Серцева недостатність: тактика обстеження та лікування хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка
Серцева недостатність (СН) — це клінічний синдром, який характеризується:
ознаками і симптомами внутрішньосудинного та інтерстиціального об'ємного перевантаження, а саме: задишкою, вологими хрипами та набряками;
проявами неадекватного кровопостачання тканин, такими, як втома і знижена толерантність до навантаження.
Проблема серцевої недостатності є однією з найважливіших проблем охорони здоров'я. За оцінками Національного інституту серця, легень і крові, більше двох мільйонів американців мають серцеву недостатність, причому близько 400 000 нових випадків СН виникають щороку. Більше 200 000 осіб помирають від СН за рік у США. Із серцевою недостатністю пов'язують близько одного мільйона госпіталізацій на рік, що оцінюють у 7 мільярдів доларів США. Загальні витрати на лікування СН, включаючи візити лікаря, вартість ліків та догляд медсестер удома, сягнули в 1990 році 10 мільярдів доларів США.
У матеріалі, запропонованому увазі читача, розглядаються питання амбулаторного обстеження і лікування хворих з серцевою недостатністю при систолічній дисфункції лівого шлуночка (ЛШ), яка найчастіше зумовлює розвиток СН. Ми не розглядаємо ведення пацієнтів з СН при нормальній скоротливій здатності міокарда (вірогідній діастолічній дисфункції ЛШ) та при клапанних ураженнях, що потребують хірургічної корекції.
Ці рекомендації адресовані широкому колу працівників охорони здоров'я, а саме: сімейним лікарям, асистентам лікарів, терапевтам, кардіологам, кардіохірурґам, медсестрам. Вони можуть бути особливо корисними в тих випадках, коли, незважаючи на адекватне лікування, зберігаються симптоми СН, виникають побічні ефекти ліків, вирішується питання інвазивного втручання.
Для полегшення засвоєння матеріалу публікація базується на клінічному алгоритмі (мал. 1). Звичайно, він не охоплює всіх аспектів проблеми. Тому рекомендуємо читачеві звертатись до тексту, що дасть змогу глибше зрозуміти дискусійні моменти і знайти основні джерела наведеної інформації.
Запропонований алгоритм не є єдиним шляхом ведення хворих з серцевою недостатністю, якого потрібно дотримуватись у всіх випадках. Цей алгоритм являє собою концепцію клінічного мислення, прийняття рішень лікаря і основних терапевтичних підходів, яка в кожному випадку повинна бути адаптована до потреб, можливостей і цілей терапії в конкретного індивіда. Цифри в алгоритмі означають послідовність діагностичних і лікувальних дій.
КЛЮЧОВІ МОМЕНТИ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ
Первинне обстеження
Усі пацієнти, які скаржаться на пароксизмальну нічну задишку, ядуху або вперше зауважили появу задишки при навантаженні, повинні пройти обстеження на предмет можливої серцевої недостатності, за винятком тих випадків, коли анамнез і об'єктивні дані свідчать про некардіальну причину симптомів, наприклад, ураження легень.
Хоча фізикальне обстеження дає значну інформацію про етіологію захворювання і сприяє накресленню відповідних шляхів лікування, його чутливість* у діагностиці СН є обмеженою. Відтак при симптоматиці, що свідчить про високу вірогідність серцевої недостатності, необхідно насамперед оцінити фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка, навіть коли фізикапьних змін немає. Пацієнти з менш специфічними симптомами (такими, як втома, набряки нижніх кінцівок), повинні пройти таке обстеження лише при наявності фізикальних або рентгенологічних ознак СН.
* Чутливість — відсоток позитивних результатів у хворих. У конкретному випадку — відсоток пацієнтів, у яких при фізикальному обстеженні виявляють ознаки серцевої недостатності. Специфічність — відсоток неґативних результатів у здорових. У конкретному випадку — відсоток осіб без серцевої недостатності, в яких немає набряків нижніх кінцівок (прим. ред.).
І навпаки, багато з об'єктивних змін, що виникають при серцевій недостатності, не є високоспецифічними. Підвищений тиск у яремних венах і третій тон серця є найбільш характерними для СН проявами і дають змогу встановити діагноз у хворих з відповідними симптомами. Натомість, вологі хрипи в легенях і периферичні набряки є відносно неспецифічними змінами. їх поява не вимагає обов'язкової оцінки фракції викиду в тих випадках, коли інших клініко-рентґенолоґічних ознак СН (зокрема, кардіомеґалії і легеневого застою) немає або коли є інші можливі причини цих змін.
У табл. 1 підсумовано методи обстеження, які потрібно застосувати для встановлення причин СН при першій появі клінічних симптомів або фізикальних ознак захворювання. При підозрі на виникнення серцевої недостатності необхідно подумати про те, що вона може бути наслідком інфаркту міокарда (ЇМ) та аритмій; диференціальну діагностику необхідно провести з ураженнями легень, анемією, нирковою недостатністю, нефротичним синдромом, захворюваннями щитовидної залози, симптоматика яких може бути подібною.