IV. Нефропротекторное действие и ингибиторы апф

IV.1. Общие сведения.

В развитых странах мира благодаря широкому использованию антигипертензивных препаратов удалось добиться значительного снижения распространённости таких сердечно-сосудистых осложнений АГ, как мозговой инсульт и ИБС. Так, в США за период с 1970 по 1994 год с поправкой на возраст смертность от инсульта уменьшилась примерно на 60%, от ИБС – на 53%. В то же время в последние годы в США наблюдается неуклонный рост числа случаев терминальной ХПН – почти втрое с 1982 по 1995 год. Гипертоническая болезнь является одной из главных причин развития ХПН (наряду с сахарным диабетом и диффузным гломерулонефритом). Поэтому существует предположение, что наиболее широко используемые антигипертензивные препараты (тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты Са2+, метилдопа, гидралазин и др.), способные предупреждать развитие мозгового инсульта и острого ИМ, возможно, не обладают достаточным нефропротекторным действием у больных с АГ и исходно нормальной функцией почек.

Многочисленные экспериментальные исследования и клинические наблюдения дали основание думать, что нефропротекорное действие ИАПФ более выражено, чем у многих других антигипертензивных препаратов.

IV. Нефропротекторное действие и ингибиторы апф

IV.2. Механизм действия иапф при патологии почек.

ИАПФ не только являются эффективными антигипертензивными препаратами, но и оказывают благоприятное действие на внутрипочечную гемодинамику. Они ослабляют вазоконстрикторное действие A-II на эфферентные (выносящие) артериолы почечных клубочков, что ведёт к увеличению почечного плазмотока и снижению повышенного внутриклубочкового давления. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) может снижаться в начале терапии ИАПФ, однако не изменяется или несколько повышается при их длительном применении (рис. 30).

ИАПФ уменьшают экскрецию альбумина с мочой, что объясняется не только снижением внутриклубочкового давления, но и проницаемости стенки клубочковых капилляров.

Они уменьшают реабсорбцию натрия и воды в проксимальных почечных канальцах. Кроме того, снижая секрецию альдостерона, ИАПФ косвенным образом уменьшают реабсорбцию натрия в обмен на ионы калия в дистальных почечных канальцах.

Важную роль в прогрессировании поражения почек до стадии терминальной ХПН, как полагают, играет активация внутрипочечной РААС. A-II, помимо всего прочего, действует как фактор роста и профиброгенный пептид. Повышенное образование A-II сопровождается гипертрофией и пролиферацией мезангиальных, канальцевых, интерстициальных и других клеток паренхимы почек, усилием миграции макрофагов/моноцитов и повышением синтеза коллагена, фибронектина и других компонентов внеклеточного матрикса. ИАПФ, уменьшая образование A-II, ослабляют не только его внутрипочечные гемодинамические эффекты, но и пролиферативные и профиброгенные эффекты этого пептида.

При длительном применении ИАПФ оказывают благоприятное влияние на два основных фактора прогрессирования почечной патологии до стадии терминальной ХПН – внутриклубочковую гипертензию и тубулоинтерстициальный фиброз. Кроме того, снижая системное АД и уменьшая протеинурию, ИАПФ воздействуют на два других фактора прогрессирования поражения почек (см. таблицу).

Таблица. Основные факторы прогрессирования поражения почек

системная гипертензия;* внутриклубочковая гипертензия;* протеинурия;* повышенное потребление белка с пищей; тубулоинтерстициальный фиброз (нефросклероз);* гиперлипидемия; гипергликемия.

Примечание: звёздочкой отмечены факторы, поддающиеся коррекции с помощью ИАПФ.