Ишемическая болезнь сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное поражением коронарных артерий атеросклерозом с последующим недостаточным поступ­лением обогащенной кислородом крови в миокард и развитием в нем ме­таболических (обменных) нарушений и недеятельной соединительной ткани. Замена этой тканью активно функционирующих клеток мышцы (миокардиоцитов) и проводящей системы сердца приводит к появлению сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и проводимости.

И БС неблагоприятно влияет на качество жизни, является основной причиной инвалидности и смертности пожилых и старых людей. Рас­пространенность ИБС среди взрослого населения развитых стран со­ставляет приблизительно 10%, среди пожилого и старого населения - около 20%. В популяции населения старше 65 лет это заболевание является причиной 75% всех смертей.

Этиология и патогенез. Причиной развития ИБС у пожилых в преобладающем большинстве случаев является атеросклероз коронарных артерий. В са­мом общем виде это нарушение жирового (липидного) и белкового обме­на, характеризующееся поражением рыхлой соединительной ткани стенки сосудов, отложением в ней холестерина и других веществ, последующим формированием бляшек. Бляшки проникают в просвет артерий, способствуют его су­жению и вследствие этого обусловливают недостаточное поступление кислорода и питательных веществ в сердечную мышцу. Кислородное голодание (гипоксия) приводит к нарушению жизнедеятельности (ише­мии) клеток сердца. Степень выраженности ишемии зависит от величи­ны, количества и местоположения бляшек, определяющих степень суже­ния просвета артерий и интенсивность (объем) кровоснабжения сердца. Бляшка может полностью закрыть просвет, особенно при нарушении ее целостности и образовании тромба (сгустка).

С возрастом сохраняют свое значение факторы риска ИБС, однако их роль в различные возрастные периоды изменяется. В старших возрастных группах большое значение приобретают:

• артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст.);

• нарушение жирового обмена и повышение уровня холестерина в крови;

• нарушение углеводного обмена и сахарный диабет;

• избыточная масса тела (ожирение);

Значе­ние курения, стрессовых ситуаций в труде и быту с возрастом уменьшается. Недостаточная физическая активность является фактором риска ИБС в пожилом возрасте, в старческом возрас­те ее влияние на развитие заболевания уменьшается.

Устранение факторов риска может увеличить продолжитель­ность жизни людей пожилого возраста на 5-6 лет, старческо­го - на 2-3 года. В связи с этим необходимо и целесообразно проводить массовые профилактические осмотры этого контин­гента населения с целью первичной и вторичной профилактики заболевания.

Формы ИБС у пожилых: стенокардия, инфаркт миокарда и сер­дечная недостаточность.

Стенокардия

Стенокардия («грудная жаба») - самая распространенная форма ИБС, возникающая при неспособности коронарных артерий обеспечить потребности сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах.

Клиника. Основными клиническими проявлениями заболевания явля­ются давящие, сжимающие, распирающие, жгущие боли за грудиной, отда­ющие (иррадиирующие) в левую руку, плечо, лопатку, участки шеи и ниж­ней челюсти. Может беспокоить ощущение тяжести за грудиной, затруд­ненного дыхания, реже - нехватки воздуха. Продолжительность болевых приступов не превышает, как правило, 15 мин. Они полностью проходят после прекращения физической нагрузки или применения нитроглицерина. Провоцируют возникновение приступов стенокардии:

• физические и психо­эмоциональные нагрузки;

• охлаждение;

• курение;

• неблагоприятные метеоро­логические условия;

• повышение АД.

Подмечены некоторые особенности этой формы ИБС у пожилых: меньшая выраженность болевого синдрома, вегетативных реакций и эмоциональной окраски по сравнению с выражен­ностью данных факторов у пациентов молодого возраста.

Стенокардия может быть:

• стабильной

• нестабильной (, впервые возникшей и прогрессирующей).

Стабильная стенокардия характеризуется достаточно длительным (не менее 2 меся­цев) сохранением на одном уровне силы, частоты и длительности боле­вых приступов.

В зависимости от переносимости физических нагрузок выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии:

1-й класс — боли возникают при нагрузках, существенно превыша­ющих обычные;

2-й класс — боли возникают при быстрой ходьбе более, чем на 500 м или подъеме по лест­нице более, чем на 1 этаж;

3-й класс — болевой синдром возникает при ходьбе по ровному мес­ту в обычном темпе на 100-500 м или подъеме по лестнице на 1 этаж;

4-й класс — появление боли провоцирует незначительная физическая нагрузка.

Болевой синдром может возникнуть не только на высоте физической нагрузки (стенокардия напряжения), но и в покое, чаще ночью (стено­кардия покоя).

Нестабильная стенокардия обусловлена прогрессированием атеро­склероза, нередко с тромбозом и внезапной обструкцией просвета коро­нарных артерий и последующим существенным уменьшением поступле­ния крови в сердечную мышцу. Она проявляется учащением, усилением интенсивности и увеличением продолжительности болевых приступов, не­редко возникающих при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования прибегают к более высоким дозам нитроглицерина, которые в ряде случаев оказываются неэффективными. Нестабильная сте­нокардия относится к неотложным состояниям с высоким риском разви­тия инфаркта миокарда и внезапной смерти. Повышение интенсивности и увеличение продолжительности боли (более 15-20 мин) в сочетании с резкой общей слабостью, чувством страха, сердцебиением, одышкой и снижением АД позволяет медицинской сестре заподозрить инфаркт мио­карда и срочно вызвать врача.

К нестабильной относится также стенокардия с давностью приступов до 1 месяца.

Обследование. Медицинская сестра проводит первичное обследование пациента при подозрении на стенокардию. Данное обследование включает:

• тщательный анализ жалоб, в первую очередь на боли в грудной клетке;

• сбор анамнестических данных;

• выявление факторов риска разви­тия ИБС;

• физикальное исследование.

Медсестру должны интересовать следующие факты из жизни пожилого человека:

• боли в грудной клетке и повышение АД в предыдущие годы;

• наличие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета;

• вредные привычки (курение);

• хронические стрессовые ситуации в быту и на производстве;

• нарушения питания (пе­реедание) и недостаточная физическая активность.

Физикальное исследование в диагностике этого заболевания по значи­мости (ценности) уступает анализу субъективных проявлений (жалоб) в сочетании с анамнестическими данными. Во время приступа стенокардии нередко выявляют бледность и влажность кожи, учащенный пульс и по­вышение АД, ослабление тонов сердца и систолический шум при выслу­шивании сердца. Во внеприступном периоде, как правило, отсутствуют значимые для диагностики объективные проявления заболевания.

Объем лабораторных исследований при ИБС мало, чем отличается от таковых при гипертонической болезни. Следует внимательно следить за уровнем холестерина и триглицеридов в крови, который не должен превы­шать соответственно 5,2 и 1,6ммоль/л. Подтверждают или исключают диагноз заболевания, результаты инструментальных исследований: пока­заны регистрация ЭКГ в покое и во время выполнения пациентом физи­ческой нагрузки (велоэргометр, тредмил), круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование). По назначению врача применяют и бо­лее сложные (ценные) методы диагностики: эхокардиографию в покое и при физической нагрузке, коронарную ангиографию (контрастное иссле­дование магистральных коронарных артерий сердца), причем показания к проведению должны быть строго аргументированы.

ЭКГ, особенно на фоне физической нагрузки, способствует выявле­нию метаболических изменений (ишемии) сердечной мышцы, оценке тяжести и прогноза ИБС.

А

Б

Русунок 1. Электрокардиограмма, зарегистрированная во время (А) и после купирования приступа стенокардии (Б).

Характерными электрокардиографическими признаками острой коронарной недостаточности (приступа стенокардии) являются смещение сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии, форма сегмента ST становится уплощенной или выпуклой в сторону смещения, зубец Т становится равносторонним, заостренным, отрицательным. Такой зубец Т принято называть «коронарным». На электрокардиограмме Б видна нормализация показателей (значительное уменьшение глубины волн Т).

Круглосуточная запись может дать дополни­тельные диагностические сведения и зарегистрировать безболевые эпи­зоды ишемии миокарда. Эхокардиография позволяет оценить функцио­нальное состояние клапанов и мышцы сердца, выявить изменения сокра­тительной способности миокарда. И, наконец, важные сведения, каса­ющиеся локализации и степени выраженности поражений (стенозирования) коронарных артерий, определяющие показания к хирургическому лечению, могут быть получены с помощью коронарной ангиографии.

В комплексном решении основных проблем пациента (беспокоят боли в грудной клетке, реже - одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон, дефицит знаний о заболевании, неуверенность в его благоприятном исходе) существенную роль играет медицинская сес­тра.

Мероприятия, проводимые медицинской сестрой в процессе ухода за больным, следующие:

• ознакомление пациента и его родственников с причинами и факто­рами риска развития ИБС, принципами ее предупреждения и лече­ния, оказания первой помощи при приступе стенокардии;

• обеспечение спокойной и доброжелательной обстановки в палате и домашних условиях, исключение психоэмоциональных напря­жений, психологическая поддержка пациента;

• организация правильного режима с разумным ограничением физи­ческой активности, достаточным отдыхом и сном;

• нормализация сна;

• постоянный контроль пульса (частота, ритмичность), АД, массы тела и общего состояния больного;

• в ыполнение назначений врача, касающихся диетотерапии и меди­каментозного лечения ИБС, выявление отрицательных эффектов лекарственных препаратов.