Лекция №26.

Тема: Осложнения сахарного диабета.

Классификация осложнений сахарного диабета

I. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекватной терапии)

1. Кетоацидотическая (диабетическая, гипергликемическая) кома.

2. Гиперосмолярная кома.

3. Лактацидотическая кома.

4. Гипогликемическая кома.

II Поздние осложнения диабета.

1. Микроангиопатии (ретинопатия – сетчатка глаза, нефропатия – почечные клубочки) – дегенеративное поражение мелких сосудов (капилляров, артериол и венул).

2. Макроангиопатия – поражение крупных сосудов – коронарных артерий, мозговых сосудов, диабетическая стопа – поражение артерий нижних конечностей в дистальных отделах.

3. Нейропатия – поражение нервных окончаний.

III. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.)

IV.Осложнения терапии

1. Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция, анафилактический шок, липоатрофия).

2. Лечения пероральными сахароснижающими средствами (аллергические реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).

Кетоацидотическая (диабетическая, гипергликемическая) кома.

Диабетический кетоацидоз – клинико-биохимический синдром с высоким уровнем глюкозы в крови, глюкозурией, гиперкетонемией, уменьшением щелочных резервов крови. Возникает вследствие резкого недостатка инсулина и избытка контринсулярных гормонов. Характеризуется усиленным образованием кетоновых тел в печени и увеличением их содержания в крови, при избытке этих тел в крови происходит выведение их с выдыхаемым воздухом и мочой. Глюкозурия сопровождается усилением диуреза, что вызывает дегидратацию клеток, усиление экскреции с мочой электролитов; развиваются гемодинамические нарушения.

Причины диабетической комы:

недиагностированный вовремя сахарный диабет I типа, несвоевременное и недостаточное введение инсулина, острое инфекционное заболевание, психическая или физическая травма, умственное и физическое переутомление, грубые нарушения режима дня и питания и другие причины.

Клиника. Диабетическая (кетоацидотическая) кома развивается постепенно. Состояние ухудшается в течение 1 - 2 суток.

Для стадии диабетической прекомы характерна симптоматика быстро прогрессирующей декомпенсации СД: сильная жажда, полиурия, слабость, вялость, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, рвота.

Объективные данные: кожа бледная, с серым оттенком, сухая, морщинистая, явления дегидратации, снижается тургор кожи; тонус мышц резко снижен, рука падает как «плеть», дыхание глубокое, шумное, запах ацетона (гнилых яблок) изо рта, глазные яблоки мягкие, при надавливании остается «ямка», зрачок узкий, АД снижено, тахикардия; нарастает угнетение ЦНС (сопор). Гипергликемия превышает 16,0 ммоль/л, реакция мочи на ацетон положительная, высокая глюкозурия.

Если своевременно не оказана помощь, развивается диабетическая кома: спутанность и затем потеря сознания, многократная рвота, глубокое шумное дыхание типа Куссмауля, резко выраженная сосудистая гипотензия, гипотония глазных яблок, симптомы обезвоживания, олигурия, анурия, гипергликемия, превышающая 16,5-19,0 ммоль/л и достигающая иногда 33 – 55 ммоль/л; в биохимическом анализе крови повышение креатинина, гипокалиемия, гипонатриемия, повышение остаточного азота из-за резкого катаболизма белка. Развивается острая почечная недостаточность, так как резко уменьшается почечная фильтрация, выраженная ацетонурия. В общем анализе крови: гиперлейкоцитоз 13-35х109 со сдвигом влево, дегидратация и сгущение крови обусловливают увеличение количества эритроцитов и гемоглобина.

Доврачебная помощь при гипергликемической (диабетической) коме.

Действия	Обоснование
Зафиксировать время	Для контроля состояния
Вызвать врача и лаборанта	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи, проведения анализов крови
Уложить на бок, придать удобное поло­жение, подложить под рот лоток или сал­фетку, вынуть съемные зубные протезы	Для профилактики западения языка, асфиксии, аспирации
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Определить уровень сахара в крови из пальца портативным глюкометром	Контроль уровня сахара в крови
Обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород.	Для уменьшения гипоксии
госпитализация в ОИТР для систематического наблюдения (врачебного + индивидуальный сестринский пост)	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут; раствор Рингера, 0,9%-ный раствор хлорида натрия для устранения дегидратации, инсулин короткого действия для устранения гипергликемии; аскорбиновую кислоту (5%-ный раствор — 5 мл в амп.); 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия, 1000 мл теплого 2%-ного раствора гидрокарбоната натрия для клизмы для нормализации кислотно-основного равновесия.

Профилактика кетоацидотической комы состоит в раннем выявлении CД, повседневном правильном лечении с систематическим врачебным и лабораторным контролем и своевременной коррекцией.

Для профилактики гипергликемической комы больные должны самостоятельно проводить нижеследующие мероприятия:

1.Если сахар крови больше 13 ммоль/л, необходимо провести определение содержания ацетона в моче с помощью специальных тест-полосок. Если ацетона в моче нет, необходимо увеличить дозу “короткого” инсулина на 10% от общей суточной при обычном введении пролонгированного инсулина.

2.При гипергликемии больше 13 ммоль/л и появлении ацетона в моче, необходимо увеличить дозу “короткого” инсулина на 20% от общей суточной дозы.

3.Контроль гликемии в данной ситуации следует проводить через 2 часа.

4.Больному необходимо обильное питьё до 5 литров в сутки.

5.Рекомендуется дважды в день ставить содовые клизмы (4 столовых ложки соды на 1 литр воды).

После двух безуспешных попыток самостоятельной корректировки гипергликемии и/или ухудшении общего самочувствия - срочно обратиться к врачу!