Патогенез развития пон при политравме.

В основе развития синдрома ПОН лежит феномен «двойного удара» («double blow») – усиленный, гиперреактивный ответ ранее травмированного организма на дополнительную агрессию [22].

• Первичное травматическое повреждение при политравме – это «первый удар»: возникают анатомические повреждения тканей и органов, кровотечение вызывает дефицит объёма циркулирующей крови (ОЦК), изменяется метаболизм функционально активных клеток, эндотелия и др.

• «Вторым ударом» может стать любой дополнительный фактор агрессии: хирургическое вмешательство, травматичная транспортировка, реперфузионный синдром, эндотоксикоз и т.д.

В ответ на «второй удар» развивается синдром системного воспалительного ответа (SIRS), который имеет три стадии развития:

Стадия 1. Локальная продукция цитокинов (интерлейкины 1, 2, 6; тромбоксаны; фактор некроза опухоли) в ответ на повреждающий фактор.

Стадия 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции.

Повреждение

(травма, кровопотеря, ишемия, гипоксемия)

Выброс альгогенных

медиаторов (простагландин,

к инины,гистамин, серотонин)

S IRS

Гемодинамические изменения: -депрессия миокарда; -перераспредиление кровотока; -вазоконстрикция; -синдром малого сердечного выброса.		Микроциркуляторные изменения: -повреждение(набухание) эндотелия, повышение проницаемости стенки сосудов; -сладж-синдром; -микротромбообразование; -артериоло-венулярное шунтирование.	Ухудшение утилизации кислорода.
	Гипоксия клеток. Дисфункция любого органа.

Синдром полиорганной недостаточности (пон)

Структура диагностического поиска при сочетанных травмах может быть представлена следующим образом:

1. Установление опасных для жизни осложнений, которые необходимо устранить немедленно (асистолия, апноэ, асфиксия, наружное кровотечение).

2. Первичное определение тяжести пострадавшего по данным клинического обследования и установления нуждаемости в реанимационном пособии ( шкала CRAMS, Trauma Score, Revised Trauma Score).

3. Выявление доминирующего повреждения и определение его роли в тяжести состояния пострадавшего по данным клинических и параклинических методов обследования.

4. Диагностика повреждений, отягощающих течение доминирующей травмы.

5. Выявление повреждений, не сказывающихся на доминирующей травме и не влияющих на состояние больного.

Для оценки тяжести больных на догоспитальном и госпитальном этапах существует много различных шкал. Наиболее практичные представлены ниже.

Ш К А Л А C R A M S

(оценка тяжести при сочетанных повреждениях)

	Симптом	Балл
С.	Симптом «белого пятна»- после надавливания на ногтевое ложе, кожу лба пальцем в течении двух секунд. -пятно исчезает на протяжении 2-х сек. (АД= 100 мм.рт.ст.) -пятно исчезает на протяжении времени более 2-х сек. (АД= 85-99 мм.рт.ст. -пятно не исчезает (АД < 85 мм.рт.ст.)	2 1 0
R	Частота дыхания. -до 35 дыхательных движений в минуту; -более 35 дыхательных движений в минуту; -самостоятельное дыхание отсуствует.	2 1 0
А.	Напряжение передней брюшной стенки. -нет; -брюшная стенка напряжена; -брюшная стенка напряжена, флотация ребер, проникающее ранение грудной клетки.	2 1 0
М	Двигательная реакция. -не нарушена; -имеется на болевое раздражение; -отсутствует даже на болевое раздражение.	2 1 0
S	Речь. -не нарушена; -неразборчивая, неадекватная; -отсутствует, имеются лишь отдельные звуки.	2 1 0

Интерпретация шкалы CRAMS: когда при суммарной оценке больной набирает 10 баллов, то его состояние оценивается как удовлетворительное; от 9 до 6 баллов – состояние средней тяжести; менее 6 баллов – состояние тяжелое, с летальностью до 90%.

T R A U M A S C O R E

Частота дыханий в минуту	10 – 24 25 – 35 > 35 < 10 0	4 3 2 1 0	Интерпретация
			Коэффициенты суммируются. Чем ближе TS к 16, тем прогноз благоприятнее.
Шкала глубины ком по Глазго (GSC)	15 – 14 13 – 11 10 – 8 7 – 5 4 – 3	5 4 3 2 1	0 – 2 балла 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16	выживание 0 % 1 2 4 7 12 22 37 55 71 83 91 95 98 99
Систолическое давление (мм.рт.ст.)	> 90 90 – 70 70 – 50 50 – 0 0	4 3 2 1 0
Восстановление капиллярного кровотока (сек.)	< 2 > 2 0	2 1 0
Вспомогательная мускулатура в дыхании	участвует нет	1 0

16 баллов – удовлетворительное состояние; 15 – 11 баллов – состояние средней тяжести;

10 – 8 баллов – тяжелое состояние; 7 – 3 баллов – крайне тяжелое состояние;

2 – 0 баллов – агональное состояние.

Оценивая дефицит ОЦК при политравме (шоковый индекс, класс кровопотери по P. Marino и т.д.), необходимо учитывать объем кровопотери при полифрактурах (множественных переломах) и повреждениях внутренних органов.

Объем кровопотери при полифрактурах и повреждениях внутренних органов, л (J.Reissige, 1980е.)[14].

Гематома при переломе бедра - Гематома при переломе голени – Открытые ранения черепа – Закрытые ранения черепа – Переломы двух крупных трубчатых костей – Перелом костей таза – Увеличение объема плеча или голени до 1 см – Увеличение объема плеча или голени до 2 см – Увеличение объема бедра до 1 см – Увеличение объема бедра до 2 см – Сопутствующие переломам повреждения внутренних органов- Забрюшинная гематома: нижние кровоизлияния (из полости малого таза до L5) - средние (L5-L2) – большие (L2 -Th12) –

1,5 – 2,5 л. 0,5 – 1,5 л. до 2-х л. до 0,3-х л. 2 – 3 л. 2 – 3 л. и более. 0,5 л. 1 л. 1 л. 2 л. 4 л. и более. 250 – 500 мл. 1 – 1,5 л. 2 – 3 л. и более.

Предполагаемый объем кровопотери при политравме, расчитанный по шоковому индексу (Калинкин О.Г., Курапов Е.П. и др. 1987г.).

№	Локализация повреждения	Шоковый индекс	Объем кровопотери в % к должному объему крови.
1.	Череп + ребра.	до 0,78	10 –20
2.	Череп + ребра + таз + конечности.	до 0,99	20 - 30
3.	Таз + грудь.	до 0,99	20 - 30
4.	Конечность + грудь.	до 0,99	20 - 30
5.	Череп + грудь.	до 0,99	20 - 30
6.	Таз + внутренние органы.	до 1,11	30 - 40
7.	Конечности + внутренние органы.	до 1,11	30 - 40
8.	Ребра + внутренние органы.	до 1,11	30 - 40
9.	Таз + конечности + внутренние органы.	до 1,11	30 - 40
10.	Череп + скелет + повреждение внутренних органов двух и более полостей.	1,11 – 1,38	40 и более

Особенности течения множественных и сочетанных повреждений

в остром периоде.

1. Краниоабдоминальная травма характеризуется следующими особенностями:

• Одновременное расстройство высшей регуляторной (головной мозг) и исполнительной (органы брюшной полости) систем.

• Чаще происходит повреждение паренхиматозных органов (автотранспортные, железнодорожные происшествия, падения с высоты – кататравма).

• Часто больные поступают в состоянии шока в бессознательном состоянии.

• Шок имеет и некоторые атипичные черты: сопровождается нарушениями внешнего дыхания, очаговой и менингеальной неврологической симптоматикой.

• Кардинальные признаки травматического шока и внутрибрюшного кровотечения (артериальная гипотензия и тахикардия) часто затушёвываются артериальной гипертензией, брадикардией и гипертермией, как результат поражения головного мозга. Может происходить «компенсация» частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), т.е. они могут находиться в пределах нормы, что дезориентирует при оценке тяжести травмы.

• Очень часто больной получает травму в состоянии алкогольного опьянения, что затрудняет определение уровня нарушения сознания, искажает абдоминальную симптоматику, угнетает рефлекторную сферу, снижает реакции на болевой раздражитель и затрудняет клиническую диагностику «внутрибрюшной катастрофы». Алкогольное опьянение симулирует очаговое поражение ЦНС.

• Введение пострадавшему на догоспитальном этапе наркотических препаратов затушёвывает клиническую картину повреждения брюшной полости.

• Расстройство сознания снижает реактивность организма на внешние и внутренние раздражители, поэтому ведущие локальные симптомы повреждения внутренних органов могут быть слабовыраженными или совсем не проявляться.

• При абдоминальном повреждении появляется грудной тип дыхания.