Американские рекомендации

В основу американских Рекомендаций положены результаты исследования ALLHAT, которые говорят о том, что препаратами первой линии для лечения больных АГ должны служить диуретики. При уровне АД до 160/100 мм рт. ст. в первую очередь назначают диуретики, при необходимости другие АГС. Если АД выше указанного значения, применяют комбинацию АГП, одним из компонентов которой является тиазидный диуретик. Кроме того, терапия может включать любые препараты первой линии — БАБ, БКК, иАПФ, блокаторы α-адренорецепторов, блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Европейские рекомендации

Для Европейских рекомендаций свойственна и большая гибкость в подходах к лечению. Их авторы руководствовались принципом, согласно которому рекомендации должны иметь, в первую очередь, образовательный характер, и пытались избегать жестких критериев и стандартов. Европейские Рекомендации более гибкие, в них не делается упора на диуретики. Во всем остальном они, в общем-то, сходны с американскими, в том числе и в отношении эффективности применения комбинированной терапии. Европейский подход к лечению АГ больше импонирует врачам, поскольку позволяет максимально использовать свой творческий потенциал.

В Европейских рекомендациях подчеркивается, что основная польза антигипертензивной терапии состоит в снижении АД как такового, поэтому, в отличие от JNC 7, они не предлагают выбор определенного фармакологического класса, а только приводят список основных групп лекарственных средств, которые могут быть использованы для начальной и поддерживающей терапии:

• диуретики;

• -адреноблокаторы;

• блокаторы кальциевых каналов;

• ингибиторы АПФ;

• блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Эксперты ЕОГ–ЕОК считают, что эти пять основных классов лекарственных препаратов подходят для начальной и поддерживающей терапии АГ.

Какие агп нельзя использовать?

По мнению экспертов ЕОГ–ЕОК, в настоящее время нет достаточных доказательств в пользу широкого использования ₁-адреноблокаторов и агонистов I₁-имидазолиновых рецепторов при лечении больных АГ. Блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) они рекомендуют использовать при лечении АГ у больных с ХСН или после ИМ. Исследование ALLHAT было прервано досрочно вследствие повышения частоты кардиоваскулярных событий у пациентов основной группы, получавших ААБ. Факт прекращения испытания подвергался критике, однако, в целом, доказательства полезности -адреноблокаторов при АГ существенно уступают таковым для других основных классов АГС.

Комбинация д и иАпф иАпф

Для лечения большинства кардиологических больных и для пациентов с ХСН особенно символом успешного лечения в последней четверти XX века стали препараты из группы иАПФ. Попробуем коротко проанализировать причины их ошеломляющих успехов и представить себе их перспективы и место в лечении кардиологических пациентов в новом XXI веке.

иАПФ (в настоящее время их насчитывается около трех десятков), представляя единый класс, вместе с тем отличаются друг от друга по типу связывания с ферментом, прочности связывания, наличию или отсутствию пролекарства, длительности действия, путям элиминации или экскреции (см. таблицу).

Механизм действия

иАПФ – это название класса препаратов, применяемое для обозначения группы ЛС, оказывающих действие через конкурентное ингибирование АПФ. иАПФ действуют, связывая активный каталитический фрагмент фермента и блокируя тем самым переход ангиотензина I в биологически активный пептид А-II. Хотя иАПФ были первоначально созданы для ингибирования АПФ и таким образом для снижения уровня А-II в плазме крови, они оказывают гипотензивное действие, вероятно, и через другие механизмы. Доказано, что в различных органах имеются все компоненты для образования A-II локально – так называемые тканевые или локальные ренин-ангиотензивные системы. АПФ продуцируется эндотелиальными клетками сосудов, а также клетками таких органов, как сердце, почки, головной мозг и надпочечники. Открытие тканевых ренин-ангиотензивных систем означает, что локально формируемый внутри или около сосудистой стенки А-II оказывает вазоконстриктивное действие и атерогенные эффекты. Поэтому хронический гипотензивный эффект иАПФ связан с ингибированием не АПФ плазмы крови, а локально продуцируемого или тканевого АПФ. Вместе с тем функциональные взаимоотношения между локально формируемым А-II и системной регуляцией РААС до сих пор не установлены.