Приложение 1 Журнал учёта пожарных гидрантов

Пожарный гидрант № _______

1. Место расположения (адрес) ______________________________________________

2. Вид сети: _______________________________________________________________

3. Диаметр сети: ___________________________________________________________

4. Обслуживающая организация, телефон______________________________________

5. Схема привязки пожарного гидранта на местности

Таблица №1

№ п/п	Дата проверки	Проверка ПГ			Результат проверки	Ф.И.О. и подпись ответственного лица
		Наличие указателя его местоположение (недостатки)	Внешним осмотром (недостатки)	С пуском воды через пожарную колонку (давление Р МПа, недостатки)
1	2	3	4	5	6	7

Примечание к таблице №1:

1. В таблицу №1 заносятся все без исключения проверки пожарного гидранта.

2. В графу №3 заносится местоположение ПГ и все недостатки, которые имеет указатель ПГ (отсутствует, не соответствует НПБ 160-97, не читаются обозначения, не указаны расстояния до ПГ, и т.д.).

3. В графу №4 заносятся все недостатки, обнаруженные при внешнем осмотре ПГ и колодца ПГ (разрушена кладка колодца, мусор в колодце, вода в колодце, отсутствует колпак стояка ПГ и т.д.).

4. В графу №5 заносится давление сети (Р, МПа) и все недостатки, выявленные при наворачивании колонки и пуске воды (прокручивается шток ПГ, забито сливное отверстие в стояке ПГ, отсутствует шток стояка, сорвана резьба на стояке для пожарной колонки, не наворачивается пожарная колонка из-за смещения горловины колодца, не наворачивается пожарная колонка из-за заниженного стояка, нет воды и т.д).

5. В графу №6 заносится результат проверки (исправен/неисправен).

6. В графу №7 заносится фамилия и.о. ответственного лица и его подпись.

Приложение №2

Журнал учёта пожарных водоёмов

Пожарный водоём №____

1. Естественный __________________________________________________________

(река, озеро и т.д.)

2. Искусственный _________________________________________________________

(пруд, резервуар, подземный резервуар, бассейн и т.д.)

3. Объем (куб. м.)__________________________________________________________

4. Место расположения _____________________________________________________

(адрес)

5. Схема привязки пожарного водоёма на местности

Таблица №2

№ п/п	Дата проверки	Проверка ПВ			Кол-во пирсов (приёмных колодцев) / количество устан. пож. автомо билей)	Результат проверки (возможность использования водоёма в целях пожаротушения)	Ф.И.О. и подпись ответствен ного лица
		Наличие указателя его место- положение (недостатки)	Внешним осмотром (недостатки)	С установкой АЦ на водоём и забором воды
1	2	3	4	5	6	7	8

Примечание к таблице №2:

1. В графу №3 заносится местоположение указателя ПВ и все недостатки, которые имеет указатель ПВ (отсутствует, не соответствует НПБ 160-97, не читаются обозначения и т.д.).

2. В графу №4 заносятся все недостатки, обнаруженные при внешнем осмотре ПВ и его пирса (приёмного колодца) -зарос, отсутствует подъезд, конструкции пирса в аварийном состоянии, захламлён приёмный колодец и т.д.

3. В графу №5 заносятся все недостатки, обнаруженные при установке АЦ на водоём и заборе воды (превышена высота всасывания насоса, заилен и загрязнён, недостаточная глубина водоёма для погружения всасывающей сетки и т.д.).

4. В графу №6 заносятся данные по наличию и количеству пирсов (приёмных колодцев), через дробь количество одновременно устанавливаемых пожарных автомобилей.

5. В графу №7 заносится результат проверки (возможно/невозможно).

6. В графу №8 заносится фамилия и.о. ответственного лица и его подпись.

Приложение №3

(Примерная форма)

СУТОЧНЫЙ АКТ (ОФПС, ПЧ)

«___» _____________ 20__ года

Мы, ниже подписавшиеся,

представитель пожарной части ______________________________________, представитель ОНД________________________________________________, представитель МУП «Водоканал» ____________________________________, составили настоящий акт о том, что нами был произведён совместный осмотр и проверка технического состояния пожарных гидрантов, а именно:

1. ПГ №15 ул. Интернациональная у дома №6 – исправен, давление 4 атм, указатель имеется;

2. ПГ №16 ул. Интернациональная у дома №8 – исправен, давление 4 атм, указатель имеется;

3. ПГ №81 ул. Кирова у дома №71 – исправен, давление 3,5 атм, указателя нет;

4. ПГ №92 на перекрёстке ул. Кирова с ул. Южной – исправен, давление 3,5 атм, указателя нет;

5. ПГ №94 ул. Кирова у дома №80 – не исправен (сорван шток), указатель имеется;

6. ПГ № 101 ул. Королёва у дома №5 – не исправен (смещён колодец, не наворачивается колонка), указатель имеется.

Всего проверено ПГ: 6 шт,

из них: исправных 4 шт,

неисправных 2 шт.

Представитель пожарной части _____________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Представитель ОНД _____________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Представитель МУП «Водоканал» __________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Примечание: акт составляется в 3 экземплярах, по одному каждой стороне.

Приложение №4

(Примерная форма)

СВОДНЫЙ АКТ (ОФПС, ПЧ)

проверки пожарных гидрантов в городе, районе_________

Мы, ниже подписавшиеся,

представитель пожарной части ______________________________________, представитель ОНД________________________________________________, представитель МУП «Водоканал» ____________________________________,

составили сводный акт о том, что в период с «__»__________20__г. по «__»__________20___года произведён осмотр и проверка технического состояния пожарных гидрантов в городе, районе _______.

Всего стоит на учёте ПГ – 350 шт;

Всего проверено ПГ – 350шт;

из них:

- неисправных ПГ капитального характера – 5 шт, а именно:

- сорван шток у 2-х ПГ: ПГ №3 ул. Южная д.3, ПГ №260 ул. Приморская д.150;

- смещён колодец у 2-х ПГ: ПГ №66 ул. Бодрова д.15, ПГ №88 ул.Жукова д.70;

- занижен стояк у 1-го ПГ: ПГ №259 ул. Петряева д.1;

- и т.д.

- неисправных ПГ эксплуатационного характера – 4 шт, а именно:

- не работает сливное отверстие: ПГ №1 ул. Калининградская д.29/1;

- отсутствует колпак у 2-х ПГ: ПГ №52 ул.Циолковского д.28, ПГ №77 ул. Космонавтов д.1А;

- разрушена кладка колодца, не работает сливное отверстие: ПГ №6 пр-д. Циолковского д.7;

- и тд.

Представитель пожарной части _____________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Представитель ОНД _____________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Представитель МУП «Водоканал» __________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Примечание: акт составляется в 3 экземплярах, по одному каждой стороне.

Приложение 5

Журнал учета испытаний водопроводных сетей

на водоотдачу

№ п/п	Дата	Участок сети, вид, диаметр, адрес	Давление сети	Расход фактический (л/с)	Расход требуемый (л/с)	Результат испытания	Подпись лица, производившего проверку
1	2	3	4	5	6	7	8
1	10.09.08г	Участок ул.Циолковского от дома№1 до дома № 43, ПГ № 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, диаметр сети 150 мм кольцевая,	0,4 МПа	96	95	соответствует водо-отдача требованиям
2	12.09.08г.	Участок пр-т Королёва от д.№2 до д.№32, ПГ №201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, диаметр сети 200 мм, кольцевая.	0,3 МПа	105	110	не соответствует водо-отдача требованиям

Приложение 6

Журнал учёта насосных станций

Насосная станция № .

Адрес ______________________________________________________________________

Район обслуживания _________________________________________________________

(район города, объект, населенный пункт и т.д.)

Характеристика ______________________________________________________________

(насосы, резервуары и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Принадлежность ____________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

№ п/п	Дата	Результаты проверки	Подпись лица, производившего проверку

Примечание: Данные о результатах проверки насосных станций заполняются по результатам проверок ОНД, которые проводятся в установленные сроки.

Приложение 7

Журнал учёта водонапорных башен

Водонапорная башня № ____

Адрес _______________________________________________________________

Принадлежность _____________________________________________________

Телефон обслуживающей организации____________________________________

Объем (куб. м.) _______________________________________________________

№ п/п	Дата проверки	Условия проверки		Наличие устройства для забора воды пожарным автомобилем	Результаты проверки, характер неисправности	Подпись лица, производившего проверку
		Внешним осмотром	С пуском воды
1	2	3	4	5	6	7
1	11.04.08г.	Внешним осмотром	С пуском воды и установкой АЦ	имеется	Исправна
2	13.09.08г.	Внешним осмотром	Без пуска воды, без установки АЦ	имеется	неисправна, отсутствует соединительная головка диаметром 77 мм, для забора воды

Приложение 8

Список

безводных участков в районе выезда³

№ п/п	Наименование населённого пункта (обьекта)	Ближай-ший водоисточник, адрес	Расстояние до водо-источника (км)	Характеристика водои-сточника, наличие пирса и подъезда	Возможность забора (зимой и летом)	Примечания
1	2	3	4	5	6	7
1	д. Петрусино	пруд в д. Вербовка	1,5	Объём = 20000 м3, пирс отсутствует, подъезд удовлетворительный	Забор возможен в любое время года

Примечание:

1. список должен соответствовать утверждённому списку в расписании выездов гарнизона;

2. Корректировка ведётся постоянно;

3. Перечень должен находиться на ПСЧ в папке документации диспетчера (радиотелефониста), в папке начальника дежурного караула, в справочнике-планшете водоисточников, вывозимом на АЦ, у ответственного лица за противопожарное водоснабжение

Приложение 9

(Примерная форма)

АКТ

проверки естественного и искусственного водоёма, пожарного резервуара, расположенного на территории

_______________________________________________

(района, города, населённого пункта, объекта, предприятия и т.п.)

__________________________________________________________

(адрес, привязка к местности)

Комиссия в составе:

1. Представитель пожарной части ___________________________________.

2. Представитель ОНД____________________________________________.

3. Представитель администрации ___________________________________

(объекта, города, поселения, предприятия и т.д.)

Произвели проверку естественного и искусственного водоёма и пожарного резервуара в период с 10 марта по 1 апреля 2011 года.

В результате проверки выявлено, что на территории (объекта, города, поселения, предприятия и т.д.) имеется:

1. Пруд W=5000 м³, расположенный в д. Богоявление, состояние подъездов удовлетворительное, высота забора воды 2÷3 м, недостаточной является глубина водоёма.

Вывод: непригоден для целей пожаротушения.

2. Река «Петря», протекающая вблизи деревень Быково, Снегири, Петрово, запас воды не ограничен. Состояние реки удовлетворительное. Рядом с деревней Петрово имеется пирс для установки одного пожарного автомобиля, состояние пирса хорошее, высота забора воды 3÷4 м.

Вывод: водоём пригоден для целей пожаротушения.

3. Противопожарный резервуар на территории фабрики 1 Мая W=1000 м³. Состояние резервуара удовлетворительное, состояние подъезда хорошее, забор воды осуществляется через приёмный колодец, состояние колодца - удовлетворительное, высота забора воды - 2 м.

Вывод: пригоден для целей пожаротушения.

Комиссия:

Представитель пожарной части ___________________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Представитель ОНД____________________________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Представитель администрации ___________________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Примечание:

Акт составляется в 3-х экземплярах, по одному каждой стороне.

Приложение 10

Примерная форма

АКТ

проверки водонапорной башни №__,

расположенной на территории

_______________________________________________

(района, города, населённого пункта, объекта, предприятия и т.п.)

__________________________________________________________

(адрес, привязка к местности)

Комиссия в составе:

1. Представитель пожарной части ___________________________________.

2. Представитель ОНД____________________________________________.

3. Представитель администрации ___________________________________

(объекта, города, поселения, предприятия и т.д.)

Произвели проверку водонапорной башни(ен) 1 апреля 2011 года.

В результате проверки выявлено:

1. На территории птицефабрики «Мирная» расположена водонапорная башня с резервуаром, объёмом 15 м³.

Водонапорная башня оборудована устройством забора воды для целей пожаротушения посредством подсоединения рукава к напорному трубопроводу через соединительную головку диаметром 77 мм.

Вывод:

водонапорная башня №__ исправна и пригодна для забора воды на цели пожаротушения.

Комиссия:

Представитель пожарной части ___________________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Представитель ОНД____________________________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Представитель администрации ___________________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

Примечание:

Акт составляется в 3-х экземплярах, по одному каждой стороне.

Приложение 11

Журнал учёта участков, перекрытых проездов и неисправного противопожарного водоснабжения, расположенных в районе выезда _______________ пожарной части

1. Участки, где перекрыты проезды

№ п/п	Дата	Наименование улицы, переулка и (или) номер (а), дома(ов), цеха, участка, напротив которых перекрыт проезд	Подпись лиц, ознакомившихся с информацией (начальник караула, помощники начальников караулов, командиры отделений, водители, диспетчера)	Когда открыт проезд и подпись лица, подтверждающего эту информацию
1	2	3	4	5

2. Участки, где неисправно противопожарное водоснабжение

№ п/п	Дата обнаружения неисправности, кому сообщено, дата сообщения об отключении, № телефона, № телефонограммы из водопровод-водного участка	Наимено-вание улицы, переулка и т.п, цеха (участка)	Номера, цехов, около которых отключены пожарные гидранты	Куда сообщено о неисправности, время сообщения	Подпись лиц, ознакомившихся с информацией (начальник караула, помощник нач.караула, командиры отделений, водители, диспетчер)	Дата сообщения об устранении неисправности, номер телефонограммы и подпись лица, её принявшего
1	2	3	4	5	6	7

Примечания:

1. Аналогичный журнал составляется в объектовых подразделениях ГПС.

Приложение 12

Список

неисправных водоисточников в районе выезда ПЧ _______

1.Неисправные пожарные гидранты - 21 шт. (неисправности капитального характера, суточные акты №27, №5, №6, от …):

1.1. сорван шток у 2-х ПГ: ПГ №3 ул. Южная д.3, ПГ №260 ул. Приморская д.150;

1.2. смещён колодец у 2-х ПГ: ПГ №66 ул. Бодрова д.15, ПГ №88 ул.Жукова д.70;

1.3. занижен стояк у 1-го ПГ: ПГ №259 ул. Петряева д.1;

и т.д.

2.Неисправные пожарные водоёмы и резервуары 2 шт. (акты проверок №1,№5 от…):

2.1.Пруд V=5000 м³, расположенный в д. Богоявление, не достаточная глубина водоёма - не пригоден для целей пожаротушения;

- и т.д.

3.Неисправные водонапорные башни (3шт.):

3.1.Водонапорная башня №5 по адресу: с.Алёшино у д.10 - неисправна, отсутствует соединительная головка диаметром 77 мм, для забора воды АЦ;

- и т.д.

4.Водопроводные участки с недостаточной водоотдачей:

4.1. Участок по пр-ту Королёва от д.№2 до д.№32, ПГ №201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, диаметр сети 200 мм, кольцевая;

- и т.д.

Примечания:

1. Данный список составляется после проверок плановых и неплановых и корректируется постоянно;

2. Список храниться в справочниках планшетов водоисточников, в папке начальника дежурного караула;

Приложение13

Перечень вопросов, которые необходимо отразить в анализе состояния противопожарного водоснабжения

На каком основании проводилась проверка (Приказ №)? В какой период (дата)? и т.д.