Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - постепенно раз­вивающиеся нарушения всех функций, уменьшение компен­саторных возможностей и способности почек поддерживать гомеостаз - нормальное состояние внутренней среды организма.

ХПН являет­ся исходом ряда хронических заболеваний, в первую очередь пиело­нефрита, гломерулонефрита, гипертонической болезни, сахарного диа­бета, системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый полиартериит и др.). Причинами возникновения пиелонефрита могут быть аномалии развития мочевыделительной сис­темы (поликистоз почек), урологические заболевания (мочекамен­ная болезнь).

ХПН достаточно широко распространена, неблагоприятно влияет на состояние здоровья, качество и продолжительность жизни населения. В различных регионах земного шара от ХПН страдают от 100 до 210 чело­век на 1 млн населения. В связи с этим большое значение имеют ранняя диагностика, профилактика и лечение ХПН. Немаловажную роль в этих мероприятиях играет медицинская сестра, способная своевременно за­подозрить или диагностировать болезнь, осуществить оптимальный и эффективный уход за больным.

Морфологическим субстратом этого ХПН является гибель функ­циональной паренхимы (более 70%), замещение ее недеятельной соеди­нительной тканью (нефросклероз), что сопровождается нарушением клубочковых и канальцевых функций почек. Снижается скорость клубочковой фильтрации (клиренс креатинина), нарушается выведение почками из организма продуктов метаболизма белков, жиров и углево­дов, повышается концентрация в крови креатинина, мочевины и дру­гих веществ, развиваются симптомы интоксикации организма продук­тами азотистого обмена. При ХПН нарушаются концентрационная и выделительная функции почек, водно-электролитный баланс, кислот­но-основное соотношение. Эти изменения функций сопровождаются, как правило, снижением удельного веса мочи (гипостенурия), умень­шением размаха его суточных колебаний (изостенурия), нарушением соотношения дневного и ночного диуреза в пользу последнего, разви­тием полиурии (диурез более 2 л/сутки) и метаболического ацидоза (снижение рН крови). Достаточно типичны повышение концентрации калия, фосфора, магния и снижение концентрации натрия и кальция в сыворотке крови.

Важным клиническим признаком является повышение артериального давления, причина которого - сложные гормональные нарушения ба­ланса между сосудорасширяющими и сосудосуживающими вещества­ми, задержка натрия и воды в организме. Артериальная гипертензия не­редко приводит к развитию сердечной недостаточности.

Анемия - наиболее частое и неблагоприятное проявление ХПН. Ее основная причина - снижение образования в больных почках гормона эритропоэтина, который стимулирует продукцию эритроцитов (эритропоэз) в костном мозге. Определенную роль в возникновении малокровия играет недостаток железа и фолиевой кислоты в организме.

ХПН свойственны геморрагические проявления (кровоточивость), обусловленные нарушениями функции тромбоцитов, изменением свер­тываемости крови и поражением сосудов. В связи с ослаблением защит­ных иммунных реакций организма больные предрасположены к инфек­ционным заболеваниям, которые ухудшают течение ХПН и нередко бы­вают причиной летальных исходов.

Выделяют три стадии почечной недостаточности, отражающие степень снижения клубочковой фильтрации и повышения концентрации креатинина в сыворотке крови, выраженность гибели функционирующей почечной ткани (нефронов):

1. доазотемическая (уменьшение резервных возможностей почек);

2. начальная азотемическая;

3. конечная азотемическая (терминальная).

В первых двух стадиях применяется консервативное, в конечной — диализное (гемодиализ, перитонеальный диализ) лечение больных.

Клиника. Клинические проявления ХПН развиваются постепенно. Больные отмечают сухость, вялость, шелушение кожи, сухость и лом­кость ногтей и волос. Появляются общая слабость, снижение трудоспо­собности, тревожность, раздражительность, неспособность к длительно­му сосредоточению внимания. Ухудшаются слух, зрение, память и сон. Прогрессирование почечной недостаточности сопровождается появ­лением бледности кожи, иногда с сероватым и желтоватым оттенком, в связи с развитием малокровия. Нередко беспокоит зуд кожных покро­вов, который может быть мучительным, на коже появляются следы рас­чесов, а в связи с изменениями свертываемости крови — петехии, синя­ки, кровоподтеки. Возможны носовые, из слизистой полости рта и желу­дочно-кишечные кровотечения.

В связи с нарушениями обмена витамина D и солей кальция страдает опорно-двигательный аппарат: больных беспокоят боли в костях и сус­тавах, последние деформируются, ограничивается объем движений. Свойственные ХПН нарушения обмена мочевой кислоты способствуют развитию подагрического поражения суставов и усугублению их функ­циональной недостаточности.

Нарушаются функции желудочно-кишечно­го тракта: ухудшается аппетит вплоть до полного его отсутствия (анорексия), появляются сухость и горечь во рту, нередко неприятный запах изо рта, тошнота, рвота, а также трудно поддающиеся лечению поносы.

Как правило, в конечной стадии ХПН, а иногда и раньше, повышается артериальное давление, развивается хроническая сердечная недостаточ­ность, проявляющаяся одышкой, сердцебиениями, отеками.

Глубокое, шум­ное дыхание свидетельствует о поражении легких с возможным развитием тяжелого осложнения - уремического отека. Неблагоприятным в про­гностическом плане признаком является смена повышенного выделения мочи (полиурия) на нормальное, а затем и пониженное с развитием олигурии (диурез менее 500 мл/сутки) и анурии (диурез менее 200 мл/сутки).

В терминальной стадии ХПН появляются жгущие боли в конечностях (симптом «горящие ноги»), судорожные подерги­вания отдельных групп мышц, нарушается сознание и больной впадает в кому.

Сестринский уход. При сборе анамнеза следует обратить внимание на забо­левания почек у родственников, у пациента в предыдущие годы, частоту их возникновения. Выясняют, имелись ли ранее у больного изменения в моче (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия), повышение артериально­го давления или повышение диуреза.

Больному с установленным диагно­зом заболевания почек следует задать следующие вопросы:

соблюдает ли он диету и водно-солевой режим;

контролирует ли свой вес;

как переносит предписанные лекарственные препараты;

не занимается ли самолечением.

Анализируют ситуацию в семье, в том числе уровень знаний больно­го и членов его семьи о заболевании и особенностях ухода при нем, круг проблем, связанных с возможностью организации психологической, фи­зической и экономической поддержки, изменения стиля жизни пациента (имеют значение характер профессиональной деятельности, питания, наличие вредных привычек и др.).

При клиническом обследовании медицинская сестра получает дополни­тельные сведения, позволяющие оценить состояние здоровья больного и сформулировать сестринский диагноз - выявить проблемы больного.

При ХПН у пациента нередко возникает целый ряд проблем, наиболее типичны­ми и важными в клиническом плане являются следующие проблемы:

общая слабость, повышенная утомляемость, сниженная трудоспо­собность;

зуд и нарушение целостности кожных покровов;

боли в поясничной области, мышцах и суставах конечностей;

снижение или отсутствие аппетита, тошнота и рвота;

повышение артериального давления, головные боли;

отеки;

малокровие (снижение концентрации гемоглобина в крови).

При планировании ухода медицинская сестра объясняет пациенту, каковы цели и характер наиболее важных в диагностическом плане ла­бораторных и инструментальных исследований.

Важнейшие дополнительные исследова­ния следующие:

• общий анализ мочи,

• проба Зимницкого,

• посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;

• клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов,

• определение содержания общего белка, белковых фракций и холестерина в кро­ви, концентрации креатинина, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора и магния в сыворотке крови,

• проба Реберга,

• определение длительности кровотечения,

• кислотно-основного соотношения;

• флюорография органов грудной клетки;

• электрокардиография;

• УЗИ почек и мочевого пузыря.

Назначают консультации нефролога, уролога, терапевта, гериатра по показаниям и других специалистов (окулиста, отоларинголога, невропа­толога, стоматолога и др.).

Медицинская сестра способствует созданию спокойной и доброжела­тельной атмосферы в палате, ограничению двигательной активности - физических нагрузок, обеспечивает достаточных отдых и сон с целью уменьшения общей слабости и утомляемости пациента.

Зуд кожных покровов, а также связанные с ним расчесы и инфициро­вание кожи, являются существенной проблемой. В этих случаях меди­цинская сестра следит за состоянием ногтей, которые должны быть ко­ротко острижены, рекомендует изменять каждые 2 ч положение тела в постели и своевременно менять мокрое белье. Она советует не использо­вать мыла и лосьоны, содержащие спирт, и применять увлажняющие и смягчающие кожу мыла на масляной основе и содержащие ланолин ло­сьоны, проводит ультрафиолетовое облучение кожных покровов. Ослаб­лению зуда способствует применение нерастворимых щелочей (антацидов), содержащих гидроокись алюминия.

Улучшению аппетита и уменьшению выраженности диспепсических проявлений способствуют соблюдение гигиены полости рта, в том числе полоскания раствором натрий-кислого фосфата, использование леден­цов для устранения неприятного вкуса (горечи) во рту и, главным обра­зом, лечебное питание.

Высококалорийная диета с ограничением содер­жания белков (0,5-0,8 г/кг массы тела) и достаточным количеством жира и углеводов поддерживает жизненную активность пациента, предупреж­дает развитие некоторых тяжелых (уремических) симптомов ХПН, отда­ляет сроки начала диализного лечения. В диете должны быть широко представлены овощи и фрукты, используются растительные масла, богатые полезными для организма ненасыщенными жирными кислотами, и рыбий жир. Ог­раничивается потребление пищевых продуктов, содержащих большое количество солей фосфора: мяса домашних животных, птицы, рыбы, бо­бовых растений, белого хлеба, орехов, какао. Кормить больных следует малыми порциями и часто - 4-5 раз в сутки.

Эффективность комплексного ухода за больным во многом зависит от соблюдения, им предписанного врачом водно-солевого режима. При наличии отеков потребление жидкости ограничивается и обычно на 400 мл превышает величину диуреза за предыдущие сутки. Медицин­ская сестра осуществляет контроль количества выпитой и выделенной жидкости, оценивает тургор кожи, динамику изменений отеков и массы тела больного. Количество выпитой жидкости может достигать 2,5-3л при отсутствии отеков на фоне полиурии (диурез более 2л).

Потребление соли существенно ограничивают (до 1 ч. ложки в сут­ки, 4-5 г) только при выраженных отеках и значительном повышении артериального давления. Снижение артериального давление и уменьше­ние выраженности отеков на фоне медикаментозной терапии является показанием к увеличению содержания соли в рационе пациента до 1,5-2 ч. ложек (8-10г) в сутки. Увеличение артериального давления и массы тела свидетельствует о передозировке соли. Неоправданно низкое ее потребление может привести к ухудшению функции почек, появлению или усугублению общей слабости и диспепсических расстройств.

Медицинская сестра контролирует прием пациентом назначенных врачом лекарственных средств, снижающих артериальное давление. С этой целью используют ингибиторы ангиотензин-превращающего фер­мента (эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.), антикальциевые пре­параты (нифедипин, верапамил и др.), мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид и др.).

Лечение анемии является достаточно сложной задачей. По назна­чению врача применяют парентерально рекомбинантный эритропоэтин, эритроцитарную массу, иногда препараты железа.

Следует помнить о повышенной восприимчивости больных ХПН к инфекционным заболеваниям, проводить противоинфекционные меро­приятия, своевременно выявлять инфекцию мочевых путей (повышение температуры тела, учащенное и болезненное мочеиспускание, явления интоксикации и др.) и информировать врача.

Медицинская сестра должна оказывть психологическую поддержку больно­му и членам его семьи, оценивает их способность к сотрудничеству и обучению, совместному решению различных медико-социальных про­блем. Она должна уметь убедить пациента и его родственников в необ­ходимости и безопасности определенных диагностических и лечебных мероприятий.

К компетенции врача относятся лечение электролитных расстройств, нарушений кислотно-основного соотношения, поражений сердечно-со­судистой, пищеварительной систем и органов дыхания, а также решение вопроса о применении гемодиализа, перитонеального диализа и пере­садке почки.