Содержание работы

Материалы и методы исследований

Для решения поставленных задач в течение 10 лет на базе нефрологического отделения и дневного нефрологического стационара клинической больницы Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии исходно был обследован по унифицированной программе 581 ребенок в возрасте от 6 до 10 лет (237 мальчиков и 344 девочек). Комплексное плановое обследование проводилось 1 раз в год на протяжении последующих 3-х лет для каждого ребенка, включенного в программу. Этапное обследование отдельных параметров проводилось не реже 1 раза в 6 месяцев или при внеплановом поступлении ребенка в клинику. Диагноз устанавливался врачом-нефрологом в соответствии с принятыми классификациями на момент осмотра и лечения. Структура верифицированной патологии мочевой системы у детей исходно была следующей: Интерстициальный нефрит (ИН) - 58 детей (9,98%); Первичный гломерулонефрит (ГН) - 125 детей (21,52%); Первичный хронический пиелонефрит - 36 детей ( 6,2%); Вторичный хронический пиелонефрит -289 детей ( 49,74 %); Дизметаболическая нефропатия - 73 ребенка (12,56%).

В структуре первичного ГН выделдены следующие клинические формы:

Острый постстрептококковый ГН - 28 детей (22,4 %); Хронический ГН - 24 ребенка (24,2 %); Нефротический синдром с минимальными изменениями - 73 ребенка (58,4 %).

В структуре вторичного хронического ПН выделены следующие варианты: Аномалии развития почек и мочевых путей - 98 детей (33,91%); Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс - 54 ребенка (18,68%); Патологическая подвижность почек и нефроптоз - 57 детей (19,72%); Гидронефроз, гидронефротическая трансформация - 49 детей (16,96%); Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - 31 ребенок (10,73 %).

На момент первичного обследования больные находились на разной стадии активности патологического процесса , с различным уровнем функции почек. Длительность заболевания составляла от 1 месяца до 5 лет.

В качестве группы сравнения по данной программе исходно обследован 241 ребенок II – III групп здоровья без патологии органов мочевой системы (122 мальчика и 119 девочек) в возрасте от 6 до 10 лет, динамика наблюдения за которыми также составила 3 года.

Дизайн исследования – открытое проспективное. Критерии включения: группа детей с заболеваниями мочевой системы: паспортный возраст от 6 до 10 лет, различные нарушения со стороны мочевой системы врожденного и приобретенного генеза.. Для группы здоровых детей –паспортный возраст от 6 до 10 лет, группы здоровья 2-3, отсутствие патологии со стороны мочевой системы. Критериями исключения были: паспортный возраст младше 6 и старше 10 лет, группы здоровья 1,4 и 5 , хирургическая патология других органов и систем.

После проведения прескрининга и скрининга методом рандомизации дети с патологией мочевой системы были распределены на две группы – контрольную и экспериментальную, в каждой из которых выделялись подгруппа с заболеваниями, нарушающими преимущественно почечный кровоток, и подгруппа с преимущественным нарушением уродинамики (на основании данных нефрологического обследования). Контрольная группа состояла из 220 человек (110 мальчиков и 110 девочек). Организация двигательного режима, лечебной физкультуры, физического воспитания в контрольной группе была типовой для соответствующих этапов лечения и реабилитации.. В экспериментальной группе, также состоящей из 220 человек (110 мальчиков и 110 девочек) применялись программы физической реабилитации с расширенным использованием средств ЛФК. Базисная терапия соответствовала характеру и стадии патологии и не отличалась у детей контрольной и экспериментальной групп. Группа сравнения (дети без патологии мочевой системы) составила 200 человек (100 мальчиков и 100 девочек).

Весь объем исследования в период с 1992 по 2001 гг. был реализован на базе одного учреждения, в котором выполнялось анкетирование, проводились антропометрические, физиометрические, клинико-лабораторные, рентгенологические и специальные функциональные исследования, процедуры лечебной гимнастики и сеансы массажа , при минимальной кадровой ротации персонала, что обеспечивало высокую валидность диагностических измерений и управляющих воздействий. Применение средств лечебной физкультуры на других этапах реабилитации учитывалось анамнестически.

В целом, совокупность обследованных детей контрольной и экспериментальной групп по полу, возрасту, количественным и качественным характеристикам физического состояния являлась типологической и репрезентативной выборкой ( Гублер Е.В., 1990; Генкин А.А., 1999).

Протокол исследования планировался и выполнялся с максимальным приближением к требованиям стандартов ICH GCP. Основные разделы протокола, реализованные в данной работе, представлены в таблице 1. Общий дизайн исследования представлен в таблице 2.

Таблица 1

Основные разделы протокола ICH GCP, реализованные в исследовании

Разделы протокола по требованиям ICH GCP.	Особенности требований	Выполнено в работе
Общая информация	Анализ клинической практики и изучение литературы	Анализ доступных источников информации на глубину 30 лет
Исходная информация	Брошюра исследователя	На момент начала исследования был разработан макет брошюры, систематизированы источники информации
Цели и задачи исследования	На момент начала исследования	Сформулированы
Исследуемая популяция		Дети мл.школьного возраста с нарушениями МС
Характеристика групп пациентов		Представлена в соответствующем разделе работы
Критерии включения	Формулируются на момент начала исследования	Сформулированы в соответствии с задачами
Критерии исключения	Формулируются на момент начала исследования	Сформулированы в соответствии с задачами
Дизайн исследования	Прескрининг Скрининг	Открытое проспективное с рандомизацией групп и выполнением прескрининга и скрининга Параллельный дизайн
Лечение пациентов		Средства и формы ЛФК расклассифицированы с точки зрения теории управления
Этика и правовые вопросы		Полностью выполнены к 2000 году, так как на момент начала исследования вопрос не был нормативно отрегулирован
Оценка эффективности	Критерии оценки	Рабочая технологическая карта, содержащая показатели здоровья, функции мочевой системы, физического состояния
Контроль качества и его оценка	Совокупность систематически провидимых мероприятий по контролю за соответствием требованиям ICH GCP	Путем экспертных оценок на разных этапах
Оценка безопасности	Сведения о неблагоприятном воздействии исследуемых методов	Инструктаж персонала и родителей в получении обратной связи
Регистрация данных		В унифицированной документации с переносом в формализованные электронные формы
Статистический анализ	Выбор метода рандомизации Выбор промежуточных и конечных точек и длительности наблюдений	Современный инструмент статистической обработки. Длительность оцениваемого периода 10 лет
Публикации и отчет о исследовании		В реферируемых журналах и рецензируемых пособиях и монографиях

Таблица 2

Дизайн исследования

Процедуры и параметры наблюдения	Прескрининг	Скрининг	Вводный период	Рандомизация	Период наблюдения	Финальный визит
Критерии вкл/искл.		+		+
Анамнез	+	+
Двигательный анамнез	+	+
Объективное обследование врача ЛФК		+		+	+	+
Диагностика физического состояния		+		+	+	+
Исследование двигательных навыков		+		+		+
Нежелательные явления		+		+	+	+
Исследуемые средства и формы ЛФК					+	+
Сопутствующие оздоровительные мероприятия			+	+	+	+
Комплаентность					+	+

На начальном этапе исследования был выбран объект реабилитации (ребенок школьного возраста с патологией мочевой системы), характеристики ФС (показатели физического развития, соматического здоровья, физических качеств, двигательных навыков, нефрологического статуса) и реабилитационные лечебные воздействия (отдельные упражнения лечебной гимнастики, отдельные приемы классического массажа, комплексы упражнений, выполняемых в различных формах в ходе отдельных занятий, сочетание приемов массажа в ходе отдельной процедуры, комплексное применение средств ЛФК в годичном цикле).

Основной информационный массив, сформированный в ходе реализации работы, включал: а). результаты анализа доступных источников информации на глубину 30 лет с выработкой рабочей гипотезы и определением предварительных математических моделей согласно теории идеального управляемого объекта; б). данные о физическом состоянии 581 школьника с патологией мочевой системы в) данные о физическом состоянии 241 школьника без патологии мочевой системы. Всего проведено 3288 комплексных исследований с анализом 37 базисных показателей в период наблюдений с 1992 по 2001 гг.

Весь массив был распределен на основную часть, служившую исходным материалом для формулировки решающих правил классификации ФС с использованием характеристик соматического здоровья, физического развития, функциональных показателей и нефрологического статуса, и специальные, формировавшиеся в результате изучения различных по детерминированности управляющих воздействий на относительно небольших выборках.

Общая схема алгоритма управления с прогнозированием и математическим моделированием результатов была сформирована в соответствии с современными представлениями (Нейлор К. 1991; Хутиев Т.В. и соавт., 1991; Боровков Н.Н., 1993; Дидур М.Д., 1998; Потапчук А.А., 2005).

В соответствии с задачами исследования проведен анализ медицинских карт с отражением анамнеза жизни, физического и нервно-психического развития, заболеваемости, данных лабораторных исследований, заключения врачей специалистов на разных временных отрезках выполнения работы.

Типовая оценка физического развития детей проводилась по таблицам центильного типа ( Воронцов И.М., 1991).

Оценка уровня физического развития детей проводилась по основным антропометрическим показателям (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки в паузе) с определением степени гармоничности физического развития (гармоническое, дисгармоническое или резко дисгармоническое) и соматического типа телосложения (мезо-, макро-, или микросоматический).

Гармоничность физического развития ребенка определялась по результатам центильных оценок. Если разность номеров центильных зон между показателями длины, массы тела и окружности грудной клетки не превышала одного, то физическое развитие относилось к гармоническому; если разность составляла два, то физическое развитие относилось к дисгармоническому, если три и более – физическое развитие трактовалось как резко дисгармоническое.

Соматический тип телосложения определялся по схеме Дорохова Р.Н. и Бахраха И.И. (1990). Принадлежность ребенка к одному из трех соматотипов (микросоматический, мезосоматический, макросоматический) оценивалась по сумме номеров центильных зон, полученных для длины тела, массы тела и окружности грудной клетки. При сумме баллов до 10, ребенка относили к микросоматотипу, при сумме от 11 до 15 баллов – к мезосоматотипу и больше 16 баллов – к макросоматотипу.

Диагностика уровня биологического созревания проводилась по следующим критериям: темп второй дентиции (количество постоянных зубов всех стадий прорезывания) (Данилкович Н.М. ,1973); антропометрические индексы пропорций тела (соотношение окружности головы к длине тела, соотношение длины нижней конечности к длине тела, соотношение верхней конечности к длине тела) (Воронцов И.М., 1986,1995); вторичные половые признаки (Максимова М.В.с соавт., 1979, 1986). Диагностические оценки – ретардация, акселерация или средний уровень биологического созревания – выставлялись при совпадении всех трех критериев .Отобранные для оценки физического состояния показатели и способы их измерения соответствовали критериям объективности, надежности и валидности (Усаков В.И., 1995).

С целью углубления представлений о динамике развития и следовых реакциях воздействия средств ЛФК определялись компоненты состава тела: содержание жировой ткани – методом калиперометрии (Parrzkova J., 1963, 1973) и активной массы тела (расчетным методом).

Для формирования представлений о функциональном состоянии систем и суждения о толерантности к физическим нагрузкам, проводились спирография (Pneumoscreen), пневмотахометрия (пневмотахометр типа ПТ 2), динамометрия кистевая и становая (динамометры ДРП 10,30; ДС 200). Определение физической работоспособности (по тестам PWC₁₅₀; PWC₁₇₀) проводилось методом степэргометрии с меняющейся высотой ступени собственной модификации (Рационализаторское предложение №1367 от 08.09.1990, принятое в Ленинградском педиатрическом мед.институте), высота которой определялась индивидуально в зависимости от длины нижней конечности пациента (номограмма Hettinger T., 1961) . Проводились две нагрузки возрастающей мощности величиной 0,5 и 1,0 Вт/кг в течение 3-х минут, расчет показателей проводился по формуле Карпмана В.Л. (1969). ЧСС регистрировалась электрокардиографически ( прибор «Малыш» ЭКIТ-04) в грудном отведении А в системе отведений по Нэбу со скоростью движения ленты 25 мм/сек. Регистрация ЧСС проводилась в начале и в конце каждой минуты нагрузки и отдыха (после второй нагрузки в течение 5 минут). Во все моменты регистрации записывалось не менее 10 циклов R-R. Для оценки качества реакции на физическую нагрузку проводились стандартизированные по двигательному режиму больных детей пробы по Н.А.Шалкову.

Диагностика и верификация патологии мочевой системы проводилась педиатрами-нефрологами в специализированной клинике (руководитель клиники – Главный нефролог Северо-Запада, академик РАЕН, д.м.н., профессор А.В.Папаян) по классификационным схемам, действующим на момент осмотра и лечения; объем и методы обследования диктовались характером патологии и были стандартизированы с первичным этапом обследования.

Для анализа некоторых пропорций тела, уточнения конституциональных характеристик и динамического наблюдения за изменениями соотношений различных сегментов, проводилось фотографирование детей в трех проекциях на фоне антропометрической сетки со стороной квадрата 10 сантиметров (Sheldon W.H., 1940; Tanner J.M., 1976).

Для оценки психоэмоционального состояния детей (как критерия адаптации к этапу реабилитации и толерантности к предлагаемым физическим нагрузкам) проводились следующие психодиагностические методики: «Незаконченные предложения» (Исаев Д.Н., 1984; модификация Кагана В.Е., Шаца И.К., 1991); «Рисунок болезни» (в модификации И.К.Шаца, 1989); «Шкала эмоционального состояния» ( Михаленко И.Н., Нуллер Ю.Л., 1966; в модификации Шаца И.К., 1991 ); модификация цветового теста Люшера .

На этапах диагностики ФС детей все квантифицированные признаки, кодировали соответствующими числовыми значениями, все неквантифицированные признаки кодировали бинарно (да – плюс, нет – минус).

Распределение детей по группам здоровья осуществлялось по методическим рекомендациям Минздрава СССР (1982).

Для объективизации оценки программированного воздействия средств ЛФК в комплексной терапии использовалась модифицированная методика балльной оценки эффективности лечения, разработанная на основе методических рекомендаций МЗ СССР «Организация центров восстановительного лечения детей» (1990). В основу методики положен динамический контроль клинических, функциональных и лабораторных показателей мочевой системы. Информативные показатели распределены в таблице по степеням их изменений и нормированы в баллах: 5 – выраженная степень изменения показателя; 4 – умеренная степень изменения показателя; 3 – легкая степень изменения показателя, 2 – показатель соответствует возрастной норме, состоянию функциональной компенсации, частичной ремиссии; 1 – показатель соответствует возрастной норме, состоянию полной ремиссии, устойчивой компенсации с запасом резервных возможностей. Балльная оценка проводится по максимальному количеству одних и тех же показателей до, на протяжении и после этапа реабилитации. Коэффициент эффективности (Кэф) восстановительного лечения вычисляется путем деления суммы баллов до лечения на сумму баллов после лечения. Экспертным путем установлено, что Кэф соответствует следующим результатам:

2,0 и более – значительное улучшение, 1,2 – 1,99 – улучшение; 1,06 – 1,19 – незначительное улучшение; 0,95 – 1,05 – без перемен.

В соответствии с рабочей гипотезой исследования, все средства ЛФК были разделены на две группы: 1 группа – средства и формы их применения с большим удельным весом субъективного фактора в дозировании, в которых трудно выделить количественные критерии дозировки и которые имеют низкие показатели воспроизводимости, не отвечают требованиям технологичности (повторяемости, воспроизводимости без учета человеческого фактора), и составляющие на сегодняшний день основную группу средств ЛФК (процедура лечебной гимнастики в различных формах); 2 группа – средства и формы ЛФК с более четко определенным и количественно измеренным действующим фактором, имеющие хорошую надежность и воспроизводимость (дыхательные, циклические, изометрические и др. упражнения, выполняемые в индивидуальных занятиях). Данная рабочая гипотеза была сформулирована в соответствии с концепцией функционального моделирования (Разоренов Г.И., 1997), предполагающей выражение в количественных величинах управляющих воздействий (время выполнения упражнения, степень сопротивления, число повторений и пр.) и в количественных физиологических величинах (с инструментальной объективизацией) регистрируемых показателей (ЧСС, ЧДД и пр.).

При выполнении работы реализованные программы лечебной физкультуры были нормативно закреплены на момент начала исследования и унифицированы по содержанию, решаемым лечебно-профилактическим задачам и возрасту школьников.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью аппаратных средств ЭВМ IВМ РС с использованием стандартных программ прикладного статистического анализа (Statistika for Windows Statigrafics и др.). Для обработки полученных данных использовался следующий пакет статистических программ: корреляционный, регрессионный, и дисперсионный анализы, Т-критерий Фишера-Стьюдента и построение классификационного дерева (Ripley S., 1996). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимался равным 0,05.