На правах рукописи

Матвеев

Сергей Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лечебной физкультуры, врачебного контроля и физического воспитания ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия, имени И.И.Мечникова Росздрава» Юрий Алексеевич Петров

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии Санкт-Петербургского Государственного университета им. М.В.Ломоносова Михаил Владимирович Эрман

доктор медицинских наук, заведующая кабинетом суточного мониторирования отделения исследований сердечно-сосудистой системы ФГУЗ «Всероссийский центра экстренной и радиационной медицины МЧС России» Ольга Михайловна Евдокимова

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова

6

Защита состоится «____» ______________ 2007 года в _______часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования « Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан «______» _____________________ 2007 года

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

Михаил Дмитриевич Дидур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни мочевой системы (МС) у детей занимают значительное место в структуре заболеваемости (до 3-4 %). На основании клинико-социальных исследований, проведенных в нашей стране, в 80-х годах прошлого столетия патология органов МС достигала в среднем 29 на 1000 детского населения; в 90-х годах ее частота возросла до 66 на 1000 (достигая очень высоких величин – 187 на 1000 в экологически неблагоприятных районах) и продолжает расти в новом веке (Игнатова М.С., 1996,1999,2001; Царегородцев А.Д., 2001,2003; Эрман М.В., 1996,1997,2005). Популяционная частота только инфекции мочевой системы у детей составляет 18 на 1000 детского населения (Игнатова М.С., 2003). Патология МС часто дает хронизацию процесса, приводит к нарушению темпа развития детей, снижению физической и умственной работоспособности, ухудшению адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды ( Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1996). Отмечается сочетанная патология МС с заболеваниями других систем так у детей с манифестными формами почечной патологии поражения желудочно-кишечного тракта составляюи от 40 до 100 случаев (Капитонов Э.К., 1995; Хрущева Н.А., 1995; Котлярова М.С., 2003). Несмотря на проводимую фармакологическую терапию с использованием, в частности, гормональных препаратов; физио- и фитотерапию, достигается лишь относительный лечебный эффект, не обеспечивающий полноценной физической, психологической и социальной реабилитации детей, что приводит к ограничению двигательной активности больного ребенка, дезадаптации зачастую даже к бытовым физическим нагрузкам и снижению качества жизни (Эрман М.В., 1997, 2003,2004; Smellie J., Poulton A., Prescod N.,1994; Weiss R., 1998 ).

Устойчивая тенденция снижения показателей здоровья и физического развития детей школьного возраста (в нашей стране по данным всероссийской диспансеризации 2002 г. до 51,7% детей имеют функциональные отклонения и 16,2% хронические заболевания различных органов и систем) связана с ухудшением социально-экономических и экологических условий жизни, несбалансированным питанием, снижением двигательной активности, недостаточной оздоровительной и воспитательной работой в образовательных учреждениях ( Юрьев В.К., 1995; ВялковА.И., ОгановР.Г., 2001; Ромашин О.В., Иванов И.Л., 2005; Goodgold S.A., Nielsen D., 2003; Rolland-Cachera M.F. at all, 2004).

Различные средства лечебной физкультуры (ЛФК) являются эффективным инструментом в профилактике и лечении заболеваний и нарушений у школьников (Иванов С.М., 1975; Чоговадзе А.В., 1985; Фонарев М.И., 1988; Каптелин А.Ф., 1988; Епифанов В.А., 1999, Хрущев С.В., 2001). Однако, как показал анализ литературы, отсутствует единый методологический подход при проведении многочисленных разноплановых исследований, часто несопоставимых друг с другом и не отвечающих минимальным требованиям стандартов ICH GCP, что действительно препятствует выбору оптимальных организационных и лечебно-профилактических форм ЛФК. Исследования влияния программ физической реабилитации детей с заболевниями МС немногочисленны и фрагментарны (Лошкарева В.И., 1986, Христочевский А.Д., 2000). Научные работы, в которых с современных позиций физическое состояние (ФС) детей характеризуется как составляющая медицинских технологий единичны, не определен удельный вес различных по форме и содержанию программ ЛФК в итоговую эффективность восстановительных и оздоровительных мероприятий (Козырева О.В., 2003, Дидур М.Д., 2005, 2007).

Необходим активный поиск оптимальных профилактических и реабилитационных технологий, мобилизация имеющихся материальных и профессиональных ресурсов для оптимизации всех составляющих понятия «здоровье» (Разумов А.В., 2003). Разработка и внедрение систем мониторинга, как совокупности мероприятий по наблюдению, оценке, коррекции и прогнозу соматического состояния здоровья, уровня физических и специальных качеств, необходимых для достижения прогнозируемого результата в различные возрастные периоды - один из перспективных путей решения существующих проблем (Ю.П. Лисицын, 1993).

Формирование системы мониторинга физического состояния школьников с патологией мочевой системы, обеспечение ее адекватным программами оценки и управления, необходимо проводить с использованием современного методологического и экспертного подхода (Тихвинский С.Б., 1991; Боровков Н.Н., 1993; Дидур М.Д., 2000, Медик В.А., 2003). Решению перечисленных проблем и посвящена работа.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения, увеличение сроков ремиссии у школьников с заболеваниями мочевой системы путем разработки новых методик и системы мониторинга управления физическим состоянием детей с использования средств лечебной физкультуры .

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей физического развития и его уровня, конституциональных особенностей развития, физической подготовленности, клинико-анамнестических и лабораторных показателей у детей школьного возраста с патологией мочевой системы в лонгитудинальном четырехлетнем исследовании .

2. Выявить оптимальные программы (алгоритмы) комплексной диагностики физического состояния детей школьного возраста с заболеваниями мочевой системы.

3. Разработать программу реабилитации нарушений мочевой системы и физического состояния у школьников с использованием средств лечебной физкультуры.

4. Оценить влияние дифференцированных программ реабилитации нарушений мочевой системы с использованием различных технологий и форм лечебной физкультуры на физическое состояние, нефрологический статус и психоэмоциональный фон детей школьного возраста.

5. Провести оценку эффективности применения средств и программ лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия и определить математические модели динамики характеристик физического состояния школьников c патологией мочевой системы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе теории управления сформулировано новое направление разработки и оценки эффективности дифференцированных программ лечебной физкультуры у школьников с заболеваниями мочевой системы, имеющее характеристики медицинских технологий.

В динамике лонгитудинальных наблюдений установлено, что показатели физического состояния школьников с патологией мочевой системы имеют достоверную зависимость от дозированного воздействия средствами лечебной физкультуры по всем компонентам: соматическое здоровье, физическое развитие, функциональное состояние, нефрологический статус, психологические особенности реагирования; при этом применение в годичном цикле средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия изменяет направление развития большинства параметров оценки в позитивную сторону , достоверно приводит к торможению развития негативных процессов, удлиняет ремиссию основного заболевания и создает положительный эмоциональный фон.

Выявлена неоднородность структуры процессов, определяющих интегральные значения физического состояния детей с патологией мочевой системы, и предложены варианты моделей и алгоритмы для их оценки.

С использованием экспоненциальной гипотезы рассчитаны математические модели динамики основных показателей физического состояния (морфо- и физиометрических) в процессе реализации программ лечебной физкультуры, которые позволяют составлять среднесрочный прогноз.

При ранжировании степени важности прогнозируемой переменной доказано, что применение средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия оказывает достоверное влияние на большинство характеристик физического состояния, создает положительный психо-эмоциональный фон и улучшает показатели функции мочевой системы . Установлено, что различные по характеристикам программы лечебной физкультуры в условиях этапной реабилитации обеспечивают решение специальных и общих задач терапии.

Определена роль виброкинезотерапии как новой формы лечебной физкультуры при патологии мочевой системы.

Практическая значимость. Сформирована система мониторинга физического состояния школьников с патологией мочевой системы, которая позволяет проводить «срезовое» и динамическое наблюдение, предлагать полифакторные оценки, вести оперативную коррекцию управляющего воздействия , осуществлять сравнительную характеристику индивидуальных и средне-групповых прогностических моделей.

Предложена методика интегральной оценки темпа развития детей школьного возраста с патологией мочевой системы с выделением ускоренного, среднего и замедленного вариантов на основе диагностики соматических типов телосложения и темпов биологического созревания для дифференцированного подбора и коррекции управляющего воздействия средствами лечебной физкультуры.

Созданы математические модели среднесрочного прогноза динамики показателей физического состояния при воздействии дифференцированных программ лечебной физкультуры.

Доказана эффективность средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия при реализации их у детей с патологией мочевой системы. Обосновано применение виброкинезотерапии для направленной коррекции показателей мочевой системы и физического состояния.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные подходы к оценке физического состояния для нормирования лечебных физических нагрузок, построенные на обобщенных клинико-лабораторных характеристиках, толерантности к физическим нагрузкам диагностике интегрального темпа развития у детей школьного возраста с патологией мочевой системы , комплексе экстраренальных показателей, характеризующих физическое развитие и функциональные возможности детей, позволяет дифференцированно использовать средства лечебной физкультуры на различных этапах реабилитации.

2. Использование программ лечебной физкультуры достоверно улучшает показатели физического состояния, клинико-лабораторные и функциональные параметры мочевой системы , увеличивает длительность ремиссии у младших школьников с данной патологией . Эффективность воздействия программ лечебной физкультуры возрастает при применении методологии управления.

3. Непрерывное возрастание количества детей с патологией мочевой системы , их выраженное дисгармоническое развитие и отклонение от темпов биологического созревания по сравнению с популяционными тенденциями, требует включения дифференцированных программ лечебной физкультуры на всех этапах медицинской реабилитации .

4. Система мониторинга оценки эффективности при проведении лечебной физкультуры у детей с заболеваниями мочевой системы позволяет собирать и хранить информацию в формализованном виде, используя программное обеспечения процесса реабилитационного воздействия, и повышает эффективность принятия срочных решений по управлению воздействием на всех уровнях организации и реализации программ лечебной физкультуры.

Исследование запланировано и выполнено по плану научно-исследовательских работ для государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в рамках темы: «Разработка программы комплексной реабилитации детей с нефропатологией средствами кинезотерапии, психотерапии и физиотерапии» (№ государственной регистрации – 01.93.0008876 ).

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на: I-ой Международной научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации детей» (г. Дубна, 1992); Всероссийской научной конференции «Экология детства: Социальные и медицинские проблемы» (СПб, 1994); Ш ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (СПб, 1995); 1-ом Конгрессе педиатров-нефрологов России (СПб, 1996); Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (СПб, 1997); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии и интегративной антропологии» посвященной 100-летию СПб Государственного медицинского университета им.академика И.П.Павлова (СПб, 1997); Ш Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье детей – основа устойчивого развития общества» (СПб, 1997); Ш учебно-методической конференции «Актуальные вопросы преподавания в вузах» (г.Киров, 1997); I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, посвященной Дню защиты детей и 20-летию Городской детской многопрофильной больницы №1 (СПб, 1997); IV Международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в ХХI век» (СПб, 1998); Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» (СПб, 1999); VI конференции нефрологов Северо-Запада России (г.Вологда, 2000); Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» (СПб, 2000, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития» (СПб, 2000); Научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного потенциала подростков» (СПб, 2001); Научно-практической конференции «Реабилитация больных в условиях многопрофильного санатория» (СПб, 2001); Всероссийской научно-практическая конференция «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (СПб, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии» (СПб, 2006).

Реализация результатов исследования. По материалам работы изданы: монография: «Лечебная физкультура у детей с нефроуропатологией» (СПб.: СОТИС, 2004); учебное пособие: «Лечебная физкультура при реабилитации детей с вторичными хроническими пиелонефритами» (СПб.: ГПМА, 1999); учебно-методические пособия: «Коррекция нервно-психических нарушений при соматических заболеваниях у детей» (СПб.: ГПМИ, 1996); «Лечебная физическая культура в детском возрасте» (СПб.: Речь, 2007); методические рекомендации: «Антропометрический скрининг при массовых профилактических осмотрах детей» (Л, 1991); «Лечебная физкультура при реабилитации детей с дизметаболической нефропатией» (СПб.:ГПМИ, 1996); «Лечебная физкультура при реабилитации детей с синдромом ночного энуреза» (СПб: ГПМА, 2000); практическое руководство: «Оздоровление детей в организованных коллективах» (СПб.: Ривьера, 1995). Получен патент Российской Федерации «Способ реабилитации детей с хроническим пиелонефритом» (RU 2185803 C 2, 2002).

Внедрение результатов исследования. Формализованные технологические карты оценки эффективности реабилитации и методика лечебной физкультуры внедрены в учреждения здравоохранения различных этапов медицинской помощи: нефрологическое отделение, отделение лечебной физкультуры и нефрологический стационар дневного пребывания клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии; отделения лечебной физкультуры детской городской поликлиники №54 Колпинского района , детской городской поликлиники №57 Кировского района Санкт-Петербурга, отделение лечебной физкультуры детского реабилитационного центра «Биосвязь» Калининского района Санкт-Петербурга, отделение восстановительного лечения детского санатория нефрологического профиля «Восход». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии и лечебной физкультуры Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии при обучении студентов старших курсов и слушателей Факультета усовершенствования врачей, на кафедре реабилитации и спортивной медицины СПб медицинской академии последипломного образования ,а также на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины СПб Государственного медицинского университета им.академика И.П.Павлова.

По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ., из них – 4 монографии, 3 работу в изданиях рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 320 источников: 214 отечественных и 106 зарубежных авторов.