Язвенная болезнь

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта, слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки вследствие нарушения общих и местных механизмов нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы и трофики слизистой оболочки.

Из числа всех больных язвенной болезнью 10-25% составляют лица старше 60 лет. Причем пожилом и старческом возрасте язва желудка встречается в 1,7-3 раза чаще, чем язва 12-перстной кишки достигает 50% случаев заболевания.

Язвенные поражения у лиц старческого возраста принято разделить на три вида:

а) язвенную болезнь, возникшую в молодом возрасте и длительно существующую («старая» язвенная болезнь),

б) язвенную болезнь, развивающуюся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная болезнь),

в) «старческие» симптоматические язвы при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, длительном приеме медикаментозных средств (сердечные гликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Этиология старой и поздней язвы одинакова и сводится к нарушению соотношения между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. У людей старшего возраста в большой степени имеет значение снижение защитных факторов (ухудшаются регенераторные возможности эпителиальных клеток, нарушается кровоснабжение, нарушается слизеобразование, изменяется слизистая оболочка желудка вследствие длительно существующего гастрита, который у больных старшего возраста с язвенной болезнью выявляется почти в 100% случаев).

Сказывается влияние длительного курения, употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов. Имеет значение в возникновении язвенной болезни у лиц старшего возраста, нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности желудка и 12-перстной кишки. Предрасполагающим является генетический фактор. Не исключается роль хеликобактера пилори (ХП).

Клиническая картина, диагностика. «Старая» язвенная болезнь по клиническому течению не имеет существенных возрастных отличий. Однако с возрастом интенсивность болей, как правило, снижается, утрачивается сезонность обострений, которые более продолжительны, чем в молодом возрасте. Желудочная секреция часто снижена, что обусловлено наличием хронического атрофического гастрита. Сроки рубцевания язвенного дефекта в пожилом и старческом возрасте удлиняются.

«Поздняя» язвенная болезнь у пожилых и старых людей имеет ряд особенностей. Боль обычно умеренная, постоянная и не зависит от приема пищи. Локализация боли разнообразна и часто нетипична. Кроме эпигастральной области боль может локализоваться под мечевидным отростком, за грудиной с иррадиацией в спину, левую руку, область сердца, правое и левое подреберье. Иногда болевой синдром полностью отсутствует и основным, а то и первым синдромом такой скрыто протекающей язвы может быть желудочное кровотечение. Кровотечение часто сочетается с перфорацией. Почти у 50% больных старшего возраста язвенная болезнь сопровождается скрытым кровотечением. Отмечается также преобладание диспепсического синдрома над болевым. Как правило, больные этого возраста жалуются на изжогу, тошноту, реже – рвоту. Часто наблюдается запор.

Анамнез «старческой» язвы очень короткий или полностью отсутствует. Болезнь возникает на фоне других заболеваний без предшествующего гастрического анамнеза. В течении «старческих» язв чаще выделяют 4 варианта: болевой, диспептический, смешанный и латентный.

Результаты объективного обследования больных язвенной болезнью в пожилом и старческом возрасте малоинформативны. Чаще всего пальпаторно определяется разлитая болезненность в эпигастральной области, сочетающаяся у некоторых больных с защитным мышечным напряжением. Основное значение в диагностике имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Язвенный дефект при «поздней» язвенной болезни обычно располагается в верхней части желудка и по размерам может быть от одного до нескольких сантиметров. Иногда выявляется несколько язв и их сочетание с эрозиями слизистой оболочки желудка. «Старческие» язвы обычно больше по площади, но неглубокие, с четкими контурами, умеренно выраженным инфильтративным валом и некротическим налетом на дне. Для дифференциальной диагностики язвы и рака важнейшее значение имеют гистологические исследования биоптатов слизистой оболочки.

Лечение язвенной болезни в пожилом возрасте проводится по тем же принципам, что в молодом. Однако, необходимо учитывать возрастные особенности желудочно-кишечного тракта и наличие сопутствующих заболевание.

Комплексная терапия в период обострения заболевания исключает: рациональный режим, психотерапевтическое воздействие, лечебное питание, медикаментозное лечение, лечебную гимнастику.

Лечение желательно проводить в стационаре. В течение 1-2 недель рекомендуется полупостельный режим с исключением эмоционального и физического напряжения. Диета в период обострения должна быть полноценна, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов и одновременно механически, термически и химически щадящая. Обычно назначают щадящую диету (№1 по Певзнеру) с учетом индивидуальной переносимости пищевых продуктов и привычек.

В первую неделю обострения назначают максимально щадящую диету (стол №1а). Все блюда отварные и потушенные, в суточное меню входит молоко, кисели, желе (некислые), яйца всмятку (не более 3 яиц в день), 1 раз мясное суфле, один раз каша молочная (протертая, жидкая). Хлеб и хлебные изделия из рациона исключаются.

При улучшении состояния диету расширяют на 2-ю неделю, назначают стол №1б. Все блюда отварные и протертые. К продуктам включенным в диету 1а, добавляют 75-100 г белых сухарей. Мясо и рыбу дают в виде паровых котлет и сухарей. Мясо и рыбу дают в виде паровых котлет и фрикаделек. Чаще дают протертые молочные каши. Супы на этой диете не слизистые, а протертые (крупяные, молочные).

При улучшении состояния больного переводят на диету №1. При этой диете рекомендуются следующие блюда и продукты: молоко, слабый чай с молоком, масло сливочное, оливковое, рафинированное подсолнечное, свежий творог, некислая сметана, голландский сыр, яйца всмятку, паровые котлеты. Готовят супы молочные крупяные, протертые, молочные с измельченной вермишелью или домашней лапшой, протертые овощные из моркови, картофеля и свеклы, заправленные сливочным или рафинированным подсолнечным маслом. На второе блюдо дают вареное мясо или рыбу (нежирная говядина, курица, судак, окунь и др.), можно мясо в рубленном виде, гарниры: молочные протертые и некрутые каши, вермишель, мелко нарубленные макароны, картофель, морковь, свекла, тыква, белые кабачки в виде пюре, паровые пудинги. Соусы готовят белые, молочные. Фрукты и ягоды подбирают мягкие, не вяжущих сортов, дают в вареном, протертом или в печеном виде. Из хлебных изделий разрешается вчерашний белый хлеб, бисквит, несдобное печенье. Сахар разрешается. В диете предусмотрены витаминные напитки: сырые овощные (морковный, свекольный, картофельный и др.) и некислые ягодные соки (малиновый, клубничный с добавлением 1/3 стакана воды), отвар шиповника и пшеничных отрубей.

При диете №1 запрещаются мясные, рыбные, грибные и крепкие овощные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, сырые непротертые овощи и фрукты, соленые блюда, острые закуски, консервы, колбасы, сдобное тесто, пироги, черный хлеб, холодные напитки, мороженое, газированные напитки.

Обычно курс противоязвенного питания занимает месяц. В стадии стойкой ремиссии назначают основной вариант диеты (стол №15 по Певзнеру). Однако в пожилом и старческом возрасте лучше придерживаться антисклеротической низкокалорийной диеты (стол №10 по Певзнеру).

Для купирования симптомной болезни и обеспечения рубцевания язвы показаны спазмолитики (но-шпа, папаверин). Из холинолитиков наиболее благоприятным является гастроципин (при отсутствии противопоказаний из-за сопутствующих заболеваний). Хороший эффект оказывает метоклопрамид (церукал, реглан), который нормализует двигательную активность пищеварительного канала, повышает тонус и перистальтику желудка, снимает спазм привратника, благоприятствует оптимизации пищеварения.

В качестве средств, повышающих регенерацию слизистой оболочки желудка, показаны цитопротекторы: сукральфат (вентер), энпростин (синтетический простагландин Е₂, поливитамины с минералами). При сохраненной кислотообразующей функции желудка, показаны блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин). В сочетании с антацидными препаратами (маалокс, фосфолюгель, альмагель).

При хеликобактерной этиологии язвенной болезни любая лекарственная схема для эрадикации НР, включающая ингибитор протонного насоса (омепразол) или блокатор Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотадин) + метронидазол + антибиотик (тетрациклин или амоксициллин). Показаны также препараты висмута (Де-нол).

В комплексе лечения значительное место занимает психотерапия. Большое значение имеет внимательное и заботливое отношение медперсонала, особенно медицинской сестры, так как она больше времени проводит с пациентом, чем врач. Медицинская сестра должна поддерживать у больного веру в успех лечения, объяснять необходимость своевременного приема лекарственных средств.

В качестве средств, нормализующих функцию нервной системы, рекомендуются: настой валерианы, пустырника, седуксен, тазепам и др.

На 5-й день после прекращения болей показана лечебная гимнастика. Нагрузки дозируют под контролем состояния сердечно-сосудистой системы при максимальном щажении брюшной стенки.

Целесообразность хирургического лечения определяется индивидуально.

Санаторно-курортное лечение желательно проводить на курортах местного значения с учетом сопутствующих заболеваний.

В период стойкой ремиссии (если в течение трех лет нет обострений) больные в лечении не нуждаются.

В период нестойкой ремиссии, если язва зарубцевалась, но имеется активный гастродуоденит и инфицированность НР, показано сочетание беспрерывного (в течение двух лет после обострения) и прерывистого (последующие 3 года) профилактического лечения, включая эрадикационную терапию.

При язвенной болезни желудка рекомендуется периодический эндоскопический контроль с гастробиопсией в целях ранней диагностики рака желудка.