Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 165

• рак молочной железы в анамнезе (при cr in situ в анамнезе риск увеличи­вается в 8-10 раз);

• возраст менархе до 12 лет;

• возраст первых родов после 30 лет;

• возраст менопаузы старше 55 лет;

• атипии в результатах предыдущих биопсий (при атипической гиперпла­зии РР РМЖ увеличивается в 4-5 раз);

• злоупотребление алкоголем (употребление более 100 мл крепких напит­ков или 200 мл вина в день увеличивают РР РМЖ);

• боли в грудной клетке;

• ? использование экзогенных гормонов (при непрерывном применении КОК более 10 лети ЗГТ более 5 лет отмечается тенденция к увеличению РР РМЖ).

При клиническом обследовании молочной железы первостепенным дол­жен быть принцип онконастороженности (Dupont W.P., Page D.L., 1997), и особое внимание следует обращать на следующие клинические признаки малигнизации:

• пальпируемая опухоль,

• втяжение соска или кожи соска,

• асимметрия соска,

• эрозия соска,

• боли в МЖ,

• подмышечная лимфаденопатия,

• отек верхней конечности,

• отек кожи МЖ — "лимонная корка",

• боли в подмышечной области.

Американским Онкологическим Обществом (Eskin В.A. et al., 1999) для обследования молочной железы рекомендовано пользоваться правилом "семи позиций" ( "seven Ps" — position, perimeter, palpation, pressure, pattern of search, practice with feedback, plan of action):

• положение (position) — обследование производится сначала сидя, затем стоя, затем лежа с поднятыми руками;

• размеры (perimeter) — обращают внимание на асимметрию размеров же­лез;

• пальпация (palpation) — производится по часовой стрелке подушечками пальцев;

• давление (pressure ) — отмечают плотность железы, а при наличии об­разования — его плотность и смещаемость;

• методика обследования (pattern of search) — должна соответствовать принятым алгоритмам;

• правило обратной связи (practice with feedback) — предусматривается преемственность между специалистами;

• выработка плана действий (plan of action)

166 Эндокринная гинекология

Полное обследование состояния молочной железы производится с использо­ванием так называемого "тройного теста", предложенного Американским Онкологическим Обществом (American Cancer Society, 1996), который включает:

• клиническое обследование молочных желез;

• билатеральную маммографию;

• при наличии объемных образований тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ с последующей цитологией.

Большинство объемных образований молочной железы — это фиброаде­номы, кисты, фиброзно-кистозные изменения.

Фиброаденома является наиболее распространенным объемным образова­ нием молочной железы и часто обнаруживается даже у более молодых жен­ щин (моложе 25 лет).

Фиброзно-кистозная гиперплазия также чаще наблюдается преимущест­венно в более молодом возрасте, а кисты обычно выявляются уже на четвер­том десятилетии жизни.

В связи с тем, что частота рака груди резко возрастает начиная с 35 лет, у молодых женщин (моложе 35) с пальпируемым объемным образованием в мо­ лочной железе целесообразно применение "видоизмененного тройного теста", включающего УЗИ молочных желез вместо маммографии.

Видоизмененный тройной тест выглядит следующим образом:

• клиническое обследование МЖ;

. УЗИ;

• при наличии патологии тонкоигольная аспирационная биопсия с цито­ логическим исследованием материала.

Использование ультразвука (УЗИ) весьма эффективно для диагностичес­кого скрининга молочных желез у молодых женщин, а также в программах мониторинга состояния МЖ у пациенток, принимающих гормональную тера­пию (гестагены, КОК, ЗГТ). УЗИ также показано для дальнейшей интерпрета­ции некоторых маммографических данных и как уже упоминалось применя­ется в качестве дополнительного исследования пальпируемого образования у женщин в возрасте моложе 35 лет.

При использовании строгих критериев визуализации УЗИ позволяет четко отличить простые кисты от других объемных образований (рис. 7).

Диагностические возможности ультразвука, особенно важны при оценке солидных образований, имеющих либо типично доброкачественные, либо "подозрительные" признаки.

Однако следует отметить, что именно билатеральная маммография явля­ется "золотым стандартом" обследования молочных желез (Тарутинов В.И., Рось Н.В., 2000; Cavanaugh В., Asbell S., 1999).

Маммография впервые была использована около 85 лет назад и с 50-х годов XX века применяется в качестве метода массового обследования женского населения с целью раннего выявления рака МЖ. Радиорезистентность ткани зрелой молочной железы, а также очень низкая доза облучения используемая