Хроническая артериальная недостаточность

нижних конечностей

Введение

Широкая распространенность заболеваний , обусловленных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, неуклонно прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация , значительный удельный вес в структуре летальности диктуют настоя тельную необходимость совершенствования методов лечения больных с этой патолоигей.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смертности в России. Значительную часть среди них составляет поражение магистральных и периферических сосудов. Так частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) у пациентов 40-60 лет составляет 8-10%, а в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает 20%. В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия у этих пациентов обеспечивает лишь временный эффект, , а вряде случаев вообще является неэффективной. Последний факт ведет к возрастанию роли хирургического лечения поражения сосудов и бурному развитию различных направлений сосудистой хирургии.

Синдром хронической ишемии нижних конечностей – это комплекс клинико-морфологических изменений , развивающихся вследствие нарушения кровообращения в системе брюшной аорты.

Впервые атеросклеротическую окклюзию брюшной аорты описал Goodison в 1818г. Н.И.Пирогов в 1852г. изучил коллатеральное кровооб­ращение при непроходимости брюшной аорты. В 1831г. французский студент-ветеринар (G.Воlеу описал перемежающуюся хромоту у лошади, дав ей название "клаудикация". В 1856г. симптомы перемежающей хромоты у людей описал Charcot. Кратко изложили клинику заболевания при окклюзии брюшной аорты Albut и Rolltston в 1909г. Первое подробное описание клинической картины при окклюзии бифуркации аорты дал R.Lariche в 1923г.Указав на прямую связь синдрома артериальной недоста­точности нижних конечностей с поражением терминального отдела брюшной аорты он же поставил вопрос о необходимости хирургического лечения больных с облитерацией брюшной аорты. В 1943г. по предложению Моrel симптомокомплекс при окклюзии бифуркации аорты получил название син­дрома Лериша. В 30-50-х годах в клинику внедрены методы аортоартериографии, предложены операции тромбэндартерэктомия, симпатэктомия, аутовеноэное шунтирование. В 50-80-х годах стали выполняться операции протезирования и шунтирования синтетическими протезами, резекции брюшной аорты при аневризмах. В 80-90-х годах широкое развитие получила рентгеноэндоваскулярная хирургия артерий, стали производиться сочетаные реконструкции в нескольких артериальных бассейнах.

1 Эпидемиология

Около 10% населения Земли имеют данное заболевание, поражающее сосоуды самой различной локализации. Частота ХОЗАНК зависит от возраста: 0,3% приходится на 4-й десяток жизни, 1% -- на 5-й, 2-3% -- на 6-й и 5-7% -- на 7-й.

Встречаемость ХОЗАНК зависит также от пола пациента. Это связано с высоким удельным весом встречаемости атеросклероза в структуре ХОЗАНК, так в возрасте до 65 лет встречаемость атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей в 3 раза чаще чем у женщин. Возможно большая защищенность женщин обусловлена более высоким содержанием у них антиатеросклеротического холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и более низкой концентрации триглицеридов.

Нужно отметить, что еще более велик риск развития атеросклероза на фоне гиперхолестеринемии в молодом возроасте. При этом заболевание протекает более «злокачественно». Так наблюдения показывают, что процент реокклюзий в отдаленном периоде после реконструктивной операции (3-4 месяца и больше) на артерия х конечностей у больных в возрасте до 45 лет по сравнению с таковым для пожилых больных существенно выше.

Распределении больных ХОЗАНК по отдельным нозологическим формам:

81,1%--облитерирующий атеросклероз,

9%--неспецефический аорто-артериит (периферическая форма),

6%--диабетическая ангиопатия,

1,4%--облитерирующий тромбангиит,

1,4%--болезнь Рейно,

0,6%--другие сосудистые заболевания.

25%

0%

35-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90

Возраст

□ Мужчины ■ Женщины

Рис. 1. Возрастной спектр больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

30%

0%

25-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70

Возраст

□ Мужчины ■ Женщины

Рис. 2. Возрастной спектр больных неспецифическим аорто-артериитом.

(по видимому, после 50 лет эта нозологическая форма редко диагностируется вследствие того, что в стенках артерий начинают проявляться атеросклеротические процессы, происходит трансформация одной нозологической единицы в другую)

30%

0%

15-20 21-25 26-30 31-35 35-40 41-45 46-50 51-55 56-60

Возраст

Рис. З. Возрастной спектр больных (мужчины) облитерирующим тромбангиитом.

(второй пик 46-50 лет, характерен для переферической формы аорто-артериита, это совпадение объясняется трудной дифференциальной диагностикой между этими двумя заболеваниями)

У женщин частота диабетической ангиопатии по сравнению с другими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей относительно выше (32%) и пик заболеваемости приходится на возраст 50-75 лет.

2 Факторы риска

1.Нерациональное питание, нарушение липидного обмена. Высокое содержание животных жиров в пище повышает риск развития атеросклероза, что должно учитываться в лечебных рекомендациях, хотя данные последних лет показывают очень низкую степень корреляции между тяжестью атеросклеротического процесса и нарушениями жирового обмена

2. Сопутсвующие заболевания

Таблица 1. Сопутствующие заболевания у больных хроничес­кими облитерирующими артериопатиями

Сопутствующее заболевание	Встречаемость, %	Среднее значение, %	Наиболее частая нозологическая форма
Ишемическая болезнь сердца	33,3-87,2	63,6	Облитерирующий атеросклероз + + сахарный диабет
Постинфарктный	8,3-48,4	30,7	То же
кардиосклероз
Нарушения	2,8-37,7	10,7	» »
сердечного, .ритма
Гипертоническая болезнь	11,1-74,2	47,7	» »•

Наличие указанных заболеваний способствует более тяже­лому течению ХОЗАНК, ограничивает возможности интен­сивных методов лечения, отягощает течение раннего и отда­ленного послеоперационных периодов.

3. Употребление алкоголя. По данным последних лет , ограниченное употребление алкоголя не является фактором риска развития ХОЗАНК, поскольку его малые дозы способствуют повышению уровня α-холестерина, однако у лиц злоупотребляющих алкоголем ЛПВП уже не имеют защитного от атеросклероза действия.

4. Табакокурение не является непосредственной причиной окклюзионных поражений артерий, но при их наличии усугубляют явления ишемии за счет прогрессирования дистрофических изменений в сосудистой стенке при ее повышенной чувствительности к никотину и его производным.

Учитывая важность данного фактора и необходимость наиболее убедительного объяснения больному важности отказа от курения, целесообразно привести обобщенные данные о неблагоприятных последствиях курения на различные системы организма. К ним относятся:

1. увеличение концентрации свободных жирных кислот, ЛПНП и снижения уровня ЛПВПЖ;

2. повышение атерогенности ЛПНП за счет их окислительной модификации;

3. токсическое действие на эндотелий, приводящее к снижению синтеза простациклина и увеличению тромбоксана А2;

4. усиление пролиферации гладкомышечных клеток и увеличение синтеза соединительной ткани в сосудистой стенке;

5. снижение фибринолитической активности крови, повышение уровня фибриногена, повышение проницаемости стенок артерий по отношению к фибриногену;

6. повышение уровня карбоксигемоглобина и ухудшение кислородного обмена

5. Недостаточная физическая нагрузка (особенно неблагоприятным является резкое снижение физических нагрузок у лиц, ранее профессионально занимающихся спортом)

6. Неблагоприятные факторы окружающей среды ( в частности пребывание в районах Крайнего Севера со связанными с этим переохлаждением, производственные вредности)