8. Лечение и прогноз

Лечение при обнаружении функциональной диспепсии включает в себя общие мероприятия по нормализации образа жизни и характера питания, применение лекарственных препаратов, а в ряде случаев и психотерапевтических средств. Общие мероприятия предполагают выявление причин, заставивших обратиться за медицинской помощью (снижение качества жизни, боязнь опухолевого заболевания и пр.), тщательный сбор медицинского, социального и семейного анамнезов, установление доверительных отношений с больным с разъяснением механизмов возникновения у него симптомов функциональной диспепсии, анализ роли алиментарных факторов (желательно на основании ведения пациентом «пищевого дневника») и др. Выполнение данных рекомендаций способствует значительному повышению эффективности лечения. Больным с ФД рекомендуется частое (6 раз в день) дробное питание небольшими порциями с ограничением жирной и острой пищи, а также кофе. Желателен отказ от курения, употребления алкоголя, приема НПВП. Хотя такие пациенты нередко прибегают к приему антацидных препаратов, контролируемыми исследованиями не подтверждена их более высокая эффективность по сравнению с плацебо [16, 57].

Лечение: Исходя из представлений о патогенезе функциональных нарушений основными направлениями их лечения являются:

• Лечение причины, которая привела к их развитию. Коррекция психоневрологического статуса. Ликвидация провоцирующих факторов. Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение функциональных нарушений.

• Коррекция нарушенной моторики органов пищеварения.

• Коррекция нарушений, вызванных нарушением моторики.

Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога.

Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимостью продуктов. Также исключаются животные жиры, копченые блюда, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, щи, борщи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы. Больным разрешается употребление белого хлеба, лучше вчерашнего, сухарей из белого хлеба, сухого несдобного печенья, вегетарианских супов и супов на некрепких бульонах, супов?пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек (говядина, курица, кролик, индейка), отварной рыбы, каш (манной, рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением молока, макаронных изделий, яиц всмятку, паровых омлетов, молока цельного и сгущенного, творога, кефира, йогуртов, неострого сыра, киселя, желе, компотов из сладких сортов ягод и фруктов, отварных овощей (свеклы, картофеля, кабачков, тыквы, цветной капусты), сырой тертой моркови, сладких груш без кожуры, бананов, печеных яблок. Принимать пищу рекомендуется 4–5 раз в день.

В плане медикаментозной терапии с позиции доказательной медицины на сегодняшний день эффективными при функциональной диспепсии считаются прокинетики и антисекреторные препараты (блокаторы протонного насоса и блокаторы Н2?рецепторов гистамина), хотя в комплексную терапию включаются также антацидные, нейротропные средства, а в ряде случаев также препараты панкреатических ферментов и биопрепараты.

По результатам ряда (метаанализа, проведенного P. Moayyedi и соавт., в которое вошли 3347 больных из 10 рандомизированных) исследований, была показана эффективность блокаторов протонного насоса в 34% случаев, по сравнению с 25% среди больных, получавших плацебо. Показатель, характеризующий число пациентов, у которых достигнут эффект от лечения, по сравнению с плацебо (Number Needed to Treat — NND) составил 10. Лечение блокаторами Н₂-рецепторов гистамина по данным метаанализа эффективно в 54% случаев, по сравнению с 44% в группе плацебо, при NND = 7 (number needed to treat – число больных, которых нужно пролечить, чтобы у одного пациента исчезли жалобы) [36]. Метаанализ эффективности эрадикации H. pylori на основании изучения результатов 12 исследований с общим числом пациентов 2903, показал наличие эффекта у 37% больных в основной группе и 29% — в группе плацебо при NND = 17, указывающем на не слишком высокую эффективность такой терапии [37]. Наиболее высокой активностью обладают прокинетики различных групп. Метаанализ результатов изучения эффективности данной группы препаратов при функциональной диспепсии установил NND равным 4 [38]. Важно, что на эффективность прокинетиков при функциональной диспепсии не влияет наличие или отсутствие у больного хеликобактерной инфекции [39]. Применение антацидных средств как самостоятельных препаратов для лечения функциональной диспепсии малоэффективно, но возможно их включение в состав комплексной терапии. То же относится и к нейро- и/или психотропным препаратам, включение которых в план лечения у части больных не только возможно, но необходимо.

Прокинетики назначаются, в первую очередь, пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота.

Домперидон и метоклопрамид вызывают блокаду центральных и периферических дофаминовых рецепторов, что предотвращает расслабление гладкой мускулатуры желудка и верхних отделов кишечника, в норме вызываемое дофамином. Тем самым повышается тонус сфинктеров пищевода желудка и верхних отделов кишечника, ускоряется их опорожнение за счет усиления холинергических влияний. В то же время применение метоклопрамида в настоящее время, особенно в педиатрической практике, ограничено в связи с возможными серьезными побочными эффектами. Возможно назначение домперидона взрослым по 10 мг 3–4 раза в сутки перед едой, детям — в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день (при массе тела более 20 кг) в течение 1–2 месяцев.

Тримебутин был впервые синтезирован Laboratoires Jouveinal (Франция) в 1969 г. На протяжении многих лет он применялся и применяется в различных странах мира для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей и взрослых. Тримебутин является агонистом периферических опиатных рецепторов различных типов (µ, δ, κ), действуя на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Результатом этого агонизма ко всем трем типам рецепторов является регулирующий эффект тримебутина на моторику пищеварительного тракта. Кроме того, он снижает висцеральную чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренное анальгетическое действие. В основе этого эффекта лежит влияние препарата на антиноцицептивную систему организма с повышением порога болевой чувствительности, модификации оценки боли, снижению чувствительности рецепторов к медиаторам воспаления. Таким образом, тримебутин является эффективным средством для лечения функциональных нарушений органов пищеварения. Препарат выпускается в форме таблеток по 200 мг и 100 мг. Детям в возрасте 1–5 лет назначается по 25 мг 3 раза в сутки, в возрасте старше 5 лет — по 50 мг 3 раза в сутки, взрослым — по 100–200 мг 3 раза в сутки.

Спазмолитические препараты назначаются при спастических состояниях. Наиболее широко используются миотропные спазмолитики. Мебеверин (Дюспаталин) применяется с 6 лет в дозе 2,5 мг/кг в 2 приема за 20 мин до еды, взрослым — по 200 мг 2 раза в сутки. Папаверин назначают детям в зависимости от возраста по 0,005–0,06 г 2 раза в сутки, а взрослым — по 0,4 г 2–3 раза в сутки. Дротаверин (Но-Шпа) назначают детям до 6 лет внутрь по 0,01–0,02 г 1–2 раза в сутки, детям 6–12 лет по 0,02 1–2 раза в сутки, взрослым — по 40–80 мг 3 раза в сутки. Пинаверия бромид (Дицетел), селективный блокатор кальциевых каналов клеток кишечника, назначается по 50–100 мг 3 раза в день детям школьного возраста, взрослым — по 50 мг 3 раза или по 100 мг 2 раза в сутки.

Важное значение имеет учет вегетативного статуса пациента и назначение соответствующих препаратов, в частности холинолитических при ваготонии.

В настоящее время признано рациональным диагностику и лечение при синдроме диспепсии разделять на два этапа. На первом этапе врач, опираясь на клинические данные (в т. ч. исключая симптомы «тревоги») и скрининговое обследование (общий анализ крови, копрологическое исследование, исследование кала на скрытую кровь, ультрасонография), с высокой степенью вероятности предполагает функциональный характер заболевания и назначает лечение сроком на 2–4 недели. Отсутствие эффекта от проводимой терапии рассматривается как сигнал тревоги и служит показанием к тщательному гастроэнтерологическому обследованию в условиях консультативного центра или специализированного стационара. Такой подход является оправданным не только с медицинской, но и с экономической точки зрения.

Важным направлением в лечении больных функциональной диспепсией является коррекция последствий нарушенной моторики, в первую очередь, нарушенных процессов переваривания и кишечного микробиоценоза. Развитие относительной панкреатической недостаточности естественным образом обусловлено основным патогенетическим процессом: в условиях дискинезии двенадцатиперстной кишки и нестабильных значений рН в ее просвете нарушаются условия, необходимые для нормального действия панкреатических ферментов. Более того, изменения продукции холецистокинина и неадекватная реакция холецистокининовых рецепторов на клетках-мишенях нарушают координированную деятельность двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, что также отрицательно сказывается на процессах кишечного переваривания. В связи с этим больным с функциональной диспепсией показано назначение препаратов панкреатических ферментов, серди которых препаратами выбора являются высокоактивные формы.

Кроме того, в связи с вторичным нарушением процессов переваривания и всасывания может потребоваться включение в состав терапии препаратов панкреатических ферментов (Панзинорм, Мезим, Фестал, Креон^® 10 000 и аналогичные).

Применение при функциональных нарушениях органов пищеварения высокоактивных минимикросферических ферментных препаратов, оправдано как с медицинской, так и с экономической точек зрения. Высокая активность этих препаратов определяется несколькими факторами. Первым из них является высокая степень активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для производства этих препаратов, вторым — особая форма (минимикросферы, диаметр которых не превышает 1,2 мм), обеспечивающая равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное прохождение в двенадцатиперстную кишку, третьим — рН-чувствительная оболочка минимикросфер, которая защищает фермент от разрушения в желудке и высвобождает его в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, сами минимикросферы помещены в желатиновые капсулы, которые выполняют функцию контейнеров и облегчают прием препарата. Таким образом, препарат в капсулах достигает желудка, где капсулы растворяются, а минимикросферы высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В двенадцатиперстной кишке при значениях рН около 5,5 рН-чувствительная оболочка минимикросфер растворяется и высокоактивные ферменты начинают свое действие.

Дозу препарата определяют эмпирически под контролем клинической картины и данных лабораторных исследований. При функциональных нарушениях в большинстве случаев суточная доза препарата составляет 3–6 капсул в день препарата Креон^® 10 000. В педиатрической практике для облегчения приема препарата маленькими детьми капсулу можно осторожно вскрыть и принять минимикросферы, не разжевывая, с небольшим количеством воды или сока. Если смешивать минимикросферы с пищей, то их следует принимать немедленно после смешивания: в противном случае может произойти повреждение энтеросолюбильной оболочки.

Применение ферментных препаратов при функциональных нарушениях способствует восстановлению внутренней среды в просвете кишки, разрывает патогенетические «порочные круги», благоприятствуя тем самым нормализации моторики кишечника.

Нарушения микробиоценоза кишечника при функциональной диспепсии связаны как с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, так и с нарушением процессов переваривания. В связи с этим коррекция последних, наряду с прокинетической терапией, имеет важное значение и для восстановления активности нормальной кишечной микрофлоры. Однако в отдельных случаях может понадобиться применение биопрепаратов (Линекс, Бифиформ, Энтерол и др.) курсом до одного месяца.

Таким образом, функциональная диспепсия является распространенным заболеванием, встречающимся как среди детей, так и среди взрослых. Ее патогенез изучен во многих аспектах, но многие тонкие механизмы пока еще остаются неизученными. Тем не менее на сегодняшний день разработаны эффективные алгоритмы диагностики и лечения этого заболевания с применением лекарственных средств, эффективность которых подтверждена с позиций современной доказательной медицины.

Таблица 2 Сравнительная характеристика фармакологических свойств различных прокинетиков

Показатель	Итоприда гидрохлорид	Цизаприд	Мозаприд	Метоклопрамид	Домперидон
Прокинетическое действие	Выраженное	Выраженное	Выраженное	Выраженное	Выраженное
Противорвотное действие	Умеренное	Отсутствует	Отсутствует	Выраженное	Умеренное
Удлинение интервала Q–T	Не вызывает	Вызывает	Не вызывает	Не вызывает	Не вызывает
Механизм действия	D2-антагонист. Ингибитор ацетилхолина	5-НТ4-агонист	5-НТ4-агонист	D2-антагонист 5-НТ4- 5-НТ4- агонист	D2-антагонист
Экстрапирамидные эффекты	Редко	Редко	Редко	Часто	Редко

Таким образом, при назначении лекарственных средств следует руководствоваться клиническим вариантом заболевания. При синдроме боли (язвенноподобном варианте ФД) целесообразно назначать антисекреторные препараты (прежде всего ингибиторы протонной помпы) в стандартных дозах. Больным с постпрандиальным дистресс-синдромом (дискинетическим вариантом) показан прием прокинетиков.

Продолжительность основного курса должна составлять в среднем около 4 нед. В последующем в зависимости от самочувствия пациента, наличия или отсутствия рецидивов симптомов диспепсии выбирается индивидуальная схема поддерживающей терапии (в режиме «по требованию», постоянная поддерживающая терапия в половинных дозах и т. д.). Хотя эрадикационная терапия и не способствует сама по себе устранению диспепсических симптомов, целесообразность ее проведения, как отмечалось выше, диктуется замедлением прогрессирования сопутствующего хронического гастрита, снижением риска возникновения язвенной болезни и рака желудка. При сохранении диспепсических симптомов на фоне приема антисекреторных препаратов и прокинетиков необходимы повторная тщательная оценка имеющихся данных и решение вопроса о более углубленном обследовании. В случае подтверждения первоначального диагноза ФД могут потребоваться дополнительная консультация психиатра и назначение психофармакологического или психотерапевтического лечения [21]. Течение функциональной диспепсии и отдаленный прогноз остаются недостаточно изученными. У большинства пациентов заболевание протекает длительно, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Примерно у одной трети больных диспепсические симптомы исчезают самостоятельно в течение года. Риск развития язвенной болезни и рака желудка при ФД не отличается от такового у лиц, не имеющих диспепсических симптомов [30, 57]. Лишь у небольшой части больных с упорными жалобами, часто обращающихся за медицинской помощью, прогноз течения заболевания менее благоприятен, поскольку применение большинства лекарственных препаратов у них оказывается недостаточно эффективным [21].