Початок медикаментозного лікування

У таблиці 4 наведено середні дози і потенційні побічні ефекти фармакологічних засобів, що звичайно застосовуються для лікування серцевої недостатності.

Діуретики. Діуретики є надзвичайно цінними засобами зменшення симптомів об'ємного перевантаження, включаючи ортопное і пароксизмальну нічну задишку. Як уже зазначалось (п. 5 алгоритму «Клінічні ознаки об'ємного перевантаження»), хворим з ознаками об'ємного перевантаження слід одразу призначити діуретики. Важливо уникати надмірного стимулювання діурезу, особливо перед застосуванням інгібіторів анґіотензин-перетворюючого ферменту. На фоні швидкого зменшення об'єму циркулюючої крові початок лікування або збільшення дози ІАПФ може спричинити гіпотензію або ниркову недостатність. Після досягнення терапевтичної дози ІАПФ для максимальної ефективності лікування інколи виникає потреба додаткового призначення сечогінних.

Інгібітори анґіотензин-перетворюючого ферменту. Враховуючи сприятливий вплив цих препаратів на проґноз життя і функціональний стан хворих, ІАПФ потрібно застосовувати у всіх хворих з систолічною дисфункцією ЛШ, крім випадків особливих протипоказань (непереносимість, побічні ефекти в анамнезі, рівень калію понад 5,5 ммоль/л, виникнення артеріальної гіпотензії на фоні лікування). Пацієнти з протипоказаннями до ІАПФ або їх непереносимістю повинні отримувати ізосорбіду динітрат у поєднанні з гідралазином.

ІАПФ слід розглядати як основу терапії хворих з втомою чи помірною задишкою при навантаженні, але без застійних проявів. Додаткове призначення діуретиків є доцільним тоді, коли на фоні ІАПФ зберігаються клінічні симптоми або коли пізніше розвивається об'ємне перевантаження.

Диґоксин. Препарат вибору з групи серцевих Глікозидів, який посилює скорочення шлуночків у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ. Хоча толерантність до навантаження і якість життя при цьому поліпшуються, вплив диґоксину на смертність досі не з'ясовано. Цей препарат слід призначати разом з ІАПФ і діуретиками хворим з важкою серцевою недостатністю. При м'якій і помірній СН для досягнення компенсації кровообігу нерідко достатньо обмежитись поєднанням ІАПФ і діуретиків; таким хворим не потрібно призначати диґоксин. Диґоксин варто включати в медикаментозне лікування тоді, коли симптоми СН зберігаються на оптимальних дозах ІАПФ і діуретиків.

Антикоагулянти. Рутинна антикоагулянти а терапія недоцільна. При анамнестичних даних, що вказують на системну або легеневу емболію, а також при недавньому виникненні миготливої аритмії потрібно призначити антикоагулянти і збільшити INR* в 1,2-1,8 разу.

* INR — міжнародне нормалізоване співвідношення, яке останнім часом широко застосовується в світі і може з часом замінити більш варіабельний показник протромбінового часу (ПЧ). Діапазон показників ПЧ у секундах дуже залежить від тромбопластину, що застосовується в кожній країні і конкретній лабораторії. Відтак з метою міжнародної стандартизації контролю антикоаґулянтної терапії Всесвітня Організація Здоров'я впровадила показник INR:

INR= (ПЧ_{пацієнта} / ПЧ_{контрольний}) х ISI, де ISI — міжнародний індекс чутливості, який визначають шляхом порівняння кожного реаґента із стандартизованим тромбопластином ВОЗ (прим. ред.).

Табл. 4. Найпоширеніші медикаментозні засоби лікування серцевої недостатності
Препарат	Початкова доза (мг)	Терапевтична доза (мг)	Рекомендована макс. доза (мг)	Найважливіші побічні реакції
Тіазидові діуретики
Гідрохлоротіазид Хлорталідон	25x1 25x1	Згідно з потребою Згідно з потребою	50x1 50x1	Ортостатична гіпотензія, гіпокаліємія, гіперглікемія, гіперурикемія, висипка. Рідко — панкреатит, зниження функції кісткового мозку, анафілаксія
Петльові діуретики
Фуросемід Бумєтанід Етакринова кислота	10-40x1 0,5-1,0x1 50x1	Згідно з потребою Згідно з потребою Згідно з потребою	240x2 10x1 200x2	Ті самі, що в тіазидових діуретиків
Тіазидоподібний діуретик
Метолазон	2,5*	Згідно з потребою	10x1	Ті самі, що в тіазидових діуретиків
Калійзберігаючі діуретики
Спіронолактон Тріамтерен Амілорид	25x1 50x1 5x1	Згідно з потребою Згідно з потребою Згідно з потребою	100x2 100x2 40x1	Гіперкаліємія, особливо разом з ІАПФ, висипка, ґінекомастія (спіронолактон)
Інгібітори АПФ
Еналаприл Каптоприл Лізиноприл Квінаприл	2,5x2 6,25-12,5x3 5x1 5x2	10x2 50x3 20x1 20x2	20x2 100x3 40x1 20x2	Гіпотензія, гіперкаліємія, ниркова недостатність, кашель, висипка, анґіоедема, нейтропенія
Диґоксин	0,125x1	Згідно з потребою	Згідно з потребою	Кардіотоксичність, порушення орієнтації, нудота, анорексія, розлади зору
Гідралазин	10-25x3	75x3	100x3	Біль голови, нудота, запаморочення, тахікардія, люпусподібний синдром
Ізосорбіду динітрат	10x3	40x3	80x3	Біль голови, гіпотензія, почервоніння обличчя

* Одноразова початкова доза.

Хоча контрольованого дослідження ефективності антикоагулянтів у хворих з СН ще не здійснювали, ризик рутинного лікування, включаючи внутрішньочерепні і шлунково-кишкові кровотечі, є невиправданим, оскільки частота тромбоемболій у цієї категорії хворих є низькою.