Методы реконструктивных операций

1. Эндартериэктомия (тромбэндартериактомил) предло­жена Dos Santos в 1947 году. К настоящему времени она подразделяется на открытую и полузакрытую.

При открытой эндартериэктомии изменённую интиму и тромб удаляют через широкое продольное сечение артерии на всем протяжении окклюзированного сегмента.Разновид­ностью открытой эндартериэктомии является эверсионная (выворачивающая), которая позволяет ревизовать визуально внутреннюю поверхность сосуда.

Сущность полузакрытой эндартериэктомии заключается в том, что тромб и измененная интима удаляются через отдельные (один или два) небольшие разрезы артерии с помощью специаль­ных инструментов (кольца, распаторы, интимотромбэкстракторы различной конструкции). К полузакрытой интимотромбэктомии от­носится метод газовой эндартериэктомии. Карбодисекция осно­вана на введения субадвентициально регулирующей струи угле­кислого газа, которая отслаивает атеросклеротический субст­рат вместе с интимой от наружной оболочки сосуда.

Общепринятым считается, что оптимальным показанием для этого вида операций является поражение сосудов на небольшом протяжении. В хирургии брюшной аорты эндартериэктомия чаще всего применяется при лечении вазоренальной гипертензии, обусловленной стенозированием почечных артерий или висцераль­ных ветвей брюшной аорты.

2. Шунтирование. Данный вид операции на сосудах пред­ложил J.Kunlin в 1948 году. Шунтирование аорты и магист­ральных артерий может выполняться как с помощью синтетичес­кого, так и биологического сосудистого протеза. Шунтирование артериального русла является методом выбора в случае стенозирующего типа поражения брюшной аорты и подвздошных артерий.

Для улучшения результатов шунтирующих операций, особенно на сосудах среднего и малого диаметра, большое внимание уделяется поиску оптимального пластического материала, используемого в качестве шунта. При шунтирующих операциях на сосудах бедренно-подколенного сегмента наиболее часто используют аутовену. Существует два способа операции с использованием аутовены:

-- использовалание реверсированной вены. При этом вена выделяется на всем протяжении, отсекалается, переворачивается на 180 градусов, после чего ее дистальный конец формирует проксимальный анастомоз, а проксимальный конец - дистальный анастомоз.       Очевидно, что при этом имеется значительное различие диаметров артериального сосуда и аутовенозного шунта в области прокимального и дистального анастомозов, что не может не сказыаться отрицательно на гемодинамике в этих зонах и способствовать тромбообразованию. Последнему фактору в случае использования реверсированной вены также способствуют находящиеся в просвете аутовенозного шунта клапаны.       Наконец, методика предусматривает обязательное выделение аутовены на всем протяжении, что обусловливает наличие протяженных разрезов и повышение травматичности оперативного вмешательства. В связи с этим внедрена альтернативная методика - аутовенозное шунтирование по методике "in situ".

-- аутовенозное шунтирование по методике "in situ". При этом аутовена выделяется только в области проксимального и дистального анастомозов. После этого через дистальный конец аутовены проводится специальный инструмент -- вальвулотом, который при извлечении его из вены разрушает находящиеся в ней клапаны.       Сравнительный анализ результатов бедренно-подколенного шунтирования реверсированной аутовеной и аутовеной "in situ" убедительно свидетельствует о преимуществах последней в показателях проходимости шунта в отдаленном периоде. Так, если 2-летняя проходимость реверсированных аутовенозных шунтов в бедренно-подколенной позиции составляет 76,7%, то аналогичный показатель для аутовенозных шунтов "in situ" достигает 85,1% .

Экстраорганные анастомозы (подключично-бедренные, бедренно-бедренные,) показаны при выраженной сопутствующей патологии и де­компенсации периферического кровотока, т.е. при 3-4 стадиях облитерируищего заболевания аорты и магистральных артерий.

3.Резекция магистральной артерии с протезированием. Этот вид реконструкции магистральных артерий предложен L.Leriche в 1923 году. Протезирование аорты и магистральных артерий диаметром более 8 мм выполняется с помощью синтетических сосудистых трансплонтантов. Протезирование магистральных артерий диаметром менее 8 мм осуществляется в основном биологическими или комбинированными сосудистыми заменителями.

Протезирование грудной и брюшной аорты показано при аневризмах и их осложнениях. Замена брюшного отдела аорты синтетическими сосудистыми протезами показана больным с высокой окклюзией брюшной аорты, при распространённом поражении сосудов аорто-бедреной зоны (атеросклероз, аорта-артериит), в случае необходимости расширенной тромбэктомии из сосудов проксимальнее и дистальнее сегмента реконструкции, при деструктивном изменениистенки сосудов, сочетанных аневризмах, при травматических повреждениях магистральных артерий.

Восстановление магистрального кровотока методом протезирования аорты и магистральных артерий позволяет восстановить наиболее физиологические условия для кровотока в зоне реконструкции.

4. Артериализация венозного кровотока голени и стопы

      Для лечения этой тяжелой группы пациентов (хронической критической ишемией нижних конечностей) успешно внедрена операция артериализации венозного кровотока голени и стопы. Сутью операции является включение поверхностной венозной системы голени и стопы пораженной конечности в артериальную систему (находящиеся в венах клапаны также разрушаются с помощью вальвулотома). После переключения кровотоков происходит резкое увеличение гидростатического компонента капиллярного давления и тем самым приводит к увеличению фильтрации в капилляре и улучшению транспорта кислорода, что в свою очередь ведет к увеличению оксигенации пораженных тканей.

      Следует отметить, что к концу 2-го года после операции все артериализованные вены оказываются тромбированными. Однако в работах отделения было показано, что для обеспечения эффекта операции достаточно функционирования артериализованной вены в течение 3 - 6 месяцев. За это время происходит перестройка системы микроциркуляции, обеспечивающей новые резервы кровоснабжения ишемизированных тканей. Об этом свидетельствуют отдаленные результаты операций артериализации.       В группе больных с дистальными формами поражения артерий нижних конечностей, имевших 3 - 4 стадию ишемии, у которых выполнение шунтирующих операций было невозможно и, следовательно, обреченных на амутацию в течение года, после выполнения операции артериализации венозного кровотока кумулятивная сохранность конечностей в сроки до 3 лет составила 83%.

5. Эндоваскулярные методы.     Интервенционная радиология и эндоваскулярная хирургия возникли на основе диагностической ангиографии. Практически все интервенционные процедуры основываются на чрескожном способе введения катетеров в кровеносные сосуды, предложенном Сельдингером в 1953 г. Суть метода чрескожной катетеризации сосудов заключается в следующем: вначале производится пункция артерии тонкостенной иглой, затем через просвет иглы вводится проводник, и, наконец, по проводнику в сосуд вводится катетер. Благодаря методике катетеризации по Сельдингеру был получен простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически к любому органу. Пройдя период скептического отношения клиницистов в данному методу, ангиография перешла в разряд рутинной диагностической процедуры. Перейти в разряд лечебных вмешательств ей помог случай. Ch. Dotter, выполняя ангиографию, непреднамеренно смог провести проводник и катетер через окклюзированную подвздошную артерию, восстановив в ней кровоток. Это случайное наблюдение натолкнуло на мысль о возможности восстановления просвета сосуда подобным образом. В 1964 г. он проводит дилатацию стеноза при помощи системы коаксиальных бужей пациентке 82 лет, которой грозила ампутация. Результаты оказались более чем убедительные, а метод получил название чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА). Однако широкое распространение метода произошло лишь после того, как был сконструирован баллонный катетер.

    Идея чрескожной транслюминальной ангиопластики стенозированного участка при помощи баллонного катетера воплощена A. Gruntzig в 1978 г. В настоящее время для пластики стенозированного (окклюзированного) участка артерии используется жесткий баллон, смонтированный на двухканальном катетере. Один канал предназначен для введения контрастного вещества и перемещения катетера по проводнику, другой – для раздувания баллона. После предварительно выполненной диагностической ангиограммы под рентгентелевизионным контролем, в просвет артерии вводится проводник, который продвигают к пораженному участку. Для прохождения через неровные участки стеноза или окклюзии имеются разнообразные проводники с различной формой и способами управления. Затем по проводнику вводят баллонный катетер. Установив баллон в зоне препятствия, в нем повышают давление, раздувают баллон и добиваются дилатации сосуда. Современные баллонные катетеры обычно делаются из полиэтилена, или полиуретановых и нейлоновых составов, которые позволяют доводить давление в баллоне до 5–20 атм. Разнообразные формы и профили баллонов допускают безопасную дилатацию сосудов, начиная от очень большого диаметра, например – аорты, до очень малого калибра, например, для вмешательств на артериях голени; размеры баллона выбираются в соответствии с первоначальной оценкой размера просвета сосуда. Продолжительность раздувания баллона составляет от 20 секунд до нескольких минут. Результаты вмешательства контролируются ангиографически после сдувания баллона.

    Патоморфологический механизм, на котором основана баллонная дилатация, состоит в механическом раздавливании атеросклеротической бляшки, ее фрагментации и растяжении (надрыве) артериальной стенки. В результате такого “контролируемого травматического повреждения” – разрыва интимы и медии артерий в сочетании с растяжением артериальной стенки восстанавливается проходимость сосуда.

    Однако в самом механизме ЧТБА заложена возможность возникновения осложнений, среди которых наиболее часто встречаются ранние рестенозы в зоне пластики, резидуальные (неустраненные) стенозы, эмболия дистального артериального русла фрагментами разорванной бляшки, диссекция (расслоение) интимы и острый артериальный тромбоз. Методикой, призванной уменьшить число осложнений после ЧТБА и расширить показания к эндоваскулярным вмешательствам, является стентирование.

методика ангиопластики.

    Внутрисосудистые (эндоваскулярные) стенты представляют собой внутрипросветные удерживающие устройства, имеющие вид тонкой сетки из металлических нитей, достаточно прочных для того, чтобы выдержать противодействие артериальной стенки и сохранить хорошую проходимость реканализованного участка.

эндоваскулярный стент

Первые упоминания о стентировании периферических артерий (каротидных, почечных, артерий нижних конечностей) относятся к концу 80-х – началу 90-х гг. Современные стенты можно разделить на два основных типа: расширяемые баллоном и саморасширяющиеся. Стенты первого типа монтируются на баллоне, при раздувании которого происходит фиксация стента в зоне сужения. Саморасширяющиеся стенты делаются из сплавов с памятью формы (нитинол) и проводятся к заинтересованному участку сосуда в сжатой форме через доставляющее устройство (интрадьюсер) небольшого диаметра. Правильность расположения определяется при рентгеновском контроле, затем стент освобождается от интрадьюсера и раскрывается до предназначенного диаметра.

стентирование подвздошной артерии.

    Преимуществами имплантации стента перед ЧТБА являются снижение риска артерио-артериальной эмболии дистального русла, особенно – при наличии изъязвленных бляшек и тромботических масс, ликвидация диссекций интимы, снижение риска тромбоза, оптимальные анатомические результаты, снижение частоты повторного стеноза. Таким образом, с появлением стентов успешно решается задача воздействия на оперируемый сегмент. В частности, показатель рестеноза каротидных артерий снижается с 16% – при отсутствии стента до 4% – при имплантации стента. При сравнении отдаленных результатов ЧТБА и стентирования артерий нижних конечностей, отмечено увеличение проходимости артерий после стентирования на 20–25% по сравнению с ЧТБА.

Стентирование артерий нижних конечностей показано у пациентов начиная со II стадии ишемии по классификации Fontaine-Покровского. Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см – для поверхностной бедренной артерии. Однако с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить малоинвазивным способом поражения большой протяженности, поражения мелких артерий и т. д.

    Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной, подколенной артерии. В соответствии с локализацией поражения для доступа выбирается антеградная или ретроградная пункция бедренной артерии в паховой области. При отсутствии условий для ее выполнения может быть применен трансаксиллярный доступ. В позднем послеоперационном периоде в связи с прогрессированием атеросклеротических изменений в проксимальном или дистальном сосудистом русле возможно повторное стентирование. Стентирование может применяться при стенозах анастомозов после ранее выполненных шунтирующих операций. Технический успех процедуры достигает 100%. Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90–95%. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85–90%, бедренных артерий – 60–75%. Чем дистальнее располагается оперированный сегмент, и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Это правило одинаково подходит как к традиционным хирургическим операциям, так и к эндоваскуцлярным процедурам. Поэтому пациентов для стентирования артерий малого диаметра (берцовые) следует отбирать с осторожностью. Частота рестеноза в отдаленные сроки после стентирования составляет 10–40%. Причинами его является гиперплазия неоинтимы, реже – механическая деформация стента. Для коррекции рестеноза может с успехом применяться ЧТБА, возможны варианты многократных повторных ангиопластик.

Лазерная эндоваскулярная баллонная ангиопластика сосудов – с помощью лазерного излучения позволяет расплавлять бляшки и тромбы в пораженных сосудах. Лазерная ангиопластика может быть использована при стенозах значительной протяженности и при артериальной окклюзии. Основной недостаток – частые расплавления артериальной стенки во время манипуляции. В течении 1 года лазерная ангиопластика дает 75-80% хороших результатов.

Постоянно совершенствуются устройства для реканализации твердых и кальцинированных бляшек и протяженных окклюзий – различные модификации дрелей и атерэктомических катетеров (роаблаттеры, катетер Симпсона и т. п.).

Редко используемые методы

5. Введение экстравазата в голень .

Кровь больного с физиологическим растовором и гепарином вводится в мышцы или в подкожно-жировую клетчатку (два тяжа по латеральному и медиальному краям и тыл стопы), образовавшаяся гематома организуется и прорастает сосудами.

6. Пересадка большого сальника (лоскута широчайшей мышцы спины) на ножке на голень или стопу с образованием микроанастамоза с веной или артерией голени; при этом обязательна проходимость хотя бы одной вены или артерии нижней конечности. Используется в тех случаях, когда у пациентов имеются обширные некротические изменения стопы ишемизированной конечности.

7. Дистальная резекция задних большеберцовых вен.

Способствует застою в стопе. Параллельно с резекцией перевязываются крупные артериовенозные шунты между магистральными стволами берцовых сосудов. Необходимое условие операции – наличие коллатерального кровотока хотя бы по одной из берцовых артерий. Убедительных данных, касающихся эффективности данной операции, к настоящему моменту не получено.

II