Повреждения и заболевания грудной клетки и её органов.

Часть 1.

В объеме настоящей лекции будут рассмотрены вопросы касающиеся особенностей обследования торакальных больных и травм передней грудной стенки и органов грудной полости.

Изучением хирургической патологии грудной клетки занимается торакальная хирургия.

Особенности обследования больных с повреждениями и заболеваниями грудной клетки и её органов.

При обследовании больных выявляются симптомы характерные для повреждения и заболевания грудной клетки и её органов.

Алгоритм обследования на примере наиболее характерных симптомов.

Жалобы:

1 Кашель

- сухой

- влажный

- с отхаркиванием мокроты (слизь, кровь)

2 Одышка

- затруднен вдох

- затруднен выдох

- затруднен и вдох и выдох

3 Боль в грудной клетке

- усиливающаяся при дыхании

- не усиливающаяся при дыхании

4 Симптомы сопутствующих синдромов (болевой, анемический, воспаления)

История настоящего заболевания

При травмах выясняют время и обстоятельства травмы. При воспалительных заболеваниях выясняют время появления и характер первых симптомов. Динамику течения заболевания: появление новых симптомов, улучшение или ухудшение состояния.

Выясняем, применял ли пациент лекарственные препараты? Обращался ли за медицинской помощью?

Объективное обследование.

Осмотр

- наличие раневого дефекта или кровоподтека на грудной стенке. Особо важно выявить проникающее ранение.

- деформации грудной стенки (переломы ребер)

- отставание в дыхании одной половины грудной клетки (коллапс лёгого)

- отёк передней грудной стенки (подкожная эмфизема)

Пальпация

- наличие болевых точек (ушиб, перелом)

- патологическая подвижность ребер и грудины (перелом рёбер или грудины)

- костная крепитация (перелом ребер или грудины)

- смещение сердечного толчка (клапанный пневматоракс)

Перкуссия

- изменение границ одного или двух легких (пневмо – или гидроторакс)

- смещение границ сердца (клапанный пневмоторакс)

- изменение перкуторного звука

1) тупой (пневмония, гидроторакс, абсцесс)

2) коробочный (эмфизема, пневмоторакс)

Аускультация

- отсутствие дыхания (коллапс легкого)

- ослабление дыхания (воспаление)

- наличие хрипов (воспаление)

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные

ОАК . Изменения характерные для анемии и (или) воспаления.

Инструментальные

Ренгенологические

Обзорная ренегенография показано всем больным. Исследование проводят в двух плоскостях (проекциях) — прямой и боковой.

Томография — послойное продольное рентгенологическое исследование легких. Оно дает возможность уточнить характер патологии в легких (изменение просвета трахеи и бронхов)

Компьютерная томография (КТ) — исследование, позволяющее получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способностью.

Бронхография — рентгенографическое исследование бронхиального дерева после заполнения бронхов контрастным веществом. Это исследование позволяет выявить изменения в бронхах: бронхоэктазы, остаточные полости после абсцесса легкого, бронхоплевральные свищи. Применяется редко.

Эндоскопичекие

Бронхоскопия — исследование нижних дыхательных путей с помощью бронхоскопа. Это основной метод исследования при заболеваниях трахеи и бронхов. С помощью специальных щипцов можно взять кусочек опухоли или ткани для гистологического исследования, произвести соскоб эпителия со слизистой оболочки бронха.

Торакоскопия — эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью специального инструмента — торакоскопа. Метод дает возможность осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить патологические изменения в плевре и легких, произвести биопсию.

ЯМР

Магнитно-резонансная томография – пространственная модель органов ГК с проекциями разрезов в любых плоскостях.

Травмы грудной клетки.

Травмы грудной клетки составляют 10-12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки - тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют более 90% всех травм груди.

Классификация повреждений

- по наличию повреждения кожных покровов

1 Закрытые: ушиб мягких тканей ПГС, перелом рёбер, перелом ключицы, перелом грудины, сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия).

2 Открытые

А) непроникающие (без повреждения париетальной плевры) : раны ПГС, открытые переломы ребер, ключицы и грудины.

Б) проникающие (с повреждением париетальной плевры) : те же повреждения что при непроникающих плюс пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость).

Закрытые повреждения грудной клетки.

Ушиб.

Причина – уда тупым предметом или о тупой предмет. Течение не осложненного ушиба происходит без специфических признаков (см ЗМТ). Следует помнить что на фоне ушиба могут быть переломы ребер, грудины и др. ПМП: давящая повязка, холод, обезболивание, создание функционального покоя, транспортировка в ЛПУ для проведения клетки.

Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия).

Механизм травмы: при резком сдавлении грудной клетки повышается давление в системе перхней полой вены. Кровь продавливается в капилляры передней грудной стенки (гиперемия, отёк), которые местами лопаются (петехиальные кровоизлияния).

Таким образом, симптомы следующие:

1 Гиперемия и синюшность передней грудной стенки

2 Отёк и петехтальные кровоизлияния ПГС

3 Подкожная эмфизема (при повреждениях бронхов)

4 Симптомы сопутствующих повреждений (переломы, пневмоторакс, травматический шок и др.)

Принципы ПМП:

1 Обеспечить адекватную вентиляцию лёгких (придать полусидячее положение, обеспечить проходимость дыхательных путей)

2 Обезболивание

3 Функциональный покой

4 Транспортировка в ЛПУ

Перелом ребер.

Причины: удар тупым предметом или о тупой предмет с силой, превышающей прочность рёбер, Сдавление грудной клетки.

Виды переломов: одиночные, множественные,

Симптомы: резкая боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, глубоком дыхании. Вынужденное положение для обеспечения покоя поврежденной области. При множественных переломах – деформации ПГС, нарушение дыхания, симптомы сдавления ГК, шока.

Диагноз на основании ренгенографии.

Принципы ПМП:

1 Придать полусидячее положение

2 Обезболивание

3 Иммобилизация места перелома (лейкопластырная полукруговая повязка)

4 Транспортировка в ЛПУ

Лечение: при неосложненных переломах лечение ограничивается обезболиванием и функциональным покоем на фоне общеукрепляющего лечения.

Перелом ключицы.

Механизм перелома ключицы чаще всего представляет собой прямое воздействие травмирующей силы – удар по ключице. Повреждение ключицы может возникнуть в результате падения на плечо, прямую руку, локоть. Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние.

При осмотре обнаруживают укорочение надплечья со стороны поврежденной ключицы. Часто смещение отломков ключицы заметно на глаз. Отломки ключицы могут повреждать плевру, близлежащие сосуды, разрывать кожу. Однако это происходит чрезвычайно редко, обычно переломы ключицы бывают неосложненными.

Диагноз на основании ренгенографии.

Принципы ПМП:

1 Придать полусидячее положение

2 Обезболивание

3 Транспортная иммобилизация (наложение повязки Дезо)

4 Транспортировка в ЛПУ.

Лечение. Под местной анестезией проводят закрытую репозицию отломков ключицы, затем лечебная иммобилизация с помощью гипсовых повязок или других приспособлений.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ра-

нения груди или повреждения легкого. Иными словами, воздух в плевральную полость может

попасть только через поврежденную висцеральную или париетальную плевру.

Пневмоторакс бывает:

1 Закрытый

2 Открытый

3 Клапанный (напряженный)

Закрытый пневмоторакс – это состояние при котором происходит однократное, одномоментное попадание воздуха в плевральную полость и его количество не меняется при дыхании. Попавший воздух сдавливает соответствующее лёгкое, которое частично спадается (коллапс). Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса (величиной коллапса).

Симптомы: одышка, тахипное, тахикардия. При перкуссии коробочный звук, при аускультации отсутствие или ослабление дыхания.

При оказании ПМП мероприятий специфических для закрытого пневмоторакса не проводится. Лечение. При небольшом объёме воздуха происходит его самостоятельное рассасывание, при большом количестве воздуха и коллапсе лёгкого может быть проведена плевральная пункция для эвакуации воздуха.

Открытый пневмоторакс – это состояние при котором имеется отверстие в грудной стенке сообщающееся с плевральной полостью. Иными словами, плевральная полость сообщается с внешней средой через раневой дефект. Причины: различные выраженные ранения (рубленые, огнестрельные, колото-резанные) с повреждением париетальной плевры. При этом в фазу вдоха воздух поступает в плевральную полость через рану, а в фазу выдоха выходит так же назад («рана дышит»). Скопления воздуха в плевральной полости не происходит.

Тяжесть состояния обусловливается развитием дыхательной и сердечной недостаточностей из-за спадения лёгкого и смещения сердца.

Симптомы: больной лежит на поврежденном боку, плотно прижимает рану, общее состояние тяжелое, лицо бледное с синюшным оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное. Движения грудной клетки асимметричны, При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь.

ПМП:

Основная задача перевести открытый пневмоторакс в закрытый.

1 Восстановить герметичность грудной клетки (наложить окклюзионную повязку).

2 Обезболивание

3 При необходимости мероприятия СЛР

4 Транспортировка в ЛПУ.

Принципы лечения

1 ПХО

2 Ушивание раны

3 Дренирование

4 Консервативные мероприятия: обезболивание, антибактериальная терапия, сердечные препараты.

Клапанный пневмоторакс – это состояние, при котором в фазу вдоха воздух попадает в плевральную полость и не выходит при выдохе. Обычно это происходит при разрыве бронха или проникающем ранении. В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в легком), то такой пневмоторакс называется внутренним.

ПРИМЕР: при вдохе бронх наполняется воздухом, и раневой дефект расширяется, пропуская воздух в плевральную полость. При выдохе бронх спадается, и вместе с ним сходятся края раневого дефекта. Таким образом, количество воздуха в плевральной полости постепенно увеличивается. Происходит сдавливание легкого пораженной стороны, а затем сердца и средостенья.

Клапанный пневмоторакс является угрожающим жизни состоянием. Это связано с возможной рефлекторной остановкой сердца – пульмональный шок.

Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется осиплость голоса. Увеличиваются межрёберные промежутки. Состояние больных прогрессивно ухудшается: снижается АД, аритмия, тахикардия.

ПМП. Основным мероприятием является снятие компрессии плевральной полости. Если пневматоракс наружный, то достаточно наложить окклюзионную повязку на рану и эвакуировать воздух из плевральной полости с помощью пункции.

При клапанном пневматораксе задача несколько сложнее. Выполняется плевральная пункция, игла остается до госпитализации. Фактически клапанный пневмоторакс превращают в открытый. Дополнительно на павильон иглы одевают напальчник от резиновой перчатки с надрезом (клапан Петрова). Теперь воздух из плевральной полости выходит через иглу при выдохе, а при вдохе обратно не попадает благодаря клапану Петрова.

Последующие лечебные мероприятия проводят в стационаре. По показаниям проводят необходимое хирургическое вмешательство на легком для ликвидации клапанного механизма. Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видео-торакоскопической техники через троакары. В послеоперационном периоде проводят постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости — является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки, средостения или сердца.

Причины кровотечений разнообразны: травмы, заболевания.

Клиническая картина складывается из симптомов анемии и дыхательной недостаточности.

Перкуторно – тупость над жидкостью, аускультативно – ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения.

Лечение: проводят пункцию с последующим дренированием плевральной полости и постоянной аспирацией содержимого. При неэффективности этого лечения вследствие интенсивного кровотечения или образования сгустков крови в плевральной полости показана торакотомия для окончательной остановки кровотечения и удаления сгустков.

Повреждения легкого возможны как при открытых повреждениях, так и при закрытой, тупой травме груди. Тяжесть повреждения определяется зоной и обширностью разрушения легкого.

Клиническая картина представлена симптомами кровотечения, гемо-и пневмоторакса.

Лечение. Консервативное либо хирургическое в зависимости от вида травмы или заболевания.

Повреждения сердца.

Закрытые повреждения сердца возникают в результате воздействия травмирующего агента на грудную клетку (чаще в передних ее отделах), а также в случаях резкого повышения внутригрудного или внутрибрюшного давления травматического генеза. Так, травма грудной клетки с переломом передних ребер, грудины сопровождается закрытым повреждением сердца в 10—23 % случаев.

Чаще встречаются ушибы сердца.

Наиболее постоянный симптом ушиба сердца — постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания. Среди ранних признаков может отмечаться брадикардия.

Ранения сердца в клинической практике чаще встречаются в результате колотых ран, нанесенных острым предметом, холодным оружием.

Развивается кровотечение. Кровь скапливаясь полости перикарда приводит к сдавливанию сердца (тампонада сердца), что приводит к резкому угнетению сердечной деятельности. Отмечается резкий цианоз, набухание вен шеи, сердечный толчек не определяется.

Ранения сердца – частая причина летального исхода.