Глобальний сертифікат

__________________________________________________________

(вид цінних паперів або назва - для опціонних сертифікатів)

Дата оформлення ___________ ___________________________________

Реєстраційний номер ____________________________________________

Місце оформлення ______________________________________________

Міжнародний ідентифікаційний номер цінних паперів _______________

Повне найменування емітента _____________________________________

Місце знаходження емітента __________________________________

Код за ЄДРПОУ емітента ____________________________________

Розмір статутного фонду (капіталу) емітента на дату прийняття рішення про випуск цінних паперів ________________________________________

Найменування, код за ЄДРІСІ пайового інвестиційного фонду (для випуску інвестиційних сертифікатів пайового інвестиційного фонду) _______

(сума словами)

Найменування фонду операцій з нерухомістю (для сертифікатів фонду операцій з нерухомістю) _____________________________________________

Дата реєстрації випуску цінних паперів _____________________

Дата реєстрації звіту про розміщення цінних паперів (2) _______________

Реєстраційний номер випуску цінних паперів __________________

Серія (для опціонних сертифікатів) ______________________________

Вид та характеристика базового активу (для опціонних сертифікатів) ____

Характеристика цінних паперів (3) _______________________________

Номінальна вартість одного цінного папера (частка консолідованого іпотечного боргу, що припадає на один сертифікат участі, – для іпотечних сертифікатів участі, премія – для опціонних сертифікатів _________________

(відповідно до документа про реєстрацію випуску цінних паперів, сума словами)

Ціна виконання (для опціонних сертифікатів) _____________________

Загальний обсяг випуску цінних паперів за номінальною вартістю (загальний розмір премії – для опціонних сертифікатів) __________________

(відповідно до документа про реєстрацію випуску цінних паперів, сума словами)

Загальна кількість цінних паперів у випуску ________________________

(відповідно до документа про реєстрацію випуску цінних паперів, кількість словами)

Кількість за серією (у штуках) (для опціонних сертифікатів)___________

_______________________________________________________________

(відповідно до документа про реєстрацію випуску цінних паперів, кількість словами)

Дата початку розміщення цінних паперів (крім випуску акцій при створенні акціонерного товариства або за яким оформлювався тимчасовий глобальний сертифікат) (4) _______________________________________

Дата закінчення розміщення цінних паперів (крім випуску акцій

та цінних паперів безстрокових інститутів спільного інвестування) (4) _____

Строк обігу цінних паперів (строк обігу та дії для опціонних сертифікатів _________________________________________________________________

Строки та терміни погашення або викупу цінних паперів (5) ___________

Строк (термін) виконання (для опціонних сертифікатів) ________________

Права власників цінних паперів на одержання доходу _________________

Інформація щодо забезпечення виконання зобов'язань емітента (яке забезпечується іпотечним покриттям) (6) ______________________________

Інформація щодо забезпечення виконання зобов'язань емітента опціонних сертифікатів (7) ___________________________________

___________ ____________ _____________________________

(посада) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

М.П.

Додаток 4.8

Національна комісія з цінних паперів

та фондового ринку

"_____" ________ 20__ р. № ____