Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава)

Кафедра эндокринологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов

Тема: Заболевания щитовидной железы. Тиреотоксикоз. Йододефицитные заболевания.

Тверь

2010 г.

ТЕМА № 4

Заболевания щитовидной железы. Тиреотоксикоз. Йододефицитные заболевания.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить стандарт диагностики, лечения, профилактики заболеваний щитовидной железы, диспансеризации и реабилитации больных, освоение необходимых практических навыков для развития умения решать практические задачи.

Для реализации поставленной цели студент должен знать анатомию и физиологию щитовидной железы, этиологию и патогенез, клинические особенности заболеваний щитовидной железы и принципы их лечения; должен уметь оценивать результаты гормонального исследования крови (ТТГ, свободный Т₄, свободный Т₃, антитела к тиреопероксидазе), интерпретировать результаты инструментальных методов исследования, формулировать диагноз при тиреоидной патологии, обосновывать этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию при заболеваниях щитовидной железы, оказывать неотложную помощь при тиреотоксическом кризе.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ)

1. Тиреоидная система. Строение ЩЖ.

2. Функция тиреоидных гормонов.

3. Классификация заболеваний, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза.

4. Классификация заболеваний ЩЖ, протекающих без нарушения ее функции.

5. Методы инструментального обследования и лабораторной диагностики при заболеваниях ЩЖ.

6. Диффузно-токсический зоб: этиопаогенез, клинические проявления.

7. Оценка степени тяжести тиреотоксикоза.

8. Осложнения ДТЗ. Тиреотоксический криз, клиника, диагностика, лечение.

9. Лечение ДТЗ. Тиреостатики: механизм действия, побочные эффекты, осложнения. Показания к хирургическому лечению и лечению радиоактивным йодом.

10. Йододефицитные заболевания. Этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение.

11. Профилактика йодного дефицита. Значение и методы профилактики йодного дефицита: массовая, групповая и индивидуальная профилактика.

12. Понятие об узловом (многоузловом) зобе. Алгоритм диагностики, дифференциальной диагностики и лечения при узловом (многоузловом) зобе.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ № 6

Тиреоидная система

Тиреоидная система включает в себя три уровня:

• гипоталамус (тиролиберин - рилизинг гормон)

• гипофиз (ТТГ)

• щитовидная железа (тиреоидные гормоны)

Щитовидная железа (ЩЖ) состоит из двух долей, располагающихся по обеим сторонам трахеи. Доли связаны между собой перешейком, лежащим на передней поверхности трахеи под криковидным хрящом. Иногда из перешейка выходит дополнительная пирамидальная доля. Масса ЩЖ в норме составляет 15-20 г.

ЩЖ вырабатывает:

• тироксин,

• трийодтиронин

• кальцитонин

Функция тиреоидных гормонов:

1. Способствуют нормальному развитию и функционированию нервной системы,

2. Участвуют в регуляции роста тела (стимулируют окостенение).

3. Повышают основной обмен

4. Увеличивают поглощение кислорода и усиливают окислительные процессы

5. Повышают распад белка.

6. Усиливают распад гликогена и уменьшают его образование в печени.

7. Уиливают липолиз.

8. Пвышают тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Классификация заболеваний щитовидной железы, протекающих с синдромом гипертиреоза:

1. Гипертиреоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ:

• диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса-Базедова)

• (много)узловой токсический зоб, токсическая аденома

• йод-индуцированный гипертиреоз

• гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита (хаси-токсикоз)

• ТТГ-обусловленный гипертиреоз

• ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза

• синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)

  • трофобластический гипертиреоз

2. Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ (редкая патология):

• struma ovarii

• метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны

3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ:

• медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов ЩЖ)

• тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита (де Кервена)

• тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам.

Классификация заболеваний щитовидной железы, протекающих без изменения ее функции:

1. Эутиреоидный зоб:

• эндемический зоб (диффузный, узловой)

• спорадический зоб (диффузный, узловой)

• ятрогенный (медикаментозный) зоб

• зоб, обусловленный зобогенными веществами, содержащимися в пище

2. Тиреоидная неоплазия:

• доброкачественные опухоли:

  • аденома

  • тератома

    • злокачественные опухоли:

• папиллярная карцинома

• фолликулярная карцинома

• медуллярная карцинома

• недифференцированная карцинома

• другие злокачественные опухоли (саркома, лимфома, эпидермоидная карцинома)

Методы исследования ЩЖ:

1. Пальпация

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001):

0 степень Зоба нет.

I степень Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (размеры каждой из долей ЩЖ при пальпации превышают размеры дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента).

II степень Зоб пальпируется и чётко виден при нормальном положении шеи.

2. Лабораторные методы исследования

• Гормоны ЩЖ

• при тиреотоксикозе в плазме крови повышены Т₄ и Т₃ при снижении ТТГ

• при первичном гипотиреозе снижено содержание Т₄ и Т₃ и повышено - ТТГ

• при вторичном гипотиреозе снижены все гормоны

• при субклиническом гипотиреозе повышен ТТГ при нормальном содержании Т₄ и Т₃

• при субклиническом тиреотоксикозе снижен ТТГ при нормальном содержании Т₄ и Т₃

Таблица 1. Показатели содержания гормонов в крови в норме

Гормон крови	Метод определения
	Иммуноферментный	Радиоиммунологический
ТТГ	0,2-3,2 мМЕ/л	0,5-5,0 мкед/л
Т3 общий	0,8-2,0 нг/л	1,2-2,8 нмоль/л
Т3 свободный	4,4-9,3 пкмоль/л
Т4 общий	50-113 нг/л	60-160 нмоль/л
Т4 свободный	10-27 пкмоль/л

• Тиреоглобулин - в норме уровень до 10 нг/л. Содержание тиреоглобулина повышается при любой патологии ЩЖ, в том числе при дефиците йода и развитии эндемического зоба. Наиболее высокие показатели отмечаются при токсическом зобе и новообразованиях в ЩЖ.

• Антитела (АТ) к тиреоидной ткани. Выделяют АТ к тиреоидной пероксидазе, АТ к тиреоглобулину и АТ к рецептору ТТГ (TRAK). Наибольшее диагностическое значение имеет определение в крови АТ к тиреоидной пероксидазе (аутоиммунный тиреоидит) и АТ к рецептору ТТГ (диффузный токсический зоб). АТ к тиреоглобулину самостоятельного диагностического значения не имеют.

3. Инструментальные методы исследования

• УЗИ ЩЖ. Зоб диагностируется, если объём ЩЖ при УЗИ у женщин превышает 18 мл, а у мужчин – 25 мл.

4. Радиоизотопные методы. Рекомендуется использовать технеций-(^99mTc) или йод-(¹³¹I, ¹²³I). Кривая поглощения изотопа щитовидной железой в норме: через 2 ч после введения радиоактивного изотопа- 10-20% от индикаторной (введённой) дозы, через 4 ч - 20-30%, через 24 ч - 30-50%.

5. Рентгенография с контрастированием пищевода бариевой взвесью. Этот метод исследования имеет значение при загрудинной локализации зоба, а также при подозрении на сдавление или смещение пищевода увеличенной ЩЖ.

6. Пункционная биопсия ЩЖ. Основная задача цитологического исследования – проведение дифференциального диагноза при узловом (многоузловом) зобе. Предпочтение отдается тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - аутоиммунное, наследственно обусловленное заболевание с характерной клинической картиной, в основе которой лежит диффузное увеличение и гиперфункция ЩЖ с нарушением обмена веществ и развитием патологических изменений в различных органах и системах.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания точно не установлена. Провоцирующие факторы (психические травмы, острые респираторные заболевания, перегревание, беременность, обострение хронического тонзилита) могут вызвать у таких лиц активацию деятельности ЩЖ и развитие заболевания.

Ведущая роль в патогенезе ДТЗ принадлежит гиперпродукции йодсодержащих тиреоидных гормонов. Механизмы стойкой гиперфункции ЩЖ до настоящего времени полностью не ясны.

Клиника

1. Увеличение ЩЖ или зоб. У взрослых нет прямой зависимости между степенью увеличения железы и тяжестью тиреотоксикоза. ЩЖ при ДТЗ эластичная, подвижная, безболезненная, часто над ней выслушивается систолический шум.

2. Поражение надпочечников - относительная надпочечниковая недостаточность. Надпочечниковая недостаточность чаще развивается у детей. Она характеризуется появлением пигментации тёмного цвета на ладонях, вокруг глаз (симптом Йеллинека) и др.

3. Поражение кожи и подкожной клетчатки - претибиальная микседема, характеризуется утолщением кожи на передней поверхности голеней и тыле стопы, кожа становится плотной с коричневым оттенком.

4. Тиреотоксическая миопатия или базедемическая параплегия, характеризуется выраженной слабостью в проксимальных отделах мышц (затруднен подъём вверх по лестнице) - симптом "корточек", "сбитых коленей".

5. Повышение обмена веществ: выраженная слабость, похудание, чувство жара, потливость, суетливость, больные становятся многословны, эйфоричны, часто у них меняется почерк, нередко появляется субфебрильная температура, кожа становится влажной, тёплой и очень нежной;

6. Нервная система - повышенная раздражительность, возбудимость, плаксивость, конфликтность, плохой сон, тремор всего тела (симптом Мари или телеграфного столба), укорочение времени ахиллова рефлекса и удлинение времени расслабления;

7. Сердечно-сосудистая система - сердцебиение, а при объективном обследовании стойкая тахикардия или мерцательная аритмия; расширение границ сердца; громкие тоны, систолический шум; повышение систолического давления и увеличение пульсового, а при появлении признаков надпочечниковой недостаточности АД снижается;

8. Желудочно-кишечный тракт - усилением моторики и секреции (поносы, боли в животе). За счёт токсического гепатита или жирового гепатоза наблюдается желтуха и увеличение печени;

9. Поражение глаз проявляется глазными симптомами: блеск глаз (симптом Краузе), широкое раскрытие глазной щели (симптом Дальримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), белая полоска склеры между краем века и радужкой при движении глазного яблока вниз (симптом Грефе), вверх (симптом Кохера), нарушение конвергенции (симптом Мёбиуса), отсутствие морщин при взгляде вверх (симптом Жоффруа).

Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Оценка гормональной функции: характерно повышение в крови тиреоидных гормонов, как общего уровня, так и свободных фракций (наиболее информативно), и снижение ТТГ.

2. УЗИ ЩЖ - увеличение её объёма, снижение эхогенности ткани и усиление сосудистого рисунка /эти признаки неспецифичны/.

3. Поглощение ЩЖ радиоактивных изотопов и её сканирование. Для ДТЗ характерно повышение накопления изотопа в первые часы исследования и быстрое его выведение (снижение через 24 часа) /например: 2 ч - 47%, 4 ч - 68%, 24 ч - 60%/. При сканировании - увеличение размеров, повышение захвата изотопа, равномерное его распределение.

4. Повышение в крови титра АТ к рецептору ТТГ, тиреоидной пероксидазе.

5. Снижение времени ахиллова рефлекса (в норме 270 + 30 мм/сек),

6. На электрокардиограмме (ЭКГ) - повышение амплитуды зубцов Р, R, неспецифические изменения зубца Т, стойкая синусовая тахикардия или мерцательная аритмия.

Таблица 2. Степени тяжести тиреотоксикоза

Степень тяжести	Симптомы
Лёгкая	Частота сердечных сокращений 80-120 уд/мин, похудание, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно
Средняя	Частота сердечных сокращений 100-120 уд/мин, похудание до 10 кг, повышение пульсового давления, тремор рук, работоспособность снижена.
Тяжёлая	Частота сердечных сокращений более 120 уд/мин, мерцательная аритмия, психоз, офтальмопатия, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена.

Согласно другой классификации различают:

1. Субклинический тиреотоксикоз - клинические проявления, как правило, отсутствуют, а гиперфункция ЩЖ выявляется с помощью гормонального исследования.

2. Манифестный (явный) тиреотоксикоз - характеризуется развёрнутой клиникой

3. Осложнённый тиреотоксикоз, - появлении осложнений со стороны внутренних органов.

Лечение ДТЗ:

1. Диета с высокой энергетической ценностью