4. Осложнения облитерирющих поражений сосудов

Наиболее частыми осложнениями облитерирующих заболеваний сосудов является тромбоз ( развивается в месте патологического дефекта сосудистой стенки, обычно в активную или воспалительную стадию заболевания ), эмболия магистральных сосудов(обычно характерна для атеросклероза , эмболия атеросклеротическими массами, или аневризм брюшной аорты , отрыв тромботических масс), аневризмы аорты и периферических артерий (крайне редко главным образом при атеросклерозе).

5. Методы клинической диагностики

Методы клинической диагностики облитерирующих заболеваний арте­рий конечностей не потеряли своего значения, несмотря на серьез­ные успехи лабораторного обследования больных с этой патологией.

Опрос

Выяснение частоты и тяжести обострений, длительности ремиссий и т. д. позволяет составить представление о характере болезни в целом, о динамике патологического процесса к прогрессивному «злокачественно­му» развитию или, наоборот, к относительно «спокойному» доброкачест­венному течению.

Важны анамнестически данные относительно заболеваний внутренних органов, прежде всего сердца и мозга. При атеросклерозе и тромбангите, как известно, сосуды этих органов поражаются особенно часто.

Особое значение имеют сведения о сахарном диабете и гипертониче­ской болезни. Эти заболевания у разных больных по-разному осложня­ют течение патологического процесса в артериях, создают дополнитель­ные трудности в лечении, ухудшают прогноз заболевания.

Наиболее важным при опросе больных с сосудистыми заболеваниями являются сведения о предшествующем лечении. Трудно найти другое заболевание, при котором больные отличались бы столь разнообразной, индивидуальной реактивностью, чувствительностью, а иногда сенсибили­зацией к различным лечебным средствам. Именно поэтому определение наиболее рационального плана лечения связано с точностью сведений о методах предшествующего лечения и его результатах.

Осмотр конечностей, производят в теплой комнате при равномерном, лучше дневном, освещении. При этом необходимо осматривать все ко­нечности целиком. Сравнительный осмотр преимущественно поражен­ной и одновременно относительно менее пораженной конечности часто позволяет выявить начальные формы атрофии, небольшой отек, измене­ния в окраске кожи, характер заполнения подкожных вен кровью, состо­яние ногтей и т. п. Осмотр только одной пораженной конечности или ее части недопустим.

Конечности рекомендуется осматривать сначала при положении боль:

ного лежа, а затем стоя. При этом в связи с недостаточностью притока артериальной крови, атонией кожных сосудов и подкожных вен в гори­зонтальном положении больная конечность оказывается необычно блед­ной, а в вертикальном положении приобретает багрово-цианотичную окраску, подкожные вены переполняются кровью.

Осматривая конечность, определяют степень атрофии кожи, выпаде­ние волос, трещины, некротические изменения, язвы. Особое внимание должно быть уделено осмотру ногтей. Их утолщение, ломкость, замедленный рост весьма характерны для облитерирующих заболеваний.

Пальпацией определяют пульсацию артерий. Следует иметь в виду, что пульс на артерии тыла стопы в связи с аномальным расположением этого сосуда часто не определяется у здоровых людей. Местоположение задней большеберцо­вой артерии анатомически более постоянно, и поэтому изменение пуль­сации этой артерии должно рассматриваться как достоверный симптом заболевания.

Исследование пульса рекомендуется производить одновременно на симметричных точках конечностей. Это позволяет сравнить и наиболее четко представить силу пульсовой волны в артерии преимущественно пораженной конечности, а также выявить ослабление или полное отсут­ствие пульса. Кроме того, пальпация артерий помогает судить об их диаметре и плотности стенки. При пальпации конечности в разных участ­ках можно получить общее представление о влажности, эластичности и других свойствах кожи, об изменении ее температуры.

Важное значение имеет пальпация стопы и дистальной части голе­ни при декомпенсированных стадиях облитерирующих заболеваний. В этих случаях больной обычно жалуется на болезненность при надав­ливании на ткани. Резкая болезненность при сдавливании стопы указы­вает на выраженные ишемические и дистрофические явления, тогда как уменьшение чувства боли при надавливании на стопу в ходе лечения свидетельствует о стихании этих явлений.

Аускультация столь же необходима и производится над брюшным от­делом аорты и общими бедренными артериями. Появление систолическо­го шума в этих зонах может указывать на поражение аорты и артерий, чаще в форме склероза их стенок или сужения просвета (причина – турбулентный кровоток в месте стеноза или по коллатералям в проекции окклюзии).

Измерение АД в участке дистальнее окклюзии: снижение систолического АД

Точки аускультации и пальпации сосудов нижних конечностей: брюшная аорта (по линии от пупка и выше), бифуркация аорты (под пупком), подвздошные артерии (по линии от пупка до середины пупартовой связки), бедренной артерии (в скарповском треугольнике, на 1,5—2 см ниже середины пупартовой связки), подколенной — в глубине подколенной ямки (лучше при положении больного на животе при слегка согнутой в коленном суставе и расслаб­ленной конечности), задней большеберцовой артерии—позади внут­ренней лодыжки голеностопного сустава, передняя берцовая -- середина расстояния между лодыжками спереди (пульсация не определяется у 6-24% здоровых людей), артерии тыла стопы—между I и II плюсневой костью

Помимо этих общеизвестных способов, предложено значительное чис­ло специальных проб для выявления гемодинамических нарушений при облитерирующих заболеваниях:

Симптом Оппеля :побледнение стоп при поднимании ног под углом 45º -- при тяжелой ишемии наступает через 4-6 сек.

Симптом, Бурденко: заключается в длительном побледнении подошвен­ной поверхности больной стопы после перехода обследуемого из верти­кального положения в горизонтальное.

Collens Wilensky: определяют интенсивность артериального притока по скорости заполнения подкожных вен стопы при переводе больного из 6 горизонтального положения в вертикальное.

Проба Самуэлса: в положение лежа на спине больной приподнимает обе нижние конечности, слегка сгибает их в коленных суставах и по команде начинает сгибать и разгибать стопы; при нарушении артериального кровообращения стопы быстро (5-10 сек.) бледнеют.

Проба Гольдфламма: состоит в том, что при пробе Самуэлса преимущественно пораженная конечность субъективно устаёт быстрее.

Проба посткомпрессионной реактивной гиперемии Мошковича Шамовой Ситенко: в норме реактивная гиперемия пальцев наступает через 30 сек. после накладывания манжеты в средней трети бедра с превышением систолического давления на конечности, при ишемии -- позже.

Коленный феномен Панченко: появление болей в ноге, когда больной принимает положение «нога на ногу». В тяжелых случаях появляется даже цианоз и парастезии стопы.

Краковский описывает симптом «скованности пальцев»: по мере развития местных дистрофических изменений сократительная способность мышц и нарушаются активные движения пальцев стопы.

Проба Ратшова: 0,1% раствор солянокислого гистамина наносят в виде капли на скарифицированную кожу на стопе. В норме в этом месте развивается реакция гиперемии и отек кожи. При тяжелой форме заболевания реакция кожи на гистамин полностью отсутствует. По заключению автора пробы, борьба за сохранение конечности в этом случае бесперспективна. Показана ампутация конечности.

СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

5.1 Симптом поражения магистрального сосуда: а) ослабление или исчезновение пульса;

б) систолическое дрожание в проекции сосуда; в) систолическй шум в проекции сосуда (причина – турбулентное кровотечение в месте стеноза или по коллатералям в проекции окклюзии);