Абсолютные противопоказания:

1.Свежий инфаркт миокарда.

2.Острое нарушение мозгового кровообращения менее трех месяцев до планируемой операции.

3.Сердечная недостаточность 3-ей ст.

4.Заболевания легких с развитием выраженной дыхательной недостаточности

5.Выраженная печеночно-почечная недостаточность

12.1 Предоперационная подготовка больного

Подготовка больного к операции на сосудах долж­на складываться из комплекса мероприятий, направ­ленных на увеличение резервов жизненно важных органов, предупреждение возможных осложнений, санацию очагов хронической инфекции и ликвида­цию активной фазы артериита, если причиной забо­левания является воспаление стенки артерии.

Многие больные с патологией сосудов страдают гипертонической болезнью и ишемической болез­нью сердца (ИБС). При высоком артериальном дав­лении увеличивается постнагрузка на левый желудо­чек сердца, функционально отягощающая миокард. Поэтому важно перед операцией поддерживать ар­териальное давление на «рабочих» цифрах, не допу­ская гипертонических кризов. Это особенно важно у больных с аневризмой аорты, ИБС с поражениями ветвей дуги аорты.

При наличии у больного ИБС ему следует назна­чить коронаролитическую терапию. Полезно вклю­чение в комплекс лечения нитратов, β-адреноблокаторов и антагонистов ионов кальция. Одновремен­но необходимо верифицировать функциональный класс стенокардии с помощью нагрузочных тестов, а безболевые формы — холтеровским мониторированием, и при необходимости выполнить больному ко-ронарографию для определения анатомического по­ражения коронарного русла и последующей тактики лечения.

При хронической инфекции органов дыхания или мочевыводящих путей, проявляющейся отделе­нием гнойной мокроты либо лейкоцитурией с бактериурией, необходимо выполнить посев мокроты, мо­чи для определения патогенной флоры и чувстви­тельности ее к антибиотикам с последующим прове­дением курса антибактериальной терапии до норма­лизации анализов крови и мочи. Всегда следует помнить, что имплантация больному протеза крове­носного сосуда на фоне развития инфекции в орга­низме чревато инфицированием протеза со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями.

Если у больного с неспецифическим аортоартериитом имеются признаки активности процесса (увели­чение СОЭ, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, по­ложительные титры антистрептолизина, антигиалуронидазы и С-реактивного белка), то операцию необходимо отложить до стихания активного арте­риита на фоне неспецифической противовоспали­тельной терапии салицилатами, вольтареном, индо-метацином, делагилом, гормонами.

Любое хирургическое вмешательство, а тем более на сосудистой системе — это большой стресс для больного. В момент ожидания операции всем боль­ным необходимо назначать седативную терапию (транквилизаторы, снотворные, антидепрессанты).

12.2 Прямые методы

I

Сосудистые заменители

Тип операции определяется характером проксимального анастомоза: если анастомоз наложен конец в конец, то протезирование, если конец в бок -- шунтирование.

В настоящее время наиболее распространены прямые реконструктивные вмешательства, среди которых значительная доля приходится на шунтирующие операции - аорто- или подвздошно-бедренное шунтирование при окклюзионно-стенотических поражениях аорто-подвздошно-бедренного сегмента нижних конечностей, а также бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование, выполняемое при поражениях бедренно-подколенно-тибиального сегмента.

История протезирования сосудов начинается с1882 года, когда T.Gluck для соединения концов артерий применил металлические и костяные трубочки.

Все попытки заменить артерии искусственными соудами самых разнообразных материалов (трубки из слоновой кости, перьев птиц, стекла, покрытого парафином, алюминия, серебра, резиновых трубочек, магния и др.) оказались безуспешными и практически оставались на этапах экспериментальных исследований.

Началом успешной сосудистой хирургии (так называемый классический период), можно считать первое десятилетие 20-го века, что отражено в работах А.Carrel, C.Guthrie, J.Goyana. В 1906 году A.Carrel применил венозный трансплантат при аневризме подколенной артерии. Еrich Lexer в 1907 году произвел замещение аневризмы подмышечной артерии веной. В 1908 году А.Carrel сообщил об успешной трансплалтации участка вены в дефект артерии в эксперементе на собаках. В 1913 году J.Hogarh Pringle выполнил замещение веной двух аневризм подколенных артерий.

Все сосудистые заменители подразделяются на три основ­ные грушш: синтетические, биологические и комбинированные (см. таблицу).

Синтетические сосудистые протезы с успехом применяют­ся при реконструкции крупных магистральных сосудов с внут­ренним диаметром сосуда более 8 мм, а именно для реконструкции аорты, подключичных, под­вздошных артерий. Судьба синтетического протеза в организме складывается из трех этапов. На первом этапе (1-4 нед.) образуется фибринная пленка изнутри и грануляционный вал снаружи. На втором этапе (6-12мес.) формируется неоинтима (молодая грануляционная ткнь)и наружная капсула из рыхлой соединительной ткани. На третьем этапе (1-6 лет) – неоинтима и наружная капсула из плотнойсоедирительной ткани.

Биологические сосудистые протезы наиболее успешно при­меняется при замещении артерий среднего и малого диаметра (с внутренним диаметром до 8 мм), а именно при аортокоронарном, бедренно-подколенном, бедренно-берцовом шунтировании и протезировании. В этой группе сосудистых заменителей до недавнего времени единственным «идеальным транспланта­том» считалась большая подкожная вена. Однако в 10-30% случаев большая подкожная вена не может быть использована по следующим причинам: из-за варикозного расширения, рассыпного типа строения, посттромбофлебитического поражения, несоответствия диаметра протезируемого сосу­да.

Из аутовен заслуживает внимания еще и лучевая подкож­ная вена, которая по своему диаметру, биомеханическим свойствам полностью соот­ветствует требованиям для применения ее в качестве артери­ального заменителя при реконструкции сосудов среднего и малого диаметра, а именно для артерий предплечья, плечевой артерии и артерий бедренно-подколенно-берцового сегментов. Следует указать на некоторое преимущество его перед большой подкожной веной бедра при реконструкция артерий нижних конечностей, а именно -- не производится дополнительная травматизация тканей в области зоны реконструкции для выделения аутовены.

После имплантации средняя оболочка вены гипертрофируется и через несколько месяцев вена приближается по структуре к артерии.

Из артерий в качестве трансплантата в последнее время большое внимание уделяется внутренней грудной артерии, кото­рая имеет деформативные и упругие свойства, идентичные параметрам венечных артерий сердца. При совпадении в диаметре с коронарными сосудами она может быть использована как оптимальный вариант биологичес­кого заменителя.

Группа сосудистых заменителей из комбинированных мате­риалов (биологических и синтетических): к материалам и конструкциям этого типа следует отнести комбинированные биопротузы, приготовленные из ста­билизированной в растворе глютаральдегида вены пупочного канатика новорожденного и оболочка из синтетической сетки.

Однако зона применения комбинированных препаратов к настоящему времени ограничена их возможным внутренним диа­метром (5-7 мм).

Сосудистые трансплантанты

Биологические			Комбинированные	Синтетичские
Аутотранс- плантанты •аутовена •аутоартерия	Ксено- транс- плантанты •сосуды животных (бычьи, собаки)	Алло- транс- плантанты •вена человека •артерия человека •сосуды пупочного канатика человека	•лавсан + коллаген с гепарином •вена пупочного канатика + синтетическая сетка	Однородные •лавсан •тефлон •дакрон •витлан	Композитные 1.Тканные •лавсан + тефлон •дакроно-вый велюр 2.Вязаные •лавсан + тефлон •дакроно-вый велюр 3.Плетёные •лавсан + тефлон •дакроно- вый велюр •летилен лавсан 4.Дутые •политетрафторэтилен + оболочка

Протезы могут быть гофрированными и не гофрированными, трубчатыми, бифуркационными, а также комплексными (модель с ветвями брюшной аорты).

II