Дифтерия дыхательных путей (истинный круп)

Чаще в возрасте от 1 до 5 лет. Дифтерийный круп может быть изолированным или протекать в составе комбинированной формы с поражением ротоглотки или носа.

СТАДИЯ КРУПОЗНОГО КАШЛЯ (ДИСФОНИЧЕСКАЯ):

Заболевание начинается с повышения температуры до 38⁰, недомогания, снижения аппетита, сухого кашля, осиплости голоса. Затем кашель становится приступообразным, грубым, лающим; голос - хрипловатым, сиплым. Продолжительность - 1-2-3 дня.

СТЕНОТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ: появляется затрудненное, шумное, стенотическое дыхание. У ребенка появился удлиненный, шумный вдох, втяжение уступчивых мест грудной клетки, эпигастральной области, межреберных промежутков, над и подключичных впадин, яремной ямки. Голос становится афоничным, кашель беззвучным. Продолжительность от нескольких часов до 2-3 суток.

ПЕРЕХОДНАЯ СТАДИЯ: дыхание стенотическое, выражена дыхательная недостаточность, ребенок отказывается от еды, не спит, не играет, беспокойный, мечется, лицо выражает тревогу, страх, ребенок покрыт холодным потом, губы и носогубный треугольник цианотичные, симптом выпадения пульсовой волны на вдохе (парадоксальный пульс).

СТАДИЯ АСФИКСИИ: дыхание становится менее шумным. Ребенок как будто успокаивается, засыпает без клиники улучшения, цианоз усиливается, появляется акроцианоз. Усиливается потоотделение, конечности холодные, зрачки расширены. Пульс частый, нитевидный. Симптом выпадения пульсовой волны на вдохе, падает АД. Снижается температура тела ниже нормы, дыхание становится поверхностным, аритмичным, непроизвольное отхождение мочи и кала, судороги. Смерть наступает от асфиксии. В отдельных случаях отторгающиеся пленки могут вызвать полную обтурацию дыхательных путей.

При своевременной диагностике и специфической терапии процесс может быть остановлен через 18-24 часа. Дифтерийный круп нередко осложняется пневмонией.

Дифтерия носа

• чаще у детей раннего возраста и возможно у новорожденных;

• заболевание начинается постепенно;

• на фоне удовлетворительного общего состояния появляется затрудненное носовое дыхание, сукровичные выделения из одной половины носа;

• затем выделения становятся гнойными или гнойно-кровянистыми;

• на коже верней губы, у входа в нос, на щеке возникают экскориации;

• отек слизистой оболочки носа, сужение носовых ходов;

• процесс носит односторонний характер;

• интоксикация не выражена.

Комбинированные формы.

Чаще у непривитых детей. Встречаются токсическая или распространенная дифтерия ротоглотки в сочетании с дифтерией гортани, носа или носоглотки, реже с другими локализациями. Редкие формы дифтерии кожи, глаз, уха встречаются обязательно с дифтерией ротоглотки или носа.

Осложнения

Могут быть при любой форме, но чем выше степень тяжести клинических форм, тем осложнения возникают чаще и протекают тяжелее.

Наиболее частым является осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. В ранний период может быть инфекционно-токсический шок.

Миокардит

• ранний 5-7 день болезни

• на 2-3 недели заболевания

• поздний 4-6 неделя заболевания.

По степени тяжести:

1 - легкая: общее состояние мало нарушено, жалоб нет, границы сердца увеличены на 0.5 см, нежный систолический шум на верхушке, умеренное приглушение тонов, небольшая тахикардия, АД снижается на 5-10 мм рт. ст.

2 среднетяжелая: расстройство коронарного кровообращения, легкое нарушение проводимости, боли в сердце, сердцебиение, головокружение, границы сердца увеличены на 1,5-2 см, глухость тонов сердца, дети вялые, адинамичные, негативные, бледные кожные покровы, АД снижается до 70 мм рт. ст., увеличение печени на 2-4 см.

3 степень - тяжелая: тотальное поражение сократительного миокарда с тяжелым поражением проводящей системы и коронарного кровообращения, резко выраженная бледность кожных покровов с сероватым оттенком, черты лица заостренны, цианоз слизистых, акроцианоз. Границы сердца увеличены более чем на 3 см, тоны сердца едва прослушиваются, брадикардия. ЧСС до 50-40 ударов в минуту. АД снижается до 50-30 мм рт. ст. Печень увеличена на 5-6 см. «Зловещая триада Молчанова»: рвота, боли в животе, нарушение ритма сердца – свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. ЭКГ -признаки миокардита: снижение вольтажа зубцов, смещение интервала ST, отрицательный Т, экстрасистолы, блокада ножек пучка Гиса или самого пучка.

Со стороны нервной системы - паренхиматозный неврит с поражением миелина и шванновских оболочек без заинтересованности осевого цилиндра (у детей старше 3 лет), то есть процесс обратим. У детей до 3 лет поражается еще и осевой цилиндр. Чаще наблюдается при токсической форме. Различают раннее и позднее поражение нервной системы.

Наиболее частое осложнение - это - изолированный парез небной занавески (поражение языкоглоточного нерва). Возникает в начале второй недели, продолжается 2-4 дня. Характеризуется гнусавостью голоса, вытеканием через нос глотаемой жидкости, слизистая мягкого неба бледная, мягкое небо мало или совсем не поднимается, небный язычок не сокращается. Процесс может быть односторонним или двусторонним.

Парез аккомодации. Возникает через 2 недели от начала болезни. Больной становится дальнозорким, не может читать, писать. Реже развивается косоглазие, диплопия, птоз век. Чаще поражаются IX, X, III, VII, XII пары черепно-мозговых нервов.

Парезы нижних конечностей - чаще развивается на 30-40 день. Чем раньше появляются парезы, тем тяжелее и длительнее они протекают. Изменяется походка, снижаются или исчезают сухожильные рефлексы, поражаются преимущественно разгибательные мышцы стоп, возникают парестезии, чувство холода и жара. Неблагоприятным является восходящий паралич Ландри, при котором поражается дыхательная мускулатура.

Токсический нефроз - наиболее раннее и частое осложнение. Возникает в острый период болезни на высоте интоксикации при любой форме дифтерии. В общем анализе мочи: альбуминурия, цилиндроурия (гиалиновые, зернистые), умеренное количество эритроцитов и лейкоцитов, высокий удельный вес мочи. АД в норме. Отеков и уремии не бывает. Клинических проявлений не наблюдается. Появление токсического нефроза не представляет опасности, но свидетельствует о тяжелой интоксикации и развитии других осложнений.