Глава 14

ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И ИХ СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П.

ПРЕЖДЕ чем обозначить системные эффекты применения половых сте­роидных гормонов, следует еще раз остановиться на их спектре в орга­низме женщины. Это, в первую очередь, женские половые гормоны фолликули-новой фазы менструального цикла: эстрогены (эстрон — Е,, эстрадиол — Е₂ и эстриол — Е,), которые вырабатываются гранулезными клетками яичников, а также образуются в результате ароматизации андрогенов в жировой ткани; андрогены — мужские половые гормоны (тестостерон и андростендиол), синте­зируемые в женском организме тека-клетками яичников и надпочечниками, и, на­конец, прогестерон, гормон лютеиновой фазы менструального цикла, который называют также гормоном желтого тела, указывая при этом на место его синтеза. Как известно, основной точкой приложения половых стероидных гормонов являются, в первую очередь, яичники и матка. Сбалансированное действие этих гормонов направлено на созревание яйцеклетки и овуляцию, а также по­следующую имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в подготовленный эн­дометрий полости матки и дальнейшее вынашивание беременности. Органом-мишенью для половых стероидных гормонов является также молочная железа — ее протоки и альвеолы, функционирование которых обеспечивает процесс лактации, т.е. функцию вскармливания потомства. Кроме того, воз­действуя на ткань мозга, половые стероидные гормоны влияют на функцио­нальное состояние ЦНС (эмоции, память, мышление), в том числе обеспечивая либидо, играющее известную роль в реализации репродуктивной функции. ?;. Таким образом, именно сбалансированное взаимодействие половых стероид­ных гормонов, осуществляемое при взаимосвязи с рядом тропных гормонов, факторов роста и других биологически активных веществ (биогенных аминов), обеспечивает нормальную репродуктивную функцию женщины, т.е. оплодотво­рение, вынашивание беременности, рождение и кормление ребенка, а также, соответственно, состояние функционального здоровья органов-мишеней — матки, яичников и молочных желез и, как показали исследования последних лет, в значительной степени центральной нервной системы.

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 255

Научный подход к эндокринологическим аспектам репродукции у женщин берет начало в первом десятилетии прошлого века, когда экспериментально была доказана эндокринная функция яичников (табл. 1).

Основание современным представлениям об овариальных стероидах было положено Е. Allen и Е. Doisy (1923), которые четко показали, что яичник вы­рабатывает два разных вещества: одно — ответственное за рост и функциони­рование половых органов, а второе — за секреторные изменения в эндомет­рии и сохранение беременности.

Впоследствии почти одновременно в нескольких лабораториях были выяв­лены и идентифицированы три основных эстрогена человека: эстрон, эстриол и 17р-эстрадиол — наиболее важный и биологически активный эстроген, ко­торый был синтезирован из мочи жеребых кобыл лишь в 1935 году. В 1934 г. A. Butenandt и V. Westphal впервые выделили вещество, обладающее прогес-тероновой активностью, a Slotta точно расшифровал структуру прогестерона. За методику синтеза прогестерона A. Butenandt и его группа в 1935 г. были удостоены Нобелевской премии.

Дальнейшее изучение процессов синтеза половых стероидных гормонов и их метаболизма, а также экспрессии рецепторов к этим гормонам в различных органах и тканях женского организма и особенностей взаимодействия стероидов с этими рецепторами обеспечило раскрытие механизмов развития ряда дис-гормональных заболеваний у женщин и создание медикаментозных препара­тов, обладающих свойствами половых стероидных гормонов, что, соответст­венно, предоставило возможность патогенетической терапии этих заболеваний.

Таблица 1 Этапы эволюции репродуктивной эндокринологии

(Yen S.S.C. et al., 1999)

256 Эндокринная гинекология

Эстрогены часто образно называют "гормонами молодости", "гормонами кра­соты и положительных эмоций" и, соответственно, снижение содержания эстроге­нов в женском организме, развивающееся в результате истощения яичников, их возрастного увядания или удаления, приводит к ряду трофических и метаболиче­ских изменений, характеризующих в значительной степени процесс старения организма женщины (Манухин И.Б. и соавт., 2001; Yen S.S.C. et al., 1999).

Системные эффекты эстрогенов, применяемые в заместительной гормо­нальной терапии (ЗГТ), детально изложены в разделе патологии климактери­ческого периода. Там же определены принципы дифференциального подхода к применению эстрогенов. Системное действие синтетических эстрогенов, применяемых в комбинированных оральных контрацептивах (КОК), отражено в таблицах 2 и 3. Представленные данные, по нашему мнению, могут быть по­лезны клиницисту при оценке тех или иных лабораторных исследований у женщин, применяющих КОК.

Что касается прогестерона, то само название гормона второй фазы менструаль­ного цикла обеспечивает его основное предназначение: прогестерон — "pro gesta-tio", т.е. "для беременности". Так, дефицит прогестерона зачастую имеет место при бесплодии и невынашивании, и, соответственно, именно эти патологические состояния в первую очередь являются показанием к применению прогестагенов.

Известно также, что эстрогены обеспечивают процесс пролиферации эндо­метрия, а прогестерон — его секрецию в ходе подготовки к имплантации оп­лодотворенной яйцеклетки. Таким образом, относительный или абсолютный дефицит прогестерона обуславливает развитие гиперпролиферативных про­цессов эндометрия. Именно гиперпластические процессы эндометрия, а так­же состояния с высоким риском их развития являются второй по значимости группой показаний к применению прогестагенов.

Изучение особенностей стероидогенеза в яичниках и метаболизма поло­вых стероидов в организме (рис. 1), а также открытие стероидпродуцирую-щей функции глии и обмена нейростероидов в мозге обусловило применение прогестагенов в лечении таких заболеваний, как предменструальный синдром (ПМС), дисменорея и др. (Brain, 1996).

Таким образом, сегодня сформулированы основные показания к примене­нию прогестагенов в гинекологической практике:

• Невынашивание беременности, бесплодие (особенно при недостаточно­сти II фазы менструального цикла)

• Гиперпластические процессы эндометрия

• Эндометриоз

• Миома матки

• Протекторное воздействие на эндометрий при заместительной гормо­нальной терапии

• Профилактика "синдрома вспышки" при применении агонистов ГнРГ (по данным литературы отмечается в 10-15% случаев за счет кратковременного повышения уровня эстрогенов на 10-12-й день после 1-ой инъекции агониста