5.3. Симптомы ишемического эндотоксикоза
Ишемический эндотоксикоз обусловлен воздействием на организм продуктов ишемического повреждения тканей и недоокисленных продуктов обмена. Наиболее выражен он в стадиях декомпенсированной ишемии. Основные проявления ишемического эндотоксикоза -- токсическая энцефалопатия, тахикардия, миалгия и миастения, анемия, гипо- и диспротеинемия.
5.4. Симптомы основного заболевания (атеросклероз, тромбангиит и др.)
Характерный симптомокомплекс при поражении бифуркации аорты и общих подвздошных артерий впервые был описан Р.Леришем и включал в себя пять признаков: нестабильную и неполную эрекцию; выраженную утомляемость нижних конечностей; атрофию мышц конечностей; бледность голеней и стоп даже в вертикальном положении; длительное отсутствие язвенно-некротических изменений;
В настоящее время к синдрому Лериша относят любой из вариантов поражения аортоповэдошнобедренного сегмента.
6. Анатомо - физиологические особенности строения системы артерий нижних конечностей
От терминального отдела аорты отходит две общих подвздошных артерии. Каждая из общих подвздошных артерий, не отдавая от себя каких -либо ветвей, делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Внутренняя подвздошная артерия (ВПА) кровоснабжает органы малого таза, промежность, половые органы, ягодичные мышцы.
Наружная подвздошная артерия (НПА) кровоснабжает тазобедренный сустав и головку бедренной кости. Непосредственным продолжением НПА является бедренная артерия (БА), отходящая от НПА на уровне средней трети паховой связки.
Наиболее крупной ветвью БА является глубокая артерия бедра (ГАБ). Ей принадлежит основная роль в кровоснабжении мышц бедра.
Продолжением БА является подколенная артерия (ПклА), которая начинается на 3-4 см выше медиального надмыщелка бедренной кости и заканчивается на уровне шейки малоберцовой кости. Длина ПклА составляет примерно 16-18 см.
Далее ПклА делится на заднюю тибиальную артерию (ЗТА) и переднюю тибиальную артерию (ПТА).
Схема строения артериальной системы верхних и нижних конечностей.
Передняя тибиальная артерия, отделившись от подколенной, идет вдоль нижнего края подколенной мышцы до промежутка, образованного ею с шейкой малоберцовой кости снаружи и задней большеберцовой мышцей - снизу. Дистальнее ПТА оказывается в средней трети голени между длинным разгибателем большого пальца и передней большеберцовой мышцей. На стопе ПТА продолжается в тыльную артерию стопы (терминальная ветвь ПТА).
Задняя тибиальная артерия является непосредственным продолжением ПклА. Позади медиальной лодыжки, на середине расстояния между ее задним краем и медиальным краем ахиллова сухожилия она переходит на основание стопы. От ЗТА в средней трети голени отходит малоберцовая артерия, кровоснабжающая мышцы голени.
Таким образом, прямым источником кровоснабжения нижней конечности является НПА, ниже пупартовой связки переходящая в бедренную, и три сосуда обеспечивают кровоснабжение голени, из которых два (ПТА и ЗТА) кровоснабжают стопу (рис. 82)
7. Классификация
Современные классификации хронической ишемии нижних конечностей предусматривают определение этиологии заболевания, локализации поражения и степени хронической артериальной недостаточности, а также наличие сопутствующих поражений других артериальных бассейнов.
Для оценки степени ХАН нижних конечностей предложна классификация ХАН (Фонтен-Покровский)
I степень – перемежающаяся хромота > 1 км (ЛПИ > 0,9-0,7)
IIа степень – ПХ 1000-200м (ЛПИ 0,7-0,5)
IIб степень – ПХ 25-200м (ЛПИ 0,5-0,4)
III степень – боли в покое или ПХ < 25м (ЛПИ < 0,4)
IV степень – язвы и некрозы (ЛПИ < 0,4)
ЛПИ (ЛИД, см.УЗДГ) N=1,0-1,5
Степени I-IIа относятся к стадии компенсированной ишемии, IIб – к стадии пограничной ишемии, III-IV – к стадии декомпенсированной ишемии.
Очевидно, что у больных-кандидатов на хирургическое лечение главным является топическая характеристика поражения, которая в основном определяет вид хирургического вмешательства. Все предложенные классификации не позволяют распределить больных по группам. Наиболее приемлемой является классификация предложенная S Hoshino в 1979 году. Исследователь выделил три типа поражения:
1. проксимальный тип - поражение артерий на бедре,
2. интермедиальный тип - поражение артерий на уровне коленного сустава,
3. дистальный тип - поражение артерий голени и стопы.
Однако при анализе проведенного лечения и в первую очередь, хирургической концепции о направленности вмешательств на реконструктивную операцию данное деление больных не целесообразно. Наиболее широко практикуется описательный характер поражения, но он слишком громоздок и не удобен для повседневного использования. Использование, описанной выше классификации S Hoshino, даже при описательном обозначении поражения и наличия гнойно-некротических изменений оказалось крайне неудобным. Несостоятельность имеющейся классификации, привело к её клинической модификации. Все больные распределяются по группам следующим образом: