Лекция 7 старение и заболевания органов кроветворения

Изменения кроветворной системы, свойственные пожилым и старым людям, не столь существенны. Отмечают уменьшение массы деятельно­го костного мозга, увеличение содержания в нем жировой ткани, тенден­цию к снижению концентрации гемоглобина при нормальном содержа­нии эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

Характерная для пожилых мультиморбидность, в том числе увеличе­ние частоты возникновения хронических заболеваний желудочно-ки­шечного тракта, неблагоприятно сказывается на всасывании из пищи минеральных веществ (железа и др.) и витаминов. Этому способствует и недостаточное питание, особенно у одиноких и бедных людей. В этом возрасте чаще диагностируют железодефицитную, В₁₂-дефицитную анемию и анемию при хронических заболеваниях, а также злокачествен­ные (опухолевые) заболевания кроветворной системы - гемобластозы (лейкозы и гематосаркомы).

АНЕМИИ

А немия (малокровие) - заболевание крови, характеризующееся уменьшением общего количества гемоглобина в крови, снижением его концентрации и уменьшением числа эритроцитов в единице объема кро­ви. Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода в раз­личные ткани и органы для обеспечения их нормальной жизнедеятель­ности. При малокровии нарушается «кислородное питание» различных структур организма, что сопровождается возникновением целого ряда неблагоприятных клинических проявлений (симптомов).

Нижней границей нормальных величин концентрации гемоглобина в крови является: в возрасте до 5 лет — 110 г/л, 5-9 лет — 115 г/л, 10-18 лет и более - у женщин: 120 г/л, у мужчин: 130 г/л, 60-75 лет— 120 г/л, старше 75 лет— 120 г/л. На долю анемии приходится 70-75% всех за­болеваний кроветворной системы. Впечатляет и ее распространенность среди населения земного шара — малокровие диагностируется у каждо­го десятого его жителя.

Основные причины развития анемии:

• острые и подострые кровопотери различного происхождения;

• недостаточное поступление в кроветворные органы веществ (железо,витамин

В₁₂, фолиевая кислота и др.), участвующих в образо­вании гемоглобина и эритроцитов;

• избыточное внутриклеточное или внутрисосудистое разрушение эритроцитов приобре-

тенного или наследственного происхожде­ния (гемолитические анемии).

Наиболее часто встречающимися и клинически значимыми в гериат­рической практике медицинской сестры являются железодефицитные анемии (ЖДА) и анемии при хронических заболеваниях, в том числе онкологической па­тологии крови и внутренних органов, хронической почечной недоста­точности.

У пожилых людей возрастает частота развития ане­мии на фоне хронических заболеваний, Медицинская сестра нередко наблюдает больных, которых беспоко­ят общие симптомы малокровия. К ним относятся:

- общая слабость;

- по­вышенная утомляемость;

- снижение трудоспособности;

- невозможность длительно концентрировать внимание;

- сонливость днем;

- головокруже­ния;

- сердцебиение и одышка при физической нагрузке;

- иногда ноющие боли в левой половине грудной клетки;

- повышение температуры тела (субфебрилитет).

Каждый из перечисленных симптомов не является строго специфичным и может встречаться при других заболеваниях, особенно у пожилых пациентов. Однако в совокупности они представ­ляют достаточно четко очерченный клинический синдром, позволя­ющий если не диагностировать, то во всяком случае заподозрить ане­мию.

При сборе анамнеза обращают внимание на заболевания, сопровож­дающиеся кровоточивостью, у пациента и его родственников в предыду­щие годы. Выясняют, диагностировалась ли у него анемия, имелись ли травмы, ранения, заболевания желудочно-кишечного тракта и оператив­ные вмешательства на желудке и кишечнике, беспокоят ли кровопотери (маточные, носовые, желудочно-кишечные и др.) в настоящее время.

Следует расспросить больного о характере его питания. Неправиль­ное питание с ограничением калорийности, уменьшением содержания или полным исключением продуктов животного (мясо домашних животных, печень, птица, рыба и др.), а иногда и растительного происхождения может привести к развитию малокровия. Риск возникновения такой си­туации наиболее высок у пациентов с желудочно-кишечными, носовыми и другими кровотечениями, вегетарианцев, алкоголиков, наркоманов и малообеспеченных пожилых людей. Перечисленные анамнестические сведения имеют непосредственное отношение к возникновению ЖДА и В₁₂-дефицитной анемии.

Анемия при хронических заболеваниях может развиваться на фоне ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, хро­нических гепатитов и циррозов печени, хронических нагноительных за­болеваний и туберкулеза легких, остеомиелита, сепсиса, а также онколо­гической патологии - рака, гематосарком, лейкозов. Сведения о том, что бактериальные и вирусные инфекции, применение лекарственных веществ, эмоциональные и физические напряжения провоцируют или усугубляют снижение концентрации гемоглобина, не исключают воз­можности наличия гемолитической анемии.

Последующий осмотр может выявить бледность кожи и слизистых оболочек, учащенный пульс (тахикардию), систолический шум при вы­слушивании сердца, свойственные большинству видов малокровия. Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек лимонного оттенка встречается значительно реже и может быть признаком гемолитической или В₁₂-дефицитной анемии.

Помимо общих симптомов и изменений окраски кожи существуют специфические клинические признаки, характерные для отдельных ви­дов малокровия:

• ЖДА - сидеропенические (тканевые) симптомы, относящиеся к дистрофическим изменениям кожи, ногтей, волос и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нарушениям глотания (дисфагия), обоняния и вкуса;

• анемия при хронических заболеваниях - признаки основного за­болевания, при сопутствующем дефиците железа возможны сиде­ропенические симптомы;

• В]2-дефицитная анемия - поражение нервной системы, проявля­ющееся похолоданием, онемением, жжением, иногда болью в ко­нечностях, нарушениями равновесия и походки, ослаблением па­мяти и интеллекта; атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, характеризующиеся жжением на кончике гладкого («полированного») языка, снижением аппетита, тяжестью в животе, диспепсическими расстройствами; увеличе­ние печени и селезенки;

• гемолитическая анемия - увеличение селезенки, реже - печени; гемолитические кризы, проявляющиеся головной болью, одыш­кой, тошнотой, рвотой, болью в животе и конечностях, лихорад­кой, выделением темной мочи.

Клиническое обследование позволяет медицинской сестре оценить состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить малокровие при ранее не установленном его диагнозе, наметить план ухода. Наиболее часто встречающиеся и общие проблемы пациента:

• общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспо­собности;

• головокружения и наклонность к обморокам;

• сердцебиения и одышка при физической нагрузке;

• ухудшение аппетита и диспепсические расстройства.

При планировании ухода медицинская сестра анализирует ситуацию в семье, оценивает уровень знаний пациента и его родственников о ма­локровии, возможность организации психологической, физической и экономической помощи больному, объясняет, каковы целесообразность и диагностические возможности лабораторных и инструментальных ис­следований.

Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов (молодых эритроцитов) позволяет выявить свойственные мало­кровию снижение гематокрита, концентрации гемоглобина, уменьше­ние числа эритроцитов, повышение СОЭ, изменения размеров (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз) эритроцитов, а также направить в пра­вильное русло дальнейшую лабораторную диагностику. Небольшие (микроциты) и недостаточно окрашенные эритроциты чаще всего встречаются при ЖДА и анемии при хронических заболеваниях, а большие (макроциты) и хорошо окрашенные - при В₁₂-дефицитной или фолиеводефицитной анемии. Нормальная величина и окраска эрит­роцитов в сочетании с увеличением содержания ретикулоцитов и би­лирубина за счет непрямой фракции в крови является достаточно вес­ким аргументом в пользу гемолитической анемии. Перечень исследований дополняют общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь и глистоносительство, а также флюорография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, электрокардиография, эндоскопическое и рентгенологиче­ское обследование желудка и кишечника.

Медицинская сестра разумно ограничивает физическую активность пациента, рекомендует ему достаточный отдых и сон с целью уменьше­ния выраженности общей слабости, утомляемости, сердцебиений и одышки. В связи с наклонностью пациентов к головокружениям и обмо­рокам она исключает пребывание больных в жарких и душных помеще­ниях, следит за регулярностью проветриваний, не рекомендует пациен­там принимать горячие ванны и париться. Ортостатические и ночные обмороки, встречающиеся преимущественно у пожилых людей, можно предотвратить путем обучения их навыкам осторожного, медленного перехода из горизонтального в вертикальное положение, соблюдения правильного режима питания, в том числе употребления жидкости, свое­временного опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Перечисленные мероприятия занимают достаточно скромное место в решении различных проблем пациента, направлены на улучшение его самочувствия и общего состояния. Главная роль в этом отношении принадлежит специфичной, свойственной каждому виду малокровия лекарственной терапии в сочетании с лечебным питанием. Ведущим методом лечения ЖДА является применение препаратов железа, ле­чения анемии при хронических заболеваниях -рекомбинантного эритропоэтина, иногда препаратов железа, В₁₂-дефицитной ане­мии — витамина В₁₂, фолиеводефицитной анемии — использование препаратов фолиевой кислоты. Лечение различных видов гемолити­ческой анемии является достаточно сложной задачей и относится к компетенции гематолога.

Медицинская сестра контролирует соблюдение пациентом диеты и применение назначенных врачом медикаментозных средств, выявляет их возможные отрицательные (побочные) реакции, следит за динамикой клинических и лабораторных проявлений анемии и своевременно ин­формирует об этом врача.

Н аиболее часто встречающимся видом малокровия является ЖДА. При дефиците железа страдают психомоторные функции, уменьшается способность к длительному сосредоточению внимания и мыслительной деятельности, снижаются трудоспособность и производительность тру­да, нарушается иммунитет и повышается восприимчивость к инфекци­онным заболеваниям.

Причины развития ЖДА у пожилых и старых людей:

• хронические кровопотери (носовые, желудочно-кишечные крово­течения и др.);

• недостаточное поступление железа с пищей;

• ухудшение всасывания железа в кишечнике (заболевания и резек­ции тонкой кишки, синдром недостаточного всасывания).

Нередко отмечается комбинация перечисленных факторов.

Клиника ЖДА. Характерны сидеропенические (тканевые) симптомы. К ним относятся бледность, сухость и шелушение кожи, трещины на концах пальцев кистей и стоп, ломкость и выпадение волос. Ногти обыч­но утрачивают блеск, становятся тусклыми, истонченными, с отчетли­вой поперечной исчерченностью, слоятся. Больным доставляет удоволь­ствие ощущать запах керосина, бензина, мыла. Они предпочитают упо­треблять в пищу острые, соленые, кислые продукты, иногда испытывают неодолимое влечение к несъедобным веществам - зубному порошку, мелу, глине, земле, крахмалу, льду. Нередко возникает дисфагия, клини­чески проявляющаяся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, ощущением застревания пищи в глотке. Отмечаются сухость по­лости рта, ослабление вкусовых ощущений, атрофия сосочков языка, бо­лезненные трещины в углах рта. Снижаются секреторная и кислотообра­зующая функции, возникают дистрофические изменения слизистой обо­лочки желудка.

Лабораторная диагностика в большинстве случаев ограничивается анализом крови и определением плазменных показателей обмена желе­за: выявляют небольшие (микроциты) и недостаточно окрашенные эрит­роциты, низкий цветовой показатель в сочетании с уменьшением кон­центрации железа и ферритина в плазме крови.

Применение диеты, содержащей достаточное количество белков жи­вотного происхождения и богатых железом продуктов питания, является необходимым компонентом лечения ЖДА. При составлении рациона питания необходимо учитывать ряд факторов:

• соли кальция, фосфаты, танниновая кислота и щелочи (антациды) ухудшают всасывание железа в кишечнике;

• не следует перегружать диету растительными продуктами (овощи, злаковые и др.), так как они тормозят усвоение железа в кишечнике;

• нужно ограничить употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (клетчаткой);

• следует отдавать предпочтение пищевым продуктам, содержащим аскорбиновую кислоту - она улучшает усвоение железа в орга­низме.

Белки и углеводы стимулируют, а жиры ухудшают усвоение железа из смешанной пищи. Суточный рацион должен содержать достаточное количество белка, главным образом за счет мясных продуктов, печени, рыбы, птицы, нежирного творога. Источником жира являются сливоч­ное и растительные масла, исключают тугоплавкие жиры. Из раститель­ных продуктов больше всего железа содержится в бобовых, некоторых ягодах (черная смородина, крыжовник) и фруктах (цитрусовые, персики, финики, слива, некоторые сорта яблок). Ряд высококалорийных продук­тов - сливочное масло, сахар, мед - почти не содержат железа. Мало его в молоке, сливках, сметане.

Лечение ЖДА. Заболевание можно излечить только препаратами железа, предназначенными преимущественно для внутреннего приме­нения. С этой целью используют двухвалентное железо в дозе 100 - 200 мг/сутки в течение 1-1,5 месяца в сочетании с веществами, усили­вающими его всасывание в кишечнике. После нормализации уровня гемоглобина рекомендуется поддерживающая терапия небольшими дозами железа (50-60 мг/сутки) длительностью 2-3 месяца, иногда до полугода.

В настоящее время применяют эффективные препараты железа (ферроплекс, ферроград, сорбифер дурулес, тардиферон, актиферрин и др.), которые нередко (в 10-30% случаев) вызывают побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта: тяжесть или боли в подложечной области, тошноту, запоры или поносы. Медицинская сестра должна знать и своевременно выявлять эти неблагоприятные реакции организ­ма. Показания к парентеральной терапии препаратами железа должны быть строго аргументированы врачом-терапевтом или гематологом. Пе­реливания крови или эритроцитов назначают только по жизненным по­казаниям.

Профилактика ЖДА. Первичная профилактика ЖДА тесно связана с пропагандой здорового образа жизни, в том числе рационального пита­ния, предупреждением и лечением кровопотерь на фоне различных забо­леваний. Вторичная профилактика включает мероприятия, направлен­ные на предупреждение рецидивов малокровия: ликвидацию источника кровопотери, применение препаратов железа. Не вызывает сомнений це­лесообразность использования профилактических доз железа (50-60 мг/ сутки) в связи с высоким риском возникновения малокровия у вегетари­анцев, наркоманов, алкоголиков, малообеспеченных пожилых и старых людей. Особенно полезны в этих случаях препараты, содержащие желе­зо, фолиевую кислоту и витамин В₁₂(гино-тардиферон, актиферринкомпозитум, ферро-фолъгамма и др.).

Б орьба с бедностью и распространением наркотиков, антиалкоголь­ная пропаганда, улучшение качества жизни и питания могут быть дей­ственными мероприятиями, направленными на профилактику анемии.