Б) Лечебные операции

Лечебные операции выполняются с целью улучшения состояния больного. В зависимости от их влияния на патологический процесс вы­деляют радикальные, паллиативные и симптоматические лечебные опе­рации.

Радикальные операции

Радикальными называются операции, которые выполняются с целью излечения от заболевания. Таких операций в хирургии большинство.

Паллиативные операции

Паллиативные операции направлены на улучшение состояния боль­ного, но не на излечение его от заболевания.

Наиболее часто такие операции выполняется у онкологических боль­ных, когда радикально удалить опухоль невозможно, но можно улучшить состояние пациента за счет устранения ряда осложнений. Нужны ли паллиативные операции, не вылечивающие пациента от ос­новного заболевания? — Безусловно, да. Это связано с рядом обстоятельств:

■ паллиативные операции продлевают жизнь больного,

■ паллиативные вмешательства улучшают качество жизни,

■ после паллиативной операции консервативное лечение может иметь большую эффективность,

■ существует вероятность появления новых методов, способных из­лечить неустраненное основное заболевание,

■ есть вероятность ошибки в диагнозе, и больной сможет после пал­лиативной операции восстановиться практически полностью.

Последнее положение требует определенного комментария. На памя­ти у любого хирурга есть несколько случаев, когда после выполненных паллиативных операций пациенты жили в течение многих лет. Такие ситуации необъяснимы и непонятны, но они имеют место.

ОДНОМОМЕНТНЫЕ, МНОГОМОМЕНТНЫЕ И ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИЙ

Хирургические вмешательства могут быть одно- и многомоментными (двух-, трехмоментными), а также повторными.

а) Одномоментные операции

Одномоментными называют операции, при которых сразу за одно вме­шательство выполняют несколько последовательных этапов, целью ко­торых является полное выздоровление и реабилитация больного. Такие операции в хирургии выполняются наиболее часто, примерами их могут быть аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка, мастэкто-мия, резекция щитовидной железы и т. д. В некоторых случаях за один этап выполняют довольно сложные оперативные вмешательства.

б) Многомоментные операции

Одномоментные операции, безусловно, предпочтительнее, однако в ряде случаев выполнение их приходится расчленить на отдельные эта­пы. Связано это может быть с тремя основными причинами:

■ тяжесть состояния больного,

■ отсутствие необходимых для операции объективных условий,

■ недостаточная квалификация хирурга.

в) Повторные операции

Повторными называются операции, выполняющиеся вновь на том же органе по поводу той же патологии. Повторные операции, производимые в течение ближайшего или раннего послеоперационного периода, обычно имеют приставку ре-: релапаротомия, реторакотомия. Повторные опера­ции могут быть запланированными (плановая релапаротомия для санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните) и вынужденными — при развитии осложнений (релапаротомия при несостоятельности гастро-энтероанастомоза после резекции желудка, при кровотечении в раннем пос­леоперационном периоде и т. д.).

ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ

Классификация по степени инфицированности важна как для опре­деления прогноза гнойных осложнений, так и для определения типа за­вершения операции и методики антибиотикопрофилактики. Все опера­ции условно разделяют на четыре степени инфицированности.

а) Чистые (асептические) оперативные вмешательства

К этим операциям относятся плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов (радикальная операция грыжи, удаление варикозно расширенных вен, резекция щитовидной железы).

б) Чистые оперативные вмешательства с вероятным инфицированием (условно асептические)

Операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно на­личие микроорганизмов (плановая холецистэктомия, экстирпация мат­ки, флебэктомия в зоне предшествующих тромбофлебитов), повторные операции с возможностью дремлющей инфекции (заживление предше­ствующих ран вторичным натяжением).

Частота инфекционных осложнений 5-10%.

в) Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные)

К подобным операциям относят вмешательства, во время которых бо­лее значителен контакт с микрофлорой (плановая гемиколонэктомия, аппендэктомия при флегмонозном аппендиците, холецистэктомия при флегмонозном или гангренозном холецистите).

Частота инфекционных осложнений 10-20%.

г) Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные)

К таким операциям относятся операции по поводу гнойного перито­нита, эмпиемы плевры, перфорации или повреждения толстой кишки, вскрытие аппендикулярного или поддиафрагмального абсцесса и др.

Частота инфекционных осложнений более 50%.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Развитие хирургии привело к возникновению малоинвазивной хирур­гии. Здесь при операциях в отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения поврежденного органа; кроме того, используется специальный техничес­кий метод выполнения операции. Такие хирургические вмешательства называют специальными. К ним относят микрохирургические, эндоско­пические и эндоваскулярные операции. Перечисленные виды в настоя­щее время являются основными, хотя существует еще криохирургия, лазерная хирургия и пр. В ближайшее время технический прогресс, без сомнения, приведет к развитию новых видов специальных хирургичес­ких вмешательств.

а) Микрохирургические операции

Операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью уве­личительных очков или операционного микроскопа. Для их проведения используют особые микрохирургические инструменты и тончайшие нити (10/0-2/0). Вмешательства длятся довольно длительно (до 10-12 часов). Использование микрохирургического метода позволяет осуществить реплантацию пальцев, кисти, восстанавливать проходимость мельчай­ших сосудбв, выполнять операции на лимфатических сосудах, нервах.

б) Эндоскопические операции

Вмешательства выполняют с помощью оптических средств. Так, при фиброэзофагогастродуоденоскопии возможно удалить полип из желуд­ка, рассечь фатеров сосок и извлечь конкремент из холедоха при меха­нической желтухе и пр.; при бронхоскопии механически или с помощью лазера производится удаление мелких опухолей трахеи и бронхов; при цистоскопии возможно удалить конкремент из мочевого пузыря или тер­минального отдела мочеточника, произвести резекцию аденомы предста­тельной железы.

В настоящее время широкое распространение получили вмешатель­ства, выполняемые с помощью эндовидеотехники: лапароскопические и торакоскопические операции. Они не сопровождаются нанесением боль­ших операционных ран, пациенты быстро восстанавливаются после ле­чения, крайне редко отмечаются послеоперационные осложнения как со стороны раны, так и общего характера. Используя видеокамеру и специ­альные инструменты, лапароскопическим способом можно выполнить холецистэктомию, резекцию участка кишки, удаление кисты яичника, ушивание перфоративной язвы желудка и многие другие операции. От­личительная черта эндоскопических операций — их малая травматичность.

в) Эндоваскулярные операции

Это внутрисосудистые операции, выполняемые под рентгеновским контролем. С помощью пункции обычно бедренной артерии в сосудистую систему водят специальные катетеры и инструменты, позволяющие при наличии точечной операционной раны выполнить эмболизацию опреде­ленной артерии, расширить стенозированный участок сосуда и даже вы­полнить пластику клапанов сердца. Как и эндоскопические, операции характеризуются меньшей травматичностью, чем традиционные хирур­гические вмешательства.

ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Хирургическая операция состоит из трех этапов:

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием.

3. Завершение операции.

Исключение составляют специальные малоинвазивные операции (эн­доскопические и эндоваскулярные), которым не в полной мере свойствен­ны обычные хирургические атрибуты.

(1) ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

Оперативный доступ предназначен для обнажения пораженного орга­на и создания необходимых условий для выполнения планируемых ма­нипуляций.

(2) ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ

Оперативный прием — основная часть операции, именно на этом эта­пе осуществляется необходимое диагностическое или лечебное воздей­ствие. Перед тем как непосредственно приступать к его выполнению, хирург осуществляет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и на случай неожиданных операционных находок.

По типу производимого лечебного воздействия выделяют несколько типов оперативного приема:

■ удаление органа,

■ удаление части органа,

■ восстановление нарушенных взаимоотношений.

а) Удаление пораженного органа или патологического очага

Такие операции обычно называют «эктомия»: аппендэктомия, хо-лецистэктомия, гастрэктомия, гистерэктомия, спленэктомия, эхинокок-кэктомия (удаление эхинококковой кисты) и пр.

б) Удаление измененной части органа

Такие операции называют «резекция»: резекция желудка, резекция печени, резекция яичника, резекция щитовидной железы. Следует от­метить, что все удаленные органы и резецированные участки ткани обя­зательно направляются на плановое гистологическое исследование. Важ­но также и то, что после удаления органов или резекции их части нужно восстановить пассаж пищи, крови, желчи и пр. Эта часть операции яв­ляется обычно более длительной, чем само удаление, и требует тщатель­ного исполнения.

в) Восстановление нарушенных взаимоотношений

При ряде операций хирург ничего не удаляет. Подобные вмешатель­ства иногда называют восстановительными, а если нужно исправить ра­нее искусственно созданные структуры — реконструктивными.

К этой группе операций можно отнести различные виды протезирова­ния и шунтирования сосудов, наложение билиодигестивных анастомозов при механической желтухе, пластику пищеводного отверстия диафрагмы, пластику пахового канала при грыже, нефропексию при нефроптозе, пла­стику мочеточника при его стенозе и пр.

(3) ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Завершению операции следует уделять не меньшее внимание, чем первым двум этапам. При завершении операции следует максимально возможно восстановить целостность нарушенных при доступе тканей.