Хронический бронхит

Хронический бронхит характеризуется хроническим диффузным воспалением слизистой оболочки бронхов с вовлечением более глубоких слоев стенки бронхов и развитием атрофических изменений стенки бронхов. Это наиболее распространенное хроническое заболевание органов дыхания у людей пожилого и старческого возраста.

Основной причиной хронического бронхита у пожилых является длительное воздействие на слизистую оболочку бронхов вредных примесей во вдыхаемом воздухе (табачный дым, производственные вредности). Большое значение в развитии хронического бронхита имеют частые острые бронхиты и хронические воспаления верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, ринит, фарингит).

Предрасполагают к развитию хронического бронхита и возрастные изменения бронхолегочного аппарата, приводящие к нарушению дренажной функции бронхов, снижению легочной вентиляции, нарушению ее равномерности. Способствуют развитию хронического бронхита также сахарный диабет, ожирение и развивающееся с возрастом снижение общей иммунобиологической реактивности.

Клиническая картина. У большинства больных пожилого и старческого возраста течение бронхита рецидивирующее. Клиническая картина зависит от уровня поражений бронхиального дерева. Хронический бронхит может быть проксимальным (необструктивным, с преимущественным поражением крупных бронхов) и дистальным (обструктивным, с преимущественным вовлечением мелких бронхов).

При проксимальном (необструктивном) бронхите наблюдается кашель с мокротой. Аускультативно выявляются жесткое дыхание и сухие хрипы низкого тембра.

При обструктивном бронхите появляется экспираторная одышка при физической нагрузке и при раздражающих влияниях (выход из теплого помещения на холод, вдыхание табачного дыма, химических раздражителей). Характерны также надсадный малопродуктивный кашель с отделением небольшого количества мокроты после значительных усилий; удлинение фазы выдоха; сухие свистящие хрипы на выдохе; обструктивная эмфизема легких.

Нарушение бронхиальной проходимости связано с утолщением слизистой и подслизистой оболочек бронхов в результате гиперплазии эпителия, слизистых желез, отека и воспалительной инфильтрации. Кроме того, в стенке бронхов разрастается грубая соединительная ткань (фиброзная), что сопровождается не только сужением, но и в ряде случаев и полной облитерацией мельчайших бронхов и бронхиол.

По мере прогрессирования хронического бронхита (обструктивного и необструктивного) у пожилых и старых больных появляются симптомы легочной, а в последующем – сердечной недостаточности в связи с формированием легочного сердца.

Дыхательная недостаточность в значительной степени определяет клинику хронического бронхита. Клиническим критерием ее является одышка. Различают три степени дыхательной недостаточности.

При недостаточности I степени одышка появляется только при значительных физических нагрузках, цианоза нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, утомляемость возникает быстро.

При недостаточности II степени одышка возникает при повседневных нагрузках, цианоз нерезкий, выраженная утомляемость, при нагрузке в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура.

При недостаточности III степени одышка отмечается в покое, цианоз и утомляемость резко выражены, постоянно в дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

При обострении хронического бронхита общие признаки воспаления часто отсутствуют. Температурная реакция обычно не отмечается или слабо выражена. Симптомы интоксикации незначительные.

При исследовании крови лейкоцитоз обычно не отмечается. Более постоянным изменением является ускоренное СОЭ.

При рентгенологическом исследовании легких выявляются сеточный пневмосклероз и признаки эмфиземы легких. Возможно выявление крупноячеистой деформации легочного рисунка, связанной с развитием бронхоэктазов. При присоединении пневмонии или ателектаза выявляются очаговые тени.

Функциональные исследования (спирография, пневмотахография) позволяют установить наличие и выраженность обструктивных нарушений (снижение односекундного объема форсированного выдоха, коэффициента Тиффно, рост бронхиального сопротивления). Фармакологические пробы позволяют адекватно подобрать бронхолитик.

Осложнениями хронического бронхита у пожилых и старых больных являются очаговая пневмония, образование бронхоэктазов. Наличие хронического воспаления в бронхах является также одной из причин развития рака легких.

Лечение. Лечебные мероприятия в период обострения хронического бронхита направлены на: 1) ликвидацию воспалительного процесса в бронхах; 2) улучшение бронхиальной проходимости; 3) борьбу с гипоксией; 4) повышение защитных свойств организма; 5) устранение факторов, обусловливающих развитие заболевания или поддерживающий его течение.

Антибактериальная терапия: основными показаниями для назначения антибиотиков в период обострения хронического бронхита являются гнойный характер мокроты и симптомы интоксикации. При бактериологическом исследовании бронхиального секрета в период обострения чаще всего выделяют стрептококки. Иногда причиной обострения могут быть микоплазмы или хламидии. Таким образом, выбор антибиотика будет зависеть от чувствительности микрофлоры. Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины для перорального приема (цефаклор, цефуроксим), макролиды (эритромицин, олеандомицин). Продолжительность лечения 7-10 дней.

Улучшение бронхиальной проходимости особенно важно при лечении обострения хронического обструктивного бронхита. Лечение начинают с назначения ингаляционных холинолитиков (атровент), так как они обладают выраженным бронхолитическим действией и минимальным числом побочных реакций со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Эти препараты также не влияют на транспортную функцию мерцательного эпителия бронхов, объем мокроты и ее вязкость.

В случае неэффективности монотерапии атровентом назначают комбинированное лечение ингаляционными холинолитиками и β₂-агонистами короткого действия (атровент+ сальбутамол или фенотерол).

Если и это лечение оказывается неэффективным, β₂-агонисты короткого действия целесообразно отменить и перейти к сочетанному применению атровента и препаратов теофиллина. Препараты первого поколения (двукратный прием в сутки) – теопэк, теотард, ретафил и др.; препараты второго поколения (однократный прием в сутки) – тео-24, унифил, филоконтин и др.

В настоящее время, если обструкция дыхательных путей остается тяжелой, несмотря на прекращение курения и оптимальную бронхолитическую терапию, показано назначение системных глюкокортикоидов (преднизлон, метилпренизолон).

Для усиления секреции бронхиальных желез и одновременно разжижения мокроты используют муколитики (муколтин, бромгексин), ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, дезоксинуклеазы и др.)

Для борьбы с гипоксией применяют оксигенотерапию. Частота сеансов определяется состоянием и самочувствием больного.

Для повышения защитных свойств организма применяют поливитамины с минералами. В комплексе лечения используют также десенсибилизирующие средства, аспирин и др.

Кроме лекарственной терапии применяют меры общего характера. Необходимо прекратить курение, снизить избыточную массу тела. Большое значение придается дыхательной гимнастике.

В период ремиссии показана санация очагов инфекции. Для профилактики обострения 2-3 раза в год назначают общеукрепляющую терапию, десенсибилизирующие препараты, лечебную физкультуру, ингаляции с фитонцидами чеснока, лука, алоэ.

Рекомендуется избегать контакта с больными острой респираторной вирусной инфекцией, так как вирусная инфекция может спровоцировать обострения хронического бронхита.