Новый метод лечения ишемических поражений нижних конечностей

В ишемизированную зону путем инъекций в мышцы и непосредственно в кровоток вводится генноинженерная конструкция, содержащая в себе гены факторов неоангиогенеза (фактора роста эндотелия сосудов, фактора роста фибробластов, ангиогенина и др). При введении этих конструкций в организм, они начинают работать и вырабатывать необходимые биологически активные вещества в достаточных количествах. Эти вещества оказывают стимулирующее влияние на рост новых сосудов в ишемизированной зоне, что в конечном итоге приводит к снижению степени ишемии ткани.

12.5 Ампутация. Желательно любую ампутацию у пациента с критической ишемией нижних конечностей выполнять только после консультации сосудистого хирурга. Безусловно, это касается необходимости ампутировать конечность на уровне бедра или голени, так как у таких больных должно быть выяснено состояние магистральных сосудов пораженной конечности и определены возможности выполнения реконструктивной сосудистой операции или консервативной терапии. Только после исчерпания всех средств спасения конечности возможна ампутация у больного с критической ишемией. Следует еще раз подчеркнуть, что предварительная реваскуляризация конечности позволяет снизить уровень предполагаемой ампутации или ограничиться малой ампутацией (палец, стопа).

Уровень ампутации должен быть выбран с учетом сохранения максимально функциональной культи конечности и в то же время должны существовать определенные гарантии первичного заживления культи. Чаще всего речь при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента идет об ампутации на границе верхней и средней трети бедра, при поражении артерий ниже паховой связки -- либо об ампутации на уровне верхней трети голени (что предпочтительнее), либо на границе верхней и средней трети бедра. Первый способ предпочтительнее, та к как сопровождается меньшей ближайшей и отдаленной летальностью и большее количество пациентов встают на протезы. При ампутации голени первичным натяжением заживает от 30 до 92% культей, а реампутация требуется в 4-30% случаев, из них у около 30% пациентов реампутация производится выше колена.

Определение уровня ампутации основывается на клинических и инструментальных данных, в частности, измерения транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации. Если цифры Тср02 на этом уровне превышают ЗО мм рт. ст., то можно ожидать первичного заживления культи.

Реабилитация после ампутации занимает около 9 мес., но через два года, тем не менее, 30% больных не пользуются протезами. Ближайшая послеоперационная летальность при ампутациях ниже колена варьирует от 5 до 15%, увеличиваясь до 11-39%, если конечность ампутируется на уровне бедра.

12.6 Послеоперационное ведение больных

При адекватно выполненной операции, сопровождающейся небольшой (не более 500 мл) кровопотерей, у больных без сопутствующих заболеваний экстубацию выполняют на операционном столе.

Больные после операций, протекающих с ослож­нениями, после вмешательств на аорте или операций с применением искусственного кровообращения, а также пожилые больные и пациенты с сопутствующи­ми заболеваниями (ИБС, нарушение мозгового кро­вообращения в анамнезе, сниженные функциональ­ные резервы органов дыхания и т.п.) должны нахо­диться в отделении реанимации и интенсивной терапии в состоянии медикаментозного сна при про­ведении искусственной вентиляции легких.

В первые сутки после операции к больному необхо­димо подключить монитор для слежения за ритмом сердца, ЭКГ, артериальным давлением, измеряемым прямым методом, температурой тела, насыщением ар­териальной крови кислородом (пульсоксиметрия), Обязательна регистрация почасового диуреза, цент­рального венозного давления, баланса вводимых и вы­водимых жидкостей, кислотно-основного, газового и электролитного состояния крови, кровопотери (по дренажам), гематокрита.

При благоприятном течении послеоперационно­го периода больного экстубируют, как правило, че­рез 6-12 ч после операции.

Терапия в раннем послеоперационном периоде включает возмещение объема циркулирующей кро­ви, поддержание показателей гемодинамики и осо­бенно артериального давления на заданном уровне, регулирование диуреза, показателей газового, кис­лотно-основного состояния и электролитов крови, а также показателей свертывающей системы крови.

Обязательное требование при проведении ранне­го послеоперационного периода — восполнение объ­ема циркулирующей крови с недопустимостью воз­никновения синдрома гиповолемии. Центральное венозное давление — основной показатель, характе­ризующий общий объем циркулирующей крови, -- должно быть в пределах 6-8 мм рт. ст. Восполнение объема циркулирующей крови должно проводиться с учетом показателей гематокрита. При гематокрите менее 35% показано переливание эритроцитной мас­сы. При более высоких значениях требуется перели­вание плазмы и ее заменителей.

Поддержание артериального давления на долж­ном уровне должно осуществляться в первую очередь восполнением объема циркулирующей крови, и только потом – применением катехоламинов (допамин, добутрекс, норадреналин).

При развитии гипертензионного синдрома после операции во избежание прорезывания швов анастомо­зов (особенно на аорте), перегрузки левого желудочка сердца или мозговых осложнений должна быть немед­ленно начата активная гипотензивная терапия. Наи­лучшим вариантом является внутривенное введение ломира, адалата, нимодипина (нимотоп), нитропруссида или нитроглицерина, причем обязательно с ис­пользованием дозирующих устройств. Систолическое артери­альное давление необходимо снизить до 130 мм рт. ст.

Нормальный почасовой диурез после операции должен быть не менее 20 мл. При его снижении необ­ходимо исключить гиповолемию, ацидоз, сердечную недостаточность. Введением растворов гидрокарбона­та натрия или трисамина ликвидируют ацидоз, а объем крови восполняют переливанием компонентов крови, кровезаменителей или кристаллоидов (в зависимости от уровня гематокрита). Если в ответ на эту терапию диурез не увеличивается, то необходимо ввести эуфиллин, при неэффективности — лазикс 5-10-20 мг и/или допамин 2-3 мкг/кг/мин. При развитии у больного сердечной недостаточности применяют допамин или добутрекс в соответствующих дозах.

Уровень калия в плазме крови после операции должен поддерживаться в пределах 4-4,5 ммоль/л. При его снижении необходимо введение калийсодержащих растворов, а при повышении более 5 ммоль/л — выведение калия из организма путем назначения лазикса.