організму, різних відділів ЦНС, матки і яєчників, периферичних ендокринних залоз, при порушенні обміну речовин, інтоксикації та ін.    Розрізняють два види патологічної аменореї: первинну і вторинну. Патологічну аменорею називають первинною при відсутності менструальної функції у дівчаток 15-16 років і більше, у яких не було жодної менструації. Первинна аменорея є порівняно рідкісним, але найважчим порушенням менструальної функції. У більшості хворих первинну аменорею зумовлюють хромосомна патологія і аномалії розвитку статевих органів. На основі етіологічних факторів первинну аменорею поділяють на: а) аменорею внаслідок порушення функції гонад; б) аменорею, викликану екстрагонадними причинами.    Аменорея внаслідок порушення функції гонад (яєчникова форма аменореї). Залежно від характеру ураження яєчників, розрізняють: 1) дисгенезію гонад; 2) тестикулярну фемінізацію; 3) первинну гіпофункцію яєчників.    Дисгенезія гонадзумовлена, головним чином, хромосомними аномаліями, а також може бути пов’язана з мутацією генів. Розрізняють кілька форм дисгенезії гонад залежно від фенотипу і каріотипу хворої:     1. Типова форма (синдром Шерешевського-Тернера) характеризується аномаліями розвитку гонад, які являють собою невеликі тяжі в порожнині тазу. Статеві органи гіпопластичні. На місці розміщення яєчників знаходяться сполучнотканинні тяжі. Відмічаються дефекти розвитку серцево-судинної, кісткової систем і інших органів. Зріст жінки переважно низький, характерні коротка шия, крилоподібні складки на шиї, бочкоподібна грудна клітка. Статевий хроматин зменшений до 3-10 %. Каріотип - 45ХО, іноді з явищами мозаїцизму, фенотип жіночий.    2. Тестикулярна фемінізація (синдром Морріса) характеризується жіночим фенотипом, нормально розвинутими або гіпопластичними зовнішніми статевими органами, відсутністю матки і маткових труб. В більшості випадків піхва закінчується сліпо. Ознаки синдрому проявляються в період статевого дозрівання. Існує загроза пухлинного перетворення гонад, які часто виявляються в ділянці статевих губ або в пахових складках. Гонадний і генетичний код 46ХУ, але гонади виробляють велику кількість жіночих статевих гормонів.    3. Первинна гіпофункція яєчників. Ураження фолікулярного апарату може відбутись внутрішньоутробно внаслідок патології вагітності (токсикози, екстрагенітальні захворювання, в дитячому віці - при наявності туберкульозного або пухлинного процесу), що призводить до загального і статевого інфантилізму. Цю форму яєчникової аменореї називають ще євнухоїдальною. Ступінь недорозвитку вторинних статевих ознак залежить від вираження естрогенної недостатності. Шийка матки часто конічна, характерні гіперантифлексія матки, звуження тазу. Продукція гонадотропних гормонів гіпофізу підвищена, оскільки вона не стримується гормонами яєчників.    Аменорея, викликана екстрагонадними причинами, розвивається в зв’язку з: 1) ураженням ЦНС і гіпоталамо-гіпофізарної ділянки; 2) вродженою гіперплазією кори надниркових залоз; 3) гіпотиреозом; 4) деструкцією або відсутністю ендометрію.    При органічних ураженнях ЦНС первинна аменорея спостерігається відносно рідко, виникає при пухлинах мозку, хронічних менінгоенцефалітах, менінгіті, арахноїдитах. Сюди відносять і психогенну аменорею, пов’язану з негативними емоціями, розумовим і фізичним перенапруженням.    Порівняно рідко первинна аменорея виникає в результаті патологічних змін в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці. Вона спостерігається при адіпозогенітальній дистрофії і синдромі Лауренса-Муна-Бідла. Адипозогенітальну дистрофію пов’язують з внутрішньоутробною інфекцією, токсоплазмозом, інфекцією в дитячому і юнацькому віці. Синдром Лауренса-Муна-Бідла – спадкове сімейне захворювання, зумовлене генними дефектами. Клінічна картина цих захворювань подібна і проявляється ожирінням за нижнім типом, дефектами розвитку скелета, гіпоплазією статевих органів і аменореєю. При вродженій гіпоплазії кори надниркових залоз порушується синтез кортизолу за рахунок дефекту ферментних систем в кірковому шарі надниркових залоз. Внаслідок цього підвищується продукція АКТГ, розвивається гіперпродукція андрогенів, що призводить до вірилізації у жінок. Захворювання характеризується появою ознак жіночого псевдогермафродитизму відразу після народження дитини, збільшенням клітора, наявністю урогенітального синусу або недорозвитком піхви, високою промежиною, недорозвитком статевих губ. Незважаючи на вірилізацію зовнішніх статевих органів, розвиток внутрішніх статевих органів перебігає нормально.    Маткова форма первинної аменореї зумовлена змінами в ендометрії, ступінь яких може бути виражена по різному: від зниження чутливості його рецепторів до дії статевих гормонів до повної деструкції усього ендометрію (при туберкульозному процесі).    Таким чином, первинна аменорея може розвиватись в результаті порушень будь-якої ланки в системі регуляції менструальної функції під впливом несприятливих чи пошкоджуючих факторів або в зв’язку з генетично зумовленою патологією.    Вторинна аменорея характеризується припиненням менструацій після того, як вони були хоча б один раз. Вона виникає в результаті дії пошкоджуючих факторів після встановлення менструального циклу. Ця форма аменореї найчастіше зустрічається в період статевої зрілості, але може розвинутися і відразу після менархе. До розвитку аменореї під дією тих чи інших пошкоджуючих агентів призводять загальний і генітальний інфантилізм, зміни в організмі, пов’язані з захворюваннями, перенесеними в дитинстві і пубертатному періоді (аденовірусні інфекції, туберкульоз, тонзиліт та ін.); перевтома і стресові реакції, генетично зумовлена неповноцінність ендокринної та інших систем організму.    Вторинна аменорея, залежно від рівня ураження системи "гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка" поділяється на: 1) гіпоталамічну аменорею, пов’язану з порушеннями в ЦНС; 2) гіпофізарну; 3) яєчникову; 4) маткову.    Гіпоталамічна аменорея найчастіше буває функціонального, рідше органічного характеру. До неї відносять:    - психогенну аменорею, що розвивається внаслідок стресових станів, а також аменорею військового часу;    - поєднання аменореї з галактореєю (синдром Кіарі-Фроммеля), яке виникає при патологічному перебізі вагітності, пологів, післяпологового періоду на основі приймання великих доз транквілізаторів;    - "несправжню вагітність", яка спостерігається у жінок з вираженим неврозом внаслідок нестримного бажання мати дитину;    - нервову анорексію, яка проявляється у дівчаток на основі психічної травми і характеризується відмовою від їжі, кахексією, зниженим основним обміном, брадикардією;    - аменорею на основі виснажливих захворювань і інтоксикацій, що виникає в результаті пригнічення продукції релізинг-факторів під час захворювання (при шизофренії, маніакально-депресивному психозі, цукровому діабеті, важких захворюваннях серцево-судинної системи і печінки).    При всіх вказаних видах гіпоталамічних порушень вторинно в патологічний процес втягується аденогіпофіз і знижується його гонадотропна функція, що, в свою чергу, знижує функцію яєчників і призводить до пригнічення циклічних змін в ендометрії.    Гіпофізарна аменорея. В основі цієї форми найчастіше лежать органічні пораження аденогіпофізу. Умовно гіпофізарна аменорея поділяється на дві групи: 1) аменорею, що розвивається в результаті некротичних змін в тканинах аденогіпофізу (синдром Шихана, хвороба Сіммондса); 2) аменорею, викликану пухлиною гіпофізу (акромегалія, хвороба Іценко-Кушінга).    Заслуговує на увагу патологія, що розвивається в результаті загибелі 80-90 % тканини аденогіпофізу при масивній і неповністю заміненій крововтраті під час пологів, що призводить до тривалого спазму, тромбозу судин аденогіпофізу з наступним розвитком ішемічного некрозу – синдром Шихана (післяпологовий гіпопітуїтаризм). Залежно від ступеня випадання функції гіпофізарних гормонів спостерігаються такі симптоми, як агалактія або гіпогалактія, випадання волосся на лобку і в підпахвинних ділянках, ознаки гіпотиреозу, астенізація, гіпокортицизм, зниження секреції гонадотропінів і АКТГ.    Гіпофізарна кахексія (хвороба Сіммондса) виникає в результаті деструкції і некрозу аденогіпофізу внаслідок розвитку пухлини туберкульозного, сифілітичного чи іншого інфекційного процесу. Характеризується зниженням основного обміну, кахексією, атрофією статевих органів, явищами гіпотиреозу і гіпокортицизму, анемією.    Яєчникова аменорея. розвивається при повній або частковій недостатності гормональної функції яєчників в поєднанні із відносно збереженою функцією гіпофізу. Вона складає 50 % від всіх випадків аменореї.    Розрізняють такі її форми:    1. Передчасна яєчникова недостатність (ранній клімакс), при якій відбувається передчасне згасання функції яєчників.    2. Склерокістозні яєчники (синдром Штейна-Левенталя), що характеризуються порушенням стероїдогенезу в яєчниках внаслідок неповноцінності ензимних систем. В кірковому і мозковому шарах склерокістозних яєчників розвиваються сполучна тканина, гіперплазія елементів тека-тканини, склероз стінок судин, потовщення білкової оболонки. Захворювання супроводжується безпліддям, ожирінням, гіпертрихозом, яєчники стають збільшеними і щільними.    3. Аменорея, пов’язана з андрогенпродукуючими пухлинами яєчників (андробластома). Тестостерон, який в великій кількості синтезується яєчниками, блокує гонадотропну функцію гіпофізу, прогресують явища маскулінізації.    4. Аменорея внаслідок пошкоджуючої дії на тканину яєчника іонізуючого випромінювання, видалення яєчників (посткастраційний синдром).    Маткова аменорея – це відсутність менструацій при нормальній матці і збереженій нормальній функції яєчників. Маткова форма аменореї зумовлена патологією, що первинно виникає в ендометрії. Серед причин, що викликають цю патологію, виділяють: а) туберкульозний ендометрит; б) травматичне пошкодження ендометрію в результаті грубого вишкрібання порожнини матки при штучному аборті чи після пологів; в) дія на слизову оболонку матки розчину йоду, радіоактивного кобальту, кріодеструкція ендометрію. В результаті цих причин можуть розвиватись виражені рубцеві зміни ендометрію з утворенням синехій і облітерацій порожнини матки. Маткова форма аменореї також розвивається після хірургічного видалення матки. Якщо ці зміни настали до статевого дозрівання, то розвивається первинна аменорея.    Клінічна картина при аменореї залежить від характеру основного захворювання. Проте тривала аменорея призводить до вторинних емоційно-психічних і вегето-судинних порушень. Хворі скаржаться на загальну слабість, плаксивість, дратівливість, погіршення пам’яті і працездатності, біль в ділянці серця, припливи та ін.    Діагностика аменореї грунтується на виявленні етіологічних факторів і патогенезу розвитку захворювання за допомогою сучасних морфологічних, біохімічних, рентгенологічних, ендокринологічних і генетичних методів дослідження.    Лікування. При аменореї терапію перш за все необхідно спрямувати на лікування основного захворювання, що зумовило припинення менструації. Якщо не вдається виявити причини захворювання, то лікування повинно бути патогенетичним, направленим на відновлення функції порушеної ланки функціональних систем, що регулюють менструальну функцію. Консервативну терапію призначають після виключення органічних уражень, в тому числі пухлин. Важливе значення мають правильна організація режиму харчування, відпочинку, фізичні вправи, кліматотерапія. Комплексне лікування повинно включати іоногальванізацію в поєднанні з седативними препаратами, вітамінами групи А, С, Е, В.    Ознаки недорозвитку жіночих статевих органів на фоні гіпофункції яєчників є показанням до призначення гормональних препаратів. Спочатку хвора приймає естрогенні препарати протягом 2-4 місяців (наприклад, мікрофоллін по 0,01 мг 1-2 рази на день або 0,01 % розчин естрадіолу дипропіонату 1 мл внутрішньом’язово). Курс лікування 20 днів. Підвищення КПІ до 50-60 % та поява симптому "зіниці" свідчать про достатню насиченість організму естрогенами.    В цих випадках можна починати циклічну гормонотерапію: після естрогенного насичення переходять до призначення 1-2 мл 0,5 % розчину прогестерону. Якщо вдається викликати менструальноподібну реакцію, то проводять ще декілька курсів замісної гормональної терапії. Таке лікування з перервами можна продовжувати протягом 1-3 років. При неефективності даного методу, що зумовлено вираженими порушеннями в гіпоталамо-гіпофізарній системі, проводять симптоматичну і замісну терапію. При тривалій аменореї гіпоталамо-гіпофізарного генезу призначають препарати, що стимулюють овуляцію: кломіфен (по 50 мг 1 раз на день протягом 5 днів), хоріальний гонадотропін (по 1500-3000 ОД внутрішньом’язово протягом 5-7 днів). При підвищенні секреції пролактину функціонального генезу рекомендується лікування бромкриптином (по 2,5-7,5 мг протягом 6-8 місяців), який гальмує секрецію пролактину в передній долі гіпофізу. При виявленні пухлини гіпофізу хворих направляють на спеціальне лікування.    При синдромі Шихана, хворобі Сіммондса рекомендується замісна терапія статевими стероїдами, тиреоїдином, глюкокортикоїдами, АКТГ. При психогенній аменореї, нервовій анорексії та інших аналогічних порушеннях необхідне психотерапевтичне лікування. При виснажливих захворюваннях і інтоксикації проводять терапію основного захворювання, а також загальноукріплюючу. Відновлення маси тіла у підлітків при аменореї внаслідок штучного голодування є умовою для успішного лікування даного захворювання. Аменорея, що виникає при важких інфекційних захворюваннях, як правило, проходить після видужання і не потребує спеціального лікування. Але, якщо аменорея тривала і супроводжується сиптомами порушення функції яєчників, застосовують фізіотерапію, гормонотерапію, вітаміни А, Е, С. Гормональну терапію проводять під контролем тестів функціональної діагностики, щоб не вводити в організм надлишкової кількості гормонів.    При яєчникових формах аменореї з вродженою неповноцінністю яєчників проводять замісну циклічну гормонотерапію, гомотрансплантацію тканини яєчника. При відсутності скарг лікування не призначають. При матковій формі аменореї, зумовленій туберкульозним ендометритом, проводять специфічну терапію, спрямовану на ліквідацію туберкульозного процесу. Синехії в порожнині матки руйнують інструментально з наступним введенням в матку препаратів, що попереджують розвиток зрощень.    Таким чином, комплексне обстеження, правильна і своєчасна діагностика аменореї є умовою для використання диференційного лікування, яке відповідає нозологічній формі патології.    Гіпоменструальний синдром. Гіпоменструальним синдромом називають порушення менструального циклу, що проявляються послабленням менструацій. Він проявляється незначними (гіпоменорея), короткими (олігоменорея), рідкими (опсоменорея) менструаціями. Гіпоменструальний синдром виникає в основному внаслідок тих самих причин, що й аменорея, але вони можуть бути менш вираженими. До них відносять несприятливі умови проживання, інфантилізм, порушення функції залоз внутрішньої секреції, гострі і хронічні інфекційні захворювання, інтоксикації, психічні і нервові захворювання. Методи діагностики ті ж, що і при аменореї. Лікування спрямоване на терапію основного захворювання і нормалізацію порушень, які викликали зміни в менструальному циклі.

МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ

   Дисфункціональні маткові кровотечі виникають в зв’язку з порушеннями в системі "гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка". При цьому на перший план виступають не структурні, а функціональні порушення. Найчастіше вони спостерігаються в періоди життя жінки, коли стійкість до несприятливих факторів знижена. В зв’язку з цим, виділяють ювенільні і клімактеричні кровотечі. Рідше ця патологія виникає в період статевої зрілості. До виникнення дисфункціональних маткових кровотеч можуть призвести нервове перенапруження, психічні травми, екстрагенітальні захворювання, перенесені запальні захворювання жіночих статевих органів, які супроводжуються зниженням функції яєчників, нераціональне харчування, порушення функції ендокринних залоз, інтоксикації і інфекції (грип, хронічний тонзиліт, аденовірусна інфекція), іонізуюче випромінювання, черепномозкова травма.    Патогенез дисфункціональних маткових кровотеч зумовлений порушеннями періодичності виділення фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів гіпофізу, які знаходяться під контролем гіпоталамуса. Відсутність овуляції здебільшого викликане порушеннями циклічної продукції гонадотропних гормонів.    Дисфункціональні маткові кровотечі, залежно від порушення розвитку фолікула, овуляції і стану жовтого тіла, поділяються на овуляторні і ановуляторні.

Овуляторні (двофазні) маткові кровотечі

   Для цієї форми дисфункціональних маткових кровотеч характерно, що відбувається овуляція, але ритмічна секреція гормонів яєчника порушена. Виділяють три основних варіанти цієї патології:    1. Скорочення фолікулінової фази циклу.    2. Скорочення лютеїнової фази циклу.    3. Подовження лютеїнової фази циклу.    Крім того, до цієї групи порушень відносять овуляторні міжменструальні кровотечі.    При скороченні фолікулінової фази циклу тривалість її досягає 7-8 днів, а весь цикл скорочується до 14-21 дня. Характерною ознакою овуляторних дисфункціональних маткових кровотеч є раннє (на 7-9 день циклу) підвищення базальної температури. Скорочення фолікулінової фази при збереженні лютеїнової зумовлене порушенням функції гіпофізу і неправильною стимуляцією яєчників. В цій групі жінок менструації бувають частіше, ніж в нормі (пройоменорея), вони значні і тривалі (гіперполіменорея). Це пов’язано з недостатньою проліферацією ендометрію. Здебільшого такі порушення спостерігаються в період статевого дозрівання.    Діагностика грунтується на вивченні тестів функціональної діагностики. Базальна температура підвищується раніше 10-12 дня менструального циклу. При гістологічному дослідженні зскрібка ендометрію, проведеного за 2-3 дні до передбачуваного терміну менструації, виявляють характерні зміни повноцінної фази секреції.    Скорочення лютеїнової фази циклу здебільшого пов’язане з атрезією жовтого тіла і є найчастішим видом овуляторних кровотеч. Менструальний цикл скорочується, розвивається оксоменорея або спаніоменорея (2-4 рази на рік). Базальна температура підвищується впродовж 4-5 днів, але не досягає різниці 0,4 ^оС. Лютеїнова недостатність найчастіше пов’язана з недостатньою продукцією літеїнізуючого і лютеотропного гормонів гіпофізу. Внаслідок зниження продукції прогестерону секреторна фаза неповноцінна, чим і пояснюється тривалість кровотечі. Діагностика базується на вивченні тестів функціональної діагностики та гістологічного дослідження зскрібка слизової оболонки матки (неповноцінна секреторна фаза).    Подовження лютеїнової фази відбувається внаслідок тривалого виділення лютеїнізуючого і, особливо, лютеотропного гормонів. Гормон жовтого тіла діє на ендометрій надто довго, під час менструації матка недостатньо скорочується внаслідок релаксуючого впливу прогестерону на міометрій. Менструація починається з запізненням і буває значною. Базальна температура утримується на високому рівні протягом 12-14 днів і більше. При гістологічному дослідженні ендометрію виявляють виражені секреторні перетворення.    Овуляторні міжменструальні кровотечі регулярно з’являються на 10-12 день після закінчення менструації і співпадають з овуляцією. Їх походження пов’язане з різким зниженням на цей час рівня естрогенів в організмі і зміною чутливості рецепторів ендометрію до них. Кров’янисті виділення незначні, неболючі, тривають 1-2 дні, можуть супроводжуватися легкою слабістю. Базальна температура двофазна і не має відхилень від норми.    Лікування. При ановуляторних кровотечах проводять тільки в разі сильних крововтрат. Призначають загальноукріплюючу, вітамінотерапію, седативні засоби, фізіотерапевтичні методи, кліматолікування. При скороченні фолікулінової фази циклу в перші дні після закінчення менструації - невеликі дози етрогенів. Скорочення лютеїнової фази є показанням до призначення прогестерону або синтетичних гестагенів за 6-8 днів до менструації. Хворим з подовженою лютеїновою фазою рекомендують приймати естроген-гестагенні препарати за схемою. При міжменструальних овуляторних кровотечах ефективні комбіновані естроген-гестагенні препарати, які призначають за звичайною схемою з 5 по 25 день циклу. Курс лікування триває 3-6 місяців.

Ановуляторні (однофазні) маткові кровотечі

   Ановуляторні маткові кровотечі характеризуються тим, що не відбувається овуляція, фолікул розвивається без утворення жовтого тіла. В слизовій оболонці матки перебігають тільки процеси проліферації. Періодично навіть у здорових жінок, особливо в період лактації, в пременопаузі, а також під час статевого дозрівання, можуть спостерігатися ановуляторні цикли без патологічних кровотеч.    Розрізняють гіпер- і гіпоестрогенні ановуляторні цикли. При гіперестрогенному ановуляторному циклі фолікул досягає повної зрілості, але не розривається, він тривало існує, підлягає зворотному розвитку (персистенція фолікула). При гіпоестрогенному ановуляторному циклі в яєчниках одночасно дозріває кілька фолікулів, але вони не досягають зрілості і підлягають атрезії.    При персистенції фолікула утворюється велика кількість естрогенних гормонів, під впливом яких в ендометрії розвивається спочатку проліферація, а потім і гіперплазія. Слизова оболонка матки різко потовщується, в збільшених залозах починають утворюватись кісти (залозисто-кістозна гіперплазія), іноді з формуванням поліпоподібних вип’ячувань на поверхні (залозисто-поліпозна гіперплазія).    При атрезіїї фолікулів в яєчниках виробляється недостатня кількість естрогенів, але їх тривала дія на ендометрій теж призводить до гіперплазії та поліпозу ендометрію.    Незалежно від причини гіперплазії ендометрію судинна система при його різкому потовщенні не може достатньо забезпечити харчування шарів ендометрію. Розвиваються процеси некрозу слизової оболонки і тромбози кровоносних судин. Відсутність жовтого тіла не сприяє розмежуванню ендометрію на функціональні і базальні шари. Тому при зниженні концентрації естрогенів в крові ендометрій десквамується не одночасно з усієї внутрішньої поверхні матки, а частково. З ділянок відторгнення ендометрію виникає кровотеча. Ці ділянки епітелізуються, кровотеча зменшується, але нова десквамація в сусідніх ділянках ендометрію знову призводить до появи кровотечі. Цей механізм підтримує тривале існування дисфункціональних маткових кровотеч. Клінічно ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі характеризуються тимчасовою затримкою менструації від кількох днів до 3-4 місяців, після чого виникає тривала, але неболюча кровотеча. При персистенції фолікула кровотеча переважно буває значною, але менш тривалою, при атрезії кров’янисті виділення незначні, але тривалі. Кровотечі призводять до виникнення анемії, яка здебільшого розвивається при ювенільних маткових кровотечах.    Діагностика базується на виключенні гінекологічних захворювань, при яких у статевих органах відбуваються анатомічні зміни і з'являються кровотечі. Менорагії найбільш характерні для міоми матки, особливо підслизової, часто супроводжують запальні захворюваня матки та її придатків. Посилені і затяжні менструації бувають при застійних явищах в судинній системі матки в зв’язку з місцевими циркуляторними порушеннями при серцевій декомпенсації, опущенні чи випадінні матки. Велике значення в діагностиці мають додаткові методи дослідження. При гістологічному дослідженні зскрібка ендометрію в ІІ фазі циклу не знаходять змін, характерних для фази секреції. Замість цього спостерігається виражена гіперплазія, іноді кістозного характеру. Нерідко зустрічається і поліпоз ендометрію. Дослідження вмісту статевих гормонів в крові і сечі дозволяє встановити більш високий рівень естрогенів при персистенції фолікула і менший при атрезії. Каріопікнотичний індекс в піхвових мазках в першому випадку складає 60-70 %, в другому – біля 30-40 %, кількість прогестерону в крові завжди знижена (менше 10 нг/мл), добова екскреція прегнандіолу становить менше 1-1,5 мг.    Суттєвою ознакою однофазного яєчникового циклу є монофазна базальна температура, яка весь період залишається нижчою 37 ^оС. Симптом "зіниці" протягом тривалого часу аж до початку кровотечі різко позитивний. При високому насиченні організму естрогенами яскраво виражена кристалізація шийкового слизу (симптом "листка папороті").    Лікування. Необхідно враховувати характер порушення менструального циклу, вік хворої, тривалість захворювання, вираженість анемії, інтенсивність і тривалість кровотечі, дані лабораторних методів дослідження. Лікування проводять в 3 етапи. На першому етапі забезпечують гемостаз – максимально швидку зупинку кровотечі, переважно в умовах стаціонару. На другому етапі проводять корекцію гормональних порушень, відновлення ритму менструацій, профілактику повторних кровотеч. Третій етап включає реабілітацію хворих для відновлення репродуктивної функції у жінок молодого віку, а в пременопаузі для профілактики розвитку новоутворень.    З метою зупинки кровотечі створюють умови для фізичного та психічного спокою, забезпечують повноцінне харчування, призначають засоби, що скорочують матку,гемостатичні, антианемічні препарати. У жінок репродуктивного віку, особливо в пременопаузі, які вперше звернулися до гінеколога, зупинку кровотечі завжди необідно починати з вишкрібання слизової оболонки матки. Якщо діагностичне вишкрібання матки було проведено недавно, і після нього відновились дисфункціональні маткові кровотечі, а також при наявності протипоказань до хірургічного втручання, виконують гормональний гемостаз. З гормонального гемостазу завжди розпочинають терапію ювенільних кровотеч. Для цього застосовують різні гормональні препарати: естрогени, гестагени, комбіновані естроген-гестагенні препарати.    Естрогенний гемостаз полягає в наступному. В перший день лікування вводять 10000-20000 ОД фолікуліну або 0,05-0,1 етинілестрадіолу внутрішньом’язово кожних 3-4 години. Кровотеча зупиняється через 24-36 годин. Протягом наступних 5-7 днів дозу препаратів поступово знижують і продовжують вводити їх протягом 10-15 днів. Після цього впродовж 6-8 днів щоденно вводять по 5-15 мг прогестерону внутрішньом’язово.    З гемостатичною метою при дисфункціональних маткових кровотечах широко застосовують синтетичні прогестини, які містять як естрогенний, так і гестагенний компоненти (ригевідон, нон-овлон, овулен, бісекурин та ін.). Препарати призначають на перший день по 5-6 таблеток до зменшення кровотечі, на другий день – на одну таблетку менше, потім дозу поступово знижують щодня до однієї таблетки. Курс лікування складає 21 день. Через 2-3 дні після відміни препарату настає менструальноподібна реакція. При персистенції фолікула для регуляції функції яєчників і профілактики рецидивів дисфункціональних маткових кровотеч призначають по 10 мг прогестерону внутрішньом’язово щоденно протягом 6-8 днів з 16-го дня циклу. Таке лікування проводять 4-6 місяців.    Гормональну терапію можна поєднувати з фізіотерапією. Хворим з підвищеною продукцією естрогенів призначають гальванічний комір, шийно-лицеву гальванізацію з бромом, сульфатом магнію (курс - 10-12 процедур). Для нормалізації менструального циклу при кровотечах на фоні гіпоестрогенії рекомендують лікування з пофазним введенням мікроелементів: з 5-6 до 10-12 дня циклу – електрофорез міді (в комплексі з вітамінами групи В), з 11-13 дня – елетрофорез цинку (в поєднанні з вітамінами С і Е). Другий етап терапії дисфункціональних маткових кровотеч вважають закінченим, якщо вдалось відновити нормальний ритм менструацій. На третьому етапі основна увага у жінок репродуктивного віку приділяється відновленню репродуктивної функції (стимуляції овуляції) і профілактиці передракових станів і раку ендометрію. В пременопаузі при частому рецидивуванні кровотеч перевага надається гормональному припиненню менструальної функції. Для цього призначають андрогени, наприклад, тестостерон-пропіонат. При неефективності консервативної терапії в деяких випадках використовують оперативне лікування (екстирпацію матки).

Болючі менструації

   Болючі менструації (альгодисменорея) це порушення менструальної функції, яке супроводжується сильним болем під час менструації, зумовленим спастичним скороченням матки. У багатьох жінок за 1-2 дні до менструації можуть з’являтися легка загальна слабість, дратівливість, порушення нюху, нагрубання і гіперестезія молочних залоз, відчуття важкості внизу живота. Ці явища є проявом вегетативних реакцій, викликаних гормональними змінами в організмі. Клінічна картина захворювання різноманітна. Біль може супроводжувати кожну менструацію або виникати тільки при певних менструальних циклах. Здебільшого біль з’являється ще до початку менструації і триває в перші її дні, рідше виникає одночасно з менструацією і продовжується до її закінчення. Частіше біль має ниючий, тупий характер, локалізується внизу живота або в ділянці крижів, іноді переймоподібного характеру, іррадіює в стегно або в промежину.    Іноді спостерігаються загальні порушення: головний біль, загальна слабість, нездужання, депресія, нудота, пітливість та ін. Розрізняють 2 форми альгодисменореї: первинну і вторинну. Первинна альгодисменорея виникає, як правило, у неродивших жінок, починається з менархе і не пов’язана з захворюваннями статевих органів. У хворих з вторинною альгодисменореєю з боку статевих органів виявляють патологію, що зумовила розвиток вираженого больового сидрому під час менструації.    Діагностика альгодисменореї, особливо первинної, базується на з'ясуванні причини захворювання, характеру загальних і місцевих порушень, додаткових методів обстеження. При первинній альгодисменореї біль має пароксизмальний, гострий, судомний характер, нагадуючи переймоподібні больові відчуття при самовільному аборті або пологах. Він супроводжується емоційновегетативними порушеннями з боку нервової та серцево-судинної систем: слабістю, депресією, сонливістю, безсонням, зниженням пам’яті, нудотою, слинотечею, запамороченням, головним болем, тахіркадією, екстрасистолією, болем в серці.    Лікування рекомендується починати з десенсибілізуючих засобів, загальноукріплюючої, вітаміно- і психотерапії. З метою зниження продукції простагландинів застосовують індометацин. При сильному болю призначають спазмолітичні, седативні засоби, тепло, спокій. Добрий ефект відмічають при використанні валеріани, препаратів брому, анальгетиків, спазмолітиків, іноді - атропіну, беладони, платифіліну з хлоридом або глюконатом кальцію. В деяких випадках доводиться призначати наркотичні анальгетики (промедол, пантопон). Показані грязелікування, індуктотермія.    При вторинній альгодисменореї перш за все проводять ефективне лікування основного захворювання, яке є джерелом больових нервових імпульсів і може підтримувати порушення функції гіпоталамусу. При альгодисменореї, викликаній запальними процесами, необхідно виконувати протизапальну терапію. При неправильних положеннях матки ефективними є фізіотерапевтичні методи. При ендометріозі ефект від лікування можна отримати, застосувавши синтетичні прогестини, в деяких випадках проводять операцію. Якщо звичайна терапія неефективна, рекомендується пригнітити овуляцію прогестинами, враховуючи, що болючі менструації бувають, як правило, при овуляторних менструальних циклах.    Профілактика включає відповідну організацію режиму навчання і праці дівчаток, жінок, своєчасне виявлення і лікування екстрагенітальної патології і захворювань жіночих статевих ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

Регуляція менструальної функції — надзвичайно складний і тонкий нейрогуморальний процес, порушення якого на будь-якому рівні (ЦНС — гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка) призводить до розладів менст­руального циклу у тій чи іншій формі.

Причинами, що призводять до порушень менструальної функції, є нер­вові та психічні захворювання, стреси, психічні травми, статевий інфанти­лізм, важкі та тривалі хронічні захворювання, інфекції та септичні захво­рювання, хронічні інтоксикації, професійні шкідливості, порушення хар­чування (виснаження або ожиріння), хвороби ендокринної системи, гіне­кологічні захворювання.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

Аменорея — відсутність менструацій.

Порушення ритму менструацій:

а) опсоменорея — менструації настають надто рідко: через 6-8 тижнів;

б) спаніоменорея — надто тривалі менструальні цикли, менструації настають 2-4 рази на рік;

в) пройоменорея (тахіменорея) — скорочені менструальні цикли, мен­струації настають раніше ніж через 21 день.

Зміна кількості крові, що виділяється під час менструацій:

а) гіперменорея — надмірна кількість крові, понад 100-150 мл;

б) гіпоменорея — зменшена кількість крові, менше 50 мл.

Порушення тривалості менструацій:

а) поліменорея — тривалість менструації 7-12 днів;

б) олігоменорея — тривалість менструації менше 2 днів.

Болючі менструації:

а) альгоменорея — біль під час менструації у ділянці статевих органів;

б) дисменорея — загальні порушення під час менструацій (головний біль, нудота, відсутність апетиту, підвищена дратівливість);

в) альгодисменорея — поєднання місцевого болю та загального пору­шення самопочуття.

Менорагія — циклічні маткові кровотечі, пов'язані з менструальним циклом, тривалістю понад 12 днів.

Метрорагія — ациклічні маткові кровотечі, не пов'язані з менструаль­ним циклом.

Розрізняють гіпоменструальний синдром (опсоменорея, олігоменорея, гіпоменорея) та гіперменструальний синдром (пройоменорея, гіперменорея, поліменорея).

За віком класифікують кровотечі:

• у дитячому віці та у період статевого дозрівання — ювенільні;

• у жінок віку статевої зрілості — кровотечі репродуктивного або діто­родного періоду;

• в клімактеричному — відповідно клімактеричні кровотечі.

За циклічністю виділяють овуляторні (циклічні, двофазні) порушення менструального циклу та ановуляторні (однофазні).

АМЕНОРЕЯ

Аменорея — відсутність менструацій у дорослої жінки протягом 6 місяців і більше. Аменорея — не самостійне захворювання, а симптом ба­гатьох захворювань, що викликають порушення регуляції менструальної функції на різних рівнях.

Форми аменореї:

Справжня — відсутність циклічних змін в організмі жінки, пов'язана найчастіше з різкою недостатністю статевих гормонів.

Несправжня аменорея (криптоменорея — прихована менструація) — відсутність виділення менструальної крові за наявності в організмі цикліч­них змін. Несправжня аменорея є клінічним проявом аномалій розвитку статевих органів — атрезії дівочої пліви чи піхви, коли кров, не маючи ви­ходу назовні, скупчується у піхві, матці, маткових трубах.

Первинна аменорея — відсутність менструації з пубертатного віку.

Вторинна аменорея — припинення менструації у жінки, яка раніше менструювала.

Фізіологічна аменорея — відсутність менструацій до пубертатного пе­ріоду, під час вагітності та лактації, в період менопаузи.

Патологічна аменорея може бути викликана багатьма причинами, зок­рема загальними, найчастіше ендокринними захворюваннями.

За рівнем виникнення порушень регуляції менструальної функції виді­ляють різні форми патологічної аменореї: гіпоталамічну, гіпофізарну, яєч­никову, маткову, зумовлену порушенням функції щитовидної залози та кори надниркових залоз.

Гіпоталамічна аменорея

Психогенна аменорея виникає внаслідок стресових ситуацій та психіч­них травм (зокрема, «студентська» аменорея під час іспитів, аменорея воєн­ного періоду). Надмірна секреція кортикотропіну при стресі блокує продук­цію реалізуючих гормонів гіпоталамусом. Гальмується продукція лютропіну і фолітропіну, припиняється дозрівання фолікулів, зникають циклічні зміни в матці. Атрофічні зміни у статевих органах при нетривалому перебігові захворювання відсутні або виражені незначно.

Лікування. Менструальний цикл здебільшого відновлюється само­стійно після припинення дії стресових чинників. Якщо аменорея тривала, лікування проводять у два етапи:

1 етап. Психотерапія, збалансоване харчування, усувають фізичне та розумове перевантаження. Фармакотерапія: седативні препарати — екст­ракт валеріани по 1-2 табл. 2-3 рази на добу, новопассіт. Вітамін Є 100 мг на добу 20 днів, аскорбінова кислота 0,15 г на добу, фолієва кислота 0,01г 2 рази на день.

Немедикаментозне лікування, ендоназальний електрофорез із 2 % роз­чином вітаміну В, шийно-лицева гальванізація з 0,25 % розчином ново­каїну, 2 % розчином натрію броміду.

II етап. При відсутності менструацій після 2-3 місяців лікування при­значають тиреоїдин 0,05 г на добу 4-5 днів з перервами в 2-3 дні, вітамін Е по 100 мг на добу 20 днів.

У випадку, коли терапія не дає ефекту, курс лікування можна повторити.

Якщо психогенна аменорея поєднується з генітальним інфантилізмом, призначають гормонотерапію для стимуляції росту матки та розвитку вто­ринних статевих ознак.

Аменорея при несправжній вагітності виникає у жінок, які дуже хо­чуть або дуже бояться завагітніти. Можуть виникати нудота, блювання зран­ку (гадані ознаки вагітності, що виникають під впливом самонавіювання), набухання молочних залоз, деяке збільшення та розм'якшення матки. Тест на вагітність негативний. При УЗД плідного яйця у матці не знаходять.

Аменорея при нервовій анорексії зустрічається у дівчат та молодих жінок з нестійкою нервовою системою у період статевого дозрівання, при нервовому або фізичному перевантаженні, як наслідок нераціональних дієт, спрямованих на схуднення, при безконтрольному прийманні препаратів, що знижують апетит. Характерні втрата маси тіла, гіпотензія, гіпоглікемія.

Лікування полягає у повноцінному харчуванні та призначенні седатив­них препаратів.

Аменорея при адипозогенітальній дистрофії (синдром Пехранца-Бабінського-Фреліха) розвивається до періоду статевого дозрівання. Харак­терні ожиріння з відкладанням жирової тканини на стегнах, животі, облич­чі, затримка росту, гіпоплазія статевих органів, зниження інтелекту.

Етіологія — пухлина або травма гіпоталамічної ділянки. Захворю­вання може початися після нейрогенної інфекції, епідемічного паротиту, грипу. Знижується секреція люліберину, фолітропіну і лютропіну, що при­зводить до порушення функціонування системи гіпофіз-яєчники і у кінце­вому підсумку — до гіпоплазії статевих органів.

Діагностика базується на клінічних даних. При гінекологічному огля­ді виявляють відсутність оволосіння на зовнішніх статевих органах або воно ледь виражене, піхва вузька, матка значно зменшена у розмірах.

Лабораторні дослідження виявляють різке зниження ФСГ і ЛГ, естро­генів і прегнандіолу. У вагінальному мазку переважають проміжні клітини, до 30-40 % базальних та парабазальних клітин, поверхневі — поодинокі. Основний обмін знижений.

Якщо захворювання викликане пухлиною гіпофіза — на рентгенограмі видно розширення турецького сідла, у хворої виникає підвищення внут­рішньочерепного тиску, головний біль, симптоми стиснення зорових нервів. На відміну від синдрому Лоренса-Муна-Барде-Бідля, у таких хворих інте­лект не порушений або знижений незначно.

Лікування. При пухлинній етіології лікування полягає у видаленні пух­лини або рентгенотерапії. Після операції вдаються до замісної гормоноте­рапії.

Аменорея при синдромі Лоренса-Муна-Барде-Бідля (спадкова діенцефально-ретинальна дегенерація з аутосомно-рецесивним типом успадку­вання).

Клінічні симптоми схожі з клінікою синдрому Пехранца-Бабінського-Фреліха, проте особливістю є наявність у хворих різкої розумової відста­лості (олігофренія), вад розвитку (полідактилія, синдактилія, пігментний ре­тиніт), у хворих слабкий зір (іноді до повної сліпоти), зниження слуху або повна глухота, аномалії черепа, надмірний розвиток жирової клітковини.

Лікування: з метою зниження маси тіла рекомендована дієта з обме­женням жирів, вуглеводів, рідини, а також лікувальна фізкультура. Меди­каментозна терапія: тиреоїдин по 0,05-0,2 г на добу 4-5 днів на місяць, з перервами у 2-3 дні. Гонадотропні гормони — хоріогонін по 500 МО 2-4 дні на місяць, згодом циклічна гормонотерапія: спочатку естрогенами (мікрофолін по 0,01 мг 2 рази на день) або фолікулін по 5-10 тис. ОД щодня протягом 20 днів. Якщо через 3-6 місяців починається збільшення матки і поява вторинних статевих ознак, проводять гормонотерапію естрогенами та прогестероном.

Аменорея при синдромі Морганьї-Стюарта. Зустрічається рідко. У патогенезі — ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки внаслідок відкла­дання солей кальцію в ділянці турецького сідла (внутрішній фронтальний гіперостоз).

Клінічні прояви: головний біль, напади судом, порушення психіки, ожи­ріння, вірилізм.

Лікування — симптоматичне.

Аменорея при синдромі персистуючої лактації (синдром Кіарі-Фроммеля). В основі захворювання лежить ураження центрів гіпоталамуса, що регулюють біосинтез пролактин-інгібуючого рилізинг-фактора. Це призво­дить до підвищення секреції пролактину, що у свою чергу пригнічує про­дукцію ФСГ. Наслідком є зниження кількості естрогенів, аменорея, а на­далі — атрофія зовнішніх та внутрішніх статевих органів. Захворювання частіше виникає в післяпологовому (після патологічних пологів) або післяабортному періоді.

Основними симптомами є галакторея, що розпочинається після пологів. Високий рівень пролактину викликає у хворої персистуючу лактацію. Після припинення годування немовляти виділення молока продовжується, роз­вивається гіпертрофія молочних залоз із вираженим судинним рисунком, статеві органи зазнають атрофії. Розвиваються розлади вуглеводного та жирового обмінів, стає нестійким артеріальний тиск.

Діагностика базується на симптоматиці. Для виключення пухлини гіпо­фіза проводять рентгенографію турецького сідла, комп'ютерну томографію, визначення гостроти та полів зору.

При дослідженні кількості статевих гормонів у крові визначають підви­щення рівня пролактину, зниження рівня фолітропіну. Знижується кількість естрогенів у крові та сечі. Екскреція 17-кетостероїдів не порушена.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, 36,5-36,8 °С. Симптоми «зіниці» та «папороті» негативні протягом усього циклу.

Цитологічне дослідження піхвового мазка дозволяє виявити зниження кількості естрогенів: у мазку до 50 % парабазальних клітин, КІ нижчий 5 %.

Лікування: Гормонотерапія, спрямована на пригнічення лактації та ре­гуляцію менструальної функції. Найбільш ефективним препаратом для ліку­вання галактореї є парлодел (бромкриптин) — інгібітор пролактину — по 2,5-5 мг на добу протягом 6 місяців. Для зниження рівня пролактину застосо­вується також камфора терта по 0,1 г тричі на день всередину або 20 % роз­чин по 2 мл двічі на добу; бромкамфора по 0,25-0,5 г 2-3 рази на добу per os.

Гіпофізарна аменорея

Аменорея при гіпофізарному нанізмі. Захворювання розвивається внутрішньоутробно або в перші місяці життя внаслідок інфекційних захво­рювань чи травматичних пошкоджень передньої частки гіпофіза, тому ви­никає недостатність усіх її гормонів — соматотропіну в тому числі.

Лікування в основному є компетенцією ендокринолога. Починати ліку­вання слід у дитинстві із стимуляції росту, далі — замісна гормонотерапія.

Аменорея при гігантизмі та акромегалії. Захворювання зумовлені гіперпродукцією соматотропіну, продукція гонадотропних гормонів зниже­на. Аменорея має вторинний характер.

Лікування. При пухлинах гіпофіза показана рентгенотерапія. Хворим на гігантизм показана естрогенотерапія для зупинки надмірного росту.

Аменорея при хворобі Іценко-Кушинга викликана надмірною про­дукцією кортикотропіну. Захворювання розвивається у віці 20-40 років. Най­більш раннім симптомом є збільшення маси тіла з розподілом жирової тка­нини переважно на обличчі, шиї, тулубі. Підвищується артеріальний тиск, розвиваються кардіосклероз, нефросклероз. Виникають зміни шкіри та ске­лета, внаслідок демінералізації кісток розвивається остеопороз. На шкірі з'являються смуги розтягнення, висипання типу acne vulgaris, гіперпігментація зовнішніх статевих органів, гірсутизм (волосся росте на незвичайних для жінки місцях — обличчі, грудях, животі).

Лікування проводить ендокринолог, воно полягає у призначенні інгібітора синтезу гормонів кори надниркових залоз — хлодитану. За відсут­ності ефекту — рентгенотерапія гіпоталамо-гіпофізарної ділянки або адреналектомія з наступною замісною терапією преднізолоном.

Аменорея при синдромі Шихана розвивається після патологічних по­логів або септичних захворювань і пов'язана із крововиливами у гіпофіз і наступним некрозом його передньої, а інколи і задньої частки. Об'єм не­крозу визначає важкість перебігу захворювання.

Клініка: після важких пологів у породіллі виникають головний біль, запаморочення, слабкість, анорексія. Далі розвивається астенія, зменшен­ня маси тіла, аменорея, мікседема. Випадає волосся на голові, на лобку. Знижуються артеріальний тиск, температура тіла. Важка форма синдрому Шихана проявляється у вигляді пангіпопітуїтаризму — дефіцит гонадо­тропних гормонів викликає стійку аменорею, гіпотрофію статевих органів та молочних залоз; дефіцит ТТГ — мікседему, облисіння, сонливість, зни­ження пам'яті; недостатність АКТГ — гіпотензію, адинамію, слабкість, посилену пігментацію шкіри. Характерна стійка анемія, що погано піддаєть­ся лікуванню.

Діагностика: в анамнезі септичний шок або кровотеча під час пологів чи аборту. Гормональні дослідження виявляють різного ступеня зниження у крові гонадотропінів, ТТГ, АКТГ, в сечі знижений рівень 17-КС і 17-ОКС. Гіпоглікемія та гіпоглікемічний тип цукрової кривої при навантаженні глюкозою.

Лікування спрямоване на покращання загального стану хворих. Висо­кокалорійна їжа, вітаміни. При вираженій астенії — анаболічні гормони. Замісна терапія: преднізолон по 5 мг на добу протягом 2-3 тижнів 1 раз на З місяці, тиреоїдин, естрогени і прогестерон циклами. Хворим після 40 років призначають андрогени, враховуючи їх високий анаболічний ефект: метил­тестостерон по 5 мг на добу. Вітамінотерапія — вітамін В, С, РР, біостимулятори.

Яєчникова аменорея

Причинами яєчникової аменореї є вроджена дисгенезія гонад (захво­рювання виникає внаслідок аномалії статевих хромосом), синдром Шерешевського-Тернера та синдром склерополікістозних яєчників (синдром Штейна-Левенталя).

Синдром Шерешевського-Тернера є комплексом генетичних вад, по­в'язаних із хромосомними порушеннями (відсутня одна Х-хромосома), що зумовлює нездатність тканин до розвитку і викликає пошкодження мезо-дермальних зачатків м'язової та кісткової тканин в ембріональному пері­оді. Тканина яєчників також зазнає шкідливого впливу ще в період дифе­ренціювання статевих залоз, що призводить до загибелі секреторного епі­телію та заміни його сполучною тканиною.

При народженні діти мають малу масу тіла, надалі вони ростуть по­вільно, зріст не перевищує 140 см. Характерна особлива будова тіла: не­пропорційна бочкоподібна грудна клітка, коротка шия з крилоподібними складками, косоокість, птоз, вуха низько розміщені, неправильної форми. Виникають множинні порушення структури кісток — остеопороз, зміна форми тіл хребців та трубчастих кісток, дегенеративно-дистрофічні зміни.

У пубертатному періоді вторинні статеві ознаки не з'являються. Молочні залози відсутні. Волосистість відсутня або вкрай незначна, зовнішні статеві органи, піхва, матка різко недорозвинуті, тканина яєчників відсутня (рис. 68). Характерна первинна аменорея, менструації настають у хворих за умо­ви вчасного початку лікування.

Діагностика. Дослідження хромосом виявляє широкий спектр хромо­сомних аномалій: ХО/ХХ; ХО/ХХХ; ХО/ХХ, характерний мозаїцизм.

При лабораторному дослідженні кількості гормонів визначають знач­не збільшення рівня ФСГ. Рівень екскреції 17-КС дещо знижений.

УЗД виявляє різку гіпоплазію матки або наявність на місці внутрішніх статевих органів сполучнотканинних тяжів. Інколи матка взагалі відсутня.

У вагінальному мазку при цитологічному дослідженні виявляють ба­зальні та парабазальні клітини.

Лікування. У дитинстві лікування спрямоване передусім на стимуля­цію росту. Терапію гормонами рекомендують починати не раніше 15 років, оскільки більш ранній початок лікування естрогенами призводить до закрит­тя епіфізарних зон кісток і повної зупинки росту.

Метою замісної терапії гормонами (спочатку лише естрогенами) є фор­мування фігури за жіночим типом і усунення диспропорційної будови тіла. Для покращання рецепції гормонів призначають тиреоїдин по 0,1 мг і фолі­єву кислоту по 10-20 мг щоденно 20 днів на місяць. Водночас хвора прий­має етинілестрадіол або мікрофолін у дозі 0,05-0,1 мг 20 днів поспіль, відтак роблять 10-денну перерву. Лікування триває 3-4 місяці і призводить до по­яви вторинних статевих ознак і менструальноподібної реакції. Потім переходять на 3-фазні комбіновані естроген-гестагенні препарати або викорис­товують схему: мікрофолін "форте" 0,05 мг на день з 1 по 20-й день штучно сформованого менструального циклу і прегнін по 0,01 г тричі на день з 21 по 26-й день.

Синдром полікістозних яєчників (синдром Штейна-Левенталя, СПКЯ) — це клінічний симптомокомплекс, що характеризується збільшен­ням та кістозними змінами яєчників і порушенням менструального циклу. Ендокринні зрушення проявляються підвищенням рівня ЛГ, андростендіону та тестостерону. В сучасній гінекологічній ендокринології уявлення про патогенез синдрому полікістозних яєчників значно розширились. Виділя­ють типову форму з оваріальною гіперандрогенією, описану Штейном і Левенталем, центральну форму з вираженими порушеннями з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи та поєднану форму, викликану яєчниковою та наднирковозалозною гіперандрогенією.

Для типової форми СПКЯ характерне порушення процесів біосинтезу статевих гормонів у тканині яєчника. Внаслідок порушення гормональних впливів потовщується білкова оболонка яєчника з фіброзом підлеглих шарів, потовщується theca intema, в субкортикальному шарі виявляють велику кількість кіст та атрезованих фолікулів (рис. 69, 70).

Клінічна картина синдрому полікістозних яєчників проявляється у пер­іод статевого дозрівання, іноді пізніше, у віці 20-30 років. Основними сим­птомами є аменорея (гіпоменорея), гірсутизм, ожиріння, безплідність, збіль­шені та кістозна змінені яєчники.Порушення менструального циклу ви­ражені у формі ановуляторних циклів, гіпоменструального синдрому, аме­нореї, рідше — маткових кровотеч. Через відсутність овуляції виникає

безплідність. Гірсутизм є однією з постійних ознак синдрому полікістозних яєчників і виражається у появі волосся на обличчі, на кінцівках, передній черевній стінці, навколо сосків. Ожиріння зустрічається приблизно у трети­ни хворих і поєднується із ознаками гіпоталамо-гіпофізарних порушень: смуги розтягнення на животі та стегнах, підвищення внутрішньочерепного тиску.

Діагностика, При бімануальному дослідженні виявляють матку нор­мальних розмірів або дещо зменшену, збільшені, щільні, рухомі яєчники. У хворих з ожирінням пальпаторно оцінити величину яєчників важко, тому не­обхідно вдатися до додаткових методів обстеження. УЗД дає можливість ви­явити ступінь збільшення яєчників та велику кількість кіст різного розміру (рис. 70).

При лабораторному дослідженні кількості гормонів концентрація ЛГ може коливатися від незначно збільшеної до значного підвищення, рівень ФСГ не перевищує норму. Екскреція 17-КС на верхній межі норми або підвищена.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, 36,5-36,8 °С, симптоми «зіниці» та «папороті» негативні — ознаки ановуляторного циклу. Цитологічне дослідження піхвового мазка дозволяє вия­вити зниження кількості естрогенів.

Для уточнення діагнозу і диференціальної діагностики з іншими пато­логічними процесами в яєчниках доцільно провести лапароскопію, за по­казаннями — біопсію яєчників.

Лікування. Основними напрямками лікування синдрому полікістозних яєчників є консервативне лікування, спрямоване на нормалізацію менстру­ального циклу, індукування овуляції та відновлення репродуктивної функції медикаментозними засобами, й оперативне — з урахуванням найновіших досягнень ендоскопічної хірургії.

Мета консервативного лікування при первинному полікістозі (склерополікістозі) — нормалізація функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової си­стеми, біосинтезу стероїдів та механізму овуляції, що має призвести до від­новлення репродуктивної функції. Вид лікування визначається клініко-патогенетичним варіантом захворювання, віком хворої, тривалістю та ступе­нем важкості порушень у репродуктивній системі, вираженістю морфологіч­них змін в яєчниках та матці.

Критерії ефективності лікування: відновлення менструальної функції, поява овуляції, настання вагітності, зниження вираженості гірсутизму.

Гормональну терапію, спрямовану на нормалізацію менструальної функції, необхідно проводити під постійним контролем з використанням тестів функціональної діагностики, що дозволяють діагностувати овуля­цію, та визначенням рівня статевих гормонів.

Якщо синдром полікістозних яєчників проявляється у періоді статево­го дозрівання, лікування слід розпочинати із загальнозміцнюючої та вітамі­нотерапії, гормональну терапію дівчаткам та дівчатам до 18 років призна­чати небажано. Для нормалізації обміну статевих гормонів призначають глютамінову кислоту по 1 табл. двічі на день, пантотенат кальцію по 1 табл. 2 рази на день з першого дня менструального циклу (при аменореї першим днем вважаємо перший день приймання препарату) упродовж 20 днів, галаскорбін по 1 табл. 2 рази на день, вітамін Є 1 раз (на ніч) з 14 дня циклу протягом 15 днів. Таке лікування проводять 3-6 місяців, якщо нормалізація менструального циклу не настає, вдаються до терапії двокомпонентними гестаген-естрогенними препаратами з мінімальними кількостями статевих гормонів (логест, фемоден): препарати призначають по 1 табл. на добу впро­довж 21 дня (лікування починають на 5-й день менструального циклу), після 7-денної перерви курс повторюють, лікування триває 3-4 місяці.

Використовують клостильбегіт (кломіфену цитрат, кломід, тамоксифен (за схемою) протягом 3-х місяців. Після кожного циклу після прийому ос­танньої дози препарату призначають 500-1500 МО хоріогоніну (ХГ) 3-5 днів.

При лікуванні вторинних полікістозних яєчників на тлі наднирниково-залозної гіперандрогенії рекомендують комбінувати глюкокортикоїди з кломіфеном.

Для лікування гірсутизму використовують ципротерону ацетат по 100-200 мг на добу з 5-го по 14-й день менструального циклу, при невели­ких проявах гірсутизму призначають комбінований естроген-гестагенний препарат з антиандрогенною дією "Diane-35" по 1 табл. з 5-го по 26-й день циклу. Ефект настає переважно через 10-12 місяців прийому препарату.

Хірургічне лікування — найбільш розповсюджений метод ефективно­го відновлення менструальної та генеративної функцій. Залежно від впли­ву на яєчник, виділяють такі види оперативного лікування: шляхом лапаро­томії — клиноподібна резекція яєчників, демодуляція, декапсуляція, декор­тикація. Перспективними є метод ендоскопічної резекції яєчників, елект-ропунктура (проколюють кістозні утворення голкоподібним електродом), термокаутеризація (після фіксації яєчників термокаутер вводять у тканину залози до занурення в мозковий шар у 6-10-ти місцях), лазерна вапоризація (застосовують вуглекислотний хірургічний лазер, проводять вапоризацію — випаровування — усіх кістозних утворень під контролем відеомонітора). Переваги ендоскопічних втручань: відсутність спайкового процесу, мож­ливість візуалізації яєчників та маткових труб для виключення інших при­чин безпліддя та при потребі — можливість розтину зрощень у малому тазу, зменшення ризику кровотечі під час операції.

Реабілітація хворих після операції включає:

• систематичне ведення календаря менструацій;

• вимірювання базальної температури протягом 3-6 місяців;

• проведення кольпоцитологічного дослідження на 7, 11, 14, 21, 25 день циклу, при відсутності менструацій — 5 мазків з інтервалом у 5 днів;

• контрольний огляд через 3 місяці після операції і надалі через кожні три місяці впродовж першого року, наступного року — 1 раз на півро­ку, надалі — 1 раз на рік;

• при настанні вагітності — рання явка в жіночу консультацію і взяття на облік;

• якщо через 6 місяців після операції вагітність не настала, показано призначення комбінованої гормонотерапії: норколут з 16-го по 26-й день менструального циклу протягом 2-х місяців, далі здійснюють стиму­ляцію овуляції кломіфеном.

Маткова форма аменореї

Маткова форма аменореї може бути первинною (внаслідок аномалій роз­витку матки) та вторинною, що виникає внаслідок запального процесу з ут­воренням синехій (зрощень) у порожнині матки; травми ендометрія під час переривання вагітності або діагностичного вишкрібання, коли порушується структура базального шару, після перенесеного туберкульозу ендометрія або введення у матку йоду. Тести функціональної діагностики свідчать про збе­реження функції яєчників. При гістероскопи виявляють стоншення чи атро­фію ендометрія та наявність синехій у порожнині матки.

Лікування. Розтин зрощень у порожнині матки шляхом ендоскопічної операції. 2-3 курси циклічної гормонотерапії дозволяють у більшості хво­рих відновити менструальну функцію, проте репродуктивна функція віднов­люється рідко.

ДИСФУНКЦІОНАЛЬНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ

Дисфункціональною називається маткова кровотеча (ДМК), не пов'я­зана з органічними захворюваннями жіночих статевих органів чи поруше­ною вагітністю.

Дисфункціональні маткові кровотечі можуть виникати у будь-якому віці. Залежно від часу їх виникнення, розрізняють ювенільні кровотечі (у дитя­чому віці та у період статевого дозрівання), кровотечі репродуктивного періоду, клімактеричні кровотечі. ДМК нерідко бувають проявами початко­вих стадій нейроендокринних та екстрагенітальних захворювань, зокрема захворювань крові. Найбільш часто дисфункціональні маткові кровотечі виникають у молодих жінок у період становлення менструальної та репро­дуктивної функцій. У ранній репродуктивній фазі пошкоджуючим чинни­ком часто є ситуації, пов'язані з розумовим та фізичним перевантаженням. Патологічним тлом, на якому розвиваються зрушення гормонального ста­тусу, є хронічний стрес і хвороби адаптації.

У жінок генеративного віку основною причиною дисфункціональних маткових кровотеч є захворювання запального характеру. Пізня репродук­тивна фаза, або пременопауза, настає у жінок після 35 років. У цьому віці навіть помірні за силою подразники, які раніше не спричиняли розладів менструальної функції, можуть стати пусковим механізмом розвитку пору­шень ритмічної активності системи.

Етіологія захворювання пов'язана з несприятливими впливами навко­лишнього середовища, психічними стресами, порушенням функції яєчників та інших ендокринних залоз.

Розлади функції системи гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка призводять до порушення дозрівання фолікула. Залежно від того, настає овуляція чи ні, кровотечі можуть бути овуляторними та ановуляторними.

Класифікація дисфункціональних маткових кровотеч за патогенезом:

І. Овуляторні (двофазні) за типом:

• гіпоестрогенії;

• гіпогестагенії;

• гіпергестагенії.

II. Ановуляторні (однофазні) за типом:

• гіпоестрогенії;

• гіперестрогенії.

За часом виникнення: циклічні (ті, що настають у термін чергової мен­струації, але відрізняються від неї за кількістю втраченої крові та триваліс­тю); ациклічні (виникають поза менструацією або тривають з перервами впродовж усього циклу).

За віком хворої: ювенільні, репродуктивного віку, клімактеричні, крово­течі у менопаузі.

Овуляторні дисфункціональні маткові кровотечі

За типом гіпоестрогенії (вкорочення фолікулінової фази). Крово­течі виникають внаслідок дозрівання неповноцінного фолікула, перша фаза циклу вкорочена, овуляція відбувається на 8-10 день циклу. Менструаль­ний цикл вкорочений до 2-3 тижнів, кількість виділень може бути збільше­на (гіперменорея), тривалість менструації може бути звичайною або подо­вженою до 7-10 днів. Репродуктивна функція збережена.

Лікування такі хворі зазвичай не потребують. Іноді при гіперполіменореї призначають препарати, що скорочують матку.

За типом гіпогестагенії (рис. 71). Виникає скорочення другої фази цик­лу, відбувається передчасна інволюція жовтого тіла, тому виділяється недостатня кількість гестагенів, секреторні зміни ендометрія виражені також недостатньо, тому відшарування ендометрія відбувається нерівномірно.

Клініка. Циклічні маткові кровотечі, менструація тривала, проміжки між менструаціями зменшені. Перед менструацією — мажучі кров'янисті виділення. Репродуктивна функція порушена, розвивається безпліддя.

Діагностика. Базальна температура двофазна, перша фаза триває 2 тижні, друга — 3-7 днів.

Лікування. У другу фазу менструального циклу призначають проге­стерон по 1 мл 1 % розчину 5-6 днів. Для посилення функції жовтого тіла показані вітамін Є по 50-60 мг і аскорбінова кислота по 0,5 г щодня 10 днів.

За типом гіпергестагенії (рис. 72). Перша фаза менструального цик­лу відбувається повноцінно і завершується овуляцією. Утворюється жовте тіло, яке тривалий час розвивається (персистує) і виділяє надмірну кількість прогестерону. Друга фаза триває 20-25 днів. Загалом тривалість менстру­ального циклу становить 35-40 днів. Менструація затримується, потім роз­починається кровотеча, яка затягується на 2-4 тижні внаслідок сповільнен­ня фази регенерації ендометрія.

Діагностика. Базальна температура двофазна, друга фаза (гіпертермії) триває довго, відсутнє передменструальне зниження температури. Слід провести диференціальну діагностику з перериванням вагітності у ранніх термінах (тест на вагітність).

Лікування починають з вишкрібання ендометрія. Гістологічне дослі­дження виявляє секреторну трансформацію ендометрія. Призначають ест­рогени з 1 по 25-й день циклу, поступово зменшуючи дозу, або синтетичні прогестини за схемою.

Ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі

Атрезія фолікула — при цій патології фолікул починає свій розвиток, досягає певного ступеня зрілості, але овуляція не настає, жовте тіло не утво­рюється, фолікул зазнає зворотного розвитку. Відсутня правильна циклічність виділення гормонів естрогени — прогестерон, в ендометрії не наста­ють секреторні зміни. Захворювання супроводжується гіпоестрогенією.

Клініка. Менструації втрачають регулярний ритм, порушується їх інтен­сивність і тривалість. У відповідь на атрезію фолікула і спад кількості гор­монів через 8-16 діб після початку кровотечі настає менструальноподібна реакція, механізм пов язании з трансудацією із судин поверхневих шарів

ендометрія, де виникають крововиливи й ділянки некрозу. Відсутність ову­ляції призводить до безпліддя, що часто є основною скаргою хворих. Ановуляторні цикли можуть чергуватися з овуляторними.

Діагностика. Для встановлення діагнозу необхідні тривале спостере­ження за жінкою, дослідження показників тестів функціональної діагнос­тики. Базальна температура монофазна, крива розміщена нижче 37°, фено­мени «папороті» і «зіниці» виражені слабко або відсутні навіть у середині менструального циклу. Кольпоцитологічні дослідження показують помірну або незначну насиченість організму естрогенами. При гістологічному дос­лідженні ендометрія — відсутність секреторних перетворень, слизова обо­лонка матки у фазі проліферації з набряком тканини.

Лікування. При зниженій естрогенній насиченості організму призна­чають циклічну терапію естрогенами та гестагенами для нормалізації мен­струального циклу і використовують засоби для стимуляції овуляції. Ліку­вання повинно тривати 3-6 місяців.

Тривала персистенція фолікула (геморагічна метропатія, хвороба Шредера). Захворювання розвивається внаслідок надмірно тривалого існу­вання фолікула.

Патогенез. Під час першої фази менструального циклу фолікул росте та розвивається надмірно довго. Овуляція не настає. Жовте тіло не утворюється. Відсутня продукція прогестерону, тому в ендометрії не настає фаза секреції. Фолікул досягає значних розмірів, інколи утворюється фолікулярна кіста — ретенційне утворення діаметром 3 см і більше. Це призводить до гіперпродукції естрогенів, під впливом яких у матці відбувається патологічна про­ліферація ендометрія з явищами поліпозних розростань. Внаслідок значного потовщення ендометрія в ньому розвиваються деструктивні зміни, настає некроз і безладна десквамація, що супроводжується тривалою кровотечею, оскільки відсутність секреторних змін у матці не дозволяє відшаруватися функціональному шарові ендометрія, як це буває при нормальній менстру­ації. В ендометрії — гістологічна картина застійного повнокрів'я з розши­ренням капілярів, порушується кровообіг, збільшується проникність судин, розвиваються тканинна гіпоксія та інші метаболічні порушення.

Клініка. Основною ознакою геморагічної метропатії є поява кровотечі після аменореї протягом 1,5-2 місяців. Період аменореї відповідає розвит­ку фолікула, а початок кровотечі — початку некротичних змін в ендометрії. У таких хворих виникає безпліддя, пов'язане з відсутністю овуляції.

Діагностика. Діагноз встановлюють на основі аналізу скарг хворої. Для уточнення гормонального статусу проводять дослідження функції яєч­ників: базальна температура однофазна, нижча 37°, феномени «папороті» і «зіниці» позитивні протягом усього періоду аменореї, без циклічних коли­вань. Кольпоцитологічні дослідження показують надмірну насиченість організму естрогенами, каріопікнотичний індекс — 60-80 %. При дослі-

дженні екскреції гормонів із сечею виявляють значне зниження екскреції прегнандіолу. При гістологічному дослідженні ендометрія діагностують відсутність секреторних перетворень перед очікуваною менструацією, сли­зова оболонка матки у фазі патологічної проліферації, характерна залозис­то-кістозна гіперплазія ендометрія з явищами некрозу, тромбозу та дис­трофії.

Лікування. Лікування полягає у зупинці маткової кровотечі та нормалі­зації менструального циклу. Методи лікування обирають, враховуючи вік хворої. У репродуктивному віці та у клімактеричному періоді лікування починають з вишкрібання слизової оболонки матки. Ця операція має як діагностичне, так і лікувальне значення, оскільки видалення слизової обо­лонки припиняє кровотечу, а гістологічне дослідження дозволяє виключи­ти злоякісну пухлину як джерело кровотечі. День вишкрібання умовно вва­жається першим днем штучно створеного менструального циклу. Надалі проводять протизапальне лікування (для запобігання розвитку інфекції в матці після операції) та регуляцію менструального циклу. Застосовують з цією метою переважно синтетичні прогестини впродовж трьох місяців.

Ювенільні маткові кровотечі.

Ациклічні маткові кровотечі, що виникають у період статевого дозрі­вання, називають ювенільними (ЮМК) або пубертатними. Частота їх ста­новить від 2,5 до 10 %.

Етіологія. Стресорні впливи призводять до активації системи гіпота­ламус — гіпофіз — кора надниркових залоз, порушується секреція гонадо-ліберинів і, відповідно, гонадотропних гормонів. Розвивається персистенція фолікулів, що призводить до зміни продукції статевих гормонів.

Якщо в організмі дівчинки не вистачає вітаміну С, що буває при незбалансованому харчуванні, фізіологічне необгрунтованих дієтах, це призво­дить до підвищення проникності стінок судин. Порушуються мікроциркуляція, біосинтез простагландинів, а це, в свою чергу, порушує процеси згор­тання крові.

Серед етіологічних чинників величезне значення мають інфекційні захворювання, особливо хронічний тонзиліт. Тонзилогенна інфекція зни­жує імунний резерв організму, впливає на гіпоталамічну ділянку та на яєч­ники.

За сучасними уявленнями, патогенез ювенільних маткових кровотеч пов'язаний з розладами синхронізації викидів у кров ліберинів, наслідком чого є безладна продукція ФСГ і ЛГ. Це порушує механізм дозрівання фолі­кулів, овуляції, утворення жовтого тіла. Розвиток фолікула іде за типом персистенції або атрезії, що створює умови для гіперпластичних процесів у ендометрії. При зворотному розвитку фолікулів, як реакція на спад гормо­нальної стимуляції, виникає кровотеча.

В ендометрії виникає порушення обміну речовин як результат гіпоксії тканин. З'являються дистрофічні ділянки, некрози із тривалим і нерівномір­ним відшаруванням ендометрія, що відбувається внаслідок ущільнення аргірофільної волокнистої структури слизової тіла матки.

У хворих з ЮМК дуже часто, окрім порушень у репродуктивній систе­мі, спостерігаються також зміни у системі гемостазу.

Клініка та діагностика. Характерний ранній початок статевого дозрі­вання, рано настає менархе, але з 15-16-річного віку рівень статевої зрілості за комплексом ознак є нижчим, ніж у ровесниць, що, очевидно, пояснюєть­ся виникненням порушень стероїдогенезу і підвищенням продукції андро­генів із прогресуванням захворювання.

У багатьох дівчат з ювенільними матковими кровотечами виявляють фіброзно-кістозну мастопатію, тому огляд молочних залоз у таких хворих є обов'язковим.

При огляді статевих органів: розвиток зовнішніх статевих органів пра­вильний. У хворих з гіпоестрогенним типом кровотечі слизові блідо-роже­вого забарвлення, шийка матки конічної форми, симптом «зіниці» та «па­пороті» — +, виділення кров'янисті, у невеликій кількості, без домішок слизу. При ректоабдомінальному дослідженні величина матки відповідає віку, кут між тілом і шийкою матки виражений незначно, яєчники не паль­пуються. При дослідженні кількості гормонів — екскреція естрогенів із сечею знижена.

У хворих з гіперестрогенним типом кровотечі слизова піхви рожевого забарвлення, добре виражені складки піхви, шийка матки циліндричної фор­ми, виділення кров'янисті, велика кількість, з домішками слизу, симптоми «зіниці» та «папороті» — +++ або ++++. При ректоабдомінальному дослід­женні матка дещо збільшена, кут між тілом і шийкою матки виражений чітко, яєчники можуть бути збільшеними у розмірах порівняно з віковою нормою.

На УЗД матка перевищує вікову норму, яєчники значно більші, ніж у здорових дівчаток того ж віку, можна виявити дрібнокістозні включення.

Гістероскопічні дослідження виявляють у хворих гіперплазію і полі­пи ендометрія, контури матки нерівні.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, КПІ — 50-80 % при гіперестрогенному типі, 20-40 % при гіпоестрогенному типі.

Враховуючи наявність у більшості дівчаток з ЮМК гіперпластичних процесів у матці і необхідність дотримання онкологічної настороженості, оскільки описані випадки раку ендометрія серед дівчаток 16-18 років, поло­ження, згідно з яким вишкрібання порожнини матки проводиться у дівчат лише за вітальними показаннями, переглянуте, і рекомендують у хворих з рецидивуючими ЮМК проводити діагностичне вишкрібання ендометрія. Для проведення операції використовують спеціальні дитячі дзеркала, дівочу пліву попередньо обколюють лідазою, операцію проводять під наркозом.

У хворих досліджують систему згортання крові та консультують у спеціалізованому стаціонарі у гематолога для виявлення можливого захво­рювання крові.

Лікування складається із:

• загального лікування;

• застосування кровоспинних і скорочуючих засобів;

гормонотерапії;

• хірургічного лікування.

Загальне лікування починають із створення сприятливого режиму праці і відпочинку, забезпечення фізичного і психічного спокою, правильного хар­чування, багатого на вітаміни. Призначають бромід натрію та кофеїн, малі дози транквілізаторів. З фізіотерапевтичних процедур ефективні ендоназальний електрофорез кальцію, електрофорез новокаїну, вібраційний масаж паравертебральних зон, проводять рефлексотерапію, лазероакупунктуру.

Боротьба з анемією включає призначення препаратів заліза, вітамінів групи В, аскорутину, фолієвої кислоти.

Гемостатичного ефекту досягають використанням 10 % розчину хло­риду кальцію внутрішньовенне, пітуїтрину або маммофізину 0,3-0,5 мл внутрішньом'язово 2-3 рази на день під час кровотечі. Для зменшення кро­вовтрати призначають фітопрепарати — екстракт кропиви, калини, водя­ного перцю. При вторинних порушеннях згортання крові доцільно засто­совувати амінокапронову кислоту, ПАМБА.

Гормонотерапія передбачає:

• зупинку кровотечі;

• нормалізацію менструальної функції.

До застосування гормонотерапії вдаються за умови неефективності сим­птоматичної терапії при тривалій кровотечі з помірною кількістю виділень. Використовують естрогени або комбіновані естроген-гестагенні препарати.

Естрогенний гемостаз: 0,1 % розчин естрадіол-дипропіонату по 1 мл внутрішньом'язово через 3-4 год або фолікулін по 10 000-20 000 ОД через 3-4 год. Гемостаз досягається переважно впродовж 24 год. Після цього ест­рогени вводять ще з подальшим поступовим припиненням кровотечі. Різка відміна препаратів може призвести до відновлення кровотечі, тому дозу естрогенів знижують поступово, на 50 % щодня. Через 5-6 днів признача­ють гестагени на 6-8 днів. Можна вводити 1 мл 1 % розчину прогестерону або одноразово 1 мл 12,5 % розчин 17-гідроксипрогестерону капронату.

Гемостаз синтетичними прогестинами: монофазні естроген-гестагенні препарати бісекурин, нон-овлон, овулен використовують по 2-3 табл. на добу до зупинки кровотечі, потім дозу знижують щодня на 1 табл. По 1 табл. препарат вживають ще 15-20 днів. Через 3-4 дні після відміни настає мен-струальноподібна кровотеча.

Хірургічне лікування — вишкрібання слизової матки показане при три­валості захворювання більше 2-х років з частими рецидивами і є лікуваль­но-діагностичною процедурою, що дозволяє досягти гемостазу та дослі­дити ендометрій (у переважній більшості хворих виявляється його гіпер­плазія).

Коригуюча гормонотерапія. При недостатності естрогенів (атрезія фолікула) проводять циклічну терапію естрогенами і гестагенами, бажано природними гормонами: на 6, 8, 10 і 12 день вводять 1 мл 1 % розчину естрадіолу-дипропіонату, на 14,16,18 день разом із 1 мл 1 % прогестерону, а на 20,22,24 день — 1 мл 1 % розчину прогестерону. Проводять 3-4 цикли із зменшенням дози на ЗО %. При гіперестрогенному типі кровотечі з дефі­цитом прогестерону і скороченням лютеїнової фази для нормалізації мен­струальної функції показано призначення гестагенних препаратів. Механізм їх дії базується на здатності гестагенів викликати фазу секреції в ендометрії та нормальне відшарування (десквамацію) функціонального шару (геста-генний кюретаж). Призначають 17-гідроксипрогестерон-капронат 12,5 % по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз за 8 днів до очікуваного терміну менстру­ації. Таке лікування проводять 3-4 місяці, після чого може налагодитися регуляція співвідношення ФСГ та ЛГ, і настають овуляторні цикли. Можна вживати також 1 % розчин прогестерону — за 8 днів до очікуваної менст­руації — 5-6 ін'єкцій.

Для відновлення нормальної менструальної функції можна застосува­ти протягом 4-6 місяців комбіновані естрогенгестагенні препарати. Їх при­значають після будь-якого виду гемостазу, гормонального чи хірургічного.

Нормальна менограма

Таблиця 2

	1-5д. циклу	6-9 д. циклу	10-14 д. циклу	15-16 д. циклу	17-18 д. циклу	19-24 д. циклу	25-28 д. циклу
Симптом «папороті»	—	+	++	+++	++	+	—
Симптом «зіниці»	—	+	++	+++	++	+	—
Базальна температура	<37	<37	<37	<37	>37	>37	>37
Розтягнення цервікального слизу	—	—	4-5 cm	7см	4-5 cm	—	—
КПІ	20-30 %	35%	50-60 %	90%	50-80 %	20-30 %	10-15 %
ЕІ	5-20 %	15%	30-50 %	50-70 %	30-40 %	12-15 %	3-5 %
Індекс дозрівання	5/65/30	5/60/35	0/40/60	0/10/90	0/30/70	0/70/20	5/90/10
Тип мазка	II	II-III	III-IV	IV	III-IV	II-III	II

 

ПРИНЦИПИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ДИСФУНКЦІОНАЛЬНИХ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ

Загальна терапія:

1) дія на центральну нервову систему;

2) симптоматична терапія;

3) антианемічна терапія.

1. Дія на центральну нервову систему: створення умов праці та відпо­чинку, що виключають можливість фізичної та розумової перевтоми; про­ведення психотерапії, призначення седативних препаратів, вітамінотерапія.

2. Симптоматична терапія: засоби, що скорочують матку, в період кровотечі і 3 дні після зупинки кровотечі — гіфотоцин, окситоцин, пітуїтрин — по 0,5-1 мл в/м 2-3 рази на добу; метилергометрин 0,02 % — 1 мл в/м. Засоби, що зміцнюють судинну стінку та покращують згортання крові: глюконат кальцію по 0,5 г тричі на день або кальцію хлорид по 10 мл 10 % розчину в/в; епсилонамінокапронова кислота всередину з розрахунку по 0,1 г на 1 кг маси тіла жінки через 4 год (за добу 10-15 г) впродовж 3 днів, на 4-й день — 12г, далі відповідно по 9,0; 6,0; 3,0 г на добу; дицинон в таблетках по 0,5-0,75 мл на добу або 1-2 мл 12,5 % розчину; рутин, аскору-тин, аскорбінова кислота.

3. Антианемічна терапія: препарати заліза — таблетовані або феррум-лек в/м чи в/в; при потребі — переливання еритроцитарної маси або свіжоцитратної крові.

Гормональна терапія. Її завдання:

1) досягнення гемостазу;

2) регуляція менструального циклу;

3) профілактика рецидиву кровотечі;

4) індукція овуляції та нормалізація менструального циклу.

1. Гемостаз естрогенами.

Механізм дії: при введенні в організм великих доз естрогенів за механіз­мом зворотного зв'язку відбуваються гальмування синтезу в гіпофізі фолітропіну; прискорення проліферації ендометрія; зниження проникності стінок судин; сповільнення фібринолізу.

Недоліки методу: необхідність застосування порівняно великих доз, що викликають блокаду овуляції; при швидкому зниженні дози виникають так звані «кровотечі прориву».

Показання: ДМК ювенільного та репродуктивного віку за гіпоестро-генним типом; анемізація хворої та необхідність швидкого гемостазу; будь-який термін та тривалість кровотечі.

Методика проведення: мікрофоллін по 0,1-0,2 мг кожні 3-4 год всере­дину; фолікулін по 10 000-20 000 ОД в/м через 3-4 год; естрадіолу дипропіонат 0,1 % розчин по 1 мл через 3-4 год. Гемостаз настає переважно через 24 год, після припинення кровотечі продовжують введення препарату, по­ступово зменшуючи дозу.